LAPORAN KASUS

HEPATOCELLULAR CARCINOMA

Oleh: Ninik Pujaning Dyah Pembimbing: dr. Bondan, M.Kes, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK RSUD KANJURUHAN KEPANJEN

Nama: Tn. S Umur: 58 th Jenis Kelamin: Laki-laki Pekerjaan : petani Agama: Islam Alamat: Malang Suku/asal: Jawa Tanggal Periksa:4 Januari 2010

Keluhan utama: Sakit Perut Riwayat penyakit sekarang: Tn. S dibawa ke RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan sakit perut bagian kanan dan kiri atas seperti penuh sejak 3 bulan yang lalu dan paling parah sejak 2 bulan lalu. Sakit perutnya dirasakan hilang timbul, akan bertambah berat jika digunakan aktifitas dan sedikit reda jika digunakan istirahat sehingga pasien sudah tidak bekerja lagi sejak 3 bulan yang lalu. Pasien merasa sakit perutnya semakin lama bertambah berat, perutnya dirasakan bertambah besar, keras, dan berbenjol-benjol yang kadang-kadang terasa nyeri saat ditekan. Selain itu pasien juga mengeluh dadanya terasa nyeri jika sakit perutnya timbul dan kadang nafasnya terasa seperti berat dan sulit tidur karena sering terbangun jika perutnya tiba-tiba tambah sakit. Selama sakit pasien merasa lemah, nafsu makannya menurun, makan sedikit perutnya sudah terasa penuh, sering merasa mual ketika makan terutama nasi, sehingga selama sakit pasien hanya makan bubur dan pisang. Satu minggu yang lalu pasien berobat ke dokter, dokter mengatakan pasien sakit liver. Selama minum obat sakitnya sedikit berkurang, jika obatnya habis perutnya sakit lagi, sehingga 3 hari yang lalu pasien kembali ke dokter dan di rujuk ke rumah sakit. Riwayat penyakit dahulu: sakit kuning/liver (-), kencing manis (-) Riwayat penyakit keluarga: adik perempuan: sakit kuning/liver (-), kencing manis (-)

 Kulit: kulit gatal (-) Mata : pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-), ketajaman penglihatan berkurang (-) Hidung : tersumbat (-), mimisan (-) Telinga : pendengaran berkurang (-), berdengung (-), cairan (-) Mulut : sariawan (-), lidah terasa pahit (-) Ternggorokan : sakit menelan (-), serak (-) Leher : sakit tengkuk (-), kaku (-), gondok (-) Mammae: nyeri (-), benjolan (-) Pernafasan : sesak nafas (+), batuk (-), mengi (-)

 Jantung & peredaran darah: berdebardebar (-), nyeri dada (-), ortopneu (-), paroxysmal nocturnal dipsneu (-), dipsnue deffort (-) Gastrointestinal : mual (+), muntah (-), diare (-), nafsu makan menurun (+), kembung (+) Genitourinaria : BAK spontan, BAB spontan Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kaki kesemutan (-), sakit kepala (-), pusing (-) Psikiatrik : emosi stabil (-), mudah marah (-) Muskuluskeletal : kaku sendi (-), nyeri sendi pinggul (-), nyeri tangan dan kaki (-),

 Endokrin: polidipsi (-), polifagi (-), poliuri (-) Darah: kepucatan (-), mudah kebiruan (-) Penyakit yang pernah diderita: TBC (-), alergi (-), asma (-) Makanan: nasi/jagung, bubur (+), sayur (+), tahu (-), tempe (-), ikan (-), telur (-), susu (+) kwantitas:kurang Kebiasaan: rokok 12 batang/hr, kopi (+), jamu (+), olahraga (-)

 Keadaan umum: kesadaran compos mentis ( GCS E4V5M6), status gizi kesan normal, tampak sakit Tanda Vital: Tensi: 130/90, Nadi: 77 x/menit, Suhu: 37 oC, RR: 20 x/menit Kepala: Bentuk mesocephal, luka (-), rambut mudah dicabut, keriput (-), macula (-), atrofi m. temporalis (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimik wajah/ bells palsy (-) Mata: Conjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+), pupil isokor (+/+), reflek kornea (+/+), warna kelopak (-), radang (-), mata cowong (-) Telinga: Nyeri tekan mastoid (-), secret (-), pendengaran berkurang (-), cuping telinga dalam batas normal Hidung: Napas cuping hidung (-), secret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-),

