UJIAN POLIKLINIK SEMESTER 1

IDENTITAS Nama : Ny.S Umur : 61 thn Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Merten,Gadingharjo,Sanden,Bantul Pekerjaan : Ibu rumah tangga (pensiunan perawat) Pendidikan : SLTA Status Perkawinan : Menikah Tanggal periksa : 3 Januari 2012 No RM : 01.24.89.xx ANAMNESIS (3 Januari 2012) Diperoleh dari penderita KELUHAN UTAMA Nyeri kedua lutut terutama lutut kiri. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Kira-kira 6 tahun yang lalu pasien mulai merasakan nyeri di lutut kiri, dirasakan sebagai pegal-pegal dan kemeng-kemeng dengan intensitas ringan, pasien masih dapat beraktivitas biasa dan tidak berobat. Disangkal adanya penjalaran nyeri, keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk, panas atau terbakar, kesetrum, kesemutan maupun tebal-tebal. Kira-kira 3 tahun terakhir pasien mulai merasakan nyeri lutut memberat, dengan pegal-pegal dan kemeng-kemeng, intensitas ringan sedang, tidak menjalar.dan sering terasa kaku terutama pagi hari setelah bangun tidur. Kadang pasien merasa lutut kiri tampak bengkak dan berbunyi bila digerakkan. Nyeri memberat dengan pergerakan, terutama saat bangkit dari posisi duduk ke berdiri, pasien harus meluruskan kakinya beberapa saat baru kemudian bisa berjalan. Nyeri juga dirasakan memberat dengan berjalan jauh, serta menekuk lutut dalam posisi jongkok dan bersujud. Nyeri dirasakan berkurang dengan duduk, beristirahat, dan dikompres hangat. Pasien berobat ke Spesialis Penyakit Dalam di RSUD Bantul (bersamaan dengan pasien berobat untuk penyakit DM), dikatakan pasien menderita pengapuran sendi lutut dan diberi terapi Meloxicam 2 x 7,5mg, namun keluhan nyeri belum berkurang. Kurang lebih 6 bulan terakhir pasien merasa lutut kanan juga nyeri, dirasakan kemeng-kemeng dan pegal-pegal dengan intensitas ringan. Nyeri tidak menjalar, disangkal adanya kesemutan, tebal-tebal, rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, panas terbakar, ataupun kesetrum. Pasien minum Meloxicam bila terasa nyeri namun kemudian nyeri timbul lagi dengan karakteristik yang sama. Pada hari pasien periksa ke poli Saraf RS Sardjito, pasien masih merasakan nyeri yang sama di kedua lutut terutama lutut kiri. Nyeri dirasakan memberat dengan

13

berjalan jauh dan pergerakan terutama dengan perubahan posisi dari duduk ke berdiri. Disangkal adanya penjalaran nyeri, keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk, panas atau terbakar, kesetrum, kesemutan maupun tebal-tebal. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU - Riwayat kecelakaan lalu lintas 10 tahun yang lalu, tabrakan sepeda motor dengan sepeda motor, pasien tidak ingat posisi jatuh atau bagian tubuh yang terbentur, tidak ada benturan kepala/pingsan. - Riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu, pasien kontrol rutin di Poli Penyakit Dalam RSUD Bantul dengan terapi Glibenklamid, dan Gludepatic, namun sudah dihentikan sejak kira-kira 3 bulan yang lalu. - Riwayat Hipertensi dengan tekanan darah rata-rata 140/90, control rutin di RSUD Bantul dengan terapi Captopril 2 x tablet - Riwayat jongkok lebih dari 1 jam per hari (mengerjakan pekerjaan rumah tangga) - Disangkal adanya riwayat: Sering angkat beban berat Berjalan jauh Penggunaan alat kontrasepsi - Menopause 10 tahun yang lalu RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA - Riwayat DM dan Hipertensi pada Ibu pasien - Disangkal adanya riwayat serupa pada keluarga ANAMNESIS SISTEM Sistem cerebrospinal : Tidak ada keluhan Sistem kardiovaskuler : Tidak ada keluhan Sistem respirasi : Tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal: Tidak ada keluhan Sistem muskuloskeletal : Nyeri pegal-pegal dan kemeng-kemeng di kedua lutut terutama kiri, dengan sendi lutut yang berbunyi bila digerakkan Sistem integumentum : Tidak ada keluhan Sisten urogenital : Tidak ada keluhan RESUME ANAMNESIS Seorang pasien wanita usia 61 tahun dengan keluhan nyeri di kedua lutut, dirasakan kemeng-kemeng dan pegal-pegal, intensitas ringan-sedang, berlangsung kronis, kadang pasien merasa lutut bengkak, dan berbunyi bila digerakkan, nyeri memberat dengan pergerakan terutama perubahan posisi dari duduk ke berdiri, berjalan jauh, jongkok dan berlutut. Nyeri berkurang dengan istirahat, duduk dan dikompres hangat. Didapatkan riwayat jatuh dari sepeda motor 10 tahun yang lalu, serta riwayat DM dan HT. Didapatkan riwayat sering jongkok lama

