Anda di halaman 1dari 71

ANALISA DATA

NO 1 DATA DS : Keluarga pasien mengatakan pasien sudah terpasang oksigen sejak 2 hari setelah masuk (28-01-2012) DO : Pasien tampak lemah Tingkat kesadaran ; Stupor GCS ; E2; V1; M4 Pupil : isokor, simetris kanan dan kiri. Reflek cahaya: ( +/-) Tampak tidak ada muntah. CRT : 2 detik Tampak tidak ada sianosis. Terpasang nasal canul (oksigen 2 ltr/m) TTV TD : 110/80 mmHg R : 22 x/menit pernafasan reguler dan dangkal. N : 88 x/menit (irregular) T : 36,7 celcius Hasil Lab : 30, Januari 2012 Hb : 10,6 Gr/dl 2 DS : Keluarga pasien mengatakan ada kelemahan pada kedua tangan dan kaki DO : KU Lemah Klien tidak mampu beraktivitas Pasien Total Care Skala aktivitas : 4 Klien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) Hambatan Mobilitas Fisik Kerusakan neuromuskular (Penurunan Kesadaran) MASALAH Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral ETIOLOGI Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah

DS : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu berbicara DO :

Gangguan Komunikasi Verbal

Tumor otak

Pasien tidak mampu untuk merespon setiap di ajak berkomunikasi secara verbal/isyarat GCS = E2:V1:M4 Tampak pasien tidak bisa membuka mulut dan mengerakan lidah. 4 DS : Keluarga pasien mengatakan perawatan pasien di lakukan oleh keluarga dan perawat DO : KU Lemah Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V1:M4) Pasien memakai popok Terpasang DC 5 Faktor Risiko : Pasien terpasang Infus (26-01-2012) Pasien terpasang DC (29-01-2012) Hasil Lab (30-01-2012) Leukosit : 15,3 ribu/ul Faktor Risiko : Keluarga pasien mengatakan pasien sudah terpasang selang makan sejak 3 hari setelah masuk rumah sakit (29/01/2012) KU Lemah Pasien tampak kurus Terpasang NGT Terpasang Infus RL : 20 tpm Tingkat kesadaran : Stupor, GCS = E2:V1:M4. Tampak pasien tidak bisa membuka mulut. Tampak tidak ada oedema pada extremitas. Turgor kulit baik (kembali dalam < 3 detik) Faktor Risiko : Pasien tidak mampu berkomunikasi Tingkat kesadaran : Stupor, GCS = E2:V1:M4 Keadaan umum pasien lemah dan Risiko Tinggi Infeksi Tindakan Invasif Defisit Perawatan Diri Kerusakan neuromuskular

Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

Gangguan dalam menelan (Penurunan Kesadaran)

Risiko Tinggi Cedera

Kelemahan fisik umum (Penurunan Kesadaran)

tampak tidak gelisah. Hasil lab (30-01-2012) Hb : 10,6 gr/dl 8 Faktor Risiko : Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien Total Care Pasien Bedrest Total Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4). Lab tanggal; 30, Januari 2012 Leukosit : 15,3 Risiko Gangguan Integritas Kulit Tirah Baring Lama (Penurunan kesadaran)

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH) Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan neuromuskular (Penurunan Kesadaran) Gangguan Komunikasi Verbal b.d tumor otak Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan neuromuskular Risiko Tinggi Infeksi b.d Tindakan Invasif Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d Gangguan dalam menelan (Penurunan Kesadaran) Risiko Tinggi Cedera b.d Kelemahan fisik umum (Penurunan Kesadaran) Risiko Gangguan Integritas Kulit b.d Tirah Baring Lama (Penurunan kesadaran)

INTERVENSI
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah Tujuan : Setelah perawatan selama 1x24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

dapat teratasi Kriteria Hasil : Kesadaran klien membaik TTV dalam batas normal CRT < 3 detik Tidak ada sianosis Hb dalam batas normal (12,00-16,00 gr/dl) Intervensi : Monitor TTV R/ Untuk mengetahui keadaan umum klien Pantau sistem neurologi R/ Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien Pantau Capillary Refill Time R/ Untuk mengetahui keadaan perfusi jaringan Kolaborasi O2 R/ Untuk membantu memenuhi kebutuhan O2 perfusi jaringan

Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan neuromuskular (Penurunan Kesadaran) Tujuan : Setelah perawatan selama 1x24 jam, klien bisa beraktivitas mandiri tanpa bantuan Kriteria Hasil : Klien bisa beraktivitas sendiri Skala aktivitas 0 GCS = E4:V5:M6 (kompos mentis) Intervensi : Pantau sistem neurologi klien R/ Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien Pantau skala aktivitas R/ Untuk mengetahui kemampuan aktivitas klien Bantu dan ajarkan keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif R/ Memperlancar sirkulasi darah ke jaringan dan meningkatkan metabolisme

Gangguan Komunikasi Verbal b.d tumor otak Tujuan : Setelah perawatan selama 1x24 jam gangguan komunikasi verbal dapat teratasi Kriteria Hasil : Klien mampu merespon setiap di ajak berkomunikasi (verbal/isyarat)

Tingkat Kesadaran : Kompos Mentis Skala Verbal : 5 Intervensi : Pantau sistem neurologi R/ Untuk mengetahui skala verbal klien Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (bahasa isyarat) R/ Memberikan komunikasi tentang keluhan/kebutuhan klien Anjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi R/ Melatih respon klien dalam berkomunikasi

Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan neuromuskular Tujuan : Selama perawatan dalam 1x24 jam perawatan diri klien terpenuhi Kriteria Hasil : Kesadaran klien kompos mentis GCS = E4:V5:M6 Skala aktivitas 0 (mandiri penuh) Kulit klien bersih Klien tidak bau Intervensi : Pantau sistem neurologi R/ Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien Pantau skala aktivitas R/ untuk mengetahui kemampuan klien dalam beraktivitas Berikan perawatan diri sesuai kebutuhan R/ Untuk memenuhi perawatan diri klien Minta bantuan keluarga kooperatif dalam pemenuhan perawatan diri klien R/ Meningkatkan peran keluarga dalam perawatan klien

Risiko Tinggi Infeksi b.d Tindakan Invasif Tujuan : Selama perawatan dalam 1x24 jam infeksi tidak/belum terjadi Kriteria Hasil : TTV batas normal Tidak ada tanda-tanda infeksi

Intervensi : Pantau TTV R/ Untuk mengetahui keadaan umum klien Pantau tanda-tanda infeksi R/ Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi yang terjadi Pantau hasil lab (leukosit) R/ Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi yang terjadi Bersihkan pada area daerah yang terpasang tindakan invasif R/ Untuk mencegah risiko terjadinya infeksi

Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d Gangguan dalam menelan (Penurunan Kesadaran) Tujuan : Selama perawatan dalam 1x24 jam, kebutuhan nutrisi klien terpenuhi Kriteria Hasil : KU Baik Kesadaran Kompos Mentis GCS : E2:V1:M4 Klien mampu makan sendiri Tidak terpasang NGT Turgor kulit baik Intervensi : Pantau status neurologi R/ Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien Pantau turgor kulit klien R/ Salah satu indikator status nutrisi klien Kolaborasi pemberian diit cair R/ Memenuhi kebutuhan nutrisi klien Kolaborasi pemberian terapi infus R/ Memenuhi kebutuhan nutrisi klien

Risiko Tinggi Cedera b.d Kelemahan fisik umum (Penurunan Kesadaran) Tujuan : Selama perawatan dalam 1x24 jam tidak/belum terjadi cedera pada klien Kriteria Hasil : KU Baik Kesadaran kompos mentis GCS = E4:V5:M4 Tidak ada cedera, lesi, atau lecet pada sistem integritas klien

Intervensi : Pantau sistem neurologi R/ Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan R/ Mengurangi risiko bahaya potensial bagi klien Anjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian R/ Menurunkan risiko bahaya potensial bagi klien

