MEMBUAT SUSU FORMULA Jenis Kerampilan Nama Mahasiswa NIM Tingkat/Semester Tempat Praktik Tanggal NO I : Membuat/mengencerkan susu buatan

: ________________________ : ________________________ : ________________________ : ________________________ : ________________________ 1 Persiapan Alat 1. Susu bubuk sesuai kebutuhan 2 .Air matang (panas) 3. Botol susu dan tutupnya 3. Yas & masker 4. Alat tulis (spidol) Tahap Pra-interaksi 1. Verifikasi order 2. Persiapan diri perawat 3. Siapkan alat 4. Siapkan lingkungan (menutup pintu dapur susu) Tahap Orientasi 1. Komunikasi dengan bayi Tahap kerja 1. Perawat mencuci tangan 2. Kenakan yas dan masker 3. Masuk dapur susu 4. Melihat daftar macam-macam susu yang ada 5. Pilih/ambil susu yang dibutuhkan 6. Hitung jumlah air dan jumlah susu bubuk yang diperlukan 7. Ukur jumlah air panas yang diperlukan dalam botol 8. Ukur jumlah susu bubuk yang diperlukan dengan sendok susu yang sesuai 9. Tutup botol susu, kemudian dikocok dengan hati-hati sampai susu larut semua. 10.Tulis nama pasien, nomor kamar, pada botol susu 11. Susu siap diberikan kepada pasien/bayi 12. Rapikan alat-alat yang tidak diperlukan Dokumentasi 1. Jenis susu 2. Jumlahnya NILAI 2 3 4

KOMPONEN

II

III IV

VI

VII

Sikap 1. Teliti dalam menghitung 2. Hati-hati 3. Rapi dan bersih 4. Bertanggung jawab

Jumlah skore Nilai akhir: ---------------------------------------- = Jumlah komponen yang dinilai Yogyakarta, ......................... Penguji,

( )