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PAC MG-1 B4 Indice PAC MG-1 PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA MEDICINA GENERAL

OFTALMOLOGA
CONTENIDO Crditos Autores Autoevaluacin previa Estudio del paciente oftalmolgico Crnea Conjuntiva Cristalino Estrabismo Errores refractivos y ciruga refractiva Glaucoma Prpados rbita Retina Neurooftalmologa Urgencias traumticas en oftalmologa Autoevaluacin posterior Lecturas recomendadas Respuestas

Indice PAC MG-1


Copyright 2003 Dr. Scope. Derechos Reservados. Diseo y Programacin: Educacin Mdica Contnua

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PROGRAMA NACIONAL DE ACTUALIZACION Y DESARROLLO ACADEMICO PARA EL MEDICO GENERAL

PAC MG-1 PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES. ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Director: Dr. Luis Martn Abreu OBJETIVO La Academia Nacional de Medicina ha establecido un curso cuya duracin es de 4 semestres como parte de su Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico General. La serie de publicaciones que comprende el Programa de Actualizacin Mdica Continua para Mdicos Generales (PAC MG-1) es otra accin ms para hacer llegar a quienes participan en el curso y a todos los mdicos generales del pas, un material para actualizacin y autoevaluacin con la misma intencin descrita en el ttulo del Programa. Los libros contienen los temas desarrollados durante el curso mencionado y han sido elaborados por subcomits de especialistas expertos para cada rea.

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Mesa Directiva 1996 Presidente Dr. Pelayo Vilar Puig Vicepresidente Dr. Juan Rodrguez Argelles Secretario General Dr. Mauricio Garca Sinz Tesorera Dra. Ana Flisser Steinbruch Secretario Adjunto Dr. Aquiles R. Ayala Ruiz Comit de Educacin Mdica Continua Dr. Carlos Campillo Serrano Dr. Alejandro Daz Martnez * Dr. Guillermo Daz Meja Dr. Luis Martn Abreu Dr. Luis Peregrina Pelln * Dr. Norberto Trevio Garca-Manzo

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Dr. Carlos E. Varela Dr. Jos de J. Villalpando Casas * Por invitacin

Dr. Luis Martn Abreu Director del Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico General. Academia Nacional de Medicina. Toda correspondencia deber ser dirigida a: ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Av. Cuauhtmoc 330 Centro Mdico Nacional Siglo XXI 06725 Mxico, D.F.

PAC MG-1 Primera Edicin 1997 Segunda Reimpresin 1999 Copyright 1999 Academia Nacional de Medicina / Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma y por ningn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa del editor. ISBN 968-6116-09-5 Edicin Completa ISBN 968-6116-21-4 Parte B Libro 4 Impreso en Mxico

Una edicin de Intersistemas, S.A. de C.V. Educacin Mdica Continua Aguiar y Seijas No. 75 Mxico 11000, D.F. Tel. (525) 5540-0798 Fax 5540-3764 E-mail: intersis@data.net.mx
Ing. Pedro Vera Cervera Director General Dr. Pndaro MartnezElizondo Director Editorial Lic. Alejandro Vera Garduo Director Comercial Lic. Nora Tello Sols Gerente de Produccin Lic. Miriam Escobar Cid Preprensa Carlos A. Navarro Santoscoy Control de Calidad

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MG-1
Parte B Libro 4

OFTALMOLOGA
Autores
Dr. Francisco Javier Padilla de Alba Dra. Claudia Recillas Gispert

Co-autores
Dra. Edna U. Angel Muoz Dra. Leticia Hevia Del Puerto Puente Dra. Ma. Eugenia Gilbert Lucido Dr. Everardo Hernndez Quintela Dr. Carlos Martnez Franco Dr. Jos Antonio Paczka Zapata Dra. Matilde Rubio Lezama Dra. Gertrudis Bernal de Ruiz Dra. Adriana Silva Lepe

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Dr. Francisco Javier Padilla de Alba

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Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina. Miembro Titular de la Academia Mexicana de Ciruga. Jefe del Servicio de Oftalmologa. Centro Mdico "La Raza" IMSS (1972-90).

Dra. Claudia Recillas Gispert

Hospital "Luis Snchez Bulnes" APEC. Mxico D.F.

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OFTALMOLOGA
AUTOEVALUACIN PREVIA
1. Las endodesviaciones son el tipo de estrabismo ms comn en edad peditrica
Falso Verdadero

2. El glaucoma primario de ngulo abierto se presenta de manera aguda y con


sintomatologa temprana Falso Verdadero

3. La retinopata diabtica es una de las principales causas de ceguera en el mundo


Falso Verdadero

4. El tratamiento de la retinopata diabtica proliferativa es la fotocoagulacin


Falso Verdadero

5. La leucocoria en un infante sugiere la presencia de retinoblastoma


Falso Verdadero

6. La toxoplasmosis es una causa frecuente de uvetis posterior


Falso Verdadero

7. Leucoma es la opacificacin del cristalino


Falso Verdadero

8. Cuando hay una lcera corneal mictica generalmente existe antecedente de


traumatismo con materia vegetal
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Falso Verdadero

9. El queratocono es el adelgazamiento central o paracentral de la crnea


Falso Verdadero

10. El pterigin es la degeneracin neoplsica de clulas conjuntivales


Falso Verdadero

11. El trasplante de crnea requiere de la utilizacin de inmunosupresores sistmicos


Falso Verdadero

12. La ametropa se presenta cuando los rayos de luz no se enfocan en la retina


Falso Verdadero

13. La presbicia es un cambio fisiolgico relacionado con la edad


Falso Verdadero

14. La Pseudomona aeruginosa es el organismo ms frecuentemente encontrado en


lceras relacionadas con lentes de contacto Falso Verdadero

15. El epicanto es una causa frecuente de pseudoestrabismo


Falso Verdadero

16. Haemophilus influenzae es el patgeno ms comn en la blefaroconjuntivitis


Falso Verdadero

17. El tratamiento del orzuelo es el drenaje quirrgico


Falso Verdadero

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18. El carcinoma epidermoide es el tumor ms frecuente a nivel palpebral


Falso Verdadero

19. La sinusitis es una causa importante de celulitis orbitaria


Falso Verdadero

20. La prdida del campo visual es una manifestacin importante del glaucoma
Falso Verdadero

21. Neisseria gonorrhoeae es el agente causal de la oftalma neonatorum


Falso Verdadero

22. La ingestin de metanol es una causa importante de prdida sbita de agudeza visual
bilateral Falso Verdadero

23. La uvetis anterior se manifiesta por fotofobia, ojo rojo y disminucin de la visin
Falso Verdadero

24. La presencia de hemorragias intrarretinianas, exudados blanquecinos y proliferaciones


vasculares es caracterstica de retinopata diabtica Falso Verdadero

25. La conjuntivitis viral es generalmente unilateral


Falso Verdadero Respuestas Contenido

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ESTUDIO DEL PACIENTE OFTALMOLGICO


INTERROGATORIO armazn, de contacto, lente intraocular, ciruga refractiva, etc.). Antecedentes patolgicos. Es necesario hacer especial nfasis en las enfermedades sistmicas ms frecuentes que tienen manifestaciones oftalmolgicas, como son: diabetes mellitus, hipertensin arterial, colagenopatas (lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, espondiloartropatas) y alteraciones tiroideas. Actualmente es importante investigar si el paciente es seropositivo para el virus de la inmunodeficiencia humana o tiene factores de riesgo, debido al alarmante incremento de esta patologa que tiene mltiples y frecuentes manifestaciones oculares generalmente secundarias a infecciones oportunistas. Los antecedentes perinatales son relevantes principalmente cuando existi parto pretrmino debido al mayor riesgo de sufrir retinopata del prematuro. La utilizacin actual y previa de drogas y medicamentos es otro aspecto imprescindible del interrogatorio ya que existen infinidad de reacciones secundarias oculares, por ejemplo: el uso de metanol, arsnico, talio, mercurio, plomo, inhibidores de la monoaminoxidasa y etambutol producen neuritis ptica; el dinitrofenol y los corticoesteroides provocan catarata; las sales de oro, colirios de plata, fenotiazinas, amiodarona y cloroquina forman El interrogatorio adecuado y la exploracin minuciosa son fundamentales para establecer el diagnstico en los padecimientos oculares.

La principal causa de error


diagnstico en medicina es la realizacin incompleta del interrogatorio y la falta de exploracin meticulosa del enfermo; por ello es de vital importancia la elaboracin de una buena historia clnica aun cuando el motivo de consulta del paciente sea exclusivamente por sintomatologa ocular. El interrogatorio se efecta generalmente de manera dirigida, es decir, se hace hincapi en aquellos datos heredofamiliares, patolgicos y no patolgicos que se relacionan directamente con la patologa ocular. Ficha de identificacin. La edad del enfermo permite orientar el diagnstico hacia ciertos padecimientos y descartar otros debido a su baja frecuencia o incluso inexistentes. As, el retinoblastoma debe considerarse como primera posibilidad diagnstica ante un paciente peditrico con evidencia de tumor intraocular, a diferencia del adulto donde las posibilidades etiolgicas incluyen al melanoma y metstasis de carcinomas extraoculares. El sexo del paciente es relevante principalmente porque se asocia con diferentes incidencias de enfermedades, como por ejemplo, la mayor frecuencia de artritis

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reumatoide en mujeres hace que el sndrome de ojo seco y las escleritis tengan un notorio predominio por el sexo femenino. Por otra parte existen padecimientos hereditarios asociados al cromosoma X, por ejemplo, el daltonismo, los cuales sern observados nicamente en varones. Antecedentes no patolgicos. El origen y sitio de residencia permiten sospechar ciertas enfermedades endmicas como es el caso de la oncocercosis y tracoma al sur de la Repblica Mexicana. Asimismo, el medio ambiente donde vive el individuo puede indicar factores de riesgo como por ejemplo, la mayor incidencia de pterigin en poblaciones con alta exposicin al sol. La ocupacin de la persona es importante no solamente como orientacin a padecimientos de origen laboral como es la mayor incidencia de lesiones corneales en soldadores, sino tambin como parmetro esencial para la decisin del tipo de rehabilitacin visual que requiere cada paciente (lentes de

depsitos a nivel de crnea y cristalino; la cloroquina, adems de que se acumula en el epitelio corneal desencadena una retinopata a nivel macular de tipo dosis dependiente. Finalmente, es de rutina indagar sobre el diagnstico previo de errores refractivos, tipo de rehabilitacion visual empleada, medicamentos tpicos utilizados y el antecedente de intervenciones quirrgicas oculares o perioculares y la aplicacin de lser. Antecedentes heredofamiliares. Existen algunos padecimientos oftalmolgicos con cierta tendencia familiar como el glaucoma primario de ngulo abierto y otros con patrones hereditarios ms definidos como la retinosis pigmentaria, el retinoblastoma y algunas distrofias corneales y retinianas.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente El ojo es una estructura con exquisita sensibilidad; por lo tanto, el dolor ocular puede llegar a ser muy intenso y acompaarse de manifestaciones sistmicas. Padecimiento actual. El primer dato a investigar y que debe mantenerse siempre en cuenta es el motivo de consulta del paciente, ya que a menudo el sntoma primario no est relacionado con hallazgos importantes ulteriores de la exploracin que ameritan un tratamiento prioritario. Es importante delimitar la localizacin de la molestia, sus irradiaciones y asociacin a otros eventos, su posible causa, tiempo de evolucin, nmero de episodios semejantes previos y tratamientos recibidos, tanto mdicos como no mdicos y la respuesta del enfermo a estos. SEMIOLOGA Las manifestaciones oculares pueden agruparse de la siguiente manera: sensitivas, sensoriales, de aspecto exterior y astenpicas. MANIFESTACIONES SENSITIVAS
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inflamatoria del epitelio corneoconjuntival.


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Fotofobia. Es la hipersensibilidad desagradable a estmulos luminosos. Generalmente es debida a procesos inflamatorios intraoculares del segmento anterior del ojo, a un incremento sbito de la presin intraocular, a lesiones corneales o bien secundaria a midriasis farmacolgica. Sensacin de resequedad. Habitualmente debida a una disminucin en la cantidad de lgrimas como sucede en el sndrome de Sjgren, o bien a una calidad deficiente de la misma como es el caso del sndrome de StevensJohnson, penfigoide ocular y blefaritis crnicas. Escozor. Frecuentemente encontrado en padecimientos alrgicos como la conjuntivitis primaveral o procesos irritativos del borde palpebral como sucede en las blefaritis crnicas. Lagrimeo. Es debido a un estmulo del sistema nervioso central (llorar) o perifrico, generalmente de tipo irritativo localizado al

Dolor. Puede ser espontneo o desencadenado por la palpacin; difuso cuando se refiere a todo el globo ocular o localizado a esclera, crnea, prpado, rbita o va lagrimal. El ojo es una estructura con una exquisita sensibilidad por lo cual el dolor puede llegar a ser muy intenso y acompaarse de manifestaciones sistmicas

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como: nusea, vmito, mareo, cefalea, postracin y choque por reaccin vagal.
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Ardor. Traduce irritacion de la superficie externa del globo ocular (conjuntiva y crnea); cuando es intenso produce blefaroespasmo (contractura sostenida del msculo orbicular de los prpados). Sensacin de cuerpo extrao. Tambien es secundaria a la irritacin de las membranas externas del ojo. Puede ser ocasionada por la presencia real de un cuerpo extrao o por la lesin derivada de este aun cuando ya no est presente o incluso puede existir la sensacin en ausencia del cuerpo extrao y esto se debe a la alteracin

segmento anterior del ojo. Ambos provocan una mayor produccin de lgrima. Debe ser diferenciado de la epfora, que se refiere a la salida de la lgrima por los bordes palpebrales y no por su drenaje normal que es la va lagrimal.
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Cefalea. Sntoma frecuente asociado a padecimientos oftalmolgicos, generalmente secundario a errores refractivos. Cuando es ipsilateral al ojo afectado, la causa son problemas inflamatorios como el glaucoma agudo, herpes zoster oftlmico o vasculares como la migraa.

MANIFESTACIONES SENSORIALES Son debidas a alteraciones en la funcin de la visin o a fenmenos de la percepcin visual.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente Disminucin sbita de la agudeza visual unilateral. Se presenta en traumatismos que lesionan la va visual o provocan hemorragia intraocular o lesionan estructuras como la retina, el cristalino y la crnea; neuritis ptica, oclusin de arteria o vena central de la retina, hemorragia vtrea, desprendimiento de retina y glaucoma agudo. Disminucin sbita de la agudeza visual bilateral. De pronstico grave para la funcin visual y la vida del paciente, se observa en intoxicaciones sistmicas, ingestin de metanol, neuritis ptica, tumoracin intracraneal o lesin traumtica de la va visual. Disminucin progresiva de la agudeza visual. Puede ser uni o bilateral y lo ms frecuente es que se trate de un error refractivo; sin embargo, deben investigarse otras causas como las secundarias a la opacificacin de los medios transparentes del ojo: edema corneal o cicatriz corneal (leucoma), hipopin (nivel que se forma en la cmara anterior del ojo por el acmulo de clulas inflamatorias), catarata (opacificacin del cristalino), Se presenta cuando existen alteraciones en la zona de visin central (mcula), desprendimientos de retina y en algunos fenmenos vasculares del tipo de la migraa.
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Fotopsias. Percepcin de destellos luminosos tambin conocidos como fosfenos. Se deben a un estmulo irritativo o traccional de la retina sensorial como sucede en los desprendimientos de retina y padecimientos inflamatorios, o bien a fenmenos de origen vascular como la hipertensin arterial aguda y la migraa. Discromatopsias. Se refiere a las alteraciones en la percepcin de los colores por lesin o ausencia de los fotorreceptores especializados en la captacin del color (conos) como sucede en el daltonismo, o por densidad de medios que disminuyen la captacin del color original como es la visin amarillenta en pacientes con cataratas muy avanzadas con gran concentracin de pigmento. Adaptacin defectuosa a la oscuridad. Debido a disminucin en el nmero

La cefalea relacionada a padecimientos oftalmolgicos es generalmente debida a errores refractivos. El sndrome de ojo rojo doloroso incluye a fenmenos irritativos tanto externos (conjuntivitis, queratitis, escleritis) como internos (uvetis, glaucoma agudo).

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vtreo turbio por clulas o restos hemticos, fibroplasia retrolental, neoplasias intraoculares y desprendimiento de retina. Otras causas a considerar son lesiones directas a la retina sensorial o nervio ptico.
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de fotorreceptorres para el blanco y negro (bastones) como es el caso de la retinosis pigmentaria, o a alteraciones menos severas del metabolismo de la retina sensorial como sucede en la deficiencia de vitamina A. Diplopia. Es la percepcin doble de los objetos. Generalmente se debe a alteraciones del paralelismo ocular (estrabismo).

Alteraciones del campo visual. La visin perifrica puede perderse de manera concntrica como sucede en el glaucoma, o bien por lesiones localizadas (escotomas) secundarias a traumatismos, alteraciones vasculares o inflamatorias de la retina sensorial. Miodesopsias. Es la visualizacin de puntos negros en el campo visual. Por lo general son mviles y pueden ser nicos o mltiples. Corresponden a condensaciones de la trama vtrea o acmulos celulares a nivel del espacio vtreo. Metamorfopsias. Es la percepcin distorsionada de las imgenes tanto en forma como en tamao.

MANIFESTACIONES DE ASPECTO EXTERIOR


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Ojo rojo. Puede ser debido a una hemorragia subconjuntival secundaria a traumatismo o asociada a hipertensin arterial o a la hiperemia vascular conjuntival y/o escleral secundaria a fenmenos irritativos tanto externos (conjuntivitis, escleritis) como internos (uvetis anterior, glaucoma agudo).

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente Un mtodo fcil para discriminar si la baja agudeza visual es secundaria a un defecto refractivo o a una lesin orgnica es la utilizacin del agujero estenopeico. Otras pigmentaciones del globo ocular. Adelgazamientos esclerales permiten la visualizacin del tejido uveal oscuro produciendo una coloracin azulada. La irritacin crnica conjuntival, por ej., en pacientes con conjuntivitis alrgica, se acompaa de depsitos conjuntivales de pigmento que forman arcos o anillos perilmbicos (alrededor de la unin del epitelio transparente corneal con la conjuntiva) de color caf. En individuos de edad avanzada se presenta una opacificacin perifrica corneal en forma de arco o anillo conocida como arco senil. Los nevos producirn depositos localizados de pigmento cuando son adquiridos y si se observa crecimiento de los mismos debe sospecharse la posibilidad de melanoma conjuntival. Una tincin frecuente a nivel escleral es la asociada a bilirrubinemia en casos de hepatitis (ictericia). Leucocoria. Se refiere a la visualizacin blanquecina del espacio pupilar. Debe diferenciarse de los leucomas (opacificacin corneal). Se debe a catarata, inflamacin intraocular severa, endoftalmitis, retinoblastoma y percepcin de la forma y figura de los objetos, sentido de los colores y sentido luminoso. SENTIDO DE LAS FORMAS: Tiene dos variedades: la vision central o macular que provee la mxima agudeza visual y se explora como visin lejana y cercana; y la visin perifrica derivada de las imgenes captadas por fuera de la zona de visin central (mcula) y se conoce como campo visual.
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Visin central lejana. Tambin conocida como agudeza visual. Se explora en cada ojo por separado, cubriendo el otro ojo y mirando a una distancia de 6 metros en una cartilla o pantalla los objetos de tamao decreciente (optotipos) que se le muestren y si distingue la figura menor se dice que tiene la unidad de visin, el 100% o 20/20, expresin numrica del tamao de la imagen y la distancia que le separa del observador, es decir, que el paciente vio a 20 pies o 6 metros el optotipo 20, que es el ms pequeo perceptible a esa distancia. Si el sujeto percibe slo el optotipo 200 tiene un 10% de la visin normal, ya que a 20 pies vio un optotipo 200 que normalmente se ve a 200 pies o 60 metros. Si el individuo no percibe ni el optotipo ms grande, se le

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desprendimientos de retina entre otros.


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Exoftalmos. Es la protrusin anormal del globo ocular en la rbita. Traduce patologa orbitaria. Una causa frecuente es la orbitopata distiroidea. Desviacin ocular. Debida generalmente a alteraciones en los msculos extraoculares (estrabismo). Otras causas son alteraciones de la rbita por fracturas, desplazamiento por masa orbitaria o de tipo congnito.

MANIFESTACIONES ASTENPICAS Son causadas por el esfuerzo visual cercano (lectura) y se deben a fatiga del msculo ciliar en el fenmeno de acomodacin, generalmente en pacientes mayores de 40 aos de edad. Consisten en cefalea frontal, sensacin de resequedad ocular, ardor y sensacin de pesadez palpebral. EXPLORACIN FUNCIONAL Examina la funcin retiniana en tres aspectos: sentido de las formas o Contenido | Anterior | Siguiente

muestran a 1m de distancia los dedos de la mano y si es capaz de distinguirlos se considera su agudeza visual de "cuenta dedos a 1m"; si no los ve y solamente percibe el movimiento se clasifica su agudeza visual como "percepcin de bultos o movimiento de mano"; si no aprecia lo anterior entonces se le proyecta una luz en distintas direcciones si seala adecuadamente la procedencia se dice que "percibe y proyecta la luz"; si esto no sucede se considera un ojo ciego o amaurtico. Un mtodo fcil para discriminar si la baja agudeza visual es secundaria a un defecto de refraccin corregible con lentes o si se trata de una lesin orgnica (por ej., catarata, lesin retiniana, etc.) es pedirle al paciente que vea a travs de una tarjeta en la cual se ha hecho una perforacin con un alfiler (agujero estenopeico) y si mejora la visin se puede considerar como un error refractivo principalmente.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente Por lo contrario, si no hay ninguna diferencia se debe pensar en posibles causas orgnicas de baja agudeza visual. Si la visin se explora con lentes o mediante el agujero estenopeico se denomina capacidad visual.
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Visin central cercana. Se explora solicitando a la persona que vea una cartilla de figuras, letras, texto impreso, nmeros, etc. a una distancia de 40cm y anotando la imagen ms pequea que se alcanza a ver con nitidez. Si solamente se aprecian claramente las ms grandes se considera que el paciente tiene "vista cansada" (presbicia). Visin perifrica. Corresponde al rea visual que tiene cada ojo cuando mira un objeto que ocupa el eje visual y cuya imagen se proyecta en la fvea (fijacin central). Se explora de manera aproximada pidiendo al paciente que cubra uno de sus ojos y mire fijamente al ojo del explorador situado frente a l a 60cm (el explorador debe tener cerrado el ojo correspondiente al mismo lado al que se cubri el enfermo); paso seguido se le pide al paciente que notifique el momento en el cual percibe la mano del

colores; un mtodo ms preciso y prctico es el de las tablas de Ishihara o Stilling que son lminas impresas con mltiples puntos de colores progresivamente cambiantes y en las que un sujeto normal debe ser capaz de distinguir una cifra o una figura.
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Sentido luminoso. Se determina midiendo el tiempo que tarda en adaptarse la vista a variaciones amplias de intensidad luminosa y requiere del empleo de aparatos especiales denominados "adaptmetros" fuera del alcance del mdico y oftalmlogo general.

El mdico general puede obtener valiosa informacin del estado ocular mediante la correcta utilizacin de una lmpara de bolsillo, una lupa y el oftalmoscopio directo.