Risiko Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Tirah Baring Lama (penurunan kesadaran) Tujuan : Selama perawatan dalam 1x24 jam tidak ada gangguan pada integritas kulit klien Kriteria Hasil : KU Baik Kesadaran kompos mentis GCS = E4:V5:M6 Kulit bersih Tidak ada kerusakan pada sistem integrumen klien Tidak ada tanda-tanda dekubitus Intervensi : Pantau sistem neurologi R/ Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien Observasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien R/ Mencegah risiko terjadinya gangguan pada sistem integrumen Kaji tanda-tanda dekubitus R/ Mencegah risiko terjadinya dekubitus Ajarkan dan bantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif R/ Melancarkan sirkulasi perifer jaringan Rubah posisi tiap 4 jam R/ Menurunkan adanya penekanan lama yang bisa menghambat sirkulasi darah ke jaringan

IMPLEMENTASI
Hari : Senin 6, Februari 2012 (SHIFF PAGI)

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah Waktu 11:25 Implementasi Memonitor TTV Evaluasi Tindakan Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg N : 76 x/menit R : 22 x/menit T : 36,9 celcius Frekuensi : 22 x/menit Pola nafas : Irreguler Kedalaman : Dangkal Bunyi Nafas : Rhonki (-), Wheezing (-) CRT : 2 detik Tidak terdapat sianosis Tingkat Kesadaran (stupor) GCS = E2:V1:M4 Memantau pemberian O2 Terpasang nasal canul (2 ltr/menit) Paraf

11:25

Memantau status pernafasan pasien

11:30 11:30

Memantau Capillary Refill Time klien Memantau tanda-tanda sianosis Memantau status neurologi

11:35

Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan neuromuskular (Penurunan Kesadaran) Waktu 11:30 11: 35 Mendemontrasikan dan Fleksi-Ekstensi pada mengajarkan kepada keluarga ektrimitas atas dan bawah cara melakukan ROM Pasif dan menjelaskan kegunaannya Gangguan Komunikasi Verbal b.d tumor otak 11:40 Waktu 11:30 Implementasi Memantau status neurologi Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Tidak ada respon dari klien 11:45 Memberikan metode alternatif Paraf Implementasi Memantau status neurologi klien Memantau skala aktivitas Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Skala aktivitas 4 Paraf

dalam berkomunikasi (meminta pasien untuk mengangguk/mengedipkan mata apabila mendengar apa yan di katakan perawat) 11:46 Menganjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi

Keluarga sering mengajak klien berbicara meskipun tak ada respon

Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan neuromuskular Waktu 11:30 Implementasi Memantau status neurologi Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Skala aktivitas 4 13: 45 13: 50 Memantau skala aktivitas klien Meminta keluarga kooperatif dalam perawatan kebersihan diri klien Keluarga kooperatif dalam perawatan diri pasien Paraf

Risiko Tinggi Infeksi b.d Tindakan Invasif Waktu 11:30 Implementasi Memonitor TTV Evaluasi Tindakan Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg N : 76 x/menit R : 22 x/menit T : 36,9 celcius Suhu : 36,9 celcius Peradangan ( - ) Kemerahan ( - ) Paraf

13: 45

Memantau tanda-tanda infeksi

13: 50 Vulva Higiene Vulva Higiene terpenuhi Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d Gangguan dalam menelan (Penurunan Kesadaran) Waktu 11:30 Implementasi Memantau status neurologi Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Paraf

12:00 12:05

Kolaborasi pemberian diit cair Memantau pemberian terapi infus

Diit cair Entrosol 200 ml via NGT Infus RL : 20 tpm

Risiko Tinggi Cedera b.d Kelemahan fisik umum (Penurunan Kesadaran) Waktu 11:30 Implementasi Memantau status neurologi Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Pagar ranjang pasang terpasang Keluarga mengatakan tidak akan meninggalkan pasien sendirian Paraf

11:35 11:36

Memastikan pagar ranjang pasien terpasang Menganjurkan keluarga jangan meninggalkan pasien sendirian

Risiko Gangguan Integritas Kulit b.d Tirah Baring Lama (Penurunan kesadaran) Waktu 11:30 Implementasi Memantau status neurologi Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Tidak ada lesi/lecet pada kulit klien Kulit belakang teraba hangat Fleksi-Ektensi pada ektrimitas atas dan bawah Posisi klien miring kiri Paraf

11:40

Mengobservasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien

Ajarkan dan bantu keluarga 11: 45 melakukan ROM Aktif/Pasif 13:15 Membantu dan menyarankan keluarga untuk merubah posisi pasien (miring kanan-kiri) setiap 4 jam Mengganjal punggung klien dengan bantal

13:15

Posisi miring pasien dapat di pertahankan

(SHIFF SIANG)

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah Waktu 15:00 Implementasi Memonitor TTV Evaluasi Tindakan Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg N : 76 x/menit R : 22 x/menit T : 36,9 celcius Frekuensi : 22 x/menit Pola nafas : Reguler Kedalaman : Dangkal Bunyi Nafas : Rhonki ( - ), Wheezing (-) CRT : 2 detik Tidak terdapat sianosis Tingkat Kesadaran (stupor) GCS = E2:V1:M4 Memantau pemberian O2 Terpasang nasal canul (2 ltr/menit) Paraf

15:00

Memantau status pernafasan pasien

15:00 15:05 15:05

Memantau Capillary Refill Time klien Memantau tanda-tanda sianosis Memantau sistem neurologi

Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan neuromuskular (Penurunan Kesadaran) Waktu 15:05 Implementasi Memantau status neurologi klien Memantau skala aktivitas 15:30 15:40 Mendemontrasikan dan mengajarkan kepada keluarga cara melakukan ROM Pasif dan menjelaskan kegunaannya Fleksi-Ekstensi pada ektrimitas atas dan bawah Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Skala aktivitas 4 Paraf

Gangguan Komunikasi Verbal b.d tumor otak Waktu 15:05 Implementasi Memantau status neurologi Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) Paraf

GCS = E2:V1:M4 Tidak ada respon dari klien 15:45 Memberikan metode alternatif dalam berkomunikasi (meminta pasien untuk mengangguk/mengedipkan mata apabila mendengar apa yan di katakan perawat) Menganjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi Keluarga sering mengajak klien berbicara meskipun tak ada respon

16:00

Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan neuromuskular Waktu 15:05 Implementasi Memantau status neurologi Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Skala aktivitas 4 15:30 16:00 Memantau skala aktivitas klien Meminta keluarga kooperatif dalam perawatan kebersihan diri klien Keluarga kooperatif dalam perawatan diri pasien Paraf

Risiko Tinggi Infeksi b.d Tindakan Invasif Waktu 15:00 Implementasi Memonitor TTV Evaluasi Tindakan Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg N : 76 x/menit R : 22 x/menit T : 36,9 celcius Suhu 36,9 celcius Peradangan ( - ) Kemerahan ( - ) Vulva Higiene terpenuhi Paraf

15:00

Memantau tanda-tanda infeksi

17:00

Vulva Higiene

Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d Gangguan dalam menelan (Penurunan Kesadaran) Waktu 15:00 Implementasi Memantau status neurologi Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Diit cair Entrosol 200 ml via NGT Infus RL : 20 tpm 15:10 Memantau pemberian terapi infus Paraf

17:10

Kolaborasi pemberian diit cair

Risiko Tinggi Cedera b.d Kelemahan fisik umum (Penurunan Kesadaran) Waktu 15:00 Implementasi Memantau status neurologi Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Pagar ranjang pasang terpasang Keluarga mengatakan tidak akan meninggalkan pasien sendirian Paraf

16:05 16:00

Memastikan pagar ranjang pasien terpasang Menganjurkan keluarga jangan meninggalkan pasien sendirian

Risiko Gangguan Integritas Kulit b.d Tirah Baring Lama (Penurunan kesadaran) Waktu 15:00 Implementasi Memantau status neurologi Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Tidak ada lesi/lecet pada kulit klien Kulit belakang teraba hangat Fleksi-Ektensi pada ektrimitas atas dan bawah Posisi klien miring kiri Paraf

15:05

Mengobservasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Ajarkan dan bantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Membantu dan menyarankan keluarga untuk merubah posisi pasien (miring kanan-kiri) setiap 4 jam

16:10 16:10

16:10

Mengganjal punggung klien dengan bantal

Posisi miring pasien dapat di pertahankan

(SHIFF MALAM) Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah Waktu 06:00 Implementasi Memonitor TTV Evaluasi Tindakan Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg N : 76 x/menit R : 22 x/menit T : 36,9 celcius Frekuensi : 22 x/menit Pola nafas : Irreguler Kedalaman : Dangkal Bunyi Nafas : Rhonki (-), Wheezing (-) CRT : 2 detik Tidak terdapat sianosis Tingkat Kesadaran (stupor) GCS = E2:V1:M4 Memantau pemberian O2 Terpasang nasal canul (2 ltr/menit) Paraf