 Tenggorokan: Tonsil membesar (-), pharing hiperemis(-) Leher: Trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-) Thoraks: Normochest, simetris, pernapasan abdominothorakal, retraksi (-), spidernevi (-), sela iga melebar (-) Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat Perkusi :Batas kiri atas :SIC II linea para sternalis sinistra Batas kanan atas :SIC II linea para sternalis dekstra Batas kiri bawah :SIC V mid clavicula

Pulmo :
Statis Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri : fremitus raba kiri sama dengan kanan : sonor / sonor : vesikuler, suara tambahan (-/-)

Dinamis Inspeksi kiri Palpasi Perkusi Auskultasi

: pengembangan dada kanan sama dengan : fremitus raba kiri sama dengan kanan : sonor / sonor : vesikuler, suara tambahan (-/-)

 Abdomen: Inspeksi: bekas luka (-) , stria (-), distended (+) Palpasi: nyeri tekan (+), tumor (+) hepar: teraba 3 jari dibawa arcus costae, nyeri tekan (+) hipokondrium dextra et sinistra, konsistensi keras, tepi tumpul, permukaan irregular berbenjol-benjol lien: tak teraba, vesica velea: tak teraba, ren: dalam batas normal Perkusi: meteorismus (+), shifting dullness (-) Auskultasi: peristaltik usus Bu (+) N, bruit (-) System collumna vertebralis: inspeksi: deformitas (), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-) Ekstremitas: palmar eritema (-), jari tabuh (-), odem (-), akral dingin (-), reflek patologis (-), reflek fisiologis (+)

4 Januari 2011
Jenis pemeriksaan
Hb Hitung leukosit Hitung jenis Hitung trombosit Hematokrit GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin

Hasil
13,6 12.200 1/-/1/74/15/9 399.000 40 77 186 86 32 0,76

Nilai normal
12-16 g/dL 4-10 ribu m3 1-5/0-1/3-5/54-62/15-35/3-7 150-400 ribu/mm3 37- 48 % < 70-115 mg/dL L: < 43 P: < 36 U/L L: < 43 P: < 36 U/L 20-40 mg/dL L: 0,6-1,1 P:0,5-0,9 mg/dL

Tanggal: 5 Januari 2011

Jenis pemeriksaan Albumin

Hasil 3,12

Nilai normal 3,5-5,2 g/dL

Tanggal: 7 Januari 2011 Jenis pemeriksaan Hb SGOT SGPT Hasil 12,6 190 71 Nilai normal 12-16 g/dL L: < 43 P: < 36 U/L L: < 43 P: < 36 U/L

Hepar: membesar, tepi regular, intensitas echoparenchym homogen rata, sistem vascular/bilier/peritoneal tidak tampak kelainan, tampak nodul multiple pada kedua lobus, ukuran bervariasi.

Anamnesa KU: sakit perut RPS: Sakit perut bagian kanan dan kiri atas seperti penuh sejak 3 bulan yang lalu dan paling parah sejak 2 bulan lalu, sakit hilang timbul,bertambah berat jika digunakan aktifitas dan sedikit reda jika digunakan istirahat, sakit perutnya semakin lama bertambah berat, perutnya dirasakan bertambah besar, keras, dan berbenjol-benjol kadangkadang nyeri tekan. Dadanya terasa nyeri jika sakit perutnya timbul dan kadang nafasnya terasa seperti berat dan sulit tidur, lemah, nafsu makannya menurun, mual. RPD: liver (-), Hipertensi (-) Riwayat penyakit keluarga: liver (-), Hipertensi (-) Anamnesa sistemik Sesak nafas, nyeri dada, sakit perut, mual, kembung, nafsu makan menurun, lemah, kebiasaan merokok 12 batang/hari, kopi (+). Pemeriksaan Fisik Kesadaran: compos mentis ( GCS E4V5M6), status gizi kesan normal, tampak sakit Tanda Vital: Tensi: 130/90, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36,2 oC, RR: 20 x/menit Mata: sclera ikterik (+/+) Abdomen: Nyeri tekan (+), tumor (+) Palpasi hepar: teraba 3 jari dibawa arcus costae, nyeri tekan (+) hipokondrium dextra dan sinistra, Konsistensi keras, tepi tumpul, permukaan irregular multinoduler, nyeri tekan (+) Perkusi: meteorismus (+) Laboratorium Tanggal 04-01-2011: Hitung leukosit 12.200 m3, SGOT 186 U/L, SGPT 86 U/L Tanggal 05-01-2011: Albumin 3,12 g/dL Tanggal 07-01-2011: Hb 12,6 g/dL, SGOT 190 U/L, SGPT 71 U/L USG Abdomen Hepar: membesar, tepi regular, intensitas echoparenchym homogen rata, sistem vascular/bilier/peritoneal tidak tampak kelainan, tampak nodul multiple pada kedua lobus, ukuran bervariasi.