EXPLORACIN ORGNICA Comprende el examen externo de los anexos oculares (prpados, va lagrimal), msculos extraoculares (movimientos oculares) y globo ocular. Esta exploracin tiene matices especiales dada la pequeez y complejidad de las estructuras oculares por lo cual se requiere de un equipo mnimo de exploracin que consta de una lmpara de bolsillo, una lupa y un oftalmoscopio directo. MOVIMIENTOS OCULARES La exploracin de los msculos extraoculares se inicia con la

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mdico que se desplaza lentamente de afuera hacia adentro. Si el paciente tiene un campo visual normal debera coincidir el momento de su percepcin con la del explorador. La maniobra se completa para los 360 grados o bien, por cuadrantes. Este mtodo nos da una idea aproximada del campo visual "por confrontacin" y si el paciente presenta zonas de no percepcin se considera que tiene un escotoma o una reduccin del campo visual que deber ser cuantificada de manera ms precisa mediante un campmetro lo cual es competencia del especialista.
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Sentido de los colores. Se determina haciendo ver al paciente unas madejas coloreadas (madejas de Holmgren) cuyos colores van del verde plido al rojo intenso pidindole que identifique los

determinacin de la posicin primaria de la mirada. Para ello se le solicita al paciente que fije su mirada en un punto central lejano y se ilumina de manera dirtecta y de frente con la lmpara de bolsillo; el reflejo luminoso que se produce en la superficie anterior del ojo (crnea) coincide con el centro pupilar cuando existe paralelismo ocular. Si el ojo se desva hacia adentro (endotropia) el reflejo luminoso corneal en ese ojo ser excntrico hacia afuera; por lo contrario, si el ojo se desva hacia afuera (exotropia) el reflejo corneal se encontrar desplazado hacia adentro. Las desviaciones oculares pueden ser monoculares o de ambos ojos en forma alterna y pueden acentuarse en cierta posicin de la mirada (estrabismo paraltico) o mantenerse constantes (estrabismo concomitante o no paraltico).

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente Es muy importante determinar la profundidad de la cmara anterior antes de someter al paciente a midriasis farmacolgica. Una maniobra sencilla para descubrir desviaciones es el "pantalleo alterno" que consiste en ocluir un ojo en forma rpida y alterna de manera que pueden observarse con mayor detalle los movimientos de desviacin al mantener la fijacin central en cada uno de los ojos. ANEXOS Y GLOBO OCULAR La cara anterior de los prpados, las cejas y las pestaas se observan directamente sin mayor dificultad, as como la posicin y movimiento de los parpdos y las caractersticas de la hendidura palpebral, a travs de la cual podemos apreciar de manera gruesa a la conjuntiva bulbar, crnea, iris y pupila. Asimismo, nos permite valorar el paralelismo ocular dependiendo de la simetra del reflejo corneal luminoso. La cara posterior del prpado inferior (conjuntiva tarsal y fondo de saco inferior) se examina deprimiendo el prpado inferior y se solicita al enfermo que vea hacia arriba. Para la observacin de la conjuntiva bulbar superior se le pide al paciente que vea hacia abajo y se tracciona el prpado superior hacia arriba. Para la adecuada exploracin de la conjuntiva tarsal superior y el fondo de saco superior es necesario evertir el parpado superior y para ello se realiza la siguiente maniobra: se le pide al sujeto que dirija su mirada hacia abajo sin apretar los prpados, acto seguido se toman las pestaas del prpado superior
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que fije su mirada al frente y el observador se sita de perfil y coloca el cero de la regla a nivel del reborde orbitario externo midiendo la distancia que existe hasta el vrtice corneal de cada ojo; normalmente esta medicin flucta entre 15 y 18mm. Una forma ms exacta de medir la prominencia ocular es mediante un exoftalmmetro. A continuacin se evala la tension ocular. Para ello se le solicita al enfermo que dirija su mirada hacia abajo y se palpa a travs del prpado superior la tensin o resistencia a la presin digital que tiene cada globo ocular. La tensin ocular por apreciacin digital se considera normal cuando ofrece una resistencia similar a la que tienen los ojos del mdico explorador. Este es un procedimiento grueso, aunque con cierta experiencia se llegan a detectar variaciones amplias de la tensin ocular. Un mtodo ms exacto de medirla es mediante el empleo de un tonmetro. Posteriormente, se explora a simple vista o con ayuda de la lmpara de bolsillo el aspecto de la conjuntiva (color, textura, vasos, hidratacin, etc) y fondos de saco. En una conjuntiva de aspecto "seco" o con lagrimeo escaso es conveniente determinar el grado de humedad. Esto se logra a travs de la prueba de Schirmer que consiste en la colocacin de una tirita de papel filtro de 5 x 25mm de longitud en el borde palpebral inferior con un extremo en contacto con el fondo de saco conjuntival inferior.

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entre el ndice y el pulgar de la mano diestra jalando suavemente hacia afuera y adelante de manera que se separe ligeramente del globo ocular; posteriormente el pulgar de la otra mano empuja al prpado superior hacia abajo a nivel del borde tarsal superior y al mismo tiempo la mano derecha lleva el borde libre del prpado sobre el pulgar izquierdo en un movimiento de semicrculo que permite evertir el prpado sin mayor molestia para el paciente. Es importante examinar la relacin que guarda el globo ocular con el reborde orbitario mirando de perfil al enfermo para determinar si est muy prominente (proptosis o exoftalmos) o hundido (enoftalmos). Un modo aproximado de medirlo es mediante una regla de plstico transparente: se le pide al paciente

Transcurridos 5 minutos se mide la extensin hmeda de la tirilla; normalmente debe medir de 10 a 15mm y si es menor se considera como criterio para establecer el diagnstico de sndrome de ojo seco. La crnea se explora mediante la lupa y la lmpara de bolsillo; bsicamente es necesario valorar su transparencia y la presencia de cuerpos extraos, erosiones y opacidades. Esta evaluacin la realiza el especialista mediante la lmpara de hendidura (biomicroscopa). Un mtodo muy til para descartar la presencia de una erosin a nivel corneal es la aplicacin de una tirilla impregnada de fluorescena en el fondo de saco inferior; si existe desepitelizacin corneal esta zona se teir de verde.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente En pacientes con mala agudeza visual en quienes se sospeche astigmatismo elevado como es el caso del queratocono, es importante evaluar la forma de la crnea; esto se explora solicitando al paciente que mire hacia abajo y en forma lateral se observa la depresin que forma el borde corneal sobre el prpado, el cual debe ser redondeado; en el caso de queratocono se apreciar una deformacin crnica. La cmara anterior (espacio formado entre la crnea y el iris que contiene al humor acuoso), al igual que la crnea, se explora en cuanto a su transparencia y profundidad. El acmulo de clulas puede formar un nivel visible en la cmara anterior, cuando consiste de clulas inflamatorias es de color blanco y se denomina hipopin; cuando se acumula sangre se le llama hipema y se aprecia de color rojo oscuro. La profundidad de la cmara anterior se evala mediante la lmpara de bolsillo la cual se coloca tangencialmente al ojo del paciente y se observa la sombra del receso angular del lado opuesto como un espacio semilunar el cual ser cercano al borde pupilar en cmaras estrechas y por el contrario, muy pequeo y limitado al receso angular en cmaras amplias principalmente en pacientes afacos (operados de catarata sin lente intraocular) y en el glaucoma congnito. Es muy importante determinar la profundidad de la cmara anterior cuando se planea realizar dilatacin disminuye su dimetro por contraccin del esfnter pupilar (miosis) y se conoce como reflejo fotomotor que depende de la integridad de las vas aferentes y eferentes del mismo ojo. Sin embargo, las vas eferentes se decusan parcialmente hacia ambos ojos y es por esto que la iluminacin de un ojo determina la miosis del contralateral; se conoce como reflejo consensual y traduce integridad de las vas aferentes del primero y de las eferentes del segundo. De igual manera se produce miosis paralelamente a la convergencia (movimiento medial simultneo de ambos ojos en la visin cercana) debido a las relaciones autnomas que unen la inervacin motora extraocular y la iridiana. OFTALMOSCOPA DIRECTA Permite estudiar los medios transparentes del ojo (crnea, humor acuoso, cristalino y vtreo) y el fondo ocular. En ocasiones es necesario dilatar la pupila para obtener un mayor campo de exploracin; sin embargo, siempre debe evaluarse la profundidad de la cmara anterior previo a la instilacin de cualquier medicamento midritico. La midriasis farmacolgica se obtiene con la aplicacin de fenilefrina al 10% y ciclopentolato al 1% o tropicamida; no es necesario ni recomendable utilizar atropina ya que su efecto puede mantenerse hasta ms de una semana. Se instila una gota en cada ojo y a los Para la obtencin de una adecuada midriasis se recomienda el empleo de una gota de fenilefrina al 10% ms una gota de ciclopentolato al 1%.

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farmacolgica de la pupila (midriasis) ya que si la cmara es estrecha existe la posibilidad de provocar un ataque agudo de glaucoma de ngulo cerrado. Al iris se le estudia bsicamente el dimetro pupilar y su reflectividad. A travs de la pupila pueden llegar a detectarse alteraciones en la transparencia del cristalino o vtreo lo cual se conoce como leucocoria. Ejemplos de ello son una catarata o la presencia de retinoblastoma. REFLEJOS PUPILARES La simetra pupilar puede estar alterada dando lugar a anisocoria en padecimientos oculares (sinequias de iris a cristalino secundarias a uvetis), alteraciones del sistema nervioso central (tumor intracraneal) o por efectos farmacolgicos de midriticos, miticos y ciclopljicos. Se exploran con una lmpara de mano iluminando de frente uno de los ojos; la pupila de ese ojo

15 minutos se vuelve a valorar la reactividad pupilar; si existe midriasis media o an se observa cierto reflejo pupilar se administra otra gota en cada ojo. Una vez obtenida una midriasis adecuada se procede a realizar la oftalmoscopa directa de la siguiente manera: se toma el oftalmoscopio directo abarcando el mango con toda la mano y manteniendo el dedo ndice sobre el disco de cambio de las lentes correctoras que permiten un adecuado enfoque; el explorador se sita frente al enfermo llevando en la mano diestra el oftalmoscopio cuando explore el ojo derecho del paciente y en la mano izquierda cuando revise el ojo izquierdo, de tal manera que evite quedar cara a cara con el individuo sometido a exploracin oftalmoscpica.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente Se le solicita al paciente que dirija su mirada por encima del hombro del mdico y de esta forma se facilita la visualizacin de la papila o disco ptico que es de un color amarillo rosado, ms claro hacia el sector temporal que no tiene vasos que se ven hacia el centro donde se localiza la excavacin fisiolgica. A la papila se le estudia su forma, color, contorno, emergencia de los vasos y excavacin. Posteriormente se evala la retina circundante, la cual debe tener un color anaranjado y a dos dimetros papilares en direccin temporal se localiza la mcula como una mancha amarillo oscuro, sin vasos y con una zona central de intenso brillo que corresponde a la fvea (zona de visin central fina y de percepcin al color). Partiendo del nervio ptico se exploran los vasos de la retina (arteria y vena central de la retina) que se dirigen de la parte nasal de la papila hacia el sector temporal superior e inferior y el sector nasal superior e inferior y as sucesivamente hasta la periferia de la retina; sin embargo, existen multiples variantes anatmicas normales de la emergencia vascular. Las arteriolas se distinguen de las vnulas por tener un color rojo ms vivo y un reflejo luminoso que ocupa la tercera parte de su superficie; la relacin arteria-vena es de 3:4 y siguen un trayecto semejante. El oftalmoscopio directo tambin es til para evaluar las membranas externas (con la lente de +20 dioptrias), iris y cristalino (con +10) y vtreo (entre 0 y +10).

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CRNEA
ANATOMA clulas aladas. La superficie apical es muy irregular debido a las microvellosidades. La capa de Bowman consiste en fibrillas de colgena y mide de 8-14 micrones de grosor. Esta capa no tiene capacidad de regeneracin. El estroma comprende el 90% o 500 micrones del grosor corneal total en los humanos. Est compuesto de colgena que produce queratocitos, sustancia propia y lminas de colgena. La membrana de Descemet es una membrana acelular, que cubre la superficie posterior del estoma y representa la membrana basal de la capa de clulas endoteliales. Se adhiere pobremente al estroma y endotelio y termina como anillo de Schwalbe en la periferia. El endotelio consiste en una capa de clulas hexagonales. La superficie apical est en contacto con la cmara anterior, y la superficie basal con la membrana de Descemet. Tpicamente las clulas endoteliales jvenes tienen ncleos largos y abundantes mitocondrias. Estos organelos tienen un papel importante en el transporte activo y mantenimiento del estroma corneal normal. No ocurre mitosis del endotelio y las clulas endoteliales disminuyen con la edad. La crnea juega un papel importante en la absorcin tpica de medicamentos as como en la reparacin de heridas de ciruga o La crnea es una estructura transparente y constituye el elemento refractivo principal del ojo.

La crnea termina su formacin


estructural durante la quinta semana de gestacin. En los ltimos meses de la misma, la crnea incrementa su grosor y en el nacimiento su dimetro es de 10 mm aproximadamente. Las dimensiones finales se alcanzan al ao de edad. La crnea en el adulto mide aproximadamente 11.7 mm en su plano horizontal y 10.6mm en el vertical. El grosor corneal central es de 0.52 mm y existe un incremento gradual en el grosor de 0.67mm cerca del limbo. La crnea y el humor acuoso forman un lente positivo de 43 dioptras en el aire y constituye el elemento refractivo principal del ojo. El tercio central de la crnea es esfrico y mide cerca de 4 mm de dimetro. Debido a que la superficie posterior de la crnea es ms curvo que la anterior, la crnea central es ms delgada (0.5mm) que la perifrica (1.0mm). La inervacin de la crnea es una de las ms ricas del ojo. La mayora de los nervios se derivan de la divisin oftlmica del quinto nervio craneal. Algunos nervios superficiales penetran por la regin subconjuntival y espiescleral, pero la mayora penetra por la esclera. La crnea perifrica est irrigada por vasos conjuntivales, epiesclerales y esclerales.

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Normalmente no existen vasos sanguneos en la crnea; adems, normalmente los vasos superficiales del limbo no se extienden ms all de 1mm, pero en algunas patologas, estos vasos invaden la crnea. La crnea est compuesta de: epitelio y membrana basal, capa de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio. La superficie anterior de la crnea se deriva del ectodermo superficial y se compone de epitelio escamoso estratificado no queratinizado. El epitelio consiste en una capa de clulas columnares unidas a la membrana basal por hemidesmosomas. De la capa de clulas basales surgen dos o tres capas de clulas poligonales; debido a sus extensiones estas clulas se llaman

trauma del segmento anterior. Su funcin principal es actuar como un lente de gran poder y por lo tanto es de vital importancia mantener su transparencia. La funcin principal de la pelcula lagrimal es producir una superficie ptica, proveer oxgeno y nutrientes, adems de lubricacin durante el parpadeo y una accin antibacteriana mediada por lisozimas e inmunoglobulinas. La pelcula lagrimal est compuesta de tres cepas: una capa superficial oleosa, producida predominantemente por las glndulas de Meibomio, y por las de Zeis y Moll en los prpados; una capa acuosa media producida por el tejido lagrimal accesorio de las clulas de Goblet de la conjuntiva.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente La queratitis herptica mal tratada puede evolucionar a la formacin de leucomas vascularizados. El mantenimiento de la pelcula lagrimal es vital para una funcin corneal normal. Aberraciones en esta capa ocasionan una variedad de enfermedades, que afectan la funcin del ojo. En la exploracin de la crnea es importante valorar forma, dimetro corneal, transparencia o la presencia de opacidades, vascularizacin, valorar la pelcula lagrimal. Se emplean dos tinciones: fluorescena y rosa de bengala, para diagnosticar enfermedades conjuntivales y corneales. La fluorescena tie defectos epiteliales y la rosa de bengala, las clulas epiteliales daadas y moco. Es importante valorar sensibilidad corneal, sobre todo cuando se encuentra disminuida. Lesiones del quinto nervio craneal de cualquier causa pueden ocasionar disminucin de la sensibilidad corneal, pero probablemente herpes simple y herpes zoster son los ms comunes. QUERATITIS VIRALES Herpes simple. Existen dos tipos del virus: el tipo 1 que generalmente es oral, labial y ocular y el tipo 2 genital transmitido sexualmente. La infeccin primaria se refiere al primer contacto del individuo con el virus. Tiene acceso al sistema nervioso central y se localiza en forma latente en el nervio trigmino en el tipo 1 y en el
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a base de antivirales como vidarabina, aciclovir. 2. Queratitis disciforme, que presenta edema estromal en forma de disco. El epitelio tambin puede estar edematoso. Se piensa que se debe a una reaccin inmune antgeno anticuerpo. El edema estromal ocasiona pliegues en la membrana de Descemet, pueden presentar depsitos retroquerticos, con iridocliclitis moderada a severa y glaucoma secundario a inflamacin. Ocasionalmente pueden presentar una respuesta humoral que produce un anillo superficial de neutrfilos alrededor del edema disciforme llamado anillo inmunolgico o de Wessely. El tratamiento con esteroides tpicos es controversial; algunos autores los prefieren para disminuir la cicatriz y la vascularizacin y si se emplean lo consideran en concentraciones pequeas adems de ciclopljicos para disminuir el dolor y prevenir sinequias posteriores. 3. Queratitis intersticial necrotizante. Los pacientes que la desarrollan generalmente han presentado cuadros de queratitis dendrtica. Los

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ganglio espinal en el tipo 2. La infeccin ocular primaria se presenta como una conjuntivitis folicular. Puede tener afeccin corneal en forma de lcera dendrtica. Las dendritas generalmente son pequeas y permanecen por uno a tres das. La queratitis herptica recurrente se presenta en tres formas clnicas diferentes:

1. Queratitis epitelial
dendrtica que aparece como una placa de clulas opacas en la superficie epitelial, de forma dendrtica y puede estar acompaada de hiperemia conjuntival e inyeccin ciliar. Adems puede presentar edema estromal moderado e infiltrados subepiteliales cerca del defecto epitelial, ocasionando posteriormente cicatrices. La disminucin de la sensibilidad corneal es un signo clsico. Este tipo de queratitis cede espontneamente dentro de 21 das. El tratamiento es

cambios corneales estn asociados con iridociclitis y ocasionalmente glaucoma secundario. La crnea presenta inflamacin estromal severa con infiltracin inflamatoria, necrosis, vascularizacin, cicatriz y en ocasiones adelgazamiento y perforacin. El curso natural es de dos a 12 meses. El uso de esteroides tpicos tambin es controversial. Algunos autores sugieren el uso de antivirales en asociacin con esteroides tpicos. El herpes zoster oftlmico es causado por el virus varicelazoster y es otro ejemplo de reactivacin de un virus latente. El primer contacto con este virus produce varicela y despus el virus permanece en el ganglio de Gasser en estado latente. En el ojo afecta la rama supraorbitaria de la primera divisin del nervio trigmino o quinto nervio.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente Tambin es comn la afeccin de la rama nasociliar que inerva la crnea, iris, cuerpo ciliar y coroides. La presencia de vesculas cutneas en la punta de la nariz se llama signo de Hutchinson e indica afectacin nasociliar y gran riesgo de afectar el globo ocular. Los sntomas prodrmicos son: cefalea, hiperestesia cutnea, fiebre, escalofro, terminando en pocos das en hiperemia cutnea y la presencia de vesculas, adems de dolor importante. Existen vesculas en los prpados, hiperemia conjuntival, queratitis geogrfica superficial o dendrtica. Puede ocurrir queratitis estromal con adelgazamiento o perforacin corneal. Otras complicaciones son escleritis, coriorretinitis y neuritis ptica. Las lesiones oculares desaparecen en 21 das, mientras que las lesiones oculares pueden persistir por semanas o meses. El tratamiento es a base de antivirales como aciclovir va oral a dosis de 600 a 800mg cinco veces al da por siete a diez das. QUERATITIS BACTERIANAS Las queratitis bacterianas pueden ser causadas por varios microorganismos: estafilococo aureus o epidermidis, estreptococo neumoniae y otros estreptococos, Pseudomona aeruginosa, organismos como Proteus, Escherichia coli o Klebsiella, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorroeae y micobacterias atpicas. Factores predisponentes son: La sospecha de una infeccin bacteriana se basa en criterios clnicos, es confirmada con frotis y cultivo. El tratamiento depende del microorganismo causal. QUERATITIS MICTICAS Son causadas generalmente posterior a un trauma y habitualmente con materia vegetal y en especial en agricultores y se deben con frecuencia a especies filamentosas. Los hongos causantes, considerados como saprofticos son: Fusarium, Aspergillus y Penicillium. Debido al tratamiento temprano en el curso de estas queratitis, es importante sospechar infeccin mictica en todas las lceras corneales. El diagnstico se realiza por hallazgos clnicos, frotis y cultivo de la lesin. El tratamiento es con antimicticos como la natamicina, anfotericina B, imidazol y miconazol. QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA Acanthamoeba es un protozoario de vida libre que se encuentra en la tierra, en agua dulce y salada, en el aire, en varios granos, animales domsticos y produce una queratitis crnica y progresiva. Se cree que se produce frecuentemente por el contacto directo en crnea con agua contaminada, especialmente asociada con soluciones contaminadas de lentes de contacto. Clnicamente presenta un cuadro El antecedente de trauma ocular con materia vegetal en una lcera corneal sugiere etiologa mictica.

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trauma, alteraciones locales o sistmicas. Factores sistmicos incluyen: inmunosupresin adquirida o iatrognica, abuso del alcohol, vejez y deficiencia vitamnica. Factores locales incluyen: queratoconjuntivitis sicca, uso de esteroides tpicos, suturas expuestas, pobre adherencia epitelial, usuarios de lente de contacto, queratitis herptica simple crnica. Algunas generalidades clnicas existen; por ejemplo, los organismos gram positivos tienden a producir infecciones discretas, locales y los gram negativos causan infecciones difusas, de rpida evolucin, con necrosis y licuefaccin.

unilateral, ojo rojo, con sensacin de cuerpo extrao y fotofobia, pseudodendritas, microquistes, infiltrado estromal que gradualmente aumenta, queratoneuritis radial que coincide con el dolor intenso. Infiltrado inflamatorio estromal y frecuentemente hipoprion. El epitelio puede permanecer intacto. El infiltrado en anillo tpico es blanco con lesiones satlites fuera de l, con edema estroma central. El tratamiento es con imidazoles topicos como clotrimazol, miconazol o ketoconazol y para el dolor antiinflamatorios no esteroides.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente El manejo inmediato de una quemadura qumica ocular es el lavado profuso con solucin salina o agua. La crnea es una estructura que depende importantemente de la adecuada calidad y produccin de la lgrima. QUEMADURAS QUMICAS Las quemaduras por lcalis ocasionan saponificacin de los cidos grasos en las membranas celulares, los queratocitos se coagulan rpidamente, la sustancia propia se destruye. El dao es incontrolable y progresivo. La desintegracin del epitelio puede seguir a ulceracin y perforacin estromal. La conjuntiva tambin pierde su epitelio y posteriormente la fibrosis puede formar simblefaron. Las quemaduras por cidos producen denaturacin y coagulacin de protenas con precipitacin de cidos solubles. El dao y la penetracin generalmente estn limitados y se neutralizan por la accin buffering de los mismos tejidos. La destruccin de los tejidos tiende a ser limitada y no progresiva debido a la barrera que provee la capa de precipitados proteicos; sin embargo, las quemaduras por cidos pueden ser severas si el qumico es suficientemente cido. Las quemaduras ms frecuentes son por cido sulfrico y ntrico. El tratamiento de las quemaduras qumicas se lleva a cabo primero con lavado profuso con agua; posteriormente, el propsito es la reepitelizacin por medio de parches oclusivos y finalmente el uso de esteroides para disminuir la inflamacin y combatir la formacin de simblefaron. QUERATITIS POR SOBREUSO DE LENTE DE CONTACTO Se presenta en usuarios de lente de contacto rgido y con ms frecuencia blando. El paciente se queja de irritacin, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia severa y dolor, lagrimeo y visin borrosa. La aplicacin de fluorescena revela la anormalidad en el epitelio corneal , el sobreuso se tie centralmente, puede variar de simple puntilleo a prdida del epitelio. El tratamiento de una abrasin es no usar los lentes de contacto por unos das, ungento con antibitico, la oclusin es opcional, ciclopljicos si hay reaccin inflamatoria en cmara anterior. Los esteroides estn contraindicados. SNDROME DE OJO SECO Se refleja en una insuficiente produccin de pelcula lagrimal o una anormalidad en la distribucin o retencin de la lgrima para cubrir la superficie corneal. Deficiencia de la capa mucosa: est ocasionada por el sndrome de Stevens-Johnson, penfigoide, deficiencia de vitamina A y tracoma. Deficiencia de la capa acuosa que es la causa ms comn y una de las causas es el Sndrome de Sjgren. La triada de queratoconjuntivitis sicca, xerostoma y artritis es frecuentemente asociada con enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide.