06:00

Memantau status pernafasan pasien

06:05 06:10 06:30

Memantau Capillary Refill Time klien Memantau tanda-tanda sianosis Memantau sistem neurologi

Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan neuromuskular (Penurunan Kesadaran) Waktu 06:30 Implementasi Memantau status neurologi klien Memantau skala aktivitas 06:15 Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Skala aktivitas 4 Paraf

07:30

Mendemontrasikan dan mengajarkan kepada keluarga cara melakukan ROM Pasif dan menjelaskan kegunaannya

Fleksi-Ekstensi pada ektrimitas atas dan bawah

Gangguan Komunikasi Verbal b.d tumor otak Waktu 06:30 Implementasi Memantau status neurologi Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Tidak ada respon dari klien 07:45 Memberikan metode alternatif dalam berkomunikasi (meminta pasien untuk mengangguk/mengedipkan mata apabila mendengar apa yan di katakan perawat) Menganjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi Paraf

07:30

Keluarga sering mengajak klien berbicara meskipun tak ada respon

Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan neuromuskular Waktu 06:30 Implementasi Memantau status neurologi Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Skala aktivitas 4 06:15 07:35 Memantau skala aktivitas klien Meminta keluarga kooperatif dalam perawatan kebersihan diri klien Keluarga kooperatif dalam perawatan diri pasien Paraf

Risiko Tinggi Infeksi b.d Tindakan Invasif Waktu 06:00 Implementasi Memonitor TTV Evaluasi Tindakan Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg N : 76 x/menit R : 22 x/menit T : 36,9 celcius Paraf

06:05

Memantau tanda-tanda infeksi

Suhu 36,9 celcius Peradangan ( - ) Kemerahan ( - ) Vulva Higiene terpenuhi

07:50

Vulva Higiene

Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d Gangguan dalam menelan (Penurunan Kesadaran) Waktu 06:30 Implementasi Memantau status neurologi Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Diit cair Entrosol 200 ml via NGT Infus RL : 20 tpm 05:00 Memantau pemberian terapi infus Paraf

06:15

Kolaborasi pemberian diit cair

Risiko Tinggi Cedera b.d Kelemahan fisik umum (Penurunan Kesadaran) Waktu 06:30 Implementasi Memantau status neurologi Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Pagar ranjang pasang terpasang Keluarga mengatakan tidak akan meninggalkan pasien sendirian Paraf

06:25 07:40

Memastikan pagar ranjang pasien terpasang Menganjurkan keluarga jangan meninggalkan pasien sendirian

Risiko Gangguan Integritas Kulit b.d Tirah Baring Lama (Penurunan kesadaran) Waktu 06:30 Implementasi Memantau status neurologi Evaluasi Tindakan Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Paraf

07:00

Mengobservasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Ajarkan dan bantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Membantu dan menyarankan keluarga untuk merubah posisi pasien (miring kanan-kiri) setiap 4 jam Mengganjal punggung klien dengan bantal

Tidak ada lesi/lecet pada kulit klien Kulit belakang teraba hangat Fleksi-Ektensi pada ektrimitas atas dan bawah Posisi klien miring kanan

06:50 07:35

07:00

Posisi miring pasien dapat di pertahankan

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Shiff No 1 Jam 12:40 : Selasa, 7 Februari 2012 : Pagi Diagnosa Ketidakefektifan Perfusi S: Evaluasi

Jaringan Cerebral b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah

Keluarga pasien mengatakan oksigen selalu terpasang O: Terpasang O2 nasal canul (2 ltr/menit) CRT : 2 detik Tampak tidak ada sianosis. TTV TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 37,2 celcius Hasil Lab : 30-01-2012 Hb : 10,6 gr/dl A: Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah P: Lanjutkan Intervensi Observasi TTV Pantau status pernafasan klien Pantau sistem neurologi Kolaborasi O2 I: Memonitor TTV TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit R : 24 x/menit T : 37,2 celcius Memantau status pernafasan klien Frekuensi : 22 x/menit Pola nafas : Reguler Kedalaman : Dangkal Bunyi Nafas : Rhonki (-), Wheezing (-) Memantau sistem neurologi Tingkat Kesadaran (stupor) GCS = E2:V1:M4 Memantau tanda-tanda sianosis Memantau CRT klien Memantau pemberian O2 Terpasang nasal canul (2 ltr/menit) E: S=O= Terpasang O2 nasal canul (2 ltr/menit)

CRT : 2 detik Tampak tidak ada sianosis. TTV TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 37,2 celcius Hasil Lab : 30-01-2012 Hb : 10,6 gr/dl A = Masalah ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral belum teratasi P = Intervensi di lanjutkan Observasi TTV Pantau status pernafasan klien Pantau CRT Pantau adanya sianosis Pantau sistem neurologi Kolaborasi O2 2 12:45 Gangguan Mobilitas Fisik S: berhubungan dengan Penurunan Keluarga pasien mengatakan aktivitas klien Kesadaran semuanya di bantu oleh keluarga dan perawat O: KU Lemah Klien tidak mampu beraktivitas Skala aktivitas 4 Pasien Total Care Klien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kesadaran P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi klien Pantau skala aktivitas Bantu dan ajarkan keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif I: Memantau sistem neurologi klien Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Memantau skala aktivitas Skala aktivitas Membantu dan mengajarkan keluarga

melakukan ROM Pasif Fleksi-Ekstensi pada ektrimitas atas dan bawah E:S=O= KU Lemah Klien tidak mampu beraktivitas Skala aktivitas 4 Pasien Total Care Klien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi klien Pantau skala aktivitas Bantu dan ajarkan keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif 3 12:50 Gangguan Komunikasi Verbal b.d tumor otak S: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu berbicara O: Pasien tidak mampu untuk merespon setiap di ajak berkomunikasi secara verbal/isyarat Kesadaran menurun (Stupor) GCS = E2:V1:M4 A: Gangguan Komunikasi Verbal b.d tumor otak P: Lanjutkan Intervensi Pantau sistem neurologi Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (bahasa isyarat) Anjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (meminta pasien untuk mengangguk/mengedipkan mata apabila

mendengar apa yan di katakan perawat) Tidak ada respon dari klien Menganjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi Keluarga sering mengajak klien berbicara meskipun tak ada respon E:S=O= Pasien tidak mampu untuk merespon setiap di ajak berkomunikasi secara verbal/isyarat Kesadaran menurun (Stupor) GCS = E2:V1:M4 A = Masalah gangguan verbal masih belum teratasi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (bahasa isyarat) Anjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi 4 14:00 Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan neuromuskular S: Keluarga pasien mengatakan perawatan pasien di lakukan oleh keluarga dan perawat O: KU Lemah Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V2:M4) Pasien memakai popok Terpasang DC A: Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan neuromuskular P: Pantau sistem neurologi Berikan perawatan diri sesuai kebutuhan Minta bantuan keluarga kooperatif dalam pemenuhan perawatan diri klien I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4

Membantu keluarga menyeka klien Kulit pasien tampak bersih Vulva Hygiene Higiene klien terpenuhi Meminta keluarga kooperatif dalam perawatan kebersihan diri klien Keluarga kooperatif dalam perawatan diri pasien E:S=O= KU Lemah Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V2:M4) Pasien memakai popok Terpasang DC A = Masalah Defisit Perawatan Diri tidak/belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Berikan perawatan diri sesuai kebutuhan Minta bantuan keluarga kooperatif dalam pemenuhan perawatan diri klien 5 10:25 Risiko Tinggi Infeksi b.d Tindakan Invasif S:O: Pasien terpasang Infus (26-01-2012) Pasien terpasang DC (29-01-2012) Hasil Lab (30-01-2012) Leukosit : 15,3 ribu/ul A : Risiko Tinggi Infeksi b.d Tindakan Invasif P: Pantau TTV Pantau tanda-tanda infeksi Vulva Higiene Pantau hasil lab I: Memonitor TTV TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 37,2 celcius

