Emergency Case Report

Konsulen : dr. Daniel, Sp.B Dokter Jaga UGD : dr. Celia Dibuat Oleh :

IDENTITAS
Nama Usia Waktu Kejadian Waktu Kedatangan Datang dengan Pertolongan pertama : Tn. S : 27 tahun : Selasa, 14/08/2012, pkl. 09.00 : Kamis, 16/08/2012, pkl.10.50 : Bajaj : sudah ke klinik pada rabu, 15/08/2012, diberi obat maag namun tidak membaik.

AUTOANAMNESIS
Keluhan Utama:
Nyeri pada seluruh area perut

Keluhan Tambahan:
demam, nafsu makan berkurang

Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesa)

2 hari SMRS pasien merasakan nyeri pada ulu hati, kemudian menjalar ke kanan bawah. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus dan kemudian sejak 1 hari SMRS terasa hingga ke seluruh perut. Nyeri juga dirasakan semakin lama semakin bertambah parah. 1 hari lalu pasien demam, nafsu makan berkurang. Mual (-), muntah (-). BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu (Autoanamnesa)

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat sakit maag +

Riwayat Kebiasaan
Merokok (kadang-kadang) Minum alkohol (kadang-kadang)

Riwayat Keluarga
-

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak kesakitan Kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital :
TD N RR S = 120/80 mmHg = 92 x /menit = 24 x /menit = 37,0 0C

Pemeriksaan Fisik
Kepala Mata : deformitas (-) : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, pupil isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+

PEMERIKSAAN FISIK
Hidung Sekret -/- , septum nasi di tengah Telinga Sekret -/- , serumen +/+ Leher Trakea di tengah

PEMERIKSAAN FISIK
Paru :
I : simetris dalam keadaan statis dan dinamis P : fremitus taktil simetris P : sonor +/+ A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung:
I : iktus kordis tidak terlihat P : iktus kordis tidak teraba P:
Batas atas : ICS III Batas kanan : ICS V linea sternalis kanan Batas kiri : ICS V linea midklavikula

A : bunyi jantung I dan II teratur, gallop (-), murmur (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen I : datar, venektasi (-), skar (-) A : bising usus 2 kali/menit P: defans muskular seluruh kuadran abdomen, nyeri tekan kuadran kanan bawah, rovsing sign (+), blumberg sign (+). Hepar dan lien tidak teraba. Turgor baik. P: pekak hepar menghilang

PEMERIKSAAN FISIK
Punggung I : simetris dalam keadaan statis dan dinamis P : fremitus taktil simetris P : Sonor +/+, nyeri ketuk CVA -/A : suara nafas vesikuler, rh -/-, wh -/-

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
24 Mei 2012 Urine (Sedimen) Leukosit Eritrosit Epitel Silinder Kristal 0-2-6 / LPB 0-1 / LPB +/LPK Amorf + 0-5 0-1 + Hasil Nilai Normal

Bakteri Jamur
Lain-lain

USG Abdomen
Tampak peritonitis lokal abdomen kanan bawah dan asites keruh sugestif ec appendisitis perforasi

USG Abdomen

USG Abdomen

Diagnosis Kerja
Peritonitis umum ec appendisitis perforasi

Tatalaksana dan Rencana Pemeriksaan

Pro apendektomi CITO IVFD RL 1500cc/24 jam Ceftriaxon 2 x 1 gr, IV

Laporan Operasi
Tanggal Operasi : 16 Agustus 2012 Jenis Anestesi : GA Diagnosis Pra-Operatif : Peritonitis umum ec suspek perforasi appendiks Diagnosis Pasca-Operatif : - Perforasi gaster, divertikulitis dan appendisitis akut sekunder Jam operasi dimulai : 22.00 WIB Jam operasi selesai : 00.30 WIB (17/08) Lama operasi berlangsung : 150 menit

Laporan Operasi
Pasien diposisikan telentang kemudian dilakukan general anesteia. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis di daerah lapangan operasi. Dilakukan insisi mediana dan diperdalam lapis demi lapis sampai tampak peritoneum. Setelah tampak peritoneum, peritoneum dibuka dan diperlebar secara tumpul. Tampak cairan seropurulen sekitar 100cc. Dilakukan eksplorasi.

 Ditemukan, perforasi gaster di daerah antrum dengan diameter sekitar 0,5 cm, divertikula meckel yang meradang dan appendicitis. Pada gaster dilakukan eksisi pada tepi perforasi, jahit 2 lapis interuptus dan patch dengan omentum. Dilakukan eksisi divertikula, dan jahit 2 lapis interuptus. Dilakukan appendektomi. Rongga abdomen dicuci hingga bersih.

Dipasang drain tube pada cavum retrovesica. Luka operasi dijahit lapis demi lapis. Dipasang penrose drain pada subkutan. Operasi selesai.