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QUEMADURAS TRMICAS El reflejo de parpadeo y el fenmeno de Bell generalmente limitan la quemadura del globo ocular con fuego. El objetivo del tratamiento es mejorar el dolor, prevenir la inflamacin corneal, ulceracin o perforacin por infeccin o exposicin, reducir la cicatrizacin de prpados. Se recomiendan ciclopljicos, antibiticos tpicos, debridacin limitada de tejidos lesionados, esteroides tpicos para disminuir la inflamacin y tratar de evitar la formacin de simblefaron.

Cuando la pelcula lagrimal pierde sus funciones de lubricacin, oxigenacin y remocin de detritus, se produce sensacin de cuerpo extrao, dolor, el ojo seco causa prdida de la superficie refractiva regular ocasionando disminucin de la agudeza visual y sensacin de quemadura. Existen varios mtodos para evaluar la adecuada produccin de la pelcula lagrimal, entre los que se incluyen: grosor del menisco lagrimal, prueba de Schirmer, tincin con fluorescena y rosa de bengala, ruptura de la pelcula lagrimal, osmolaridad de la lisozima, lactoferrina y de la lgrima. El tratamiento es la aplicacin de lgrima artifical, adems de ungentos de lgrima artificial por la noche.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente CUERPOS EXTRAOS Los cuerpos extraos pueden estar en la crnea o ms frecuentemente en la conjuntiva del prpado superior. Las partculas de vidrio, espinas de cactus o pelos de insectos son difciles, por lo que es importante explorar con detalle los fondos de saco. Los cuerpos extraos corneales se pueden extraer con un hisopo; en algunas ocasiones el paciente contina con sensacin de cuerpo extrao, por lo que se aplica fluorescena y se explora con la lmpara de hendidura y se observan lneas de abrasin en la crnea que son caractersticos de cuerpos extraos en el margen de los prpados o en la conjuntiva tarsal superior y se pueden retirar con una aguja del nmero 25. Las partculas de vidrio se pueden extraer con una pinza de joyero. Antes de quitar cualquier cuerpo extrao es importante explorar con la lmpara de hendidura y observar la profundidad de penetracin corneal. Si penetr la cmara anterior el cuerpo extrao se retira en quirfano con la anestesia e instrumental adecuados. Los cuerpos extraos metlicos corneales se retiran con una aguja del nmero 25, es importante remover un anillo de xido caracterstico que presentan. El tratamiento posterior a la extraccin de cuerpos extraos es antibiticos tpicos, ciclopljicos y parches compresivos. TRAUMA CORNEAL puede complicar su manejo. Algunas lesiones pueden tratarse con parches oclusivos y otras deben manejarse en forma adecuada en el quirfano. QUERATOCONO Se caracteriza por adelgazamiento central o paracentral de la crnea, con lo que adquiere una forma de cono. Generalmente es bilateral y un ojo est ms afectado que otro. La enfermedad tiende a progresar durante la adolescencia y se estabiliza en los adultos, aunque puede progresar en cualquier tiempo, ocasionando mayor adelgazamiento y astigmatismo alto irregular. Se ha informado una prevalencia de queratocono con sndrome de Down, atopia y sndrome de Marfan. El reflejo en forma de tijeras con la esquiascopa es un signo temprano, as como el de Rizzutti que es la reflexin crnica en la regin de crnea nasal al aplicar un rayo de luz en la regin temporal; los depsitos de hierro dentro del epitelio alrededor de la base del cono constituyen el anillo de Fleischer. Tambin presentan estras en estroma llamadas estras de Vogt, y pueden presentarse rupturas y cicatrices lineares en la capa de Bowman. Se pueden presentar ruptura de la membrana de Descemet en cualquier momento ocasionando edema corneal importante llamado hidrops agudo. Esto se resuelve en seis a diez semanas; el edema corneal El queratocono avanzado es una causa frecuente de trasplante corneal.

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Lesiones penetrantes son aquellas que afectan parte del grosor corneal. Si estas lesiones no involucran el eje visual se pueden tratar con parche compresivo. La reepitelizacin es rpida y las complicaciones raras. Si el eje visual est afectado, la cicatrizacin posterior puede obstruir el eje visual y las suturas solamente estn indicadas en tejidos irregulares. Las lesiones perforantes de la crnea se pueden presentar en forma de heridas lineales, irregulares o laceraciones avulsivas. Estas lesiones pueden sellar por s solas o estar asociadas con cmara anterior estrecha o plana. El prolapso de tejidos intraoculares

desaparece pero puede resultar en cicatrizacin estromal. El tratamiento del hidrops es a base de soluciones hipertnicas tpicas, parches y el uso de agentes ciclopljicos en caso de dolor. La rehabilitacin visual en algunos pacientes es con lentes de contacto rgidos para corregir el astigmatismo corneal irregular. En casos ms avanzados y de no tolerar el lente de contacto, el tratamiento es queratoplasta penetrante. PTERIGIN Es un pliegue de conjuntiva y tejido fibrovascular en forma de ala que invade la superficie corneal.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente El arco senil es un depsito de lpidos en la crnea perifrica que se presenta frecuentemente en individuos mayores de 60 aos. Factores predisponentes son: exposicin actnica, resequedad, inflamacin y exposicin al viento y polvo. Los cambios patolgicos consisten en una degeneracin elastoidea de la colgena y la aparicin de tejido fibrovascular subepitelial. La reseccin quirrgica est indicada si compromete el eje visual u ocasiona irritacin extrema. LEUCOMA Es una cicatriz opaca blanca. Histolgicamente presenta una gran rea de cicatrizacin estromal. Cuando el iris se encuentra adherido a la superficie posterior de la crnea debajo de la cicatrizacin, se llama leucoma adherente. QUERATOPATA AMPOLLOSA Si la funcin de las clulas endoteliales est comprometida, se presenta edema estromal. El edema estromal ocurre ms frecuentemente cuando existe disminucin de la densidad celular endotelial. Edema epitelial puede ocurrir en diferentes estadios dependiendo de la presin intraocular. Estos pacientes se quejan de visin borrosa, dolor, sensacin de cuerpo extrao. El edema epitelial aparece primero como quistes, los cuales se unen y forman bulas epiteliales. En el edema estromal, la crnea central es ms gruesa y presenta pliegues en membrana metaplasia, transformacin dermoide. Tambin puede ser causada por falla del mesnquima para migrar en el desarrollo de la crnea. ARCO SENIL Es un depsito de lpido en el estroma corneal perifrico. Se inicia en la regin inferior y superior y posteriormente rodea toda la circunferencia. Se encuentra en un 60% en pacientes entre los 40 y 60 aos y en el 100% arriba de los 80 aos. Se observa con mayor incremento en negros. Generalmente existe un intervalo transparente entre el borde perifrico del arco y el limbo. QUERATOMALACIA Se caracteriza por una queratinizacin difusa y excesiva de todas las membranas mucosas epiteliales incluyendo la crnea y la conjuntiva. Se presenta con mayor frecuencia en nios. Es caracterstica la ceguera nocturna. Puede seguir a una lcera con hipopion, necrosis corneal y se debe a deficiencia de vitamina A. TRASPLANTE DE CRNEA El trasplante de crnea o queratoplasta penetrante consiste en la remocin y reemplazo de una crnea daada por una crnea sana donadora. Existen dos tipos de queratoplasta, la ptica cuya finalidad es mejorar la agudeza

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de Descemet. El tratamiento es con hiperosmticos en pacientes con edema epitelial: NaCl 5% cuatro a ocho veces al da, otros mejoran la sintomatologa con un lente de contacto teraputico y en otros queratoplasta penetrante. ESTAFILOMA Es una crnea opaca que protruye de la apertura palpebral. El estroma est adelgazado y con cicatriz. Generalmente es unilateral; la mayora de los casos se debe probablemente a una queratitis intrauterina con perforacin. El tejido corneal posteriormente sufre

visual y la tectnica, que consiste en proveer un soporte y estructura. Algunas indicaciones de queratoplasta penetrante son queratopata bullosa postafaquia o pseudofquica, queratocono, distrofia endotelial de Fuchs; otras distrofias, leucoma central, trauma, quemaduras qumicas, degeneraciones, lceras agudas o crnicas, opacidades congnitas, rechazo corneal, leucomas por queratitis virales, queratitis intersticial, descompensacin corneal secundadria a cirugas previas.

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CONJUNTIVA
ANATOMA alrgicas), mucopurulenta o purulenta (caractersticas de conjuntivitis bacterianas). d. Membranas y pseudomembranas. Se forman a partir de clulas necrticas y exudados ricos en fibrina que se adhieren a la superficie ocular; las pseudomembranas afectan nicamente las capas superficiales del epitelio mientras que las verdaderas membranas abarcan hasta el estroma conjuntival por lo cual cuando son removidas dejan una zona cruenta sangrante. Se presentan tanto en infecciones severas virales como la queratocon-juntivitis epidmica como en conjuntivitis de origen bacteriano secundarias a Corynebacterium diphtheriae, Pneumococcus sp. y Staphylococcus aureus. Tambin se observan en el sndrome de Stevens-Johnson La conjuntiva es la membrana mucosa que provee proteccin al globo ocular, por lo que cualquier agresin ocular se traduce en una respuesta inflamatoria a este nivel que se conoce como conjuntivitis.

La conjuntiva es una membrana


mucosa transparente constituida por epitelio poliestratificado columnar, tejido conectivo laxo y tejido linfoideo. Cubre la cara posterior de los prpados (conjuntiva palpebral o tarsal) y se contina sobre la cara anterior del globo ocular (conjuntiva bulbar) hasta la periferia de la crnea (limbo). Forma dos fondos de saco con gran cantidad de clulas mucosas: uno superior y otro inferior y dos cantos: externo e interno donde se forma un repliegue conocido como carncula que contiene folculos pilosos, glndulas sebceas y serosas. FUNCIN Aporta la capa ms interna de la pelcula lagrimal, es decir, la capa mucosa que est en contacto directo con los epitelios corneales y conjuntivales; la capa media es la acuosa proveniente de la glndula lagrimal y la ms externa es la lipdica producida por las glndulas de Meibomio del prpado. Adems, la conjuntiva es considerada como una barrera entre el globo ocular y el medio ambiente. SEMIOLOGA La conjuntiva presenta variados signos clnicos solos o combinados como son:

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a. Hiperemia. Es el aspecto de
ojo rojo secundario a la dilatacin de los vasos conjuntivales; esta puede ser difusa como sucede en la mayor parte de las conjuntivitis infecciosas, o localizada como sucede en casos de epiescleritis nodulares. b. Quemosis o edema conjuntival. Es el acmulo de lquido en el espacio intersticial; se presenta frecuentemente en procesos alrgicos y puede llegar a ser tan severo que impida el cierre adecuado de los prpados. c. Secrecin. Es la produccin anormal de secreciones oculares externas tales como la lgrima, componentes plasmticos (fibrina), debris epitelial y clulas inflamatorias. Puede tener distintas caractersticas como son serosa (frecuente en conjuntivitis virales), mucoide (asociadas a conjuntivitis

e. Folculos. Son acmulos de clulas linfoides que se presentan caractersticamente en infecciones virales, toxicidad por medicamentos tpicos o infeccin por Chlamydia tracomatis. Se observan como pequeas prominencias redondeadas, grisceas y rodeadas de vasos. Es normal encontrar folculos en el fondo de saco en nios. f. Papilas. Son levantamientos de la mucosa conjuntival a expensas de infiltrado inflamatorio estromal y en etapas crnicas se agregan depsitos de colgena. Cada papila es de bordes rectos, separados entre s por hendiduras y con vasos sanguneos centrales; generalmente se localizan en la conjuntiva tarsal dando un aspecto "en embaldosado". Se presentan en procesos alrgicos, asociadas al uso de lentes de contacto y en la irritacin crnica secundaria a cuerpo extrao. g. Granulomas. Son masas rojizas, circunscritas, de diversos tamaos, localizadas generalmente en los fondos de saco. Se forman por irritacin crnica y estn constituidas por clulas gigantes o epitelioides. Se presentan en sarcoidosis, tuberculosis, reaccin crnica a cuerpo extrao, chalazin, etc.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente La conjuntivitis bacteriana aguda generalmente es secundaria a la infeccin por Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae. h. Linfangiectasias. Son la dilatacin de los vasos linfticos y se aprecia como un levantamiento o "quiste" transparente que se moviliza junto con la conjuntiva bulbar. i. Flictnulas. Son pequeas vesculas blanco-rosadas localizadas al centro de un rea hipermica generalmente cercana al limbo. Se presentan frecuentemente en nios y adultos jvenes como respuesta alrgica a un antgeno bacteriano del Staphylococcus aureus o del Mycobacterium tuberculosis. j. Epidermalizacin. Es la transformacin del epitelio conjuntival por irritacin severa crnica a una forma de epitelio queratinizado que se aprecia de color blancogrisceo y de aspecto opaco por la ausencia de lubricacin mucoide. k. Cicatrizacin. Es el depsito de colgena y fibrosis de la conjuntiva secundario a quemadura qumica o destruccin tisular autoinmune (sndrome de StevensJohnson, penfigoide ocular). Forma bandas de tejido que une a los prpados con la conjuntiva (simblefaron) que distorsionan la arquitectura y funcin normal ocular. secrecin mucopurulenta o purulenta. Habitualmente no cursa con dolor aunque s con ardor y sensacin de cuerpo extrao ocular, edema palpebral y aglutinamiento matutino de las pestaas debido al acmulo de la secrecin conjuntival. La secrecin es de color amarillento o verdoso y la hiperemia conjuntival es prominente en los fondos de saco. Cuando la infeccin es severa se pueden presentar membranas y pseudomembranas. Los grmenes patgenos comunmente encontrados son Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae; eltratamiento incluye medidas higinicas de prevencin (lavado frecuente de manos, utilizacin de pauelos desechables, etc) y la aplicacin de un antibitico tpico de amplio espectro (cloramfenicol, neomicinapolimixina, sulfacetamidas, etc.) por 7 das en forma de gotas cada 2 a 3 horas durante el da y ungento por la noche. No est indicado el uso concomitante de esteroide tpico ya que enmascara la evolucin natural de la enfermedad e interfiere con la adecuada respuesta del husped ante la infeccin.

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l. Hemorragia. Es la extravasacin aguda de sangre en la conjuntiva bulbar. Se asocia a conjuntivitis virales y a hipertensin arterial sistmica. m. Cambios de coloracin. Pigmentaciones localizadas se relacionan a nevos, melanosis, melanoma. La irritacin crnica (alrgica o por instilacin crnica de medicamentos tpicos) produce un caracterstico depsito caf en la conjuntiva bulbar. La anemia provocar un aspecto plido y la ictericia dar el clsico color amarillento. n. Concreciones. Es la formacin de aglomerados de calcio en la conjuntiva. Se observan de color blanquecino bien circunscritas y se asocian a blefaroconjuntivitis crnicas y pinguculas. PADECIMIENTOS INFLAMATORIOS INFECCIOSOS

Una forma severa, poco frecuente desde que se utiliza ampliamente el metodo de Cred (anteriormente nitrato de plata al 2% y actualmente gotas tpicas de antibitico de amplio espectro), es la oftalmia neonatorum producida por Neisseria gonorrhoeae, la cual se presenta a las 48 a 72 horas postparto con abundante secrecin amarillenta, quemosis e intenso edema palpebral; la inflamacin es tan severa que produce ulceraciones corneales que tienden a la perforacin. En casos en que se sospeche infeccin gonoccica es necesario adems del tratamiento tpico, la administracin sistmica de antibiticos como es una dosis nica intramuscular de 250mg de ceftriaxona o bien, cefixima 400mg va oral.

A. Conjuntivitis bacteriana
aguda. Muy contagiosa, generalmente bilateral y caracterizada por abundante

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente Si existe alergia a las penicilinas y cefalosporinas, puede utilizarse eritromicina 2g por da dividida en 4 dosis. Con el fin de efectuar un lavado constante de la secrecin se recomienda instilar en forma tpica solucin acuosa de penicilina cristalina a dosis de 10 000 UI/ mL cada 5 minutos durante una hora y posteriormente cada 15 minutos por el resto del da, seguido por cada hora en los das subsecuentes hasta completar 8 das de tratamiento. B. Conjuntivitis bacteriana crnica. Padecimiento frecuente, de ms de 2 semanas de duracin, recurrente, que se ha asociado al uso de lentes de contacto, cosmticos, prtesis oculares, dacriocistitis y blefaritis. Se caracteriza por hiperemia moderada, secrecin escasa mucoide o mucopurulenta y molestia ocular de predominio matutino. A la exploracin se pueden apreciar folculos, papilas y secrecin escasa pegajosa. Los microorganismos ms frecuentemente aislados son: Staphylococcus aureus y Moraxella lacunata, otros menos comunes son E. coli, Proteus, Haemophilus influenzae y Branhamella catarralis. El tratamiento consiste en eliminar la causa de la cronicidad (cambio de neonatorum gonoccica porque se presenta en forma ms tarda al parto (5 a 12 das postparto). En el adulto produce una conjuntivitis folicular crnica caracterizada por cuadros recurrentes de hiperemia ocular, secrecin mucopurulenta, fotofobia y ocasionalmente edema palpebral. Clnicamente se observa infiltracin inflamatoria y engrosamiento de la conjuntiva tarsal superior, folculos y se asocia a queratitis puntiforme superior; puede cursar con infiltrados subepiteliales corneales y en etapas crnicas se manifiesta un micropannus (vascularizacin superficial de la crnea) superior. El tracoma es una conjuntivitis crnica infecciosa que en etapas tardas de la enfermedad produce necrosis tisular y cicatrizacin conjuntival que distorsiona la arquitectura y funcin normal de la conjuntiva, crnea, prpados y sistema lgrimal llegando a la ceguera en casos no tratados en forma oportuna. A pesar de ser una de las causas de ceguera prevenible ms frecuente en el mundo, en nuestro medio se presenta solamente en algunas La conjuntivitis bacteriana crnica es un padecimiento frecuente de sintomatologa variable que por lo general se asocia a una causa predisponente: blefaritis, uso de cosmticos contaminados, utilizacin de lente de contacto o prtesis oculares.

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cosmticos, desinfeccin de lentes de contacto, aseo palpebral en caso de blefaritis, etc) y la aplicacin de antibitico tpico de amplio espectro de igual manera que se trata una forma aguda. Si las molestias persisten a pesar de que el paciente lleve a cabo un tratamiento adecuado deber practicarse un frotis y cultivo del fondo de saco conjuntival y determinar la sensibilidad a antibiticos. C. Conjuntivitis por Clamidias. La Chlamydia trachomatis produce tres tipos de padecimientos conjuntivales: conjuntivitis de inclusin, tracoma y conjuntivitis oculoglandular. La conjuntivitis por inclusin es secundaria a la infeccin ocular por clamidias provenientes del cervix o uretra en forma directa a travs del canal del parto o por contacto sexual, e indirecta por contaminacin de albercas. En el recin nacido se manifiesta como una conjuntivitis aguda mucopurulenta con hiperemia intensa, quemosis y formacin de pseudomembranas; se distingue de la oftalmia

regiones del sur de la Repblica Mexicana. El tracoma se caracteriza por ser prcticamente asintomtico en etapas iniciales y el diagnstico se efecta mediante la observacin de dos o ms de los siguientes signos clnicos: folculos en conjuntiva tarsal superior, cicatrizacin conjuntival, pannus vascular y folculos lmbicos que cuando se necrosan producen una depresin conocida como "pits de Herbert". La conjuntivitis oculoglandular es una inflamacin de tipo granulomatoso asociada a linfadenopata de inicio agudo que se presenta en el linfogranuloma venreo. Se caracteriza por hiperemia conjuntival moderada, sercrecin, fotofobia, ardor y la presencia de ndulos linfoideos preauriculares o submandibulares.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente La Chlamydia trachomatis es responsable de tres afecciones a nivel ocular: tracoma, conjuntivitis de inclusin y conjuntivitis oculoglandular. Adems, el paciente cursa con malestar general, fiebre, anorexia y cefalea. Clnicamente se aprecian granulomas conjuntivales en el fondo de saco inferior que llegan a ulcerarse as como edema palpebral superior severo que ocasiona ptosis. Deben descartarse otras causas del sndrome oculoglandular de Parinaud como son tularemia, sfilis, esporotricosis, mononucleosis infecciosa, enfermedad por rasguo de gato, tuberculosis y sarcoidosis. El tratamiento para estas tres entidades debe mantenerse de 3 hasta 6 semanas y es a base de tetraciclina oral 250mg 4 veces al da, doxiciclina oral 100mg una vez al da o bien, minociclina 100mg una vez al da va oral. En casos de embarazo y edades peditricas se recomienda eritromicina 500mg va oral 4 veces al da y a dosis de 40mg/Kg/da para neonatos. Adems, se debe aplicar tratamiento tpico en forma de gotas y ungento de tetraciclina, eritromicina o sulfacetamida. oculares, colirios astringentes o vasoconstrictores y analgsicos orales. Lo ms importante es la prevencin de la infeccin a otros individuos a travs del reforzamiento de medidas higinicas como el lavado frecuente de las manos y evitar tambin el contacto directo. PADECIMIENTOS INFLAMATORIOS NOINFECCIOSOS

A. Conjuntivitis alrgica.
Condicin inflamatoria ocular bilateral, crnica y recurrente, que se presenta predominantemente en la infancia y con mayor incidencia en el sexo masculino. Las exacerbaciones se asocian a ciertas estaciones del ao (donde el nombre de "primaveral") en las cuales se supone que existe una mayor cantidad de alergenos en el medio ambiente; por ejemplo, el polen de las plantas. Estos pacientes frecuentemente presentan historia personal o familiar de atopia. El sntoma principal es el prurito ocular intenso, adems de secrecin mucoacuosa matutina, fotofobia severa y lagrimeo.