Memantau tanda-tanda infeksi Suhu : 37,2 celcius Peradangan ( - ) Kemerahan ( - ) Hasil Lab : 30-01-2012 Leukosit : 15,3 ribu/ul E:S=O= Pasien terpasang Infus (26-01-2012) Pasien terpasang DC (29-01-2012) Hasil Lab (30-01-2012) Leukosit : 15,3 ribu/ul A = Masalah risiko tinggi infeksi belum/tidak terjadi P= Pantau TTV Pantau tanda-tanda infeksi Vulva Higiene Pantau hasil lab 6 11:50 Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Penurunan Kesadaran S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah terpasang selang makan sejak 3 hari setelah masuk rumah sakit (29/01/2012) O: KU Lemah Pasien tampak kurus Terpasang NGT Terpasang Infus RL : 20 tpm Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Penurunan Kesadaran P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Kolaborasi pemberian diit cair Kolaborasi pemberian terapi infus Kolaborasi Pemberian Vitamin I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor)

GCS = E2:V1:M4 Kolaborasi pemberian diit cair Diit cair Entrosol 200 ml via NGT Kolaborasi pemberian terapi infus Infus RL : 20 tpm E:S=O= KU Lemah Pasien tampak kurus Terpasang NGT Terpasang Infus RL : 20 tpm Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Kolaborasi pemberian diit cair Kolaborasi pemberian terapi infus 7 11:40 Risiko Tinggi Cedera S:berhubungan dengan kelemahan fisik umum (Penurunan O: Kesadaran) Pasien tidak mampu berkomunikasi Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Tinggi Cedera berhubungan dengan kelemahan fisik umum (Penurunan Kesadaran) P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan Anjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Mengidentifikasi bahaya potensial pada lingkungan Pagar ranjang pasang terpasang Menganjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian

Keluarga mengatakan tidak akan meninggalkan pasien sendirian E:S=O= Pasien tidak mampu berkomunikasi Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Risiko Tinggi Cedera tidak/belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan Anjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian 8 11:50 Risiko Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Tirah Baring Lama (penurunan kesadaran) S: O: Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien Total Care Pasien Bedrest Total Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Tirah Baring Lama (penurunan kesadaran) P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Observasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Kaji tanda-tanda dekubitus Ajarkan dan bantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Rubah posisi tiap 4 jam I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Mengobservasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Tidak ada lesi/lecet pada kulit klien

Kulit belakang teraba hangat Mengajarkan dan membantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Fleksi-Ektensi pada ektrimitas atas dan bawah Membantu dan menyarankan keluarga untuk merubah posisi pasien (miring kanan-kiri) setiap 4 jam Posisi klien miring kiri Mengganjal punggung klien dengan bantal Posisi miring pasien dapat di pertahankan E:S=O= Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien Total Care Pasien Bedrest Total Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Risiko Gangguan Integritas Kulit tidak/belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Observasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Kaji tanda-tanda dekubitus Ajarkan dan bantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Rubah posisi tiap 4 jam

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Shiff : Selasa, 7 Februari 2012 : Sore

No 1

Jam 16:20

Diagnosa Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah

Evaluasi S: Keluarga pasien mengatakan oksigen selalu terpasang O: Terpasang O2 nasal canul (2 ltr/menit) CRT : 2 detik Tampak tidak ada sianosis. TTV TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 37,2 celcius Hasil Lab : 30-01-2012 Hb : 10,6 gr/dl A: Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah P: Lanjutkan Intervensi Observasi TTV Pantau status pernafasan klien Pantau sistem neurologi Kolaborasi O2 I: Memonitor TTV TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit R : 24 x/menit T : 37,2 celcius Memantau status pernafasan klien Frekuensi : 22 x/menit Pola nafas : Reguler Kedalaman : Dangkal Bunyi Nafas : Rhonki (-), Wheezing (-) Memantau sistem neurologi Tingkat Kesadaran (stupor) GCS = E2:V1:M4 Memantau tanda-tanda sianosis Memantau CRT klien Memantau pemberian O2 Terpasang nasal canul (2 ltr/menit) E: S=-

O= Terpasang O2 nasal canul (2 ltr/menit) CRT : 2 detik Tampak tidak ada sianosis. TTV TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 37,2 celcius Hasil Lab : 30-01-2012 Hb : 10,6 gr/dl A = Masalah ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral belum teratasi P = Intervensi di lanjutkan Observasi TTV Pantau status pernafasan klien Pantau CRT Pantau adanya sianosis Pantau sistem neurologi Kolaborasi O2 2 16:30 Gangguan Mobilitas Fisik S: berhubungan dengan Penurunan Keluarga pasien mengatakan aktivitas klien Kesadaran semuanya di bantu oleh keluarga dan perawat O: KU Lemah Klien tidak mampu beraktivitas Skala aktivitas 4 Pasien Total Care Klien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kesadaran P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi klien Pantau skala aktivitas Bantu dan ajarkan keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif I: Memantau sistem neurologi klien Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4

Memantau skala aktivitas Skala aktivitas Membantu dan mengajarkan keluarga melakukan ROM Pasif Fleksi-Ekstensi pada ektrimitas atas dan bawah E:S=O= KU Lemah Klien tidak mampu beraktivitas Skala aktivitas 4 Pasien Total Care Klien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi klien Pantau skala aktivitas Bantu dan ajarkan keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif 3 16:25 Gangguan Komunikasi Verbal b.d tumor otak S: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu berbicara O: Pasien tidak mampu untuk merespon setiap di ajak berkomunikasi secara verbal/isyarat Kesadaran menurun (Stupor) GCS = E2:V1:M4 A: Gangguan Komunikasi Verbal b.d tumor otak P: Lanjutkan Intervensi Pantau sistem neurologi Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (bahasa isyarat) Anjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4

Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (meminta pasien untuk mengangguk/mengedipkan mata apabila mendengar apa yan di katakan perawat) Tidak ada respon dari klien Menganjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi Keluarga sering mengajak klien berbicara meskipun tak ada respon E:S=O= Pasien tidak mampu untuk merespon setiap di ajak berkomunikasi secara verbal/isyarat Kesadaran menurun (Stupor) GCS = E2:V1:M4 A = Masalah gangguan verbal masih belum teratasi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (bahasa isyarat) Anjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi 4 18:00 Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan neuromuskular S: Keluarga pasien mengatakan perawatan pasien di lakukan oleh keluarga dan perawat O: KU Lemah Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V2:M4) Pasien memakai popok Terpasang DC A: Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan neuromuskular P: Pantau sistem neurologi Berikan perawatan diri sesuai kebutuhan Minta bantuan keluarga kooperatif dalam pemenuhan perawatan diri klien I:

Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Membantu keluarga menyeka klien Kulit pasien tampak bersih Vulva Hygiene Higiene klien terpenuhi Meminta keluarga kooperatif dalam perawatan kebersihan diri klien Keluarga kooperatif dalam perawatan diri pasien E:S=O= KU Lemah Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V2:M4) Pasien memakai popok Terpasang DC A = Masalah Defisit Perawatan Diri tidak/belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Berikan perawatan diri sesuai kebutuhan Minta bantuan keluarga kooperatif dalam pemenuhan perawatan diri klien 5 16:20 Risiko Tinggi Infeksi b.d Tindakan Invasif S:O: Pasien terpasang Infus (26-01-2012) Pasien terpasang DC (29-01-2012) Hasil Lab (30-01-2012) Leukosit : 15,3 ribu/ul A : Risiko Tinggi Infeksi b.d Tindakan Invasif P: Pantau TTV Pantau tanda-tanda infeksi Vulva Higiene Pantau hasil lab I: Memonitor TTV TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 37,2 celcius Memantau tanda-tanda infeksi Suhu : 37,2 celcius Peradangan ( - ) Kemerahan ( - ) Hasil Lab : 30-01-2012 Leukosit : 15,3 ribu/ul E:S=O= Pasien terpasang Infus (26-01-2012) Pasien terpasang DC (29-01-2012) Hasil Lab (30-01-2012) Leukosit : 15,3 ribu/ul A = Masalah risiko tinggi infeksi belum/tidak terjadi P= Pantau TTV Pantau tanda-tanda infeksi Vulva Higiene Pantau hasil lab 6 16:15 Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Penurunan Kesadaran S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah terpasang selang makan sejak 3 hari setelah masuk rumah sakit (29/01/2012) O: KU Lemah Pasien tampak kurus Terpasang NGT Terpasang Infus RL : 20 tpm Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Penurunan Kesadaran P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Kolaborasi pemberian diit cair Kolaborasi pemberian terapi infus Kolaborasi Pemberian Vitamin

