Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR 1: SURAT PERMOHONAN

KOP SURAT RESMI PTN

No : Tanggal : Hal : Permohonan Pembukaan Program Studi Lampiran : 2 berkas Kepada Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Melalui Direktur Kelembagaan dan Kerja Sama Jalan Pintu 1 Senayan Jakarta Pusat Dengan hormat, Bersama surat ini, kami ingin mengajukan permohonan pembukaan program studi baru. Berikut adalah data kami: Nama PTN Jenis PTN Sekolah Tinggi*) Program studi yang diusulkan: Jenjang Kontak Resmi Nama Jabatan Alamat Kota Kode Pos : : : : : : : Rektor Direktur Ketua *) : Universitas : Institut Politeknik Akademi

Telp Kantor Faks Kantor e-mail Mobile phone

: : : :

Bersama surat ini kami sampaikan pula: 1. Surat Pernyataan 2. Surat Pernyataan Dukungan

Demikian permohonan kami. Atas perhatiannya, kami sampaikan terimakasih. Hormat kami,

Materai Rp.6000,TTD (Nama Jelas) (NIP/NIK* ) (Jabatan Rektor/Direktur/Ketua*#)

*) Coret pilihan yang salah #) Tidak diperkenankan pejabat lainnya

Anda mungkin juga menyukai