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D. Conjuntivitis virales. Generalmente son de tipo agudo, autolimitadas, muy contagiosas (se presentan en forma de epidemias) y bilaterales. Se manifiestan por ardor, ojo rojo, fotofobia y lagrimeo; clnicamente presentan hiperemia conjuntival intensa, escasa secrecin acuosa o mucoide, folculos abundantes en el fornix inferior y en algunos casos, se acompaa de linfadenopata preauricular y/o afeccin corneal (queratitis punteada superficial). La conjuntivitis epidmica secundaria a adenovirus y virus coxsackie puede cursar con pseudomembranas o mltiples hemorragias conjuntivales. Las enfermedades virales de la infancia como sarampin, paperas y varicela tambin presentan afeccin queratoconjuntival, as como la mononucleosis infecciosa y la infeccin por virus herpes simple y zoster. En la mayor parte de los casos no se requiere de tratamiento ya que se autolimitan al cabo de 14 das; sin embargo, en ocasiones es necesario el tratamiento sintomtico mediante lubricantes Contenido | Anterior | Siguiente

Clnicamente se observa intensa hiperemia y quemosis conjuntival bulbar, presencia de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal, secrecin mucoide abundante, ocasionalmente se observan infiltrados eosinfilos a nivel de limbo que se conocen como "puntos de Trantas" y en etapas crnicas se aprecia acmulo de pigmento en conjuntiva bulbar y opacificacin corneal secundaria a queratopata punteada. Es frecuente que estos pacientes presenten una sobreinfeccin debido al contacto de las manos con estructuras oculares por el prurito incontrolable. Se ha demostrado presencia de eosinfilos e inmunoglobulina IgE; sin embargo, el diagnstico es esencialmente clnico. El tratamiento se divide en medidas preventivas, paliativas y antiinflamatorias.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente Las medidas preventivas se orientan a evitar la exposicin directa al sol, utilizacin de visera y lentes oscuros; el tratamiento sintomtico se basa en la aplicacin de fomentos fros, lubricantes y vasoconstrictores tpicos y el uso de antihistamnicos orales. Como antiinflamatorios tpicos en etapas agudas se emplean cursos cortos de esteroides. Los estabilizadores de clulas cebadas (cromoglicato de sodio) y antihistamnicos tpicos tienen efecto a largo plazo. Generalmente estos pacientes presentan mejora importante en la intensidad y frecuencia de los episodios al alcanzar la adolescencia. B. Conjuntivitis flictenular. Inflamacin conjuntival unilateral o bilateral asimtrica mediada por un fenmeno de hipersensibilidad a antgenos derivados de Staphylococcus aureus y Mycobacterium tuberculosis. Se presenta generalmente en edades peditricas y los sntomas principales son sensacin de cuerpo extrao, ardor y lagrimeo. Clnicamente las flictnulas se presentan como lesiones blanquecinas, redondas, elevadas, a nivel del limbo, de 1-2mm de dimetro y rodeadas de hiperemia conjuntival localizada. Se asocian a blefaroconjuntivitis por estafilococo y a cuadros D. Conjuntivitis asociadas a alteraciones inmunolgicas e inflamatorias cutneas. Dentro de este rubro se agrupa a la conjuntivitis asociada a dermatitis atpica, acne rosacea y conjuntivitis ampollosas (sndrome de Stevens-Johnson, penfigoide, epidermolisis bulosa). El penfigoide cicatricial ocular es una conjuntivitis crnica bilateral y progresiva que afecta a individuos mayores de 60 aos y con predominio en el sexo femenino. Se caracteriza por metaplasia y fibrosis epitelial progresiva que ocasiona queratinizacion y formacin de tejido cicatrizal que distorsiona eventualmente la arquitectura normal ocular y palpebral. Inicialmente se manifiesta por lagrimeo, sensacin de cuerpo extrao, ardor y se observa hiperemia y engrosamiento conjuntival. En etapas tardas se presenta queratoconjuntivitis sicca, simblefaron, queratitis punteada, entropion, distriquiasis y ceguera por leucomas vascularizados corneales. El diagnstico definitivo es mediante histopatologia y el tratamiento consiste en lubricantes oculares y esteroides tpicos. En etapas activas se recomienda el uso de esteroides sistmicos, dapsone o ciclofosfamida. El sndrome de Stevens-Johnson (eritema La conjuntivitis alrgica es un padecimiento frecuente en nuestro medio, sobre todo en nios menores de 15 aos. Es muy importante explicar la naturaleza crnica y recurrente de la enfermedad a los familiares del paciente a fin de obtener un buen entendimiento y apego al tratamiento. El sndrome de StevensJohnson provoca una conjuntivitis severa con tendencia a formar extensas zonas de cicatrizacin que distorsionan la arquitectura normal del

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crnicos de faringoamigdalitis estafiloccica. El tratamiento debe orientarse hacia la erradicacin del foco estafiloccico mediante antibiticos tpicos o sistmicos, aseo palpebral y esteroides tpicos. C. Conjuntivitis de contacto. Incluye reacciones alrgicas y toxicidad por medicamentos tpicos, cosmticos y picaduras de insectos. Caractersticamente los pacientes presentan edema palpebral, ardor, lagrimeo y prurito. Clnicamente se observa dermatitis asociada en la piel palpebral y periocular, hiperemia y quemosis conjuntival con folculos tarsales abundantes. El tratamiento es la suspensin inmediata del agente agresor, compresas fras, esteroides tpicos y antihistamnicos orales en casos severos.

multiforme mayor) afecta de manera severa a la mucosa conjuntival. Inicialmente se presenta hiperemia conjuntival con abundante secrecin mucopurulenta y edema palpebral intenso. Posteriormente se forman membranas y pseudomembranas conjuntivales y finalmente se forma tejido de cicatrizacin, simblefaron, leucomas corneales vascularizados y distorsin de las estructuras oculares y palpebrales, con afeccin importante de la visin. El tratamiento es paliativo a base de esteroides tpicos, lubricante y remocin del tejido de neoformacin; sin embargo, el pronstico depende de la severidad del fenmeno y de la utilizacin temprana de inmunosuporesores y esteroides sistmicos.

globo ocular y sus anexos.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente TUMORACIONES BENIGNAS como un masa gelatinosa, plana, vascularizada y queratinizada, localizada en el limbo y que puede invadir crnea. Su tratamiento es quirrgico y frecuentemente se presentan recidivas. Carcinoma epidermoide. Masa blanquecina o rosada, prominente, vascularizada y localizada al limbo. Puede ser de arquitectura papilomatosa y presentar queratinizacin marcada. Su tratamiento es quirrgico. Nevo. Neoplasia ms frecuente de la conjuntiva. Lesin congnita de color caf y en ocasiones con quistes que corresponde a nidos de clulas derivadas de melanocitos. Se asocia a una elevada frecuencia de malignizacin. Su tratamiento es observacin, y si se modifica su apariencia o tamao se recomienda la reseccin y estudio histopatolgico. Melanosis primaria adquirida de la conjuntiva. Proliferacin de melanocitos intraepiteliales con la formacin de mltiples parches de pigmento cafnegruzco en la conjuntiva. El 20-30% se transforma en melanoma por lo que se recomienda su excisin quirrgica completa al momento de su aparicin. Melanoma. Deriva de la melanosis adquirida primaria, de un nevo o puede presentarse "de novo" hasta el 30-40% de los casos. Clnicamente se caracteriza por una masa pigmentada y vascularizada a nivel conjuntival; a veces es indistinguible de un nevo por lo cual es necesario realizar una excisin completa y amplia de la lesin para su estudio histopatolgico. Si presenta invasin intraocular u orbitaria el manejo es la enucleacin o excenteracin.

A. Quiste dermoide. Probablemente de


origen congnito, est formado por una pared de epitelio poliestratificado que en su luz contiene moco, material oleoso y pelos. Se localiza generalmente en el ngulo superointerno de la conjuntiva bulbar y puede extenderse profundamente hacia la rbita. Su tratamiento es quirrgico con cuidado de no romper el quiste ya que el material de su interior desencadena una fuerte reaccin local a cuerpo extrao. B. Quiste de inclusin. Epitelio conjuntival invertido que forma un quiste lleno de moco. Generalmente se forma posterior a una intervencin quirrgica con inadecuado afrontamiento de los bordes conjuntivales o un traumatismo. C. Papiloma. Neoplasia epitelial benigna ms frecuente de la conjuntiva asociada a infeccin viral por papilomavirus. Se presenta como una neoformacin coraliforme con queratinizacin superficial en algunos casos. Estas lesiones deben resecarse y valorar los bordes quirrgicos ya que tienden a recurrir y en ocasiones presentan malignizacin. NEOPLASIAS MALIGNAS B.

C.

D.

E.

A. Carcinoma intraepitelial. Neoplasia


epitelial conjuntival maligna ms frecuente que no traspasa el lmite de la membrana basal, de donde su buen pronstico. Clnicamente se observa

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CRISTALINO
ANATOMA la cual se debe al envejecimiento natural de las clulas cristalineanas que pierden la capacidad de funcionar en el manejo de lquidos y electrolitos, as como alteracin de su impermeabilidad lo cual ocasiona entrada a lquidos desarrollndose una degeneracin hidrpica del cristalino que a su vez disminuye la AV en forma muy importante. Adems de lo anterior, existe un compactamiento de fibras y capas corticales hacia el centro del cristalino lo que produce un aumento en la densidad, que a su vez produce disminucin en la entrada de luz que se manifiesta como disminucin en la agudeza visual. Otra de las causas de formacin de cataratas son los problemas metablicos encabezados por su alta frecuencia por la diabetes mellitus. Su fisiopatogenia consiste en que al estar niveles de glicemia superiores a 200 mg/dL se inactivan las vas de glicolisis normal activndose por otro lado las enzimas como aldosa reductasa que transforma la glucosa excedente en sorbitol y fructosa las cuales por osmolaridad atraen agua dentro del cristalino producindose una degeneracin hidrpica y vacuolizacin y esto catarata con baja de agudeza visual al paciente. Otras causas metablicas incluyen galactosemia, problemas tiroideos, hipocalcemias, alteracin en la homeostasis del cobre, etc. El uso de varios medicamentos se La extraccin de catarata con implante de lente intraocular es una de las cirugas ms practicadas actualmente.

El cristalino es la estructura
intraocular que produce una imagen en el punto focal que es la retina. Embriolgicamente procede del ectodermo iniciando su formacin a partir de la tercera semana de gestacin por un desdoblaminento de la placa cristalineana, quedando en su interior algunas clulas epiteliales las cuales comenzarn su crecimiento y proliferacin de la parte externa hacia su interior formando as el nucleo embrionario que a su vez se encuentra revestido por el ncleo fetal, infantil y adulto, semejando capas de una cebolla; para finalmente estar la corteza externa adherida a la bolsa capsular la cual en realidad corresponde a la membrana basal de este epitelio. El cristalino tiene una forma biconvexa con un dimetro mayor de 9 mm y una profundidad de 4 a 4.5 mm, localizado en la cmara posterior, es decir por detrs del iris y por delante de la hialoides anterior, se soporta por medio de la znula que son fibras que se fijan del cuerpo ciliar hacia el ecuador del cristalino, responsables de la acomodacin. FUNCIN La funcin del cristalino es refractiva, converge la luz y forma la imagen por detrs de l, sobre la superficie anterior de la retina a lo cual se llama punto focal.

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CATARATA Dentro de la medicina, las diferentes entidades nosolgicas adquieren importancia por dos razones: la primera es por su frecuencia y la segunda es por su gravedad. De ah que la entidad de la catarata adquiere doble importancia debido a su alta frecuencia ya que se calcula que en 1989 en EUA se realizaron 1000 000 de cirugas de catarata con implante de lente intraocular. La catarata es la opacidad del cristalino por cualquier causa que sea, de tal forma que si esta estructura se encuentra opaca, la luz no puede pasar y se bloquea la funcin refractiva disminuyendo as la agudeza visual. Dentro de la etiologa de la catarata la ms importante es la senil debido a su alta frecuencia,

ha asociado con la formacin de la catarata. Tal es el caso del uso de esteroides tanto sistmicos como locales por uso prolongado y a dosis elevadas que adems producen otros problemas oculares como el glaucoma. La exposicin a radiaciones tales como rayos x, ultravioletas, solares y las mismas radiaciones producidas por los hornos de microondas se atribuyen como responsables en la opacidad del cristalino. Las cataratas congnitas ocupan un lugar muy importante por la posiblilidad de causar ambliopa si no son detectadas y operadas rpidamente, sobre todo las cataratas unilaterales; esta responsabilidad cae ms en los pediatras y en mdicos generales que tienen el primer contacto con los pacientes.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente La catarata es una de las tres primeras causas de ceguera legal en el mundo. * Las causas de este tipo de cataratas son inciertas pero se han asociado al sndrome de Torch. Otras causas tambin importantes pero menos frecuentes son los traumatismos, las enfermedades asociadas y procesos inflamatorios. Sea cualquiera el tipo de catarata, tendr qu retirarse por medio de ciruga y reemplazar la funcin refractiva del cristalino por medio de algn lente ya sea areo, lente de contacto, lente intraocular de cmara anterior o posterior. La tcnica ms moderna y con mejores resultados ha sido la tcnica extracapsular que consiste en dejar la cpsula posterior para que separe el segmento anterior de la cavidad vtrea, sacando tanto el ncleo como su corteza para dejar el espacio a un lente intraocular. Inicialmente en la poca moderna de la ciruga intraocular, es decir los aos 30 y 40, se retiraba el cristalino en forma total con su cpsula ntegra, a lo que se llama tcnica intracapsular, practicada an por algunos cirujanos; esta tcnica se us con xito y relativos buenos resultados ya que la rehabilitacin visual tena que ser con lentes areos o con lentes de contacto, entendiendo las limitaciones que estos producen tanto en la aberracin de imagen como en la amplitud del campo visual. De las diferentes tcnicas extracapsulares, la ms nueva y menos invasiva es la realizada por medio de la facoemulsificacin, que consiste en que a travs de una incisin de menos de 3 mm de largo y utilizando una pequea sonda con doble luz coaxial de material de titanio se hace vibrar por medio de ultrasonido hasta 45 mil veces por segundo lo que fragmenta en pequeos trozos el material cristaliniano y as poderse aspirar a travs de la sonda. Se deja un espacio en forma de bolsa capsular para introducir un lente intraocular y as el paciente puede recuperar su visin, siendo esta la ms parecida a la normal es decir la ms fisiolgica; en la mayora de los casos se puede dejar la herida quirrgica sin ser suturada. Este tipo de tcnica produce una rehabilitacin visual casi inmediata; aproximadamente a las 24 horas postquirrgicas su visin ya es til para que a las dos semanas se pueda hacer la graduacin definitiva de lentes areos en caso de ser necesario.

*Ceguera legal: reduccin de la agudeza visual a menos 20/400 (normal 20/20) Contenido | Anterior | Siguiente
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ESTRABISMO Se denomina estrabismo a la


prdida del paralelismo ocular. Su clasificacin es de acuerdo a la direccion de la desviacin ocular: cuando el ojo se desva hacia adentro se denomina endodesviacin o endotropia, hacia afuera exodesviacin o exotropia; hacia arriba, hiperdesviacin o hipertropia y hacia abajo hipodesviacin o hipotropia. ANATOMA DESCRIPTIVA Los msculos extraoculares son seis en cada ojo, cuatro de ellos son rectos (horizontales y verticales) y dos de ellos oblicuos. Todos, a excepcin del oblicuo inferior tienen su origen en el anillo de Zinn que se ubica en la parte posterior de la rbita, para de ah partir hacia adelante y ubicarse a 5.5mm el ms cercano (recto medial) y el ms alejado a 7.7mm (recto superior) del limbo. Su inervacin ser bsicamente a expensas del III par craneal (rectos medial, inferior, superior y oblicuo inferior) incluyendo al msculo elevador del prpado y a la rama parasimptica de la pupila. La inervacin del recto externo depender del VI par craneal y el oblicuo superior del IV par. Su aporte sanguneo est dado por las ramas musculares medial y lateral de la arteria oftlmica y estas a su vez se subdividen en las arterias ciliares anteriores que irrigan orbitarias superior e inferior. FUNCIN MUSCULAR Los movimientos oculares en un solo ojo se denominan ducciones y se originan gracias a la ley de inervacin recproca de Sherrington que dice que la inervacin aumentada de un msculo dado ocasiona una disminucin en la inervacin de su msculo antagonista; por ejemplo, al ver el ojo derecho hacia afuera recibe ms inervacin el recto externo que el medial del mismo ojo. Los movimientos binoculares se denominan versiones y se basan en la ley de Hering que dice que un msculo dado en un ojo tiene su msculo yunta (que acta al mismo tiempo por recibir la misma carga inervacional) en el otro ojo; por ejemplo, al mover los ojos hacia la derecha reciben la misma carga inervacional el recto externo del ojo derecho y el recto medial o interno del ojo izquierdo. EXPLORACIN El primer paso de la exploracin consiste en determinar la posicin primaria de la mirada, la cual se valora con la cabeza erecta viendo hacia el infinito. Las posiciones secundarias se aprecian mirando hacia los lados, arriba, abajo y las posibles combinaciones de estas (abajo a la derecha, arriba a la Los movimientos oculares coordinados dependen de seis msculos extraoculares, de la inervacin proporcionada por el III, IV y VI pares as como de la integracin neuromotora a nivel del SNC.

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tambin a la esclera, el limbo y la conjuntiva. Su drenaje venoso es hacia las venas

derecha, abajo a la izquierda y arriba a la izquierda).

Movimientos primarios y secundarios de los msculos extraoculares


MSCULO Recto medial Recto externo Recto superior Recto inferior Oblicuo superior Oblicuo inferior FUNCIN PRIMARIA aduccin abduccin elevacin depresin intorsin extorsin Contenido | Anterior | Siguiente
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FUNCIN SECUNDARIA --intorsin y aduccin extorsin y abduccin depresin y abduccin elevacin y aduccin

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente La endotropia congnita es el tipo de estrabismo ms frecuente y debe ser tratado en forma temprana. Para evaluar las ducciones se ocluye uno de los ojos en forma alterna. Una forma aproximada de medir la desviacin ocular es mediante la proyeccin de una luz enfrente del paciente y localizar el reflejo corneal respecto a la pupila (mtodo de Hirshberg); si ambos reflejos pupilares coinciden con la pupila se dice que el paciente tiene ortoposicin ocular; si el reflejo se desva hacia adentro (coincide con el iris, limbo o esclera) quiere decir que el ojo est desviado hacia afuera; por el contrario, si el reflejo corneal se desplaza hacia afuera de las estructuras antes mencionadas traduce una endodesviacin ocular. El grado de desviacin puede medirse de manera ms fidedigna mediante prismas calibrados, lo cual es de importancia solamente para el especialista que va a instituir un tratamiento en particular. ENDODESVIACIONES Las endodesviaciones son el tipo de estrabismo ms comn y representan hasta el 50% de las desviaciones oculares en edades peditricas. La endotropia congnita clsica se caracteriza por tener una edad de aparicin temprana (antes de los 6 meses de edad) no existe un patrn gentico bien determinado para su presencia. Habitualmente tienen un ngulo de desviacin grande, logran alternar un ojo y otro para ver y por lo tanto; en forma general, se asume que tienen igual visin en ambos ojos, es decir, la ambliopia
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de apreciacin que es el epicanto, el cual est determinado por un puente nasal amplio y plano que hace ver como si el ojo se desviara hacia adentro (pseudoestrabismo o pseudoendodesviacin). Para evitar una falsa observacin es importante recordar la utilizacin del mtodo de Hirshberg en lugar de guiarse por la posicin del globo ocular respecto a la nariz. EXODESVIACIONES Las exodesviaciones pueden ser latentes o manifiestas. La exotropia intermitente rene ambas caractersticas y es notada por los familiares del paciente quienes observan la exodesviacin cuando este se encuentra cansado, llora, o bien cierra un ojo en lugares iluminados y al llamar su atencin el ojo se alinea; habitualmente estos pacientes tienen una agudeza visual buena en ambos ojos y de tener algn defecto refractivo, este suele ser pequeo; no manifiestan alguna otra alteracin ocular y su tratamiento depender de la frecuencia de la exodesviacin manifiesta. El tratamiento quirrgico se basa en el debilitamiento de los rectos externos y/o reforzamiento de los rectos mediales. La exotropia constante generalmente es secundaria a alteracin sensorial ya sea por opacidades corneales, cristalinianas o vtreas, cicatrices retinianas, etc. por lo que es de suma importancia determinar la causa antes de establecer un tratamiento quirrgico.

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(devaluacin funcional de un ojo anatmicamente normal la cual se establece en forma definitiva aproximadamente a los 6 aos de edad) es inusual en esta entidad a excepcin de cuando los pacientes pierden esta capacidad de alternancia y presentan la desviacin preferentemente en un solo ojo (monocular); cuando se presenta este problema es necesario emplear oclusin alterna de 24 por 24 horas hasta el momento quirrgico el cual no debe de retrasarse una vez que est establecido el diagnstico. La tcnica quirrgica empleada con mayor frecuencia es el debilitamiento de los msculos rectos mediales mediante retroinsercin de los mismos. Existe una entidad que muy fcilmente conduce a errores

El tipo de ciruga no difiere en mucho de la entidad anterior y se podr realizar sin espera alguna una vez establecido el diagnstico y la causa. PARLISIS DE MSCULOS EXTRAOCULARES VI par craneal La afeccin del VI par craneal ocasiona endodesviacin del ojo afectado y generalmente es monocular. Produce limitacin del movimiento del ojo afectado hacia afuera (abduccin) y diplopia horizontal que trata de ser eliminada al rotar la cabeza hacia el lado del ojo afectado.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente La forma adquirida es la ms frecuente y se asocia a diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, traumatismo, tumor intracraneano e infecciones severas; la forma congnita es excepcional. El manejo est encaminado a establecer la causa de la parlisis y a una conducta conservadora manteniendo al paciente en observacin al menos 6 meses (periodo en el cual la mayor parte se resuelven). Durante este tiempo se le debe brindar al paciente la posibilidad de eliminar la diplopia ya sea con oclusin alterna de los ojos con la limitante obvia de la visin monocular temporal, o bien, mediante la aplicacin de toxina botulnica en el msculo antagonista (recto medial) del msculo partico (recto externo) con la finalidad de producir una parlisis controlada y temporal del primero mientras se recupera el segundo. De haber transcurrido seis meses del evento y persistir la endodesviacin se recurre al tratamiento qurrgico que consiste en el debilitamiento del recto medial y reforzamiento del recto externo del ojo afectado o incluso, si la desviacin es muy grande, se puede operar el ojo no partico; otra opcin quirrgica es llevar fibras musculares de los rectos superior e inferior al territorio del recto externo mediante una tcnica llamada transposicin. IV par craneal La parlisis del IV par craneal es una afeccin frecuente en se descarta esta posibilidad al desaparecer la posicin adquirida. El manejo de estos pacientes se orienta primariamente a establecer la causa y a una conducta expectante durante seis meses; si al cabo de este tiempo no remite espontneamente se realiza debilitamiento quirrgico del msculo antagonista (oblicuo inferior) del msculo partico (oblicuo superior) y si es necesario, se pueden intervenir otros msculos con funcin vertical. III par craneal La parlisis del III par craneal puede ser completa (incluye todos los msculos inervados por este par y la pupila) o incompleta con sus variantes, dependiendo de los msculos afectados. Puede ser de origen congnito o adquirido. Las adquiridas se asocian a alteraciones vasculares, diabetes mellitus y neoplasias, entre otros. Generalmente son monoculares. El cuadro clnico se caracteriza por ptosis, exo e hipodesviacin del ojo afectado, con o sin midriasis, existiendo una limitacin del movimiento de los msculos involucrados estando siempre respetado el movimiento hacia afuera, adentro y abajo (posicin oblicua). El patrn de la diplopia habitualmente es horizontal aunque variar dependiendo de si coexiste una desviacin vertical importante. El manejo consiste en aclarar la causa que origina la paresia y mantener en observacin al paciente por un periodo no menor a Las parlisis de los msculos extraoculares generalmente son unilaterales, con ducciones y versiones anormales y sin afeccin importante de la agudeza visual.

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hospitales y servicios de oftalmologa. Puede ser congnito o adquirido; de este ltimo la principal causa es traumtica. Se manifiesta por hiperdesviacin del ojo afectado, diplopia vertical que el paciente compensa o elimina inclinando la cabeza hacia el lado contrario del ojo partico; por ello muchos pacientes con esta entidad son referidos errneamente al ortopedista por sospecha de tortcolis cervical, cuando con una sencilla prueba de oclusin de alguno de los dos ojos

6 meses; si al cabo de este tiempo persisten las alteraciones particas se debe considerar el tratamiento quirrgico que depender del grado de desviacin. Para la correccin de la exodesviacin se debilita al recto externo y se refuerza al recto medial del ojo afectado, si esto no fuera suficiente, se puede recurrir a tcnicas de transposicin muscular.