I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Kolaborasi pemberian diit cair Diit cair Entrosol 200 ml via NGT Kolaborasi pemberian terapi infus Infus RL : 20 tpm E:S=O= KU Lemah Pasien tampak kurus Terpasang NGT Terpasang Infus RL : 20 tpm Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Kolaborasi pemberian diit cair Kolaborasi pemberian terapi infus 7 16:25 Risiko Tinggi Cedera S:berhubungan dengan kelemahan fisik umum (Penurunan O: Kesadaran) Pasien tidak mampu berkomunikasi Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Tinggi Cedera berhubungan dengan kelemahan fisik umum (Penurunan Kesadaran) P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan Anjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Mengidentifikasi bahaya potensial pada lingkungan

Pagar ranjang pasang terpasang Menganjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian Keluarga mengatakan tidak akan meninggalkan pasien sendirian E:S=O= Pasien tidak mampu berkomunikasi Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Risiko Tinggi Cedera tidak/belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan Anjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian 8 16:30 Risiko Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Tirah Baring Lama (penurunan kesadaran) S: O: Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien Total Care Pasien Bedrest Total Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Tirah Baring Lama (penurunan kesadaran) P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Observasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Kaji tanda-tanda dekubitus Ajarkan dan bantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Rubah posisi tiap 4 jam I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4

Mengobservasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Tidak ada lesi/lecet pada kulit klien Kulit belakang teraba hangat Mengajarkan dan membantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Fleksi-Ektensi pada ektrimitas atas dan bawah Membantu dan menyarankan keluarga untuk merubah posisi pasien (miring kanan-kiri) setiap 4 jam Posisi klien miring kiri Mengganjal punggung klien dengan bantal Posisi miring pasien dapat di pertahankan E:S=O= Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien Total Care Pasien Bedrest Total Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Risiko Gangguan Integritas Kulit tidak/belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Observasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Kaji tanda-tanda dekubitus Ajarkan dan bantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Rubah posisi tiap 4 jam

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Shiff No 1 Jam 20:30 : Selasa, 7 Februari 2012 : Malam Diagnosa Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah Evaluasi S: Keluarga pasien mengatakan oksigen selalu terpasang O: Terpasang O2 nasal canul (2 ltr/menit) CRT : 2 detik Tampak tidak ada sianosis. TTV TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 36,9 celcius Hasil Lab : 30-01-2012 Hb : 10,6 gr/dl A: Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah P: Lanjutkan Intervensi Observasi TTV Pantau status pernafasan klien Pantau sistem neurologi Kolaborasi O2 I: Memonitor TTV TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit R : 24 x/menit T : 36,9 celcius Memantau status pernafasan klien Frekuensi : 24 x/menit Pola nafas : Reguler Kedalaman : Dangkal Bunyi Nafas : Rhonki (-), Wheezing (-) Memantau sistem neurologi Tingkat Kesadaran (stupor) GCS = E2:V1:M4 Memantau tanda-tanda sianosis

Memantau CRT klien Memantau pemberian O2 Terpasang nasal canul (2 ltr/menit) E: S=O= Terpasang O2 nasal canul (2 ltr/menit) CRT : 2 detik Tampak tidak ada sianosis. TTV TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 36,9 celcius Hasil Lab : 30-01-2012 Hb : 10,6 gr/dl A = Masalah ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral belum teratasi P = Intervensi di lanjutkan Observasi TTV Pantau status pernafasan klien Pantau CRT Pantau adanya sianosis Pantau sistem neurologi Kolaborasi O2 2 20:35 Gangguan Mobilitas Fisik S: berhubungan dengan Penurunan Keluarga pasien mengatakan aktivitas klien Kesadaran semuanya di bantu oleh keluarga dan perawat O: KU Lemah Klien tidak mampu beraktivitas Skala aktivitas 4 Pasien Total Care Klien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kesadaran P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi klien Pantau skala aktivitas Bantu dan ajarkan keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif

I: Memantau sistem neurologi klien Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Memantau skala aktivitas Skala aktivitas Membantu dan mengajarkan keluarga melakukan ROM Pasif Fleksi-Ekstensi pada ektrimitas atas dan bawah E:S=O= KU Lemah Klien tidak mampu beraktivitas Skala aktivitas 4 Pasien Total Care Klien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi klien Pantau skala aktivitas Bantu dan ajarkan keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif 3 20:30 Gangguan Komunikasi Verbal b.d tumor otak S: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu berbicara O: Pasien tidak mampu untuk merespon setiap di ajak berkomunikasi secara verbal/isyarat Kesadaran menurun (Stupor) GCS = E2:V1:M4 A: Gangguan Komunikasi Verbal b.d tumor otak P: Lanjutkan Intervensi Pantau sistem neurologi Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (bahasa isyarat) Anjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi

I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (meminta pasien untuk mengangguk/mengedipkan mata apabila mendengar apa yan di katakan perawat) Tidak ada respon dari klien Menganjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi Keluarga sering mengajak klien berbicara meskipun tak ada respon E:S=O= Pasien tidak mampu untuk merespon setiap di ajak berkomunikasi secara verbal/isyarat Kesadaran menurun (Stupor) GCS = E2:V1:M4 A = Masalah gangguan verbal masih belum teratasi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (bahasa isyarat) Anjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi 4 17:20 Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan neuromuskular S: Keluarga pasien mengatakan perawatan pasien di lakukan oleh keluarga dan perawat O: KU Lemah Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V2:M4) Pasien memakai popok Terpasang DC A: Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan neuromuskular P: Pantau sistem neurologi

Berikan perawatan diri sesuai kebutuhan Minta bantuan keluarga kooperatif dalam pemenuhan perawatan diri klien I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Membantu keluarga menyeka klien Kulit pasien tampak bersih Vulva Hygiene Higiene klien terpenuhi Meminta keluarga kooperatif dalam perawatan kebersihan diri klien Keluarga kooperatif dalam perawatan diri pasien E:S=O= KU Lemah Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V2:M4) Pasien memakai popok Terpasang DC A = Masalah Defisit Perawatan Diri tidak/belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Berikan perawatan diri sesuai kebutuhan Minta bantuan keluarga kooperatif dalam pemenuhan perawatan diri klien 5 01:05 Risiko Tinggi Infeksi b.d Tindakan Invasif S:O: Pasien terpasang Infus (26-01-2012) Pasien terpasang DC (29-01-2012) Hasil Lab (30-01-2012) Leukosit : 15,3 ribu/ul A : Risiko Tinggi Infeksi b.d Tindakan Invasif P: Pantau TTV Pantau tanda-tanda infeksi

Vulva Higiene Pantau hasil lab I: Memonitor TTV TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 36,9 celcius Memantau tanda-tanda infeksi Suhu : 36,9 celcius Peradangan ( - ) Kemerahan ( - ) Hasil Lab : 30-01-2012 Leukosit : 15,3 ribu/ul E:S=O= Pasien terpasang Infus (26-01-2012) Pasien terpasang DC (29-01-2012) Hasil Lab (30-01-2012) Leukosit : 15,3 ribu/ul A = Masalah risiko tinggi infeksi belum/tidak terjadi P= Pantau TTV Pantau tanda-tanda infeksi Vulva Higiene Pantau hasil lab 6 20:30 Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Penurunan Kesadaran S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah terpasang selang makan sejak 3 hari setelah masuk rumah sakit (29/01/2012) O: KU Lemah Pasien tampak kurus Terpasang NGT Terpasang Infus RL : 20 tpm Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Penurunan Kesadaran P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi

Kolaborasi pemberian diit cair Kolaborasi pemberian terapi infus Kolaborasi Pemberian Vitamin I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Kolaborasi pemberian diit cair Diit cair Entrosol 200 ml via NGT Kolaborasi pemberian terapi infus Infus RL : 20 tpm E:S=O= KU Lemah Pasien tampak kurus Terpasang NGT Terpasang Infus RL : 20 tpm Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Kolaborasi pemberian diit cair Kolaborasi pemberian terapi infus 7 20:30 Risiko Tinggi Cedera S:berhubungan dengan kelemahan fisik umum (Penurunan O: Kesadaran) Pasien tidak mampu berkomunikasi Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Tinggi Cedera berhubungan dengan kelemahan fisik umum (Penurunan Kesadaran) P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan Anjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian I:

Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Mengidentifikasi bahaya potensial pada lingkungan Pagar ranjang pasang terpasang Menganjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian Keluarga mengatakan tidak akan meninggalkan pasien sendirian E:S=O= Pasien tidak mampu berkomunikasi Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Risiko Tinggi Cedera tidak/belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan Anjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian 8 21:00 Risiko Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Tirah Baring Lama (penurunan kesadaran) S: O: Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien Total Care Pasien Bedrest Total Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Tirah Baring Lama (penurunan kesadaran) P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Observasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Kaji tanda-tanda dekubitus Ajarkan dan bantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Rubah posisi tiap 4 jam

I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Mengobservasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Tidak ada lesi/lecet pada kulit klien Kulit belakang teraba hangat Mengajarkan dan membantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Fleksi-Ektensi pada ektrimitas atas dan bawah Membantu dan menyarankan keluarga untuk merubah posisi pasien (miring kanan-kiri) setiap 4 jam Posisi klien miring kiri Mengganjal punggung klien dengan bantal Posisi miring pasien dapat di pertahankan E:S=O= Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien Total Care Pasien Bedrest Total Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Risiko Gangguan Integritas Kulit tidak/belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Observasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Kaji tanda-tanda dekubitus Ajarkan dan bantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Rubah posisi tiap 4 jam

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Shiff No 1 Jam 12:40 : Rabu, 8 Februari 2012 : Pagi Diagnosa Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah Evaluasi S: Keluarga pasien mengatakan oksigen selalu terpasang O: Terpasang O2 nasal canul (2 ltr/menit) CRT : 2 detik Tampak tidak ada sianosis. TTV TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 37,2 celcius Hasil Lab : 30-01-2012 Hb : 10,6 gr/dl A: Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah P: Lanjutkan Intervensi Observasi TTV Pantau status pernafasan klien Pantau sistem neurologi Kolaborasi O2 I: Memonitor TTV TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit R : 24 x/menit T : 37,2 celcius Memantau status pernafasan klien Frekuensi : 22 x/menit Pola nafas : Reguler Kedalaman : Dangkal Bunyi Nafas : Rhonki (-), Wheezing (-) Memantau sistem neurologi Tingkat Kesadaran (stupor)

GCS = E2:V1:M4 Memantau tanda-tanda sianosis Memantau CRT klien Memantau pemberian O2 Terpasang nasal canul (2 ltr/menit) E: S=O= Terpasang O2 nasal canul (2 ltr/menit) CRT : 2 detik Tampak tidak ada sianosis. TTV TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 37,2 celcius Hasil Lab : 30-01-2012 Hb : 10,6 gr/dl A = Masalah ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral belum teratasi P = Intervensi di lanjutkan Observasi TTV Pantau status pernafasan klien Pantau CRT Pantau adanya sianosis Pantau sistem neurologi Kolaborasi O2 2 12:45 Gangguan Mobilitas Fisik S: berhubungan dengan Penurunan Keluarga pasien mengatakan aktivitas klien Kesadaran semuanya di bantu oleh keluarga dan perawat O: KU Lemah Klien tidak mampu beraktivitas Skala aktivitas 4 Pasien Total Care Klien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kesadaran P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi klien Pantau skala aktivitas

Bantu dan ajarkan keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif I: Memantau sistem neurologi klien Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Memantau skala aktivitas Skala aktivitas Membantu dan mengajarkan keluarga melakukan ROM Pasif Fleksi-Ekstensi pada ektrimitas atas dan bawah E:S=O= KU Lemah Klien tidak mampu beraktivitas Skala aktivitas 4 Pasien Total Care Klien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi klien Pantau skala aktivitas Bantu dan ajarkan keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif 3 12:50 Gangguan Komunikasi Verbal b.d tumor otak S: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu berbicara O: Pasien tidak mampu untuk merespon setiap di ajak berkomunikasi secara verbal/isyarat Kesadaran menurun (Stupor) GCS = E2:V1:M4 A: Gangguan Komunikasi Verbal b.d tumor otak P: Lanjutkan Intervensi Pantau sistem neurologi Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (bahasa isyarat)

Anjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (meminta pasien untuk mengangguk/mengedipkan mata apabila mendengar apa yan di katakan perawat) Tidak ada respon dari klien Menganjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi Keluarga sering mengajak klien berbicara meskipun tak ada respon E:S=O= Pasien tidak mampu untuk merespon setiap di ajak berkomunikasi secara verbal/isyarat Kesadaran menurun (Stupor) GCS = E2:V1:M4 A = Masalah gangguan verbal masih belum teratasi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (bahasa isyarat) Anjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi 4 14:00 Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan neuromuskular S: Keluarga pasien mengatakan perawatan pasien di lakukan oleh keluarga dan perawat O: KU Lemah Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V2:M4) Pasien memakai popok Terpasang DC A: Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan neuromuskular

P: Pantau sistem neurologi Berikan perawatan diri sesuai kebutuhan Minta bantuan keluarga kooperatif dalam pemenuhan perawatan diri klien I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Membantu keluarga menyeka klien Kulit pasien tampak bersih Vulva Hygiene Higiene klien terpenuhi Meminta keluarga kooperatif dalam perawatan kebersihan diri klien Keluarga kooperatif dalam perawatan diri pasien E:S=O= KU Lemah Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V2:M4) Pasien memakai popok Terpasang DC A = Masalah Defisit Perawatan Diri tidak/belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Berikan perawatan diri sesuai kebutuhan Minta bantuan keluarga kooperatif dalam pemenuhan perawatan diri klien 5 10:25 Risiko Tinggi Infeksi b.d Tindakan Invasif S:O: Pasien terpasang Infus (26-01-2012) Pasien terpasang DC (29-01-2012) Hasil Lab (30-01-2012) Leukosit : 15,3 ribu/ul A : Risiko Tinggi Infeksi b.d Tindakan Invasif P:

Pantau TTV Pantau tanda-tanda infeksi Vulva Higiene Pantau hasil lab I: Memonitor TTV TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 37,2 celcius Memantau tanda-tanda infeksi Suhu : 37,2 celcius Peradangan ( - ) Kemerahan ( - ) Hasil Lab : 30-01-2012 Leukosit : 15,3 ribu/ul E:S=O= Pasien terpasang Infus (26-01-2012) Pasien terpasang DC (29-01-2012) Hasil Lab (30-01-2012) Leukosit : 15,3 ribu/ul A = Masalah risiko tinggi infeksi belum/tidak terjadi P= Pantau TTV Pantau tanda-tanda infeksi Vulva Higiene Pantau hasil lab 6 11:50 Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Penurunan Kesadaran S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah terpasang selang makan sejak 3 hari setelah masuk rumah sakit (29/01/2012) O: KU Lemah Pasien tampak kurus Terpasang NGT Terpasang Infus RL : 20 tpm Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Penurunan Kesadaran P:

Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Kolaborasi pemberian diit cair Kolaborasi pemberian terapi infus Kolaborasi Pemberian Vitamin I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Kolaborasi pemberian diit cair Diit cair Entrosol 200 ml via NGT Kolaborasi pemberian terapi infus Infus RL : 20 tpm E:S=O= KU Lemah Pasien tampak kurus Terpasang NGT Terpasang Infus RL : 20 tpm Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Kolaborasi pemberian diit cair Kolaborasi pemberian terapi infus 7 11:40 Risiko Tinggi Cedera S:berhubungan dengan kelemahan fisik umum (Penurunan O: Kesadaran) Pasien tidak mampu berkomunikasi Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Tinggi Cedera berhubungan dengan kelemahan fisik umum (Penurunan Kesadaran) P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan Anjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian

I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Mengidentifikasi bahaya potensial pada lingkungan Pagar ranjang pasang terpasang Menganjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian Keluarga mengatakan tidak akan meninggalkan pasien sendirian E:S=O= Pasien tidak mampu berkomunikasi Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Risiko Tinggi Cedera tidak/belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan Anjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian 8 11:50 Risiko Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Tirah Baring Lama (penurunan kesadaran) S: O: Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien Total Care Pasien Bedrest Total Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Tirah Baring Lama (penurunan kesadaran) P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Observasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Kaji tanda-tanda dekubitus Ajarkan dan bantu keluarga melakukan ROM

