KELAB BASIKAL LIMBANG BAHAGIAN LIMBANG 98700 LIMBANG

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN

BUTIR-BUTIR PERIBADI Nama Penuh ( IC ) No Kad Pengenalan Jantina Status Alamat Rumah Pekerjaan Alamat Majikan No. Telefon yang boleh dihubungi (H/p) (Pej) (Rum) Bujang / Berkahwin / Duda / Janda

PENGAKUAN 1. Bersetuju untuk membayar yuran keahlian sebanyak RM10.00 setahun 2. Memahami dan akan mematuhi segala perlembagaan dan peraturan yang ditetapkan. 3. Menjadi ahli kelab secara sukarela dan tidak akan mengambil apa-apa jua tindakan ke atas kelab dan semua yang terlibat dalam kelab sekiranya berlaku segala apa jua kemalangan atau kerosakan kepada diri saya atau harta benda saya sekalipun.

Tandatangan pemohon : DILULUSKAN TIDAK DILULUSKAN

Tarikh : .

TANDATANGAN __________________________

TARIKH ____________