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ERRORES REFRACTIVOS Y CIRUGA REFRACTIVA


La crnea es una lente positiva (permite la convergencia de los haces de luz en un punto) GENERALIDADES PTICAS apertura o irregularidad en el medio. La resolucin ms fina que un sistema ptico puede obtener est limitada por la difraccin. Refraccin de la luz en interfases Cuando la luz pasa de un medio con un bajo ndice de refraccin a un medio de mayor ndice de refraccin, sta disminuye su velocidad y desva su direccin. Vergencia Es una medicin de dispersin de los rayos de luz, que a su vez forman un haz de luz. Los rayos de luz que se separan se dice que tienen vergencia negativa (-) o que divergen y aquellos que se acercan se dice que tienen vergencia positiva (+) o que convergen. La vergencia es medida en dioptras. Los rayos de luz paralelos que inciden en un lente cuyo poder es de 1 dioptra focalizan a 1 metro de la lente. Una lente convergente (positiva) adiciona vergencia a la luz y una lente divergente (negativa) disminuye la vergencia de la luz. EXPLORACIN Una prueba indispensable en el paciente con algn error refractivo es la evaluacin de la agudeza visual. Esta ltima se refiere a la expresin numrica del sentido de las formas y corresponde al ngulo subtendido a la retina por el objeto

Las teoras propuestas para definir


la luz son la teora de la onda y la teora corpuscular. Probablemente una combinacin de estas dos teoras sea la mejor opcin para el mejor entendimiento de los fenmenos pticos. La descripcin de los fenmenos pticos se divide dentro de las reas de la ptica fsica, ptica geomtrica y ptica cuntica. La ptica fsica describe aquellos fenmenos que se relacionan con las propiedades de onda de la luz. La ptica geomtrica estudia a la luz en forma de rayos y las propiedades de los lentes y espejos. La ptica cuntica estudia la interaccin entre la luz y la materia. El principal inters dentro de la oftalmologa es el estudio de la propagacin de la luz a travs de los medios transparentes del globo ocular. Por lo que en la siguiente descripcin nos concentraremos principalmente en las caractersticas de onda de la luz. Teora de la onda Las ondas en el agua sirven como una buena analoga para entender las ondas de luz. Cuando una onda viaja a travs del agua, las partculas se mueven hacia arriba y abajo mientras la onda pasa, pero no se mueven a lo largo de la onda. En el caso de la luz, ninguna sustancia material se mueve mientras la onda de luz se

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propaga. En cada punto el campo elctrico aumenta, disminuye y revierte la direccin. Las principales caractersticas de la onda son la amplitud, la longitud y la frecuencia. El trmino "luz" generalmente se refiere a la porcin visible del espectro electromagntico de onda. Los lmites de la luz visible no son precisos y normalmente se definen entre 400 a 700 nm de longitud de onda; sin embargo en ciertas condiciones la sensibiliad del ojo se extiende hasta la regin de infrarrojo o ultravioleta. Difraccin La difraccin se refiere al cambio de direccin que sufre la luz cuando encuentra alguna obstruccin,

ms pequeo que pueda ser percibido. Los optotipos son las figuras geomtricas utilizadas para determinar la agudeza visual, ya sea que estn impresas o que sean proyectadas sobre una pantalla. Los optotipos ms utilizados en nuestro medio son los de Snellen, consistentes en una serie de letras cuyo trazo es la quinta parte del tamao total de la letra. El tamao de la letra corresponde a 5 min de arco pero, para distinguir sus contornos, es necesaria una discriminacin cinco veces mayor por lo que el ngulo de discriminacin corresponde a 1 min de arco. El resultado de la agudeza visual se reporta en una fraccin.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente El numerador indica la distancia en metros a la que el paciente se encuentra de los optotipos; el denominador, el rengln ms pequeo que pudo ser visto con claridad. As, una agudeza visual reportada como de 20/100 indica que a la distancia de 20 pies el paciente slo pudo leer las letras que deban ser ledas a una distancia de 100 pies. La determinacin de la magnitud del error refractivo y una exploracin oftalmolgica completa son muy importantes para una buena evaluacin del paciente. AMETROPAS Cuando los rayos de luz paralelos que inciden en un globo ocular enfocan a nivel de la retina, dicha condicin se conoce como emetropa. Si, por el contrario, estos rayos de luz no enfocan a nivel de la retina, se habla entonces de ametropa. En esta ltima el foco principal se encuentra por delante (MIOPA) o por detras de la retina (HIPERMETROPA), tanto ms retirado de ella cuanto mayor sea la ametropa, o bien pierde su caracterstica puntiforme para formar dos lneas focales principales perpendiculares entre s (ASTIGMATISMO). Hipermetropa Corresponde a una ametropa debida a un poder diptrico deficiente, por lo que los rayos paralelos que inciden en un ojo hipermtrope enfocan por detrs de La sintomatologa gira alrededor de la visin borrosa, tanto para lejos como para cerca. El constante esfuerzo de acomodacin trae astenopia y cefalea, que slo desaparecen con reposo ocular. La correccin de la hipermetropa se lleva a cabo mediante lentes esfricos convexos o positivos. Miopa Corresponde a una ametropa caracterizada por un poder diptrico excesivo, por lo que los rayos paralelos que inciden en un ojo mipico enfocan por delante de la retina. Contrariamente a lo que ocurre en la hipermetropa, en la miopa no existe mecanismo fisiolgico capaz de compensar la ametropa, lo que determina que todo esfuerzo de acomodacin slo logre aumentar la ametropa. La miopa primaria se presenta bajo distintas modalidades:
q

Ametropa es la condicin en la cual los rayos de luz que inciden sobre el globo ocular no son enfocados en un punto de la retina.

Miopa axial. Por aumento del eje anteroposterior del ojo. Miopa de curvatura. Por aumento de la curvatura de la crnea o cristalino. Miopa de ndice. Por aumento en el ndice de refraccin del cristalino.

En la miopa patolgica se incluyen queratocono, macroftalmos y precatarata. Clnicamente se caracteriza por visin lejana borrosa, visin cercana respetada y guio de ambos ojos. La correccin ptica de la miopa se lleva a cabo con lentes

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la retina. La hipermetropa primaria se presenta bajo una o varias de las situaciones siguientes:
q

esfricos cncavos (negativos). Astigmatismo Es la condicin en la cual los rayos de luz paralelos que inciden en el ojo no son refractados igualmente por todos los meridianos. En el astigmatismo regular, los cambios de refraccin de un meridiano al siguiente son progresivos, por lo que la resultante final se reduce a dos meridianos principales, de mayor y menor poder de refraccin, perpendiculares entre s. En el astigmatismo existe disminucin de la agudeza visual que no es proporcional al grado de astigmatismo y que vara enormemente dependiendo de los mecanismos compensadores que entren en juego.

Hipermetropa axial. Por disminucin del eje anteroposterior. Hipermetropa de curvatura. Por disminucin de la curvatura corneal o del cristalino. Hipermetropa de ndice. Ocasionada por disminucin en el ndice de refraccin del cristalino.

Dentro de las hipermetropas patolgicas incluimos al microftalmos, compresiones oculares extrnsecas, presencia de masas subretinianas, cicatrices corneales, luxacin del cristalino y afaquia (ausencia de cristalino).

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente La presbicia es una condicin fisiolgica relacionada a la edad en la cual se va perdiendo la capacidad para enfocar a distancias menores a un metro. El lente de contacto es un medio de rehabilitacin visual cada da ms utilizado para la correccin de errores refractivos. El astigmatismo regular se corrige con lentes cilndricos o combinaciones esferocilndricas, mientras que el astigmatismo irregular slo se corrige parcial o totalmente con lentes de contacto. PRESBICIA Para entender la presbicia es necesario conocer la definicin de acomodacin, la cual se refiere a la propiedad del globo ocular de incrementar, rpida y progresivamente, su poder diptrico, es decir la capacidad del globo ocular para enfocar a diferentes distancias. La presbicia es la condicin en la que, debido a cambios en el cristalino producidos por la edad, disminuye en forma irreversible el poder de acomodacin. La presbicia es, pues, una condicin fisiolgica y no patolgica. La presbicia se corrige con lentes esfricos convexos. El sustrato anatmico corresponde a una esclerosis tanto de la cpsula como de las fibras del cristalino. Interviene en forma importante la edad del paciente. En la presbicia la visin cercana es defectuosa, especialmente si existe fatiga visual, pobre iluminacin o escaso contraste. El paciente aleja cada vez ms los objetos para poder distinguirlos claramente. Dichas molestias intermitentes se vuelven constantes y aparecen generalmente entre los 40 y 50 aos de edad. LENTES DE CONTACTO
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uso de lentes de contacto. Las lceras infecciosas pueden ocurrir con el uso de lentes de contacto blandos o rgidos, aunque los lentes de contacto blandos estn ms frecuentemente asociados con este problema. El riesgo relativo de queratitis ulcerativa es de 10 a 15 veces mayor con lentes de contacto de uso prolongado que con lentes de contacto de uso diario. Estudios recientes han demostrado que los lentes de contacto de uso prolongado o de uso diario desechables tienen un mayor riesgo de queratitis microbiana que los lentes convencionales. Las secuelas de las queratitis infecciosas pueden ser serias y disminuir la agudeza visual. Las lceras corneales se originan de un defecto epitelial en la superficie causada por trauma o hipoxia y la presencia de un lente de contacto contaminado. Los factores de riesgo asociados a queratitis microbiana son:

1. Desinfeccin defectuosa de 2. 3. 4. 5. 6.
los lentes de contacto. Manipulacin de los lentes de contacto sin previo lavado de manos. Sobreuso de lentes de contacto. El uso de soluciones para lentes de contacto contaminadas. Nadar con lentes de contacto. Enfermedades oculares externas como ojo seco,

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blefaritis, etc. Los lentes de contacto son generalmente seguros; sin embargo pueden ocurrir complicaciones por su uso, particularmente en la crnea. El diagnstico temprano de estas complicaciones y el inicio de una terapia adecuada, pueden frecuentemente prevenir secuelas serias. Los lentes de contacto pueden producir una variedad de daos a la crnea dentro de los que se incluyen trauma mecnico, toxicidad qumica, reacciones de hipersensibilidad, cambios metablicos e infecciones. lceras Corneales La lcera corneal infecciosa es la complicacin ms seria asociada al Los microorganismos ms importantes que causan queratitis relacionadas al uso de lentes de contacto son Pseudomona aeruginosa y Acanthamoeba. La Pseudomona aeruginosa es el organismo ms frecuentemente encontrado en lceras relacionadas con lentes de contacto. Se debe sospechar en el paciente usuario de lentes de contacto con dolor ocular severo y agudo, independientemente del tamao del infiltrado corneal. La Acanthamoeba es un parsito que infecta la crnea de manera poco frecuente; sin embargo, es un agente casual que ha aumentado en forma importante su prevalencia con un potencial severo de dao ocular.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente Este organismo se ha encontrado en agua de la llave, en agua destilada y la saliva. Los factores de riesgo para queratitis por Acanthamoeba son: CIRUGA REFRACTIVA La ciruga refractiva es toda aquella que tiene como propsito mejorar el estado refractivo del globo ocular. Dentro de esta se incluyen a la queratoplasia penetrante, la queratoplasia laminar, la queratomileusis, los anillos intraestomales los lentes intraoculares, y la queratectoma fotorrefractiva con lser excimer. Queratotoma radiada Se refiere a las incisiones sobre la superficie anterior de la crnea, dispuestas en forma radiada. Tiene como propsito aplanar el centro corneal y as disminuir su poder diptrico para la correccin de la miopa. Los ltimos estudios realizados han demostrado que los mejores resultados se obtienen en pacientes con miopas hasta de 6.00 dioptras. El candidato para ciruga refractiva debe tener ms de 20 aos de edad, una graduacin estable, la estructura corneal debe ser normal y sin patologa ocular asociada. El estudio prospectivo de evaluacin para ciruga refractiva (PERK) encontr que el 88% de los pacienes obtuvieron una agudeza visual de 20/40 o mejor a los 5 aos de operados y el 64% de estos entre +1.00 y -1.00 dioptras de emetropa. Actualmente, con la nueva tecnologa y las nuevas tcnicas quirrgicas, estos porcentajes han aumentado en forma significativa, reportndose hasta un 95% de La ciruga refractiva abarca diferentes procedimientos quirrgicos y de lser con el objeto de mejorar el estado refractivo del globo ocular.

1. Uso de solucin salina


casera (agua destilada + sal). 2. Nadar con lentes de contacto. 3. Uso de agua de la llave para limpiar los lentes de contacto. El diagnstico de queratitis por este organismo no es fcil y requiere del especialista. Clnicamente se caracteriza por la presencia de dolor ocular severo que es desproporcionado a los hallazgos clnicos. A todo paciente con infiltrado corneal sospechoso se le debe realizar un frotis y cultivo de la lesin antes de que el tratamiento se inicie. El tratamiento lo constituye el uso de antibiticos oftlmicos tpicos administrados en forma frecuente. La combinacin de una cefalosporina y un aminoglucsido es la terapia preferente en forma inicial; esta podr ser modificada de acuerdo al resultado de frotis y cultivo. Otras complicaciones relacionadas al uso de lentes de contacto Los lentes de contacto pueden producir abrasiones corneales por trauma mecnico causado por el

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lente mismo o por la insercin del lente. El trauma tambin puede producir una queratitis punteada superficial; esta ltima tambin es causada por toxicidad a las soluciones o por una enfermedad ocular externa. La queratoconjuntivitis lmbica superior puede presentarse en pacientes usuarios de lentes de contacto blandos. El paciente se queja de intolerancia a los lentes de contacto y ojo rojo. Clnicamente se caracteriza por hiperemia de la conjuntiva bulbar superior. Se cree que es causada por una hipersensibilidad al timerosal, sustancia que se utiliza en las soluciones de los lentes de contacto. La hipoxia crnica puede causar vascularizacin superficial y perifrica de la crnea. Existe tambin la vascularizacin estromal, que es ms severa, ya que puede disminuir la capacidad visual.

pacientes con una agudeza visual de 20/40 o mejor y 91% entre +1.00 y -1.00 dioptras de emetropa. Complicaciones de la queratotoma radiada. Probablemente la mejor medida de seguridad de la queratotoma radiada sea la prdida de la mejor agudeza visual corregida. Esta es una complicacin que se observa en el 2% o menos de los ojos operados, con una prdida de 2 o mas lneas de Snellen. El paciente se puede quejar de resplandor, principalmente durante la noche. Algunas otras complicaciones ms serias se han reportado; estas son muy raras y actualmente se le considera un procedimiento seguro.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente Queratectoma fotorrefractiva Se refiere a la cirugia refractiva realizada con lser excimer, para la correccin de la miopa y/ o astigmatismo. El lser excimer produce una radiacin ultravioleta de 193 nm de longitud de onda, que genera una ablacin sobre la superficie corneal,y que permite disminuir su curvatura anterior. El procedimiento lleva aproximadamente 15 minutos por ojo. Los pacientes con una miopa promedio de 4.00 dioptrias antes de la ciruga se encuentran con hipermetropa en los primeros meses despus del procedimiento y se estabilizan entre el 3er y 6o mes. Los mejores resultados se obtienen en los pacientes con miopas leves a moderadas (entre -2.00 a 6.00 dioptras). El 93% de estos pacientes alcanzan una agudeza visual de 20/40 o mejor. Una de las complicaciones que se ha encontrado con este procedimiento es el desarrollo de opacidad corneal entre el 3er y 6o mes del postoperatorio. Este procedimiento se encuentra actualmente en desarrollo y los cambios tecnolgicos son sumamente rpidos, de tal manera que se espera obtener mejores resultados conforme aumente la experiencia.

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GLAUCOMA El glaucoma es una enfermedad


ocular caracterizada por aumento de la presin intraocular (PIO), excavacin y degeneracin de la cabeza del nervio ptico, con dao de sus fibras nerviosas, que produce defectos en el campo visual. IMPACTO SOCIOECONMICO Aproximadamente dos millones de personas identificadas padecen glaucoma o entidades relacionadas en EUA. De estos, casi 900,000 se encuentran con un defecto visual crnico o permanente significativo y prcticamente 70,000 estn legalmente ciegos. En Mxico, representa la segunda causa de ceguera legal. En conjunto los enfermos de glaucoma representan un elevado costo por concepto de consultas, hospitalizacin y otros gastos directos por la enfermedad, sin tomar en cuenta el costo socioeconmico de la disminucin en su productividad por incapacidad visual. El glaucoma es un problema importante de salud pblica. CLASIFICACIN Existen diferentes clasificaciones, entre ellas se consideran:
q q q

Glaucoma infantil Glaucoma juvenil Glaucoma del adulto

SNTOMAS E HISTORIA CLNICA El manejo apropiado depende de la habilidad clnica para diagnosticar la forma especfica de glaucoma en un paciente dado y para determinar la severidad de la condicin. En este proceso es indispensable que el paciente sea interrogado por sntomas o condiciones relacionadas al glaucoma (ej. dolor, enrojecimiento, visin con halos, visin borrosa, trauma ocular, ciruga ocular, enfermedades oculares diversas). En la historia clnica general es relevante la presencia de diabetes, hipertensin arterial, crisis hemodinmicas y enfermedades neurolgicas. PRESIN INTRAOCULAR (PIO) La PIO es determinada por la tasa de formacin de humor acuoso, la facilidad de salida de dicho lquido y el nivel de presin venosa epiescleral. La relacin de estos factores est dada por la ecuacin de Goldmann. En la formacin de humor acuoso intervienen procesos de difusin, ultrafiltracin y transporte activo. El humor acuoso es un lquido transparente parecido al plasma con funciones nutricionales, protectoras, homeostticas y pticas. La mayor

El glaucoma es la segunda causa de ceguera legal en nuestro pas. Los tres parmetros que integran el diagnstico de glaucoma son: presin intraocular, estado del nervio ptico y campos visuales.

1. De acuerdo al mecanismo
responsable del aumento de la tensin ocular: q Glaucoma de ngulo abierto

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Glaucoma de ngulo cerrado 2. Presencia o ausencia de factores asociados. q Glaucomas primarios Son aquellos que no estn asociados a ninguna alteracin ocular que los cause; pueden ser de ngulo abierto o cerrado. Es el ms comn: 55% q Glaucomas secundarios Se deben a una causa determinada y conocida; pueden ser adquiridos o del desarrollo; de ngulo abierto o cerrado. Su frecuencia es del 30%; el glaucoma crnico de ngulo cerrado representa el 12%. 3. Segn la edad de inicio. q Glaucoma congnito. Frecuencia: 3%
q

parte de dicho lquido sale del ojo a travs del sistema malla trabecularconducto de Schlemm-sistema venoso. La PIO es un parmetro dinmico cuyo valor promedio poblacional es de 15.5 mm Hg (rango 6 a 21 mm Hg), sin embargo, no hay un acuerdo acerca de la normalidad individual ya que algunas personas con PIOs mayores de 21 mm Hg no padecen glaucoma (hipertensos oculares), en tanto que se han identificado individuos con dao glaucomatoso con niveles de PIO por debajo de 21 mm Hg. La PIO puede determinarse por diversos mtodos. Los ms comunes son la tonometra de indentacin (tonmetro de Schiotz) y la tonometra de aplanacin (tonmetro de Goldmann). La PIO puede demostrar fluctuaciones tnicas, diurnas, estacionales y verse afectada por mltiples factores como frmacos, hormonas, ejercicio, frecuencia cardaca, tensin arterial, entre otros.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente El seguimiento clnico del paciente con glaucoma incluye la realizacin de campos visuales cada 3 a 6 meses. NERVIO PTICO La cabeza del nervio ptico o papila est compuesta por tejido neural, tejido glial de soporte y vasos sanguneos. Posee aproximadamente 1.2 millones de axones. El dimetro promedio de la porcin intraocular del nervio es de 1.5 mm. La PIO anormalmente elevada daa los axones adelgazando el reborde neuroretiniano y ampliando la excavacin papilar en un proceso que puede conducir a una atrofia caracterstica del nervio ptico. El dao progresivo sobre el nervio ptico tiene una repercusin funcional sobre los campos visuales y en etapas terminales sobre la agudeza visual (visin central). El nervio ptico puede evaluarse mediante la oftalmoscopa (directa o indirecta), las fotografas o con sofisticados equipos de anlisis de imgenes. El objetivo final de su valoracin es la documentacin de cambios en el aspecto de su configuracin que se correlacionen con el estado de los campos visuales. Se sabe que el control de la PIO a niveles seguros (que es diferente para cada persona y para cada estadio de la enfermedad) detiene o enlentece el dao sobre el nervio ptico. CAMPOS VISUALES Se define el campo visual como todo aquello que puede ser visto simultneamente mientras se tiene la vista fija en un punto dado. Por mucho tiempo se ha considerado a
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visual y pueden medirse y graficarse empleando un dispositivo llamado permetro o campmetro. Las anormalidades del campo visual observables en pacientes con glaucoma tienen una apariencia caracterstica y son muy tiles para establecer el diagnstico. La medicin frecuente de los campos visuales a lo largo del tiempo permite con frecuencia detectar la prdida visual progresiva de un glaucoma no controlado, lo cual es importante para la toma de decisiones teraputicas. FISIOPATOLOGA Se han propuesto dos teoras que explican el dao glaucomatoso al nervio ptico: la mecnica y la isqumica. La teora mecnica establece que la elevacin de la PIO comprime la lmina cribosa y directamente daa los axones. La teora isqumica establece que dicha elevacin de presin interfiere con el suplemento sanguneo al nervio ptico, causando dao y eventualmente la muerte del axn. An se requiere mayor investigacin para determinar si una o ambas teoras en combinacin explican el dao glaucomatoso. GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO ABIERTO Es una enfermedad bilateral, aunque puede ser asimtrica, en la cual existe aumento de la tensin ocular, dao al nervio ptico y defectos campimtricos. El

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la prdida del campo visual como la manifestacin ms importante del dao glaucomatoso al nervio ptico. En tanto se pierden fibras nerviosas del nervio ptico en el curso de la enfermedad, mueren las clulas ganglionares de las que dichas fibras provienen. Si desaparece un nmero suficiente de clulas ganglionares de un rea particular de la retina, la percepcin visual de dicha rea tambin se pierde. Estas reas localizadas de prdida visual aparecen como defectos en el campo

diagnstico se realiza al demostrar mediante la visualizacin gonioscpica un ngulo camerular abierto, descartando la evidencia de cierre angular o de hallazgos de enfermedad ocular asociada. Constituye el glaucoma ms frecuente del adulto, encontrndose aproximadamente en el 60-70% de los casos. Se presenta en personas mayores de 50 aos, aunque puede encontrarse en dcadas previas denominndose glaucoma juvenil. No existe predominio en cuanto a sexo.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente Se reporta mayor frecuencia en raza negra. Aunque no existe patrn hereditario especfico, es bien conocida la tendencia familiar de esta enfermedad. Factores de riesgo: Antecedente familiar de glaucoma, excavacin papilar amplia, miopa elevada, diabetes mellitus, enfermedad vascular sistmica. La etiologa no es bien conocida pero existe evidencia de dificultad del drenaje del humor acuoso. Caractersticas clnicas: El GPAA es crnico, lentamente progresivo, bilateral, asimtrico en algunos casos e indoloro. Es de inicio insidioso y progresa de manera imperceptible sin sintomatologa hasta que ocurre la prdida del campo visual. El diagnstico de certeza se realiza con la demostracin campimtrica del dao glaucomatoso; sin embargo, esto ocurre hasta que se han daado ms del 40-50% de las fibras del nervio ptico. Antes de esta demostracin, los pacientes sern sospechosos de glaucoma o bien hipertensos oculares (aumento de la tensin ocular con campo visual normal). El tratamiento debe ser mdico en un inicio a base de parasimpaticomimticos, betabloqueadores, simpaticomimticos y acetazolamida, y en algunos casos ameritar ciruga filtrante. Es importante tener presente que es una enfermedad crnica, progresiva, de difcil control y que el tratamiento es de por vida. de exclusin. El tratamiento es controvertido ya que algunos autores prefieren iniciar con betabloqueadores selectivos, mientras que otros postulan filtrante de espesor total. GLAUCOMA ASOCIADO A PSEUDOEXFOLIACIN Es un glaucoma secundario de ngulo abierto caracterizado por la presencia de material fibrilar, de pseudoexfoliacin, que se deposita en el segmento anterior del ojo, principalmente en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino. Estas partculas producen azolvamiento del trabculo condicionando la hipertensin ocular y el consiguiente dao al nervio ptico. GLAUCOMA PIGMENTARIO Es un glaucoma de ngulo abierto secundario a un sndrome de dispersin pigmentaria que consiste en la presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso, llamado huso de Krukenberg, aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino. El mecanismo de produccin del aumento de la tensin ocular es por azolvamiento del trabculo, causando sintomatologa como visin borrosa y halos. Tratamiento mdico, lser (trabeculoplasta) o quirrgico. GLAUCOMA SECUNDARIO A El glaucoma primario de ngulo abierto es un padecimiento crnico, bilateral, asimtrico, lentamente progresivo y en ocasiones indoloro.