Aktif/Pasif Rubah posisi tiap 4 jam I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Mengobservasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Tidak ada lesi/lecet pada kulit klien Kulit belakang teraba hangat Mengajarkan dan membantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Fleksi-Ektensi pada ektrimitas atas dan bawah Membantu dan menyarankan keluarga untuk merubah posisi pasien (miring kanan-kiri) setiap 4 jam Posisi klien miring kiri Mengganjal punggung klien dengan bantal Posisi miring pasien dapat di pertahankan E:S=O= Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien Total Care Pasien Bedrest Total Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Risiko Gangguan Integritas Kulit tidak/belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Observasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Kaji tanda-tanda dekubitus Ajarkan dan bantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Rubah posisi tiap 4 jam

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Shiff No 1 Jam 16:20 : Rabu, 8 Februari 2012 : Sore Diagnosa Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah Evaluasi S: Keluarga pasien mengatakan oksigen selalu terpasang O: Terpasang O2 nasal canul (2 ltr/menit) CRT : 2 detik Tampak tidak ada sianosis. TTV TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 37,2 celcius Hasil Lab : 30-01-2012 Hb : 10,6 gr/dl A: Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah P: Lanjutkan Intervensi Observasi TTV Pantau status pernafasan klien Pantau sistem neurologi Kolaborasi O2 I: Memonitor TTV TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit R : 24 x/menit T : 37,2 celcius Memantau status pernafasan klien Frekuensi : 22 x/menit Pola nafas : Reguler Kedalaman : Dangkal Bunyi Nafas : Rhonki (-), Wheezing (-)

Memantau sistem neurologi Tingkat Kesadaran (stupor) GCS = E2:V1:M4 Memantau tanda-tanda sianosis Memantau CRT klien Memantau pemberian O2 Terpasang nasal canul (2 ltr/menit) E: S=O= Terpasang O2 nasal canul (2 ltr/menit) CRT : 2 detik Tampak tidak ada sianosis. TTV TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 37,2 celcius Hasil Lab : 30-01-2012 Hb : 10,6 gr/dl A = Masalah ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral belum teratasi P = Intervensi di lanjutkan Observasi TTV Pantau status pernafasan klien Pantau CRT Pantau adanya sianosis Pantau sistem neurologi Kolaborasi O2 2 16:30 Gangguan Mobilitas Fisik S: berhubungan dengan Penurunan Keluarga pasien mengatakan aktivitas klien Kesadaran semuanya di bantu oleh keluarga dan perawat O: KU Lemah Klien tidak mampu beraktivitas Skala aktivitas 4 Pasien Total Care Klien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kesadaran P: Lanjutkan intervensi

Pantau sistem neurologi klien Pantau skala aktivitas Bantu dan ajarkan keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif I: Memantau sistem neurologi klien Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Memantau skala aktivitas Skala aktivitas Membantu dan mengajarkan keluarga melakukan ROM Pasif Fleksi-Ekstensi pada ektrimitas atas dan bawah E:S=O= KU Lemah Klien tidak mampu beraktivitas Skala aktivitas 4 Pasien Total Care Klien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi klien Pantau skala aktivitas Bantu dan ajarkan keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif 3 16:25 Gangguan Komunikasi Verbal b.d tumor otak S: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu berbicara O: Pasien tidak mampu untuk merespon setiap di ajak berkomunikasi secara verbal/isyarat Kesadaran menurun (Stupor) GCS = E2:V1:M4 A: Gangguan Komunikasi Verbal b.d tumor otak P: Lanjutkan Intervensi Pantau sistem neurologi

Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (bahasa isyarat) Anjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (meminta pasien untuk mengangguk/mengedipkan mata apabila mendengar apa yan di katakan perawat) Tidak ada respon dari klien Menganjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi Keluarga sering mengajak klien berbicara meskipun tak ada respon E:S=O= Pasien tidak mampu untuk merespon setiap di ajak berkomunikasi secara verbal/isyarat Kesadaran menurun (Stupor) GCS = E2:V1:M4 A = Masalah gangguan verbal masih belum teratasi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (bahasa isyarat) Anjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi 4 18:00 Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan neuromuskular S: Keluarga pasien mengatakan perawatan pasien di lakukan oleh keluarga dan perawat O: KU Lemah Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V2:M4) Pasien memakai popok Terpasang DC A: Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan

neuromuskular P: Pantau sistem neurologi Berikan perawatan diri sesuai kebutuhan Minta bantuan keluarga kooperatif dalam pemenuhan perawatan diri klien I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Membantu keluarga menyeka klien Kulit pasien tampak bersih Vulva Hygiene Higiene klien terpenuhi Meminta keluarga kooperatif dalam perawatan kebersihan diri klien Keluarga kooperatif dalam perawatan diri pasien E:S=O= KU Lemah Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V2:M4) Pasien memakai popok Terpasang DC A = Masalah Defisit Perawatan Diri tidak/belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Berikan perawatan diri sesuai kebutuhan Minta bantuan keluarga kooperatif dalam pemenuhan perawatan diri klien 5 16:20 Risiko Tinggi Infeksi b.d Tindakan Invasif S:O: Pasien terpasang Infus (26-01-2012) Pasien terpasang DC (29-01-2012) Hasil Lab (30-01-2012) Leukosit : 15,3 ribu/ul A : Risiko Tinggi Infeksi b.d Tindakan Invasif

P: Pantau TTV Pantau tanda-tanda infeksi Vulva Higiene Pantau hasil lab I: Memonitor TTV TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 37,2 celcius Memantau tanda-tanda infeksi Suhu : 37,2 celcius Peradangan ( - ) Kemerahan ( - ) Hasil Lab : 30-01-2012 Leukosit : 15,3 ribu/ul E:S=O= Pasien terpasang Infus (26-01-2012) Pasien terpasang DC (29-01-2012) Hasil Lab (30-01-2012) Leukosit : 15,3 ribu/ul A = Masalah risiko tinggi infeksi belum/tidak terjadi P= Pantau TTV Pantau tanda-tanda infeksi Vulva Higiene Pantau hasil lab 6 16:15 Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Penurunan Kesadaran S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah terpasang selang makan sejak 3 hari setelah masuk rumah sakit (29/01/2012) O: KU Lemah Pasien tampak kurus Terpasang NGT Terpasang Infus RL : 20 tpm Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Penurunan Kesadaran

P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Kolaborasi pemberian diit cair Kolaborasi pemberian terapi infus Kolaborasi Pemberian Vitamin I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Kolaborasi pemberian diit cair Diit cair Entrosol 200 ml via NGT Kolaborasi pemberian terapi infus Infus RL : 20 tpm E:S=O= KU Lemah Pasien tampak kurus Terpasang NGT Terpasang Infus RL : 20 tpm Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Kolaborasi pemberian diit cair Kolaborasi pemberian terapi infus 7 16:25 Risiko Tinggi Cedera S:berhubungan dengan kelemahan fisik umum (Penurunan O: Kesadaran) Pasien tidak mampu berkomunikasi Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Tinggi Cedera berhubungan dengan kelemahan fisik umum (Penurunan Kesadaran) P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan

Anjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Mengidentifikasi bahaya potensial pada lingkungan Pagar ranjang pasang terpasang Menganjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian Keluarga mengatakan tidak akan meninggalkan pasien sendirian E:S=O= Pasien tidak mampu berkomunikasi Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Risiko Tinggi Cedera tidak/belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan Anjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian 8 16:30 Risiko Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Tirah Baring Lama (penurunan kesadaran) S: O: Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien Total Care Pasien Bedrest Total Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Tirah Baring Lama (penurunan kesadaran) P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Observasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien

Kaji tanda-tanda dekubitus Ajarkan dan bantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Rubah posisi tiap 4 jam I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Mengobservasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Tidak ada lesi/lecet pada kulit klien Kulit belakang teraba hangat Mengajarkan dan membantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Fleksi-Ektensi pada ektrimitas atas dan bawah Membantu dan menyarankan keluarga untuk merubah posisi pasien (miring kanan-kiri) setiap 4 jam Posisi klien miring kiri Mengganjal punggung klien dengan bantal Posisi miring pasien dapat di pertahankan E:S=O= Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien Total Care Pasien Bedrest Total Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Risiko Gangguan Integritas Kulit tidak/belum terjadi P = Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Observasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Kaji tanda-tanda dekubitus Ajarkan dan bantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Rubah posisi tiap 4 jam

