Cara Melakukan Anamnesis Dalam menganamnesis pasien, terdapat beberapa tata cara yang dikenal dengan istilah Secret

Seven dan Fundamental Four. Namun sebelum mengarah kepada dua tata cara tersebut, ada baiknya jika seorang perawat mengetahui data-data umum mengenai pasien terlebih dahulu, seperti : 1. Nama pasien : sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. 2. Jenis kelamin : sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya 3. Umur : terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu. 4. Alamat : apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit. 5. Pekerjaan : bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaanpekerjaan sebelumnya. 6. Perkawinan : kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien. 7. Agama : keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya. 8. Suku bangsa : berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertetu. Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut, maka langkah selanjutnya yaitu melanjutkan wawancara dengan Secret seven dan Fundamental four. 1. Secret Seven Merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut, diantaranya :

Onset : dari sejak kapan sakit atau keluha tersebut dirasakan. Lokasi : di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang mana) Kronologis : bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai seperti ini. Kualitas : rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali, sakit bila disentuh, dan lainlain). Kuantitas : apakah penyakitnya sering kumat, atau seberapa sering penyakit tersebut menyerang pasien. Gejala penyerta atau keluhan penyerta: keluhan-keluhan lain. Faktor modifikasi : faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien. Faktor modifikasi juga terkadang dibagi menjadi faktor risiko dan faktor diagnostik. Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit, sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi perjalanan suatu penyakit atau hasil

pengobatan penyakit. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien, keluarganya maupun lingkungan. 2. Fundamental Four a. Present history atau Present illnes : keluhan utama, yaitu alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan riwayat penyakit sekarang berdasarkan secret seven di atas. b. Past health history : keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini, apakah ada penyakit lain sebelumnya, apakah dulu pernah dioperasi, atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya. c. Family health history : apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain. d. Personal or social history : pertanyaan mengenai tempat bekerja, pola makan setiap hari, aktivitas olahraga, perokok atau tidak, dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak. Menguji tingkat kesadarana. secara kualitatif 1. ComposMentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya,dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. 2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengansekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. 3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. 4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, responpsikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulihbiladirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidurlagi, mampumemberi jawaban verbal. 5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi adarespon terhadap nyeri. 6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadaprangsangan . Secara Kuantitatif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) 1. Menilai respon membuka mata (E) (4) : spontan (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata). (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari) (1) : tidak ada respon 2. Menilai respon Verbal/respon Bicara (V) (5) : orientasi baik (4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu. (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namuntidak dalam satu kalimat (2) : suara tanpa arti (mengerang) (1) : tidak ada respon

3. Menilai respon motorik (M) (6) : mengikuti perintah (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberirangsang nyeri) (4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhistimulus saat diberi rangsang nyeri) (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatasdada &kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh,dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (1) : tidak ada respon Asites eksudatif:Biasanya terjadi pada proses peradangan (biasanya infektif, misalnya pada tuberculosis) dan proses keganasan. Eksudat merupakan cairan tinggi protein, tinggi LDH, ph rendah (<7,3), rendahkadar gula, disertai peningkatan sel darah putih.Beberapa penyebab dari asites eksudatif: keganasan (primer maupun metastasis), infeksi(tuberkulosis maupun peritonitis bakterial spontan), pankretitis, serositis, dan sindroma nefrotik Asites transudatif:Terjadi pada sirosis akibat hipertensi portal dan perubahan bersihan natrium ginjal, juga bisa terdapat pada konstriksi perikardium dan sindroma nefrotik. Transudatmerupakan cairan dengan kadar protein rendah (<30g/L), rendah LDH, pH tinggi, kadar gulanormal, dan sel darah putih kurang dari 1 sel per 1000 mm Beberapa penyebab dari asites transudatif: sirosis hepatis, gagal jantung, penyakit venaoklusif, perikarditis konstruktiva, dan kwasiokor. Asites pada perkusi akan terdengar suara tumpul (teredam) paling sering pada sirosis (alkoholisme), hepatitis menahun penymbatan vena hepatic gagal jantung, ginjal (tertahannya cairan ginjal), karsinomatosis (kanker mennyebar ke rongga perut), radang pankreatitis

T e t a n u s : D i d a p a t m u k a m e r i n g i s d a n s p a s m u s ( r i s u s sardonicus), konjungtiva tidak pucat, pupil bulat, refleks pupil positif, isokor. Terdapattrismus, mulut tidak bisa dibuka lebar, gigi geligi baik, telinga kanan tidak ada kelainan,l i a n g t e l i n g a k i r i h i p e r e m i d a n t e r d a p a t s e k r e t b e r u p a p u s b e r w a r n a k u n i n g k e n t a l , mengalir keluar liang telinga + 2 cc. Terd apat kaku kuduk, epistotonus, opistotonus, posisi miring ke kiri dengan badan kaku. Bunyi jantung I-II normal, bising dan iramaderap tidak ada. Paru vesikuler, ronchi dan mengi tidak ada. Perut kaku, turgor cukup,hati dan limpa sulit dinilai. Bising usus norma l, reflek patologis tidak dijumpai, reflek fisiologis (+). Ekstremitas kaku, kulit dan tulang belakang tidak ada kelainan Sirosis perusakan jaringan hati normal yang meninggalkan jaringan paru yang tidak berfungsi di sekeliling jar hati yang masih berfungsi (penyalahgunaan alcohol, obat, infeksi hep BC, diabetes) Palmar eritem, spider nervi