Hepatocellular Carcinoma tipe noduler stadium III B Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular (KHS) menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu 1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri. 2. Ultrasonography (USG): (+) TNM T: tumor meliputi lebih dari satu lobus hepar N: tidak terdapat metastase pada nodus limfatikus M: tidak terdapat metastase jauh T4n0mo: stadium III B Fibrolamellar HCC Cholangiocarcinoma

DD

Agent

Perubahan genetik

Tranformasi maligna hepatosit

HCC Nodul Maligna hepatomegali

Bendungan v. Portal

Hepatosit rusak infeksi Cefotaxim Gangguan metabolisme Protein Faktor pembekuan darah Bleeding time
Leukosit, SGOT, SGPT

Penekanan

Lambung
Ranitidin Mual, Metoclopramid muntah,inta

Hipertensi portal Hematemesis Melena

Encefalopati hepatik

MST, ketorolac, pamol Nyeri

Depsnue

ke

Amoniak

Bilirubin ikterus Gatal

karbohidrat

Besi , vitamin
Anemia Visus Perdarahan Osteoporosi turgor

hipoalbuminemia Inf.albumin Cairan extrasel

Glikogen darah Intolerant aktifitas

Ascites, odem paru,odem perifer

FOLLOW UP

Definisi HCC HCC merupakan pertumbuhan sel hati yang tidak normal yang ditandai dengan bertambahnya jumlah sel dalam hati yang memiliki kemampuan membelah secara mitosis sehingga struktur jaringan hati berubah membentuk sel-sel ganas (Elisabeth, 2006)

INFEKSI HEP. B KRONIS , HEP. C KRONIS . ALKOHOLIK AFLATOKSIN. PENY. METABOLIK SIROSIS

1
Gejala dan Tanda Lazim ditemukan Nyeri perut Distensi perut Rasa lelah Penurunan berat badan Anoreksia Kadang ditemukan Ikterus Gawat abdomen Nyeri tulang Dyspneu Hematemesis atau melena Patologi Rangsangan permukaan peritoneum Tumor dan/ asites Malaise/keganasan Gangguan sistemik Gangguan faal hepar

Bendungan/sirosis intrahepatik Rupture/nekrosis tumor Metastasis ke tulang Metastasis ke paru, letak diafragma tinggi Perdarahan varises esophagus

Jenis pemeriksaan
-fetoprotein (AFP) des--carboxy prothrombin (DPC Carcinoembrionic antigen (CEA) Vitamin B12, Ferritin Antimitokondrial antibody Fungsi liver :
USG

Jenis pemeriksaan
CT-scan Biopsi aspirasi Angiografy

Makroskopis

Hitung jenis trombosit dan sel darah putih HBV/HCV

Tipe noduler Tipe massif Tipe diffuse

Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular (KHS) menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu
Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri. AFP(Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg per ml. Ult r asonogr aphy (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT Scan), Magnetic Resonance Imaging( MR I),Angiography, ataupun Positron Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya KHS. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya KHS. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan KHS.

Diagnosa KHS didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria empat atau lima.

American Joint Commision for Cancers (AJCC): TNM Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging System Cancer of Italian Program (CLIP) Child-Pugh Score Okuda Staging System

Karsinoma Hepatoseluler Stadium I dan II Eksisi Bedah Strategi Ablasi Lokal Terapi Injeksi Lokal Transplantasi Hepar Transplantasi Hepar Terapi Adjuvant Karsinoma Hepatoseluler Stadium III dan IV Kemoterapi sistemik Kemoterapi Regional

PENUTUP
Pasien kemungkinan menderita Hepatocellular Carcinoma tipe noduler stadium III B. Penatalaksanaan meliputi non farmakologi dan farmakologi Pada kasus ini penegakan diagnosa didasarkan oleh anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Stadium Hepatocellular Carcinoma pada kasus ini ditegakkan menggunakan sistem TNM