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Shiff No 1 Jam 20:30 : Rabu, 8 Februari 2012 : Malam Diagnosa Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah Evaluasi S: Keluarga pasien mengatakan oksigen selalu terpasang O: Terpasang O2 nasal canul (2 ltr/menit) CRT : 2 detik Tampak tidak ada sianosis. TTV TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 36,9 celcius Hasil Lab : 30-01-2012 Hb : 10,6 gr/dl A: Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah P: Lanjutkan Intervensi Observasi TTV Pantau status pernafasan klien Pantau sistem neurologi Kolaborasi O2 I: Memonitor TTV TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit R : 24 x/menit T : 36,9 celcius Memantau status pernafasan klien Frekuensi : 24 x/menit

Pola nafas : Reguler Kedalaman : Dangkal Bunyi Nafas : Rhonki (-), Wheezing (-) Memantau sistem neurologi Tingkat Kesadaran (stupor) GCS = E2:V1:M4 Memantau tanda-tanda sianosis Memantau CRT klien Memantau pemberian O2 Terpasang nasal canul (2 ltr/menit) E: S=O= Terpasang O2 nasal canul (2 ltr/menit) CRT : 2 detik Tampak tidak ada sianosis. TTV TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 36,9 celcius Hasil Lab : 30-01-2012 Hb : 10,6 gr/dl A = Masalah ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral belum teratasi P = Intervensi di hentikan (klien operasi/pindah ke ICU 2 20:35 Gangguan Mobilitas Fisik S: berhubungan dengan Penurunan Keluarga pasien mengatakan aktivitas klien Kesadaran semuanya di bantu oleh keluarga dan perawat O: KU Lemah Klien tidak mampu beraktivitas Skala aktivitas 4 Pasien Total Care Klien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kesadaran P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi klien Pantau skala aktivitas

Bantu dan ajarkan keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif I: Memantau sistem neurologi klien Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Memantau skala aktivitas Skala aktivitas Membantu dan mengajarkan keluarga melakukan ROM Pasif Fleksi-Ekstensi pada ektrimitas atas dan bawah E:S=O= KU Lemah Klien tidak mampu beraktivitas Skala aktivitas 4 Pasien Total Care Klien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi P = Intervensi di hentikan (klien operasi/pindah ke ICU 3 20:30 Gangguan Komunikasi Verbal b.d tumor otak S: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu berbicara O: Pasien tidak mampu untuk merespon setiap di ajak berkomunikasi secara verbal/isyarat Kesadaran menurun (Stupor) GCS = E2:V1:M4 A: Gangguan Komunikasi Verbal b.d tumor otak P: Lanjutkan Intervensi Pantau sistem neurologi Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (bahasa isyarat) Anjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi

I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Berikan metode alternatif dalam berkomunikasi (meminta pasien untuk mengangguk/mengedipkan mata apabila mendengar apa yan di katakan perawat) Tidak ada respon dari klien Menganjurkan keluarga untuk sering mengajak klien berkomunikasi Keluarga sering mengajak klien berbicara meskipun tak ada respon E:S=O= Pasien tidak mampu untuk merespon setiap di ajak berkomunikasi secara verbal/isyarat Kesadaran menurun (Stupor) GCS = E2:V1:M4 A = Masalah gangguan verbal masih belum teratasi P = Intervensi di hentikan (klien operasi/pindah ke ICU 4 17:20 Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan neuromuskular S: Keluarga pasien mengatakan perawatan pasien di lakukan oleh keluarga dan perawat O: KU Lemah Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V2:M4) Pasien memakai popok Terpasang DC A: Defisit Perawatan Diri b.d Kerusakan neuromuskular P: Pantau sistem neurologi Berikan perawatan diri sesuai kebutuhan Minta bantuan keluarga kooperatif dalam pemenuhan perawatan diri klien I:

Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Membantu keluarga menyeka klien Kulit pasien tampak bersih Vulva Hygiene Higiene klien terpenuhi Meminta keluarga kooperatif dalam perawatan kebersihan diri klien Keluarga kooperatif dalam perawatan diri pasien E:S=O= KU Lemah Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V2:M4) Pasien memakai popok Terpasang DC A = Masalah Defisit Perawatan Diri tidak/belum terjadi P = Intervensi di hentikan (klien operasi/pindah ke ICU 5 01:05 Risiko Tinggi Infeksi b.d Tindakan Invasif S:O: Pasien terpasang Infus (26-01-2012) Pasien terpasang DC (29-01-2012) Hasil Lab (30-01-2012) Leukosit : 15,3 ribu/ul A : Risiko Tinggi Infeksi b.d Tindakan Invasif P: Pantau TTV Pantau tanda-tanda infeksi Vulva Higiene Pantau hasil lab I: Memonitor TTV TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit irreguler R : 24 x/menit (reguler, dangkal) T : 36,9 celcius Memantau tanda-tanda infeksi Suhu : 36,9 celcius

Peradangan ( - ) Kemerahan ( - ) Hasil Lab : 30-01-2012 Leukosit : 15,3 ribu/ul E:S=O= Pasien terpasang Infus (26-01-2012) Pasien terpasang DC (29-01-2012) Hasil Lab (30-01-2012) Leukosit : 15,3 ribu/ul A = Masalah risiko tinggi infeksi belum/tidak terjadi P = Intervensi di hentikan (klien operasi/pindah ke ICU 6 20:30 Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Penurunan Kesadaran S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah terpasang selang makan sejak 3 hari setelah masuk rumah sakit (29/01/2012) O: KU Lemah Pasien tampak kurus Terpasang NGT Terpasang Infus RL : 20 tpm Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Penurunan Kesadaran P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Kolaborasi pemberian diit cair Kolaborasi pemberian terapi infus Kolaborasi Pemberian Vitamin I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Kolaborasi pemberian diit cair Diit cair Entrosol 200 ml via NGT Kolaborasi pemberian terapi infus Infus RL : 20 tpm

E:S=O= KU Lemah Pasien tampak kurus Terpasang NGT Terpasang Infus RL : 20 tpm Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum terjadi P = Intervensi di hentikan (klien operasi/pindah ke ICU 7 20:30 Risiko Tinggi Cedera S:berhubungan dengan kelemahan fisik umum (Penurunan O: Kesadaran) Pasien tidak mampu berkomunikasi Pasien mengalami penurunan kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Tinggi Cedera berhubungan dengan kelemahan fisik umum (Penurunan Kesadaran) P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Identifikasi bahaya potensial pada lingkungan Anjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Mengidentifikasi bahaya potensial pada lingkungan Pagar ranjang pasang terpasang Menganjurkan keluarga jangan meninggalkan klien sendirian Keluarga mengatakan tidak akan meninggalkan pasien sendirian E:S=O= Pasien tidak mampu berkomunikasi Pasien mengalami penurunan

kesadaran ( Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Risiko Tinggi Cedera tidak/belum terjadi P = Intervensi di hentikan (klien operasi/pindah ke ICU

21:00

Risiko Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Tirah Baring Lama (penurunan kesadaran)

S: O: Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien Total Care Pasien Bedrest Total Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A: Risiko Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Tirah Baring Lama (penurunan kesadaran) P: Lanjutkan intervensi Pantau sistem neurologi Observasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Kaji tanda-tanda dekubitus Ajarkan dan bantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Rubah posisi tiap 4 jam I: Memantau sistem neurologi Tingkat kesadaran (Stupor) GCS = E2:V1:M4 Mengobservasi adanya gangguan pada sistem integrumen klien Tidak ada lesi/lecet pada kulit klien Kulit belakang teraba hangat Mengajarkan dan membantu keluarga melakukan ROM Aktif/Pasif Fleksi-Ektensi pada ektrimitas atas dan bawah Membantu dan menyarankan keluarga untuk merubah posisi pasien (miring kanan-kiri) setiap 4 jam Posisi klien miring kiri

Mengganjal punggung klien dengan bantal Posisi miring pasien dapat di pertahankan E:S=O= Pasien tidak mampu beraktivitas Pasien Total Care Pasien Bedrest Total Pasien mengalami penurunan kesadaran (Stupor, GCS = E2:V1:M4) A = Masalah Risiko Gangguan Integritas Kulit tidak/belum terjadi P = Intervensi di hentikan (klien operasi/pindah ke ICU