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TRAUMATISMO GLAUCOMA DE TENSIN NORMAL Este tipo de glaucoma tambin es llamado de tensin baja ya que recuerda al glaucoma primario de ngulo abierto pero la tensin ocular no se eleva. La etiologa es desconocida y mientras algunos autores proponen una susceptibilidad de la cabeza del nervio ptico a la presin, otros sugieren que se trata de defectos en la perfusin a nivel de la cabeza del nervio ptico. Las hemorragias en astilla se presentan frecuentemente en esta entidad. El diagnstico debe ser Es un glaucoma secundario de ngulo abierto el cual es producido por un dao directo en el aparato de filtracin al producirse una lesin a nivel de la raz del iris que condiciona un receso angular, lo cual impide el adecuado drenaje del humor acuoso. GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDES La aplicacin tpica de esteroides produce, en individuos susceptibles, aumento de la presin intraocular.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente El abuso de esteroides tpicos puede ocasionar lesin irreversible al trabculo y desencadenar glaucoma. El glaucoma agudo de ngulo cerrado se considera una URGENCIA oftalmolgica. Esta elevacin depende del tipo de esteroide, el tiempo y la frecuencia de administracin. Entre los hiperrespondedores a esteroides se encuentran pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto, familiares de pacientes glaucomatosos, diabticos y miopes altos. El aumento de la presin intraocular por esteroides en algunos casos es reversible, pero cuando ya se ha condicionado dao a nivel del aparato de filtracin ya no es reversible y es ms importante ya que es el nico que puede ser prevenido, pues generalmente es iatrognico. GLAUCOMA CRNICO DE NGULO CERRADO Esta entidad se caracteriza por el aumento de la tensin ocular, dao al nervio ptico y defectos campimtricos, comparte estos aspectos con el glaucoma primario de ngulo abierto pero, a la gonioscopa presenta un grado variable de cierre angular. Por esto es indispensable en toda revisin oftalmolgica la visualizacin del ngulo. El cierre angular se produce en forma insidiosa por sinequias perifricas anteriores generalmente de la porcin superior hacia la inferior en un cierre en cremallera. El tratamiento inicial es la iridotoma, que elimina el componente de bloqueo pupilar, habitualmente se sigue el tratamiento mdico a base de miticos, pero si el dao avanza es necesaria una ciruga filtrante. El
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intraocular condicionada por un cierre angular con bloqueo pupilar y la consiguiente cmara estrecha. La conjuntiva se encuentra hipermica y la crnea con edema estromal y subepitelial. La visin se reduce, es borrosa, los pacientes refieren ver halos de colores y presentan dolor intenso que se acompaa de sntomas de estimulacin autonmica que incluyen nusea, vmito y bradicardia. Los factores predisponentes a esta entidad son un segmento anterior pequeo, generalmente en pacientes hipermtropes, con una disminucin el la profundidad de la cmara anterior. El tratamiento es URGENTE y consta de la aplicacin de agente hiperosmolar intravenoso y miticos para romper el bloqueo pupilar, para posteriormente y a la brevedad posible realizar ciruga filtrante. Profilcticamente deber realizarse iridotoma en el ojo contralateral si este an no presenta dao glaucomatoso, y deber realizarse vigilancia estrecha.

GLAUCOMA CONGNITO Glaucoma consecutivo a un desarrollo defectuoso del ngulo iridocorneal de origen multifactorial. Su incidencia es de 1:12,500 nacimientos y en dos terceras partes de los casos es bilateral. Clnicamente el paciente presenta

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mecanismo de cierre angular tambin puede ser producido por ataques intermitentes, subagudos, de bloqueo pupilar, lo cual condiciona dao importante y el tratamiento debe ser quirrgico. GLAUCOMA AGUDO DE NGULO CERRADO Es la elevacin sbita de la presin

fotofobia y lagrimeo con edema corneal sbito o gradual y aumento del tamao del globo ocular y del dimetro corneal (mayor a 11mm) con rupturas en la membrana de Descemet. Caractersticamente los infantes tienen "ojos grandes" con amplia cmara anterior e hipertensin intraocular. El tratamiento es quirrgico y el pronstico en general no es bueno para la funcin visual.

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PRPADOS Es muy importante describir algunos


elementos anatmicos inherentes a los prpados que estn relacionados no slo con las alteraciones palpebrales sino con algunas medidas de tratamiento. Piel La piel de los prpados es una de las ms delgadas del cuerpo humano y su laxitud es indispensable para una buena funcin de los mismos y, a diferencia de la piel del resto del cuerpo, contiene mnimas cantidades de tejido celular subcutneo. Msculo orbicular En relacin con la piel del prpado se encuentra el msculo orbicular inervado por el VII par craneal y su funcin es el cierre de los prpados. Puede dividirse en una porcin pretarsal, una preseptal (sobre el septum orbitario) y una porcin orbitaria. Las porciones preseptal y pretarsal estn involucradas en el parpadeo, mientras que la porcin orbitaria interviene en el cierre forzado de los prpados. El segmento superior y el inferior del orbicular pretarsal se fusionan en el canto lateral para formar el tendn cantal. Las cabezas profundas del msculo pretarsal rodean a los canalculos lagrimales, constituyendo un sistema de bombeo para facilitar su drenaje. Septum orbitario El septum orbitario es una capa superior son el msculo elevador del prpado superior y su aponeurosis, as como el msculo de Mller (de inervacin simptica). En el prpado inferior, los retractores son la fascia cpsulo-palpebral y el msculo tarsal inferior (tambin de inervacin simptica). Retractores del prpado superior El msculo elevador del prpado se origina en el pex de la rbita, justo por arriba del anillo tendinoso comn o anillo de Zinn. Tiene una porcin muscular, de aproximadamente 40 mm y una porcin aponeurtica (de aproximadamente 14 a 20 mm). En la unin de ambas porciones se localiza una condensacin de tejido conectivo, conocida como ligamento transverso de Whitnall, que funciona como un soporte suspensorio del prpado superior; se une por un lado alrededor de la trclea y por el otro en la pared lateral de la rbita. Conforme la aponeurosis se dirige al tarso, se divide en dos porciones: una anterior, que est constituida por fibrillas que se insertan entre las fibras del orbicular y son responsables de una buena aposicin de los tejidos al tarso, y una porcin posterior, que se inserta firmemente a la superficie anterior del tarso, en su mitad inferior. Por detrs de la aponeurosis del elevador, y entre la conjuntiva, se encuentra el msculo de Mller, que est inervado por fibras simpticas y El prpado es una estructura compleja que provee proteccin al globo ocular mediante una superficie cutnea con anexos y una superficie conjuntival.

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fina de tejido fibroso, que se origina del periostio del reborde orbitario tanto superior como inferior. En el prpado superior el septum se fusiona con la aponeurosis del msculo elevador del prpado aproximadamente 3mm por arriba del borde tarsal superior. En el prpado inferior, el septum orbitario se fusiona con la fascia cpsulo-palpebral, justo por debajo del borde tarsal inferior. El septum orbitario sirve como una barrera entre los prpados y la rbita, y de esta manera limita la diseminacin de procesos infecciosos o hemorragias. Por detrs del septum orbitario se encuentra la grasa orbitaria (o grasa preaponeurtica). Retractores Los retractores del prpado

provee aproximadamente 2mm a la apertura palpebral. Entre la aponeurosis y el msculo de Mller se encuentra la arcada arterial perifrica, justo por arriba del borde tarsal superior. Retractores del prpado inferior La fascia cpsulopalpebral es el anlogo de la aponeurosis del elevador en el prpado inferior. Se origina de la unin de las fibras terminales del msculo recto inferior. Envuelve al oblicuo inferior y se fusiona con su vaina, y anterior a ste msculo, forman una condensacin de tejido conectivo conocido como ligamento suspensorio de Lockwood (anlogo al de Whitnall del prpado superior).

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente La configuracin de la fisura palpebral se mantiene por los tendones cantales medial y lateral. Cualquier lesin a estas estructuras provocar defectos estticos y funcionales muy evidentes. La fascia cpsulo-palpebral enva algunas fibras hacia el frnix conjuntival inferior y por otro lado, se inserta en el borde tarsal inferior. Tarso Los tarsos son placas firmes de tejido conjuntivo denso que sirven al prpado como esqueletos. Las placas tarsales superiores miden aproximadamente 9-10mm verticales en el centro, mientras que en el prpado inferior miden 4mm o menos en su porcin ms alta. Ambas placas tarsales miden aproximadamente 1mm de grosor y disminuyen en los extremos medial y lateral. En su interior, alojan a las glndulas de Meibomio, que colaboran con secrecin sebcea para la pelcula lagrimal. Conjuntiva La conjuntiva est compuesta por un epitelio escamoso, no queratinizado que forma la parte posterior de los prpados y contiene clulas secretoras de moco (o clulas goblet), adems de glndulas lagrimales accesorias de Krause y Wolfrin. ESTRUCTURA ANATMICA PALPEBRAL La configuracin de la fisura palpebral se mantiene por los tendones cantales medial y lateral. El primero se inserta en las crestas lagrimales anterior y posterior, y el tendn cantal lateral se inserta en el tubrculo orbitario lateral, en la cara interna del reborde orbitario. (la supraorbitaria y la lagrimal) y la arteria cartida externa, a travs de arterias faciales (angular y temporal). Existe una circulacin colateral extensa entre estos dos sistemas, estableciendo anastomosis entre las del prpado superior y el inferior para formar para las arcadas vasculares marginal y perifrica. El drenaje venoso puede ser dividido en pretarsal y postarsal. El pretarsal drena a la vena angular medialmente y en la vena temporal superficial lateralmente. El drenaje postarsal se realiza a travs de las ramas profundas de la vena facial anterior y del plexo pterigoideo. El aporte nervioso sensorial de los prpados est dado por ramas de la primera y segunda divisiones del trigmino. La inervacin motora est dada por el facial (VII) y el oculomotor, adems de tener nervios simpticos. ALTERACIONES CONGNITAS DE LOS PRPADOS Las alteraciones congnitas de los prpados pueden aparecer como una malformacin aislada o como parte de complejos faciales o sistmicos. La evaluacin cuidadosa de estos pacientes, incluyendo una valoracin gentica, son indispensables antes de realizar algn tratamiento quirrgico. La mayor parte de las anomalas congnitas ocurren durante el segundo mes de gestacin y se deben a una falla en la fusin o una detencin del

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La unin mucocutnea del borde libre del prpado se conoce como lnea gris. Anterior a esta, se originan en el prpado superior, aproximadamente 100 pestaas, y en el inferior 50. La vascularizacin del prpado en forma abundante, promueve su cicatrizacin, y colaboran a la defensa de los mismos contra algunas infecciones. El aporte arterial de los parpadeos proviene de dos ramas principales: la arteria cartida interna, por medio de la arteria oftlmica y sus ramas

desarrollo. La mayor parte de estas alteraciones ocurren espordicamente. EPICANTO Es un pliegue en el canto medial, que se presenta como resultado de una inmadurez de los huesos faciales o por un exceso de piel o tejido celular subcutneo. Generalmente es bilateral. El motivo de consulta frecuentemente es un pseudoestrabismo, dado que dan una falsa apariencia de endodesviacin, sin que esta exista. El crecimiento de los huesos faciales suele corregir la anomala.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente EPIBLEFARON En el epiblefaron, el msculo pretarsal y la piel redundante por debajo del borde palpebral, tiende a formar un pliegue horizontal, que causa una verticalizacin de las pestaas. Lo habitual es que no haya un contacto directo de las pestaas con la crnea y que no requiera tratamiento, dado que tiende a desaparecer con la maduracin de la cara. Sin embargo, cuando este es persistente, y produce una inversin de las pestaas, con roce de las mismas al globo ocular, puede requerir de correccin quirrgica. DISTIQUIASIS Es una condicin poco frecuente, en la cual una columna extra de pestaas est presente en la apertura de las glndulas de Meibomio. El tratamiento es mediante el uso de lubricantes o quirrgico cuando existe un roce franco de la crnea. COLOBOMA El coloboma es una fisura embrionaria, que ocurre generalmente como una anomala aislada, en la porcin medial del prpado superior. Puede asociarse a otras condiciones congnitas como fisuras faciales, y deformidades lagrimales. Un coloboma verdadero representa un defecto en el borde palpebral. del prpado. Este puede ser interno, cuando afecta a las glndulas de Meibomio, o externo, cuando afecta glndulas de Zeis o Moll. El tratamiento consiste en compresas calientes y antibiticos tpicos. CHALAZIN Es una inflamacin granulomatosa focal, que puede resultar de una obstruccin de las glndulas de Meibomio. Durante la fase inflamatoria (dolor, eritema, etc), el tratamiento debe ser conservador, con antibiticos tpicos y/o sistmicos, antiinflamatorios y compresas calientes. Frecuentemente estas lesiones se hacen crnicas y el tratamiento debe ser el drenaje quirrgico de la misma. ALTERACIONES EN LA POSICIN DEL PRPADO ECTROPION Es la eversin del prpado de tal manera que el borde libre queda separado del globo ocular. Puede tener diversas causas: congnito, involutivo, paraltico, cicatricial, inflamatorio o mecnico. La etiologa ms frecuente es la involutiva y se debe a un aumento de la laxitud horizontal del prpado. Su tratamiento es quirrgico. ENTROPION Es la inversin del borde La blefaroconjuntivitis es una de las patologas oculares ms frecuentemente encontradas en la poblacin general.

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ALTERACIONES INFLAMATORIAS DEL PRPADO BLEFARITIS-MEIBOMITIS Las blefaroconjuntivitis (blefaritis) son una de las patologas ms frecuentemente encontradas en la poblacin general. Consisten en infecciones crnicas de las glndulas sebceas del borde libre del prpado, pudiendo ser:
q

palpebral. Esto ocasiona una rotacin de las pestaas hacia el globo ocular, con roce continuo de las pestaas sobre la crnea. Su etiologa puede ser congnita, involutiva, aguda, espstica o cicatricial. Su tratamiento tambin es quirrgico. PTOSIS La ptosis (blefaroptosis) corresponde a una cada del prpado superior, dando lugar a una apertura palpebral insuficiente. Esta puede ser congnita o adquirida. De acuerdo a su etiologa puede clasificarse en miognica (p. ej. ptosis congnita), aponeurtica (p. ej. involutiva), neurognica (p. ej. parlisis III par), mecnica (p. ej. secundaria a tumores) y traumtica, aunque generalmente son el resultado de varios mecanismos combinados.

anteriores, que presentan escamas y anillos querticos alrededor de las pestaas y generalmente son estafiloccicas. posteriores, o meibomitis, son secundarias a la infeccin de las glndulas de Meibomio; pueden ser tratadas con algn antibitico tpico y/o sistmico y en ocasiones algn esteroide tpico, pero lo ms importante en todos los casos son las medidas generales de aseo.

ORZUELO El orzuelo es una infeccin aguda de las glndulas sebceas Contenido | Anterior | Siguiente
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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente Los traumatismos palpebrales pueden acompaarse de lesiones al globo ocular y la rbita, no detectadas debido a la equimosis y edema de los prpados por lo cual es sumamente importante la evaluacin oftalmoscpica y radiolgica. El carcinoma basocelular es la neoplasia ms comn a nivel palpebral. TRAUMATISMOS PALPEBRALES Los traumatismos a los prpados pueden dividirse en contusos y penetrantes. Las reglas cardinales en el manejo del traumatismo de los prpados abarca una historia cuidadosa, que incluya agudeza visual, evaluacin del globo ocular y rbita, estudios radiolgicos adecuados y si es posible una reparacin primaria anatmica. TRAUMATISMO CONTUSO La equimosis y el edema son los signos caractersticos de este tipo de lesiones. Una evaluacin biomicroscpica del globo ocular y del fondo de ojo bajo dilatacin pupilar son indispensables para descartar problemas intraoculares. Pueden solicitarse placas simples (Caldwell y Waters) para descartar fracturas orbitarias. TRAUMATISMO PENETRANTE Antes de decidir reparar una herida palpebral, es requisito el conocer adecuadamente la anatoma del prpado. El abordaje depender de la localizacin y profundidad de la lesin, pudiendo clasificarse en:
q

lesin palpebral deber incluir el tamao, localizacin, apariencia, tiempo de evolucin, presencia de sangrados o ulceraciones, cambio de color, historia de tumores previos o de radioterapia. BENIGNOS Papiloma. Es una lesin irregular, frondosa, con pedculo central, que histolgicamente muestra una hiperplasia del epitelio, formando papilas, con una polaridad celular normal. Verruga. Es causada por la infeccin en la piel por el papiloma virus. Este induce acantosis, hiperqueratosis, paraqueratosis, etc. Queratosis seborreica. Es una lesin tambin epidrmica, de apariencia de "pasa con chocolate". Nevo. Lesin congnita, que puede ser pigmentada o pigmentarse durante el crecimiento, plana o elevada y consiste en una coleccin de clulas nvicas. De acuerdo a la localizacin en profundidad pueden clasificarse en intradrmicos, de unin o compuestos. Xantelasma. Son placas amarillentas, que ocurren frecuentemente en las reas del canto medial y representan coleccin de material lipdico. Usualmente ocurre en

a. lesiones que no involucran


el borde palpebral b. lesiones que involucran el borde palpebral c. laceraciones que involucran cantos.

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QUEMADURAS Las quemaduras de los prpados por lo general no ocurren aisladas, sino como lesiones en pacientes que han sufrido quemaduras significativas en superficies grandes del cuerpo. Antes que nada se debe proteger al globo ocular para evitar una exposicin corneal y ulceracin secundaria. Como parte del tratamiento temprano, debern utilizarse gotas antibiticas y lubricantes, ungentos y cmaras hmedas. El tratamiento de la fase cicatricial frecuentemente se encamina a corregir algunos cambios retrctiles. TUMORES DE LOS PRPADOS Clnicamente, la evaluacin de toda Contenido | Anterior | Siguiente

pacientes normales, pero puede asociarse a hipercolesterolemia o alteraciones congnitas del metabolismo. MALIGNOS Carcinoma basocelular. Es el tumor maligno de los prpados ms comn. (90%), Frecuentemente se encuentran en el prpado inferior, cerca del canto medial. Clnicamente aparece como una lesin firme, elevada, con ndulos aperlados y puede presentar telangiectasias en su superficie as como ulceraciones.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente Carcinoma epidermoide. Es menos comn pero ms agresivo que el basocelular. Se asocia a exposicin actnica. Puede presentarse como lesiones de bordes mal definidos, elevadas, con falta de pestaas en esa rea, etc. Pueden dar metstasis a travs de la va linftica o sangunea o lo que es ms comn, por extensin directa. Carcinoma de glndulas sebceas. Es un tumor altamente maligno y potencialmente letal. Se origina de las glndulas de Meibomio o de las de Zeis. Generalmente ocurre en pacientes despus de la quinta dcada de la vida. Clnicamente pueden simular chalaciones, o procesos infecciosos crnicos. Melanoma cutneo. Son lesiones raras y representan menos del 1% de los tumores de los prpados.

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RBITA
Las placas radiolgicas ms tiles para valorar lesiones de la rbita son la de Caldwell y la de Waters. La orbitopata distiroidea es la causa ms frecuente de proptosis en el adulto.

Para manejar y entender los


problemas de esta regin, se requiere tener presente su conformacin anatmica sea y lo relativo a su contenido. Las rbitas son las cavidades seas que contienen a los globos oculares, msculos extraoculares, nervios, grasa y vasos sanguneos. Tienen forma de "pera", con vrtice posterior. Estn constituidas por siete huesos: Frontal, esfenoides, cigomtico, etmoides, lagrimal, maxilar y palatino. Estos huesos forman un piso, techo y paredes lateral y medial. Se encuentran cubiertos por periostio (perirbita). Existen algunas estructuras seas fcilmente palpables a nivel del reborde:
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enoftalmos reflejos pupilares

Radiolgicamente, las placas de Caldwell y Waters son las ms tiles para valorar lesiones orbitarias. Otros medios paraclnicos tiles son la angiografa, el ultrasonido, la tomografa axial computarizada y en algunos casos la resonancia magntica nuclear. PATOLOGA INFLAMATORIA DE LA RBITA Orbitopata distiroidea: (Orbitopata autoinmune) Es considerada la causa ms frecuente de proptosis uni o bilateral en adultos. Ha recibido mltiples nombres que los asocian a desrdenes tiroideos; sin embargo, puede o no estar relacionado con alteraciones en el funcionamiento de la glndula tiroides. Es ms frecuente entre los 25 y 50 aos y se presenta como proptosis uni o bilateral, retraccin palpebral, miopata restrictiva con diplopia y en ocasiones, neuropata compresiva. El diagnstico debe hacerse clnicamente, pero puede ser confirmado por tomografa, misma que est indicada en aquellos casos en los que se sospecha de neuropata compresiva (compresin del nervio ptico). Pseudotumor orbitario

Cresta lagrimal anterior, nasalmente conforme se contina con el reborde orbitario inferior. Sutura mxilo-cigomtica. Se encuentra aproximadamente a la mitad del margen infraorbitario. Escotadura supraorbitaria. Se encuentra en la unin del tercio medio con el tercio nasal del reborde orbitario superior

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La trclea, puede ser palpada aproximadamente 5mm por detrs del reborde orbitario, en donde el techo se une con la pared medial.

EVALUACIN CLNICA Una historia cuidadosa y un examen clnico deben siempre preceder el estudio radiolgico y de laboratorio. Los principales hallazgos a estudiar en un padecimiento orbitario son:
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Afecta tanto a nios como adultos. Consiste en una inflamacin idioptica de los tejidos orbitarios, no relacionada a la orbitopata distiroidea ni a ninguna otra patologa sistmica. Generalmente es multicntrica, es decir, produce inflamacin simultnea de msculos extraoculares, glndula lagrimal, etc. PROCESOS INFECCIOSOS Pueden clasificarse en: Celulitis preseptales, cuando la afeccin es puramente palpebral, sin rebasar la barrera del sptum orbitario, produciendo edema palpebral, hiperemia, hipertermia e inflamacin que pueden llegar a ser muy severos. En estos casos no hay afeccin del globo ocular y, por lo tanto, los movimientos oculares, la agudeza visual y los reflejos son totalmente normales.

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proptosis, definida como desplazamiento anterior del globo ocular ms all del reborde orbitario con el paciente en la mirada al frente dolor diplopia o visin doble disminucin de agudeza visual

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente El tratamiento, sobre todo en adultos, se realiza con antibiticos orales y antiinflamatorios no esteroideos en forma ambulatoria, pero con seguimiento estrecho. Celulitis orbitaria, que implica una infeccin activa de los tejidos blandos de la rbita que se encuentran posteriores al sptum orbitario. Los hallazgos clnicos que deben hacer sospecharla son la presencia de fiebre, proptosis, quemosis, restriccin y dolor en los movimientos oculares del lado afectado. Puede haber alteracin en los reflejos oculares y en casos graves, disminucin de la agudeza visual. La causa ms frecuente es la infeccin de senos paranasales, por lo que se deber realizar una evaluacin integral. El diagnstico de celulitis orbitaria amerita un tratamiento intrahospitalario, con antibiticos especficos intravenosos hasta estabilizar el cuadro. TUMORES ORBITARIOS En las cavidades orbirtarias pueden desarrollarse un gran nmero de tumores. Si bien en ocasiones es difcil hacer el diagnstico final mediante la clnica, algunos datos como el tiempo de evolucin, la posicin primaria de la mirada, la agudeza visual, y pueden orientarnos entre un tumor de naturaleza benigna o maligna. TUMORES BENIGNOS En nios, los tumores orbitarios benignos ms frecuentes son de naturaleza qustica, como el quiste dermoide o el epidermoide. Se presentan como masas ovales, palpables, renitentes, generalmente no dolorosa y su localizacin ms frecuente es en la cola de la ceja. Los hemangiomas capilares son tumores vasculares encontrados con frecuencia en la infancia. Se manifiestan principalmente en el primer ao de edad, y tienden a involucionar aun sin tratamiento. En este mismo grupo (vasculares) se encuentra el hemangioma cavernoso, tumor benigno ms frecuente en la edad adulta. Entre los tumores de origen neural, se pueden mencionar el glioma del nervio ptico, ms frecuente tambin en nios y en especial asociados a neurofibromatosis. El meningioma, originado de clulas meningoteliales, es un tumor que histolgicamente tiene datos de ser benigno, sin embargo; amerita tratamientos radicales dado su comportamiento y la afeccin del sistema nervioso central. TUMORES MALIGNOS El tumor maligno primario de la rbita ms frecuente en la infancia es el rabdomiosarcoma. Se presenta generalmente en la primera dcada de la vida y su comportamiento es muy agresivo. En los adultos, los tumores malignos orbitarios ms frecuentes son los linfomas y metastsicos.

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RETINA
La retinopata diabtica es una de las tres primeras causas de ceguera en el mundo y su riesgo se incrementa en relacin con el tiempo de duracin de la diabetes mellitus.

La retina es la capa sensorial del


ojo. Funciona como receptor de luz, generando impulsos elctricos a partir de fenmenos fotoqumicos, modula y conduce estos impulsos al cerebro a travs del nervio ptico. ANATOMA DESCRIPTIVA Anatoma macroscpica: mcula 5mm; ecuador; periferia; a travs de arteria y vena central de retina se recibe la irrigacin para las capas medias de retina y los fotorreceptores y el epitelio pigmentado reciben aporte sanguneo a travs de la coroides. Anatoma microscpica: Retina neurosensorial: capas de conos y bastones (fotorreceptores), clulas bipolares, clulas ganglionares y de fibras nerviosas Epitelio pigmentado de la retina.