14

DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis klinis Diagnosis topik Diagnosis etiologik : Nyeri kedua lutut kronis : articulatio genu bilateral : Degeneratif ec susp Osteoarthritis DD -Bursitis - Rheumatoid arthritis - Gout arthritis

PEMERIKSAAN FISIK (1 Agustus 2011) Status Generalis Keadaan umum Status gizi Tanda vital : Baik : Obese ( BB 75 kg, TB 155 cm) : TD :140/90 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 16 x/menit t : 36,8o C : mesosefal, deformitas (-), discharge dari hidung dan telinga (-), eksoftalmus (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) : JVP tak meningkat, Limfonodi tak teraba membesar : I : Simetris statis dinamis Pa : Suara fremitus kanan = kiri Pe : Sonor seluruh lapangan paru Au : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) : I : Iktus cordis tidak tampak Pa : Iktus cordis teraba 2 cm medial LMCS Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal Au : Bunyi jantung I II murni, gallop (-), bising (-) :I : Datar. Pa : Supel, Hepar dan lien tak teraba Pe : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal Au : Bising usus (+) normal : edema (-), atrofi otot-otot (-)

Kepala Leher Dada : - Paru

- Jantung

Abdomen

Ekstremitas

Status Psikiatrik Tingkah laku Perasaan hati Oreintasi : normoaktif : eutimik : orang, waktu, tempat baik

15

Jalan pikiran Kecerdasan Daya ingat

: teratur : baik : baik

Status Behaviour Atensi Orientasi Fungsi bahasa : baik : orang : baik; tempat : baik; waktu : baik : bicara spontan Pengertian verbal Penamaan Pengulangan Membaca Fungsi memori: Short term memory Registrasi : baik : fluent : baik : baik : baik : baik

New learning ability : baik Immediate memory : baik

Long term memory : baik Fungsi eksekutif Fungsi visuospasial : baik : baik

Kewaspadaan Observasi perilaku I. II. -

: alert :

Riwayat perubahan perilaku : (-) Status Mental Tingkah laku umum Alur pembicaraan Perubahan mood dan emosi : Cara berpakaian rapi dan sesuai : normal dalam berbicara : dalam batas normal

16

Isi pikiran Kemampuan intelektual

: realistis : cukup : compos mentis : nomal : waktu, tempat, orang baik

Sensorium : 1. Kesadaran 2. Atensi 3. Orientasi

4. Memori jangka panjang dan pendek : baik 5. Kecerdasan berhitung 6. Simpanan informasi 7. Tilikan, keputusan dan rencana : baik : baik : baik

Status Neurologis Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 V5 M6 Cara berjalan : athralgic gait Gerakan abnormal : tidak ada Kepala Bentuk : mesocephal Simetri : simetris Ukuran : Pulsasi : teraba Nyeri tekan : tidak ada Bising : tidak ada Leher Sikap : lurus Gerakan : bebas Kaku kuduk : Bentuk vertebra : normal Nyeri tekan vertebra : Pulsasi : teraba Bising karotis : Bising subclavia : Tes Lhermitte : Tes nafziger : Tes brudzinski : Tes Valsava : Nervi Cranialis: Nervi Cranialis Kanan Kiri