Instruksi Post Op
Rawat dalam bangsal NPO IVFD RLD 1500 cc + Panamin G 1000 cc, selang-seling dalam 24 jam Ceftriaxone 2x1 g IV Metronidazol 3x500 mg IV Tramadol 50 mg dimasukkan dalam tiap kolf infus (total 250 mg) Omeprazole 2x20 mg IV Farmadol 1 gr IV drip, bila suhu > 38 C Ukur produksi NGT, drain dan kateter Awasi tanda-tanda vital

Follow up 17/8/2012
S: nyeri di bagian bekas op (VAS: 5-6), sesak -, BAK + (lewat kateter), flatus -, BAB O:
KU Kes TD N RR S Input Output
BAK NGT Drain IWL

: tampak tenang : CM : 140/90 : 92 x/menit, TKP : 20 x/menit : 36,5 : 700 ml

: 100 cc (UO: 0,57 cc/jam) : 30 cc :: 103,34 cc

BAL

: + 466,66

 PF:
Kepala: deformitas -, konjunctiva ananemis, hidung terpasang NGT leher dan toraks dalam batas normal Abdomen
I P P A : SL, tampak datar, terpasang drain : supel, nyeri tekan + : timpani : BU 4-5x/menit, lemah

SL:
L : tampak bekas luka operasi terbalut kassa, rembesan darah + F : nyeri tekan + M: -

: Pasien Laki-laki 27 tahun HR1, POD 0 dengan WD/

Post laparatomi eksplorasi a.i peritonitis generalisata e.c perforasi gaster Post eksisi divertikulo e.c divertikulitis Post appendektomi e.c appendicitis

:
Rawat dalam bangsal NPO IVFD RLD 1500 cc dan Panamin G 1000 cc, selang seling dalam 24 jam Ceftriaxon 2x1 gr IV Metronidazole 3x500 mg IV Morfin 1 mg/jam via syringe pump Tramadol 50 mg dimasukkan dalam tiap kolf infus (total 250 mg) Omeprazole 2x20 mg IV Farmadol 1 gr, bila suhu > 38 Pantau UO/2jam Pantau ttv

Follow up 18/8/2012
S: nyeri berkurang (VAS: 4-5), sesak -, BAK + (lewat kateter), flatus -, BAB O:
KU Kes TD N RR S Input Output
BAK NGT Drain IWL

: tampak tenang : CM : 110/80 : 84 x/menit, TKP : 24 x/menit : 37 : 2800 ml

: 1120 cc ( UO: 0,8 cc/jam) : 250 cc :: 802,77 cc

BAL

: + 627, 23

 PF:
Kepala: deformitas -, konjunctiva ananemis, hidung terpasang NGT leher dan toraks dalam batas normal Abdomen
I P P A : SL, tampak datar, terpasang drain : supel, nyeri tekan + : timpani : BU 4-5x/menit, lemah

SL:
L : tampak bekas luka operasi terbalut kassa, rembesan darah + F : nyeri tekan + M: -

: Pasien Laki-laki 27 tahun HR2, POD1 dengan WD/

Post laparatomi a.i peritonitis generalisata e.c perforasi gaster Post eksisi divertikulo e.c divertikulitis Post appendektomi e.c appendicitis

:
Rawat dalam bangsal NPO IVFD RLD 1500 cc dan Panamin G 1000 cc, selang seling dalam 24 jam Ceftriaxon 2x1 gr IV Metronidazole 3x500 mg IV Morfin 1 mg/jam via syringe pump Tramadol 50 mg dimasukkan dalam tiap kolf infus (total 250 mg) Omeprazole 2x20 mg IV Farmadol 1 gr, bila suhu > 38 Pantau UO/2jam Pantau ttv

Follow up 19/8/2012
S: nyeri berkurang (VAS: 3-4), sesak -, BAK + (lewat kateter), flatus -, BAB O:
KU Kes TD N RR S Input Output
BAK NGT Drain IWL

: tampak tenang : CM : 120/80 : 80 x/menit, TKP : 20 x/menit : 36,5 : 3360 ml

: 2260 cc ( UO: 1,6 cc/jam) :: 60 cc : 802,77 cc

BAL

: + 237, 23

 PF:
Kepala: deformitas -, konjunctiva ananemis, hidung terpasang NGT leher dan toraks dalam batas normal Abdomen
I P P A : SL, tampak datar, terpasang drain : supel, nyeri tekan + : timpani : BU 4-5x/menit, lemah

SL:
L : tampak bekas luka operasi terbalut kassa, rembesan darah + F : nyeri tekan + M: -

: Pasien Laki-laki 27 tahun HR3, POD2 dengan WD/

Post laparatomi a.i peritonitis generalisata e.c perforasi gaster Post eksisi divertikulo e.c divertikulitis Post appendektomi e.c appendicitis