RETINOPATA DIABTICA DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA La retinopata diabtica (RD) es una microangiopata resultado de un estado de hiperglucemia sostenida por largo tiempo. Es una de las primeras tres causa de ceguera en el mundo en personas entre 35 y 60 aos. En un estudio realizado en 503 mexicanos con diabetes mellitus no insulino dependiente se encontr algn grado de RD en 36.5% de los pacientes con 5 aos de evolucin de la diabetes. Y en aquellos pacientes con ms de 15 aos de padecer la enfermedad, 77.8% present algn grado de retinopata. En la diabetes mellitus insulino dependiente, 50% de los pacientes presentan RD a los 10 aos de evolucin y 75% despus de 20 aos. FISIOPATOLOGA Los mecanismos exactos que condicionan la microangiopata diabtica no estn an totalmente definidos. Sin embargo, se sabe que son el resultado de una serie de cambios bioqumicos y ultraestructurales tales como son el engrosamiento de la membrana basal de los capilares debido a una glucosilacin no enzimtica, a un aumento en la actividad de radicales libres, un aumento en el metabolismo va poly-ol y a las anormalidades hemostticas (aumento en la agregacin plaquetaria y aumento en

SEMIOLOGA Sntomas Disminucin de agudeza visual central, perifrica, sbita o progresiva. Metamorfopsias: distorsin de imgenes relacionada con problemas maculares. Miodesopsias: puntos negros en el campo visual ,

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asociados a cuerpos flotantes en el vtreo. Fotopsias: destellos luminosos sbitos de corta duracin asociados a traccin de la retina. Lesiones a la oftalmoscopa Rojas: microaneurismas, hemorragias retinianas puntiformes o en flama, hemorragias subretinianas, subhialoidea o vtrea y malformaciones vasculares. Amarillas: exudados duros, exudados blandos, edema, drusas, mielinizacin de fibras nerviosas y retinitis. Negras: creciente escleral peripapilar, acmulo o migracin de pigmento, nevo o melanoma de coroides, cicatrices de lser o de procesos inflamatorios inactivos.

la viscosidad sangunea) todas ellas condicionadas por una hiperglucemia sostenida. Los factores de riesgo asociados al desarrollo de esta complicacin son principalmente el tiempo de evolucin de la enfermedad, el control metablico y la presencia de hipertensin arterial sistmica. CLASIFICACIN Retinopata no proliferativa leve o de fondo con presencia de microaneurismas, microhemorragias y exudados duros. Retinopata no proliferativa moderada o preproliferativa, la cual presenta adems de los hallazgos anteriores, exudados blandos, alteraciones microvasculares intrarretinianas y asas venosas. Retinopata proliferativa con formacin de neovasos en papila, retina o iris siendo esta la etapa ms severa de la enfermedad.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente MANIFESTACIONES CLNICAS Los sntomas de la enfermedad son mnimos debido a su curso lento e insidioso; prcticamente los pacientes con etapa de RD no proliferativas se encuentran asintomticos o con visin borrosa leve. No es hasta las etapas avanzadas cuando debido a las complicaciones de la RD proliferativa como son la hemorragia vtrea, que el paciente puede referir miodesopsias o disminucin de agudeza visual sbita y severa. Es por esta razn que se hace indispensable una valoracin oftalmolgica completa en todos los pacientes con diabetes mellitus independientemente de que el paciente tenga o no sntomas visuales y del tiempo de evolucin de la enfermedad. TRATAMIENTO El tratamiento de la RD depender de la etapa en la que se encuentra la enfermedad requiriendo fotocoagulacin en los casos con RD no proliferativa moderada y proliferativa y slo en los casos con complicaciones mayores como hemorragia vtrea se requiere de tratamiento quirrgico como la vitrectoma. PRONSTICO El tratamiento oportuno con fotocoagulacin y un buen control metablico ha permitido reducir los casos de ceguera de 50% sin tratamiento a 5% con tratamiento. RETINOPATA HIPERTENSIVA DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA Cambios vasculares y de capas de retina resultado de un estado de hipertensin vascular sostenida. La retinopata hipertensiva se presenta aproximadamente despus de 10 a 15 aos de iniciada la hipertensin arterial esencial. Su incidencia en la poblacin no est TRATAMIENTO Control sistmico de la hipertensin. PRONSTICO Para la funcin es generalmente bueno, siempre y cuando se logre un adecuado control sistmico. OBSTRUCCIN DE VENA CENTRAL Y RAMA vascular el cual condicionar posteriormente la aparicin de hemorragias y exudados retinianos. CLASIFICACIN. KEITH-WAGENER BARKER
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Grado 1: ligero estrechamiento y esclerosis arteriolar. Grado 2: estrechamiento arteriolar moderado, constriccin focal y esclerosis generalizada. Grado 3: Adems de los cambios vasculares se observan: hemorragias retinianas, exudados blandos y reas de vasoespasmo. Grado 4: Asociado a lo anteriormente descrito se observa papiledema, edema neurorretiniano y un vasoespasmo con esclerosis difusa que afecta a toda la vasculatura retiniana.

CARACTERSTICAS CLNICAS Generalmente asintomtica aunque en casos severos con hemorragias maculares o edema neurorretiniano se puede presentar disminucin de la agudeza visual. Oftalmoscopa: estrechamiento vascular, esclerosis (hilos de cobre), constriccin focal, cruces arteriovenosos , hemorragias en flama y exudados blandos en el polo posterior y exudados duros en mcula. Cambios generalmente en ambos ojos en forma simtrica.

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bien establecida. ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA Atenuacin generalizada de arteriolas, esclerosis vascular, constriccin focal debido a hipertensin arterial sostenida la cual en un inicio produce cambios reversibles cuando se logra la normotensin; sin embrago, niveles elevados por largos periodos y sobre todo en la presin diastlica causan dao irreversible DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA Oclusin de la vena central de retina a nivel de la lamina cribosa o por detrs de ella. La poblacin de riesgo: mayores de 50 aos. Factores riesgo: Arteriosclerosis, hipertensin arterial sistmica (HAS), diabetes mellitus, hiperviscosidad, glaucoma de ngulo abierto.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente FISIOPATOLOGA Son necesarias una de dos condiciones o la asociacin de ambas para que se d la oclusin:
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Bloqueo fisiolgico a nivel de la lmina cribosa (a este nivel la vena es ms delgada y comparte la adventicia con la arteria) Factores hemodinmicos que disminuyen flujo sanguneo. La oclusin al flujo condiciona una ausencia de perfusin capilar que produce isquemia de capas medias de retina con el dao consecuente. CLASIFICACIN No isqumica: cambios clnicos moderados, reas de no perfusin y estasis venosa leve, agudeza visual moderadamente afectada, historia natural en general benigna. Isqumica: cambios clnicos severos, reas de no perfusin y estasis severa, agudeza visual seriamente afectada con historia natural pobre. MANIFESTACIONES CLNICAS Prdida sbita de agudeza visual, generalmente unilateral, sin dolor. Oftalmoscopa: Hemorragias retinianas en flama en todos los cuadrantes, dilatacin venosa y vasos tortuosos, exudados blandos, edema de retina y de papila. TRATAMIENTO Manejo y seguimiento por oftalmlogo. Control sistmico de la enfermedad subyacente (HAS, DM, hiperviscosidad). No isqumica: Observacin. Isqumica: Fotocoagulacin de la retina

retina; la prdida de la agudeza visual es slo en el rea daada con hemorragias en flama y edema de retina en la zona afectada. En los casos de reas extensas de no perfusin el tratamiento consiste en la aplicacin de lser y tratamiento de factores asociados (hiperviscosidad, HAS), en general el pronstico es bueno. OCLUSIN DE ARTERIA CENTRAL DE RETINA DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA Obstruccin sbita al flujo a nivel de la arteria central de retina. Edad de mayor riesgo entre 50 y 60 aos; sin embargo, 10 % de los casos se presenta en menores de 30 aos. Factores de riesgo: HAS, coagulopatas, arteritis de clulas gigantes, trauma ocular, etc. FISIOPATOLOGA El rea de oclusin ms frecuente es a nivel de la lmina cribosa. La oclusin condiciona una ausencia de flujo a nivel de la red capilar con isquemia severa de capas medias de retina con dao irreversible despus de 90 minutos de no perfusin. MANIFESTACIONES CLNICAS Disminucin sbita y severa de la agudeza visual, con dolor ocular generalmente unilateral. Oftalmoscopa: Palidez generalizada de retina y papila, con imagen en "mancha rojo cereza", vasos adelgazados y en ocasiones mbolos visibles. TRATAMIENTO Es urgencia oftalmolgica en las primeras 24 horas.

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con lser. PRONSTICO No isqumico en general bueno para la visin. Isqumico pobre para la visin.

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Disminucin de la presin intraocular. Masaje ocular. Paracentesis de cmara anterior. Acetazolamida. Buscar causa subyacente.

OBSTRUCCIN DE RAMA VENOSA Generalmente la oclusin afecta una rama que afecta un rea pequea o todo un cuadrante de

PRONSTICO Por lo general pobre, con agudeza visual de percepcin luminosa. Si se instituye tratamiento adecuado en las primeras dos horas, se han reportado casos de agudeza visual de 20/80.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente DESPRENDIMIENTO DE RETINA (DR) DEFINICIN Separacin de la retina neurosensorial del epitelio pigmentado de retina (EPR). TIPOS Regmatgeno: presencia de un desgarro o agujero en la retina que condiciona la entrada de lquido entre la retina neurosensorial y el EPR con la separacin de la misma. Seroso: proceso infeccioso, inflamatorio, etc., que condiciona exudacin de lquido a las capas de retina y su separacin. Traccional: por traccin mecnica de bandas fibrosas de vtreo se condiciona la separacin de retina. MANIFESTACIONES CLNICAS Miodesopsias y fotopsias asociadas a disminucin sbita de agudeza visual o prdida de una porcin del campo visual. Oftalmoscopa: Elevacin de la retina a lo largo de la zona afectada. En el caso de tratarse de un DR regmtogeno se puede observar el agujero de retina y en los casos de un DR traccional se observan FISIOPATOLOGA El tumor se origina a partir de elementos de los fotorreceptores (conos y bastones) de la retina en desarrollo. Imagen histolgica caracterstica es la formacin de rosetas de Flexner-Wintersteiner que son acmulos de clulas redondas o poligonales con un ncleo rico en cromatina que tie en forma intensa con hematoxilina. El gene del retinoblastoma se encuentra el cromosoma 13 y es un alelo mutante en la banda 14. CLASIFICACIN PRONSTICA Grupo 1. Muy buen pronstico, Tumor nico solitario menor de 4 dimetros papilares en polo posterior. Grupo 2. Buen pronstico, tumor de 4 a 10 dimetros papilares en polo posterior. Grupo 3. Indeterminado, tumor por delante del ecuador. Grupo 4. Mal pronstico, tumor mltiple mayor de 10 dimetros papilares con extensin al segmento anterior. Grupo 5. Muy mal pronstico, tumor gigante que abarca ms de 50% de la retina y extensin a El tumor maligno ocular ms frecuente en la infancia es el retinoblastoma y generalmente se manifiesta como leucocoria a una edad promedio de 2 aos.

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bandas fibrosas en el vtreo que traccionan la retina. TRATAMIENTO DR regmatgeno: quirrgico con criocoagulacin del agujero y retinopexia. DR seroso: resolver causa subyacente. DR traccional: liberacin quirrgica de bandas de traccin.

vtreo. MANIFESTACIONES CLNICAS Leucocoria. (pupila blanca) Estrabismo. Ojo rojo, doloroso. Pobre agudeza visual. METSTASIS Principalmente por va hematgena a diversos tejidos (pulmn poco frecuente). Extensin a nervio ptico y sistema nervioso central. Finalmente por va linftica despus su extensin a la rbita.

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PRONSTICO Reservado para la visin dependiendo del tipo y la prontitud del manejo por el retinlogo. RETINOBLASTOMA DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA Tumor congnito de retina altamente maligno. Incidencia vara 1:17,000 a 1:34,000 nacidos vivos. Edad promedio de diagnstico: 2 aos.

TRATAMIENTO Irradiacin externa, enucleacin y en los casos con extensin a rbita o metstasis se usa quimioterapia (ciclofosfamida, doxorrubicina y vincristina).

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente El melanoma de coroides es el tumor maligno intraocular ms frecuente en la edad adulta. Generalmente es asintomtico por lo cual es importante evaluar el fondo del ojo como parte rutinaria del examen fsico general de cualquier paciente. MELANOMA DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA Tumor maligno ms frecuente de coroides. Edad promedio de presentacin: 55 aos. MANIFESTACIONES CLNICAS Asintomticos, disminucin de agudeza visual, defecto campimtrico, miodesopsias o dolor ocular. Oftalmoscopa: masa verde griscea o caf, elevada, mayor de 2 mm, con bordes mal definidos y en ocasiones tpica imagen en hongo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Nevo de coroides: lesin plana, pigmentada, menor de 2 mm, sin crecimiento. Hipertrofia congnita de epitelio pigmentado: lesin plana, negra, bordes bien delimitados. Melanocitoma del nervio ptico: lesin negra sobre el nervio ptico con bordes despeluzados. CLASIFICACIN Callander (Clasificacin histologa pronstica) Clulas fusiformes con ncleo prominente. Clulas epitelioides. Clulas mixtas. Necrtico. METSTASIS Hgado 70% Ndulos subcutneos 24% Es la uvetis posterior ms frecuente. Representa el 30 a 50% de las uvetis posteriores. FISIOPATOLOGA Toxoplasma gondii es un parsito intestinal de los gatos. Bradycoitos (forma qustica) en las heces pueden encontrarse en carne cruda. Madres embarazadas transmiten tachyzoitos (formas proliferativas) al feto. Retinocoroiditis focal necrotizante producida por el toxoplasma. MANIFESTACIONES CLNICAS Depende de la localizacin de la lesin puede manifestar disminucin de agudeza visual y miodesopsias. Oftalmoscopa: proceso activo, se observan opacidades vtreas, lesin amarilla de bordes mal definidos la mayora de las veces en alguna rea del polo posterior incluyendo mcula. Lesin cicatrizal o inactiva se observa con bordes definidos, blanca, pigmentada con vtreo transparente. Diagnstico: se hace con la observacin de la lesin

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Pulmn 7% SNC 2%

TRATAMIENTO Dependiendo del rastreo de metstasis, el estado del otro ojo y la edad del paciente, se decide el tratamiento: fotocoagulacin, radioterapia, reseccin local o enucleacin. PRONSTICO Peor pronstico para el tipo epitelioide. Enucleacin, el 50% desarrollan metstasis a 10 aos.

caracterstica y la determinacin de anticuerpos circulantes en el suero. TRATAMIENTO Proceso activo Pyrimetamina y Sulfonamida por seis semanas. cido folnico (leucopenia y trombocitopenia: pyrimetamina).

PRONSTICO Depender del sitio de la lesin y la institucin y seguimiento oportuno por el oftalmlogo. RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUS DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA Necrosis e inflamacin de retina por citomegalovirus. Afecta exclusivamente a sujetos con compromiso de la inmunidad mediada por clulas (recin nacidos, SIDA, etc.)

TOXOPLASMOSIS DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA Uvetis posterior causada por un parsito llamado Toxoplasma gondii.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente Prevalencia en pacientes con SIDA vara de un 10 a un 40%. FISIOPATOLOGA Citomegalovirus es un virus de doble cadena de DNA de la familia de los herpesvirus. Inclusin citomeglica del virus que provoca necrosis y muerte celular en todas las capas de la retina. CLASIFICACIN Central, con papilitis y necrosis de la retina. Perifrica, con retinitis en reas por fuera del ecuador, es la forma ms frecuente. en Inglaterra y EUA. En Mxico, est dentro de las primeras 5 causas de ceguera en mayores de 60 aos. FISIOPATOLOGA Depsitos de detritus de los discos degradados de los fotorreceptores a nivel de la membrana de Bruch. Ruptura de la membrana basal y despegameinto del epitelio pigmentado de retina con formacin de una membrana neovascular o atrofia de epitelio pigmentado y fotorreceptores. CLASIFICACIN Hmeda: con formacin de membrana neovascular coroidea que invade retina. Seca: atrofia de epitelio pigmentado y fotorreceptores. La retinitis por citomegalovirus es la principal infeccin oportunista ocular en pacientes con SIDA y causa frecuente de ceguera en este grupo de enfermos. Una causa importante de disminucin irreversible de la agudeza visual central en sujetos mayores de 60 aos es la degeneracin macular relacionada con la edad.

MANIFESTACIONES CLNICAS Disminucin de agudeza visual o del campo visual y miodesopsias. Quince a 30% Bilateral, asimtrico. Oftalmoscopa: edema de retina con hemorragias en flama asociadas a reas blanquecinas de aspecto granular correspondientes a la zonas de necrosis. Vtreo turbio y algunas clulas. TRATAMIENTO Intravenoso con ganciclovir, o inyecciones intravtreas o implantes intraoculares de ganciclovir. En casos de cepas resistentes se usa foscarnet.

MANIFESTACIONES OCULARES Metamorfopsias, formacin de escotomas relativos y prdida de la agudeza visual central. Oftalmoscopa: drusas, reas de atrofia de epitelio pigmentado, hemorragia subretiniana y exudados asociados o la presencia de una lesion verdegriscea; todo esto en el rea macular. En la forma atrfica hay reas pigmentadas e hipopigmentadas con zonas de atrofia de retina. TRATAMIENTO

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PRONSTICO Si el tratamiento se inicia en forma temprana se logra conservar una agudeza visual til en ms del 75% de los casos; la forma central tiene un pobre pronstico visual. DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA A LA EDAD DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA Enfermedad degenerativa a nivel macular que condiciona una prdida de la agudeza visual central. Es la principal causa de ceguera legal en sujetos de 65 aos o ms

Antioxidantes por va oral. En los casos de la forma hmeda (formacin de membrana neovascular) se aplica tratamiento con lser o extraccin quirrgica de la membrana. En las formas atrficas, observacin y correccin ptica. PRONSTICO Pobre para la agudeza visual central.

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NEUROOFTALMOLOGA PARA EL NO OFTALMLOGO


La deteccin de un problema neurooftalmolgico depende de una minuciosa historia clnica mdica y familiar as como el examen cuidadoso de todas las funciones visuales. Siempre antes de realizar el examen de los reflejos pupilares se debe indagar sobre el uso de medicamentos sistmicos y tpicos que pudieran alterar la funcin pupilar.

La Neurooftalmologa busca
encontrar un denominador comn para sntomas y signos aparentemente no relacionados que incluyen alteraciones en la funcin sensorial visual, motora o ambas. EXAMEN DEL PACIENTE
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1. Historia clnica Una historia clnica muy bien realizada puede llevar al diagnstico de un trastorno neurooftalmolgico aun antes del examen fisico. La forma de realizar las preguntas es similar a la manera en que se aborda cualquier enfermedad neurolgica y debe establecer si el padecimiento fue de inicio agudo o gradual y si los sntomas o el curso de la enfermedad se ha mantenido estable, se ha deteriorado o ha mejorado en forma espontnea desde el inicio de la enfermedad. Se debe preguntar si existen otros sntomas o manifestaciones neurolgicas asociadas, si algn tipo de tratamiento se ha administrado y si ste ha modificado el curso de la enfermedad. Se deben de revisar pruebas de laboratorio y estudios de imagenologa previos que tenga el paciente; asimismo se deber realizar una historia mdica y familiar completa. 2. Examen de la funcin visual

cm. Se le pide al paciente que observe la cuadrcula con cada ojo separado y describa si las lneas se observan rectas u oblicuas (metamorfopsias) y si se ve completa la cuadrcula o se presentan reas de no visin (escotomas). Comparacin a la brillantez: Esta prueba es subjetiva y similar a la comparacin del color rojo. Despus de colocar una luz brillante sobre un ojo y despus sobre el otro se le pregunta al paciente cul de las dos es ms brillante. Valoracin de los campos visuales: Esta prueba provee informacin importante en todos los pacientes con alteraciones visuales. Se pueden hacer por confrontacin, por campimetra manual o automatizada. Potenciales visuales evocados: Son seales elctricas que se registran en el cuero cabelludo por arriba de la corteza occipital, despus de la estipulacin visual de la retina. Es principalmente un registro de la actividad macular, ya que el rea foveolar se encuentra representada en la corteza occipital en un rea mayor y mas

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Agudeza visual: Se debe de tomar la mejor visin cercana (Jaeger) y lejana (Snellen) del paciente con su refraccin, si sta es requerida por el paciente. Visin al color: La percepcin al color rojo se ve comprometida de manera temprana en las alteraciones del nervio ptico y del quiasma. Si no se tienen a la mano tablas especiales para su valoracin, nos auxiliamos de objetos de colores para realizar esta prueba. Se debe realizar en cada ojo de manera individual, de tal forma que se pueda hacer la comparacin entre los dos ojos. Cartilla de Amsler: Esta prueba es de supra-umbral para valorar los 20 centrales del campo visual cuando se observa a 30

superficial que la retina perifrica, asimismo valora la integridad de la va visual. 3. Tcnica para el examen de la pupila Se debe de hacer un registro de cualquier medicamento local o sistmico que altere la funcin pupilar. El tamao pupilar se valora en un cuarto con buena iluminacin y en baja iluminacin. Se debe de anotar la forma y la actividad de cada pupila. En baja iluminacin se le pide al paciente que fije un objeto distante. Con una lmpara de mano con luz brillante se iluminan las pupilas por debajo de la nariz. Se anota el tamao, la forma y la posicin de cada una. Si se observa una diferencia de tamao entre ellas (anisocoria) debe anotarse y se deber hacer la misma maniobra en luz brillante para saber si se acenta la anisocoria en la luz o en la oscuridad.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente Un ojo amaurtico (ciego) nunca nos dar anisocoria, ya que mediante el reflejo consensual, se mantiene la constriccin pupilar por medio de las aferencias del ojo contralateral. Se debe evaluar y registrar de manera independiente la reaccin de la pupila a la luz directa. Posteriormente se deber cambiar: pasar la luz de un ojo a otro y de regreso para valorar si existe un defecto pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn) en alguno de ellos. De ser as, este es proporcional a la cantidad de la prdida visual. 4. Motilidad ocular La visin doble, visin "borrosa" o la dificultad para mirar hacia cierta direccin son manifestaciones frecuentes de enfermedades neurooftalmolgicas. Las tcnicas de valoracin sern explicadas detalladamente en el captulo de estrabismo. 5. Sensacin ocular El nervio trigmino trae informacin sensorial desde el ojo y la cara. Se puede utilizar un hisopo de algodn con punta fina para examinar la sensacin de la crnea, la cara y la ceja. 6. Funcin palpebral (Valoracin de la apertura palpebral en la mirada al frente y hacia arriba); funcin orbitaria (proptosis, soplos, resistencia a la retropulsin); funcin de los movimientos faciales (valoracin de la funcin del orbicular y observacin de movimientos de contraccin anormales). 7. Valoracin del fondo del ojo con oftalmoscopa directa en busca de alteraciones a nivel de la papila o de la mcula as como de los vasos de la retina y elementos anatmicos relacionados. vamos a encontrar trastornos del sistema visual sensorial, parlisis motoras oculares, alteraciones del sistema de regulacin del control de los movimientos oculares, alteraciones del nervio facial, alteraciones pupilares y manifestaciones neurooftalmolgicas de enfermedades sistmicas. Desde un punto de vista prctico es recomendable abordar aquellas patologas que son ms comunes, que puedan ser diagnosticadas por el mdico no oftalmlogo y que en un momento dado requieran de un manejo inmediato. Por ello en esta seccin abordaremos bsicamente la patologa de la va visual, haciendo mayor nfasis en la prequiasmtica. Las alteraciones concernientes a la movilidad ocular principalmente perifrica sern abordadas en la seccin de estrabismo. CAMBIOS EN LA PAPILA PTICA No existe un aspecto tpico que permita hacer la distincin entre la neuritis ptica y el edema papilar, simplemente por el aspecto oftalmoscpico; la distincin un tanto simplista se refiere a que en el caso de la neuritis hay una baja importante de la visin y el campo visual se deteriora en forma temprana y ostensible, en tanto que en el edema de papila la agudeza visual se conserva sin alteracin y el campo visual se mantiene prcticamente normal. Oftalmoscpicamente en ambos casos se aprecia:
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q q

Borramiento del borde de la papila (aparece mal limitado) aumento del tamao del disco papilar aumento del relieve del mismo (papila en tapn de champaa)

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8. Neuroimagen en neurooftalmologa a) Tomografa computarizada b) Resonancia magntica ENFERMEDADES NEUROOFTALMOLGICAS Dentro de la patologa neurooftalmolgica

q q

desaparicin de la excavacin fisiolgica por edema coloracin gris rojiza de la papila ingurgitacin de las venas y estrechamiento de arteriolas edema del polo posterior y hemorragias y exudados alrededor de la papila (en casos extremos)

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente La papilitis (neuritis ptica) se manifiesta generalmente en forma unilateral, con dolor al movimiento ocular y disminucin de la agudeza visual. Clnicamente se aprecia una papila hipermica con bordes difusos. Existe la tendencia, an no generalizada, de utilizar el trmino papiledema para referirse exclusivamente al edema de la cabeza del nervio ptico secundaria a hipertensin craneana. Se reservara el trmino edema de la papila o papila inflamada, para describir la observacin de una papila congestionada sea por afeccin local o sistmica. Papiledema 1. Caractersticas oftalmoscpicas:
q

4. Prdida visual en el papiledema crnico:


q q

q q

Edema bilateral de la papila (puede ser asimtrico, rara vez unilateral) Opacificacin de la capa de fibras nerviosas Hiperemia de la papila (telangiectasias de capilares superficiales) Ausencia del pulso venoso espontneo, lo cual indica que la presin intracraneana se encuentra por lo menos mayor a 200 mmH20. Hemorragias en flama (hemorragias dentro de la capa de fibras nerviosas) Exudados duros/blandos Borramiento de los vasos retinianos a nivel del margen de la papila debido a edema de la capa de fibras nerviosas (por donde viajan los vasos retinianos) Pliegues retinianos circunferenciales en la regin peripapilar (lneas de Paton) Obliteracin de la

Aumento de la mancha ciega Oscurecimiento visual transitorio uni o bilateral (amaurosis fugax) que puede durar segundos (10-15) y puede recurrir varias veces en el mismo da, son precipitados generalmente por cambios sbitos de la posicin. Prdida del campo visual gradual y progresiva, generalmente se inicia en forma nasal y termina en constriccin generalizada. Papiledema crnico atrofico con prdida final de la visin central.