17

N.I N.II N.III

N.IV N.V

N.VI N.VII

N.VIII

N.IX

N.X

N.XI

Daya Pembau Daya penglihatan Penglihatan warna Lapang Pandang Ptosis Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil Reflek cahaya langsung Reflek cahaya konsensuil Strabismus divergen Gerakan mata ke lateral bawah Strabismus konvergen Menggigit Membuka mulut Sensibilitas muka Refleks kornea Trismus Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi Daya kecap lidah 2/3 depan Mendengar suara berbisik Mendengar detik arloji Tes Rinne Tes Schawabach Tes Weber Arkus faring Daya kecap lidah 1/3 belakang Refleks muntah Sengau Tersedak Denyut nadi Arkus faring Bersuara Menelan Memalingkan kepala

N 3/60 N =pemeriksa N N N D 3 mm + + + N N N + + N N N N N N N N + + N N N N N + 80x/mnt,reguler N N N N

N 3/60 N =pemeriksa N N N D 3 mm + + + N N N + + N N N N N N N N + + N N N N N + 80x/mnt,reguler N N N N

18

N.XII

Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah K 5/5/5 5/5/5 5/tvd/5 5/tvd/5 (nyeri) Tr E E Cl - E E

N N E Lurus Normal Lurus E +2 +2 +2 +2 RP -

N N E E -

Ekstremitas : G B B B B Tn N N N N

RF

NPS tanpa provokasi Genu dekstra : 0 Genu sinistra : 0 NPS dengan provokasi Genu dekstra : 1-2 Genu sinistra : 3-4 Status localis r. genu D et S : Inspeksi : bone enlargement +/+ , edema -/Palpasi : panas (-) krepitasi +/+ Sensibilitas : Dalam batas normal Vegetatif : Dalam batas normal MMSE : 29 CDT :4 RESUME PEMERIKSAAN Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 V5 M6 Kepala : pupil isokor 3 mm, reflek kornea +/+, reflek cahaya +/+ Leher : Kaku kuduk (-), meningeal sign (-) Nn Cranialis : kesan dbn Ekstremitas : G B BT B BT K 5/5/5 5/5/5 R +2 F +2 +2 +2 RP -

5/tvd/5 5/tvd/5

Tn

N N N N

Tr E E E E

Cl -

Sensibilitas

19

Protopatik : dbn Proprioseptik : dbn NPS tanpa provokasi Genu dekstra : 0 Genu sinistra : 0 NPS dengan provokasi Genu dekstra : 1-2 Genu sinistra : 3-4 Status localis r. genu D et S : Inspeksi : bone enlargement +/+ , edema -/deformitas -/+ (genu varus) Palpasi : panas (-) nyeri tekan -/- krepitasi +/+ Vegetatif : Dalam batas normal DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis Klinis : Nyeri lutut bilateral kronis Diagnosis topik : Articulatio genu bilateral Diagnosis etiologik : suspek Osteoarthritis DD : - Rheumatoid arthritis -Gout arthritis Diagnosis tambahan : DM HT stage I PENATALAKSANAAN 1. Terapi non farmakologik - Informasi dan Edukasi penyakit pada keluarga - Konsul bagian Rehabilitasi Medik: 1. Fisioterapi 2. Pemasangan orthosis : deker (knee support) bilateral 2. Terapi Farmakologi - Meloxicam tab 1 x 15 mg - Glucosamin-chondroitin sulfat tab 2x1 Plan : - Ro Genu AP/ Lateral D/S - Pemeriksaan laboratorium : Asam urat, RF, KED, CRP Konsultasi bagian UPD (untuk DM dan HT) PROGNOSIS death disease disability discomfort dissatisfaction distitution : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

20

22