:
Rawat dalam bangsal NPO IVFD RLD 1500 cc dan Panamin G 1000 cc, selang seling dalam 24 jam Ceftriaxon 2x1 gr IV Metronidazole 3x500 mg IV Morfin 0,6 mg/jam via syringe pump Tramadol 50 mg dimasukkan dalam tiap kolf infus (total 250 mg) Omeprazole 2x20 mg IV Farmadol 1 gr, bila suhu > 38 Pantau UO/2jam Pantau ttv

Follow up 20/8/2012
S: nyeri berkurang (VAS: 3), sesak -, BAK + (lewat kateter), flatus -, BAB O:
KU Kes TD N RR S Input Output
BAK NGT Drain IWL

: tampak tenang : CM : 130/90 : 72 x/menit, TKP : 24 x/menit : 36,2 : 2800 ml

: 2940 cc ( UO: 2,1 cc/jam) ::: 802,77 cc

BAL

: - 942,77

 PF:
Kepala: deformitas -, konjunctiva ananemis, hidung terpasang NGT leher dan toraks dalam batas normal Abdomen
I P P A : SL, tampak datar, terpasang drain : supel, nyeri tekan : timpani : BU baik, 4-5x/menit

SL:
L : tampak bekas luka operasi terbalut kassa, rembesan darah + F : nyeri tekan M: -

: Pasien Laki-laki 27 tahun HR4, POD3 dengan WD/

Post laparatomi a.i peritonitis generalisata e.c perforasi gaster Post eksisi divertikulo e.c divertikulitis Post appendektomi e.c appendicitis

:
Rawat dalam bangsal NPO IVFD RLD 1500 cc dan Panamin G 1000 cc, selang seling dalam 24 jam Ceftriaxon 2x1 gr IV Metronidazole 3x500 mg IV Morfin stop Tramadol 50 mg dimasukkan dalam tiap kolf infus (total 250 mg) Omeprazole 2x20 mg IV Farmadol 1 gr, bila suhu > 38 Pantau UO/2jam Pantau ttv

Follow up 21/8/2012
S: nyeri berkurang (VAS: 2), sesak -, BAK + (lewat kateter), flatus -, BAB O:
KU Kes TD N RR S Input Output
BAK NGT Drain IWL

: tampak tenang : CM : 130/90 : 70 x/menit, TKP : 16 x/menit : 37,1 : 2500 ml

: 1840 cc ( UO: 1,3 cc/jam) : 20 cc :: 802,77 cc

BAL

: - 162,77

 PF:
Kepala: deformitas -, konjunctiva ananemis, hidung terpasang NGT leher dan toraks dalam batas normal Abdomen
I P P A : SL, tampak datar, terpasang drain : supel, nyeri tekan : timpani : BU baik, 4-5x/menit

SL:
L : tampak bekas luka operasi terbalut kassa, rembesan darah + F : nyeri tekan M: -

A : Pasien Laki-laki 27 tahun HR5, POD4 dengan WD/ Post laparatomi a.i peritonitis generalisata e.c perforasi gaster Post eksisi divertikulo e.c divertikulitis Post appendektomi e.c appendicitis

:
Rawat dalam bangsal NPO Mobilisasi IVFD RLD 1500 cc dan Panamin G 1000 cc, selang seling dalam 24 jam Ceftriaxon 2x1 gr IV Metronidazole 3x500 mg IV Tramadol 50 mg dimasukkan dalam tiap kolf infus (total 250 mg) Omeprazole 2x20 mg IV Farmadol 1 gr, bila suhu > 38 Aff kateter Pantau ttv

Follow up 22/8/2012
S: nyeri berkurang (VAS: 1), sesak -, BAK + (lewat kateter), flatus +, BAB O:
KU Kes TD N RR S Input
BAK NGT IWL

: tampak tenang : CM : 130/80 : 76 x/menit, TKP : 20 x/menit : 35,9 : IVFD : 2600 ml Oral : 550 ml
: 1890 cc ( UO: 1,3 cc/jam) : : 802,77 cc

Output

BAL

: + 457,23

 PF:
Kepala: deformitas -, konjunctiva ananemis, hidung terpasang NGT leher dan toraks dalam batas normal Abdomen
I P P A : SL, tampak datar, terpasang drain : supel, nyeri tekan : timpani : BU baik, 4-5x/menit

SL:
L : tampak bekas luka operasi terbalut kassa, rembesan darah + F : nyeri tekan M: -

: Pasien Laki-laki 27 tahun HR6, POD5 dengan WD/

Post laparatomi a.i peritonitis generalisata e.c perforasi gaster Post eksisi divertikulo e.c divertikulitis Post appendektomi e.c appendicitis

:
Rawat dalam bangsal Mobilisasi Asupan oral, cair 50 cc/jam IVFD RLD 1500 cc dan Panamin G 1000 cc, selang seling dalam 24 jam Ceftriaxon 2x1 gr IV Metronidazole 3x500 mg IV Tramadol 50 mg dimasukkan dalam tiap kolf infus (total 250 mg) Omeprazole 2x20 mg IV Farmadol 1 gr, bila suhu > 38 Pantau ttv

Terima kasih