PSEUDOTUMOR CEREBRI (Hipertensin intracraneal idioptica) 1. Cuatro criterios :


q

Aumento de la presin intracraneana Tomografa que demuestra ventrculos normales o pequeos Lquido cefalorraqudeo con composicin normal Papiledema

2. Sintomatologa: cefalea, amaurosis fugax, visin doble. 3. Otros hallazgos: parlisis del VI par craneal. Cambios en los

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excavacin (hallazgo tardo) 2. El diagnstico constituye una emergencia mdica


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campos visuales (aumento de la mancha ciega o constriccin generalizada) 4. Las pacientes generalmente son mujeres jvenes, sanas con examen neurolgico normal. PAPILITIS (Neuritis ptica) Inflamacin primaria de la porcin intraocular del nervio ptico en la cual se encuentra una disminucin aguda de la visin. Generalmente es unilateral, aunque puede ser bilateral (nios). El dolor es una caracterstica de este padecimiento y se presenta especialmente con el movimiento ocular, aunque se describe tambin como periocular, retrobulbar o pesantez del globo ocular. Si la neuritis ptica es unilateral se va a encontrar presente el defecto pupilar aferente. Es posible observar clulas en la cavidad vtrea por delante de la papila. Los campos visuales por confrontacin o automatizados van a mostrar un escotoma cecocentral (afectacin del haz papilomacular) o arcuato (afeccin en los haces de fibras nerviosas).

Tomografa craneana para descartar tumoraciones o lesiones intracraneanas compresivas. Si no existe tumoracin o los ventrculos se encuentran normales se realiza una puncin lumbar valorando presin del lquido cefalorraqudeo, qumica completa, citologa, con el fin de descartar patologa infecciosa, infiltrativa o neoplsica.

3. Las causas ms frecuentes en nuestro medio son tumoraciones (cisticercosis, meningiomas y metstasis) as como el pseudotumor cerebri.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente El patrn cronolgico de la prdida visual es: disminucin sbita de la visin en los primeros 2-3 das, estabilizacin de la visin por 7-10 das, mejora gradual de la visin regresando frecuentemente a niveles normales en 2-3 meses. Etiologas: Idioptica Esclerosis mltiple Infecciones virales. Nios: parotiditis, sarampin, varicela Adultos: herpes zoster Sndrome post-viral Inflamacin intraocular Inflamaciones contiguas (meninges, rbita, senos paranasales) Enfermedades sistmicas (sarcoidosis, sfilis, tuberculosis) actualmente estn proscritos los esteroides orales para tratar esta entidad. NEUROPATA PTICA ISQUMICA Se denomina as al infarto isqumico de la porcin anterior del nervio ptico, que en su fase aguda lo observamos como edema de la papila y que se manifiesta como una prdida gradual de la visin, generalmente en pacientes mayores de 60 aos. Esta entidad se puede observar en: El infarto isqumico de la porcin anterior del nervio ptico se asocia a diabetes mellitus, aterosclerosis, hipertensin arterial maligna, migraa, arteritis, hipotensin e hipovolemia.

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

1. Enfermedades arteriales:
arteritis (Arteritis craneal [Temporal de Clulas Gigantes]) aterosclerosis (comn/idioptica); diabetes mellitus, hipertensin arterial maligna, migraa. 2. Hipotensin/Hipovolemia: prdida masiva de sangre, insuficiencia cardaca, hipotensin quirrgica, anemia. 3. Post-Cirugas oculares: Extraccin de catarata El diagnstico de esta entidad es importante ya que debe diferenciarse entre el tipo artertico y el tipo comn:

El tratamiento es la administracin de bolos de metilprednisolona (250 mg c/6h I. V.) por cinco das, siempre y cuando se proteja al paciente con tratamiento sistmico si encontramos alguna causa. Tambin se justifica este tratamiento en los casos idiopticos en los que se quiera retardar la presencia de manifestaciones sistmicas de esclerosis mltiple cuando se hayan observado lesiones en la sustancia blanca mediante procedimientos imagenolgicos como la resonancia magntica;

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Diferenciacin de la neuropata ptica isqumica


Edad Prdida visual Afeccin segundo ojo Fondo ocular IDIOPTICA/COMN 60-70 aos Mnima a severa 40% Papila edematosa ARTERTICA 70-80 aos Severa 80% Papila edematosa Papila plida OACR Isquemia del SA Cefalea/malestar Debilidad < Peso Polimialgias 50-120 < sntomatologa Proteccin 2o. ojo <morbi-mortalidad

Enfermedad sistmica

Hipertensin arterial Diabetes mellitus

Velocidad de sedimentacin globular Respuesta a esteroides

Hasta 40 NO

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior | Siguiente El edema de papila se presenta en procesos inflamatorios intraoculares y del nervio ptico, tumores orbitarios, hipotona ocular y alteraciones vasculares, entre otros. El defecto visual es total al inicio, en algunos casos progresa (30%) y en otros hay mejora (30%) durante el primer mes. La recuperacin subsecuente de la visin es rara. PSEUDOPAPILEDEMA Se denomina as a la elevacin anmala de la papila (papila "llena" congnita). Las caractersticas que podemos observar oftalmoscpicamente y que nos van a permitir diferenciar esta entidad de un verdadero edema de la papila son: bordes irregulares con defectos del epitelio pigmentado en la retina peripapilar 8. Los campos visuales pueden mostrar aumento de la mancha ciega y defectos en los haces de fibras nerviosas. Para confirmar el diagnstico se realiza ecografia ocular en donde se van a observar las drusas intrapapilares y fluoroangiografa en su fase aneritra que nos va a demostrar autofluorescencia de las drusas, de estar estas presentes. CAUSAS MISCELNEAS DE EDEMA PAPILAR

1. Papila no hipermica/ 2.
capilares no dilatados A pesar de la elevacin papilar los vasos de la superficie no se encuentran opacificados La excavacin fisiolgica generalmente se encuentra ausente Se pueden observar ramificaciones y tortuosidades de los vasos retinianos Se pueden observar cuerpos hialinos o drusas escondidas en la papila No se encuentran exudados, manchas algodonosas o hemorragias La papila generalmente tiene

1. Enfermedades orbitarias a. Quistes: del nervio


ptico, quistes aracnoideos b. Tumor orbitario c. Orbitopata distiroidea Enfermedades intraoculares a. Uvetis b. OVCR c. Tumores de la papila d. Hipotona ocular Papilopata diabtica (generalmente, pero no exclusiva de DM-I) Papiloflebitis Neuropatia ptica de Leber Meningiomas esfenoorbitarios

3. 4.

2.

5. 6. 7.

3. 4. 5. 6.

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URGENCIAS TRAUMTICAS EN OFTALMOLOGA Las emergencias traumticas en


oftalmologa requieren su atencin rpida y eficiente y para ello se busca que el mdico tenga el criterio suficiente y los recursos para decidir su manejo. Toca al mdico no especialista atenderlas en primera instancia y decidir si puede asumir su manejo completo o derivarles en forma adecuada y oportuna luego de hacer su valoracin y atencin inicial eficiente. CONTUSIONES Abarca desde una simple equimosis palpebral hasta un estallamiento ocular segn la magnitud de la fuerza del agente vulnerante. Una simple equimosis palpebral producida por la ruptura de pequeos vasos en el espesor palpebral contundidos contra el reborde orbitario por lo general cursa sin secuelas en unos das pero debe siempre descartarse que no se acompae de una lesin ms severa en el globo ocular y la rbita. As, ante un hematoma palpebral que infiltre los prpados es obligado tratar de examinar al ojo abriendo los prpados (luego de un suave masaje para movilizar el hematoma) y si no se logra por la magnitud del mismo, ante el riesgo de comprimir el globo ocular que podra estar daado es mejor desistir, cubrir el ojo y derivarle al especialista. Si se examin el ojo y este parece estar una probable ruptura de paredes oculares con pdida de la hermeticidad del globo ocular y revisar el fondo ocular dilatando la pupila. Ante una equimosis conjuntival simple se recomiendan gotas oftlmicas simples tipo sulfacetamida al 10% (casi como placebo), pero si se hall alguna anormalidad como sangre intraocular, tensin ocular baja u otro cambio, lo mejor es cubrir el ojo, mantener al paciente en reposo y referirlo al especialista. Contusiones tan severas que puedan romper el globo ocular (estallamientos) por supuesto ameritan su manejo urgente y especializado con ciruga. CUERPOS EXTRAOS Por lo general son piedrecillas, basuras o fragmentos metlicos que caen sobre el ojo y pueden depositarse sobre la crnea o quedar atrapados bajo los prpados, habitualmente el prpado superior. Causan un "sndrome irritativo de segmento anterior" con lagrimeo, fotofobia y dolor debido a la irritacin de las terminales nerviosas en la crnea; su diagnstico se basa en los antecedentes de exposicin al polvo, viento, esmerilado de materiales, etc. y su descubrimiento es a veces difcil por la pequeez del cuerpo extrao que obliga a Los problemas traumticos en oftalmologa caen primero en manos del mdico general. Esto describe la importancia de saber qu hacer

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indemne conviene en los grandes hematomas realizar una radiografa de crneo para descartar la posibilidad de una fractura orbitaria que pudiera incluso irradiar al techo orbitario y comprometer al nervio ptico a nivel del agujero ptico. De apreciarse lo anterior, conviene derivarle al especialista, pero si se descart, deber tratarse la equimosis o hematoma palpebrales mediante compresas hmedas y quiz agentes fibrinolticos para reabsorber la sangre extravasada; raramente un gran hematoma requerir el drenaje. La contusin sobre el ojo puede producir una simple equimosis, pero es obligado primero, descartar que no se acompae de una lesin intraocular ms severa mediante la revisin de la propia conjuntiva y de la cmara anterior donde podra haber un hipema traumtico por ruptura del iris en la pupila o en su raz (iridodilisis), una luxacin del cristalino o una lesin hemorrgica o por ruptura de las membranas profundas (coroides y retina), para lo cual conviene tomar la agudeza visual que de estar disminuida nos orientara hacia un dao interno. Tomar asimismo la tensin ocular digital que de estar disminuida indica

buscarle con la lupa y la buena iluminacin y requiriendo en ocasiones por la intensa molestia que causan, anestesiar primero tpicamente al ojo afectado instilando unas gotas de tetracana. Descubierto el cuerpo extrao en la crnea por ejemplo, se anestesiar al ojo con tetracana tpica y despus con buena iluminacin y empleando una aguja hipodrmica desechable estril se realizar su extraccin situndose (en el caso de un adulto) el mdico por detrs del paciente que estar sentado y apoyando la cabeza sobre el mdico; se pedir mantenga la vista al frente separando el propio mdico los prpados con una mano y con la otra en forma tangencial, no de frente, para evitar el reflejo automtico de cierre de los ojos. Aproximndose desde fuera se remover gentilmente con la punta de la aguja el cuerpo extrao; en el caso de una rebaba metlica pueden quedar restos de xido en la crnea que se removern suavemente y de persistir adheridos se dejarn in situ enviando al paciente al especialista sin insistir en removerlos raspando la crnea por el riesgo de hacer una perforacin.

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PAC MG-1 B4 Contenido | Anterior Independientemente del tipo de agresin que reciba el ojo (contusin, cuerpos extraos, heridas o efecto custico), las medidas inmediatas son esenciales para la conservacin o recuperacin de la funcin ocular. Si el cuerpo extrao no se encuentra en la crnea se buscar en la cavidad conjuntival y el tarso superior evertiendo el prpado y removindole gentilmente con un hisopo. Tanto en el caso del cuerpo extrao corneal como el tarsal deber ocluirse el ojo poniendo en l un ungento antibitico y dejndole ocluido por 24 horas para que sane el dao en el epitelio corneal causado por el cuerpo extrao. Si el paciente reporta la molestia de haber recibido un impacto en el ojo y tiene el antecedente de estar martillando o troquelando puede tratarse de un cuerpo extrao que sali despedido con tanta fuerza que haya penetrado al interior del ojo sin dejar ninguna huella externa ni acompaarse de molestias subjetivas o produciendo si acaso una pequea equimosis. En esos casos es obligado tomar la agudeza visual, la tensin ocular digital y buscarle con el ofltalmoscopio y si no se encuentran restos hemorrgicos o el cuerpo extrao tomar una radiografa simple de rbita para descartar su presencia. En caso de confirmarse su presencia del ojo debe cubrirse ste, indicar el uso de un antibitico de amplio espectro y derivar al paciente en forma urgente al especialista. QUEMADURAS TRMICAS Raramente el ojo sufre quemaduras trmicas siendo ms
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ms comunes son la sosa (empleada en el hogar para destapar caos), el alcohol, el amoniaco, el cido sulfrico o clorhdrico y la cal as como los fijadores para el pelo, insecticidas, limpiadores en aerosol, etc. Todos en mayor o menor grado son lesivos para la mucosa conjuntival y la crnea siendo sobre todo los peores la sosa custica, el amoniaco y la cal y su manejo emergente es el lavado abundante del ojo lesionado con agua pura o si se tiene a la mano con solucin glucosada en el caso de la cal o con una solucin alcalina de bicarbonato en el caso de un cido o con una solucin ligeramente acificada con cido actico en el caso de la sosa y amoniaco; lo ms importante es el lavado copioso y abundante y despus la oclusin del ojo cubierto con un ungento antibitico y su derivacin inmediata al especialista. En el caso de la cal es importante hacer el lavado copioso y energtico de los fondos de saco conjuntivales (evertir el prpado superior para ello) y con una jeringa desprovista de la aguja hacer el lavado. HERIDAS Pueden ser mnimas y abarcar slo al prpado en la piel o en todo su espesor e incluso llegar a provocar su arrancamiento total o parcial (accidentes automovilsticos) y afectar al globo ocular llegando hasta permitir la salida de su

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bien los prpados los que las reciben (flamazo del gas), as como el resto de la cara y su tratamiento consistir en el empleo de algn ungento antibitico y como cosa especial est la remocin, luego de impregnarlos bien de grasa, de los muones de las pestaas con frote gentil e incluso corte con tijeras finas, pues los restos de pestaas chamuscadas son verdaderos trocitos de carbn que caen al interior del ojo y se comportan como cuerpos extraos. CAUSTICACIONES Y QUEMADURAS QUMICAS Las quemaduras qumicas comnmente ocurren por la accin directa de salpicaduras o nebulizaciones y los custicos

contenido (vea, vtreo, retina, etc). Es aconsejable limitarse al diagnstico de la lesin determinando si est herido el ojo, si hay hernia del contenido o un verdadero vaciamiento del mismo, cubrirlo, y derivarlo de inmediato al especialista, agregar un antibitico tpico y general si tardara en ser atendido. En las heridas palpebrales, por elementales que sean, es mejor su reparacin por el especialista o cirujano plstico salvo que se tenga experiencia y el fino instrumental necesario en esta ciruga, que de no hacerse pronto y adecuadamente dar cicatrices viciosas que deformarn la posicin palpebral y dificultarn en grado variable su funcin (ectropion y entropin cicatriciales, ptosis cicatricial, etc).

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PAC MG-1 B4 Contenido

OFTALMOLOGA
AUTOEVALUACIN POSTERIOR
Autoevalese en los conocimientos adquiridos

1. Son causas de parlisis del VI par craneal EXCEPTO: a. Diabetes mellitus b. Hipertensin arterial sistmica c. Traumatismo craneoenceflico d. Tumoracin intracraneal e. Intoxicacin por barbitricos 2. Tipo de glaucoma ms frecuente: a. de ngulo abierto b. de ngulo cerrado c. de tensin normal d. traumtico e. secundario a esteroides 3. Son complicaciones de retinopata diabtica EXCEPTO: a. Proliferacin fibrovascular b. Desprendimiento de retina c. Catarata d. Hemorragia vtrea e. Edema macular 4. Manifestaciones clnicas del desprendimiento de retina de tipo regmatgeno: a. Disminucin gradual de la agudeza visual central b. Ojo rojo con dolor ocular c. Fotofobia y lagrimeo d. Miodesopsias y fotopsias con disminucin sbita de agudeza visual e. Endodesviacin con nistagmus 5. Afeccin intraocular ms frecuente en pacientes con SIDA: a. Retinitis por toxoplasma b. Retinitis por citomegalovirus c. Uvetis anterior d. Queratoconjuntivitis por microsporidia e. Neuritis por criptococo 6. Causa frecuente de prdida de la agudeza visual en pacientes mayores de 60 aos:
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a. b. c. d. e.

Trauma ocular Degeneracin macular relacionada a la edad Glaucoma congnito Ectropin senil Retinitis por toxoplasma

7. Causa ms frecuente de catarata: a. Senil b. Traumtica c. Secundaria a esteroides d. Congnita e. Inflamatoria 8. Tratamiento de la catarata senil avanzada: a. Tratamiento tpico con soluciones hipertnicas b. Ajuste de lentes c. Extraccin quirrgica y colocacin de lente intraocular d. Observacin e. Lente de contacto 9. Es una contraindicacin para la utilizacin de esteroides tpicos: a. Uvetis anterior b. Postoperatorio a una extraccin de catarata c. Queratitis herptica dendrtica d. Trauma contuso e. Escleritis 10. El tratamiento del herpes zoster oftlmico con afeccin intraocular es: a. Observacin b. Fomentos fros y lubricantes oculares c. Analgsicos potentes y cremas de corticoesteroides sobre las lesiones cutneas d. Prednisolona tpica y prednisona oral a altas dosis e. Aciclovir oral, tpico y ciclopljicos 11. Tratamiento inmediato de la quemadura ocular por lcali: a. Oclusin y analgsicos orales b. Esteroides tpicos y masaje c. Lavado ocular con soluciones cidas d. Lavado ocular profuso con solucin salina e. Gotas de lubricante ocular 12. Son causa de sndrome de ojo seco EXCEPTO: a. Deficiencia de vitamina A b. Queratouveitis herpeticav c. Sndrome de Sjgren d. Sndrome de Stevens-Johnson e. Penfigoide

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13. Tejido fibrovascular en forma de ala que invade la superficie corneal: a. Pterigin b. Pingucula c. Carcinoma basocelular d. Papiloma e. Carcinoma in situ 14. Depsito lipdico estromal perifrico de la crnea frecuente en individuos mayores
de 40 aos: a. Embriotoxon b. Leucoma c. Queratomalacia d. Distrofia lipoidea e. Arco senil

15. Indicacin frecuente para la realizacin de trasplante corneal: a. Queratocono avanzado b. Distrofia esferoidea c. Miopa elevada d. Glaucoma congnito e. Ulceracin trfica 16. La causa ms frecuente de disminucin de la agudeza visual es: a. Glaucoma b. Secuelas traumticas c. Errores refractivos d. Retinopata hipertensiva e. Catarata metablica 17. Complicacin ms seria asociada al uso de lentes de contacto: a. Queratitis por sobreuso b. Ulcera corneal infecciosa c. Queratoconjuntivitis epidmica d. Toxicidad corneal secundaria a soluciones desinfectantes e. Descompensacin corneal 18. Las siguientes se consideran causas frecuentes a nivel mundial de ceguera legal
(agudeza visual menor a 20/200, EXCEPTO: a. Catarata b. Retinopata diabtica c. Glaucoma d. Ametropa e. Tracoma

19. Ciruga ocular cuyo propsito es aplanar el centro corneal y as disminuir su poder
diptico: a. Vitrectoma a cielo abierto b. Extraccin extracapsular de catarata

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c. Queratotoma radiada d. Facoemulsificacin e. Queratoplasta penetrante 20. Infeccin granulomatosa focal crnica secundaria a la obstruccin de una glndula
de Meibomio: a. Quiste dermoide b. Granuloma pigeno c. Orzuelo d. Quiste de inclusin e. Chalazin

21. Los esteroides tpicos oculares utilizados de manera indiscriminada y por largo
tiempo ocasionan: a. Tolerancia b. Glaucoma y catarata c. Retinopata por esteroides d. Hiperplasia linfoidea e. Sndrome de Cushing

22. Tumoracin maligna ms frecuente a nivel palpebral: a. Carcinoma de glndula sebcea b. Carcinoma epidermoide c. Carcinoma basocelular d. Melanoma cutneo e. Linfoma ocular 23. Causa ms frecuente de proptosis en el adulto: a. Pseudotumor orbitario b. Celulitis orbitaria c. Glioma del nervio ptico d. Carcinoma basocelular e. Orbitopata distiroidea 24. En un paciente de 18 aos de edad que presenta restriccin y dolor unilateral en
los movimientos oculares, fiebre, proptosis, quemosis y leucocitosis elevada, su principal sospecha diagnstica es: a. Migraa b. Estrabismo c. Queratoconjuntivitis herptica d. Celulitis orbitaria e. Endoftalmitis

25. Signo clnico sugestivo de glaucoma: a. Excavacin papilar amplia b. Proliferacin fibrovascular a nivel del disco ptico c. Disminucin del calibre arteriolar d. Hiperemia de la cabeza del nervio ptico
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LECTURAS RECOMENDADAS
1. Herreman Rogelio, Gmez-Leal Alfredo.Oftalmologa. Mxico: Interamericana,
Mac Graw Hill, 1989.

2. Padilla de Alba Francisco Javier. Oftalmologa Fundamental. Mxico: Editorial


Mndez Cervantes, 1988.

3. Mausolf Frederick. The Eye and Systemic Disease. St. Louis: Mosby, 1980. 4. Herreman Rogelio. De los anteojos a la ciruga refractiva. Mxico: FCE, 1989. 5. Kanski. Atlas of Ophthalmology. St. Louis: Mosby, 1995.

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RESPUESTAS DE AUTOEVALUACION EVALUACIN PREVIA EVALUACIN POSTERIOR F F F V V V V V V F

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