Anda di halaman 1dari 14

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Pneumonia

2.1. Definisi Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pada pemeriksaan histologis terdapat pneumonitis atau reaksi inflamasi berupa alveolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi.Pnemonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan parenkim paru meliputi alveolus dan jaringan interstisiil. Terjadinya pnemonia pada anak seringkali bersamaan dengan proses infeksi akut pada bronkus (biasa disebut bronchopneumonia). Pneumonia dulu disebut juga pneumonitis. Akan tetapi dewasa ini istilah pneumonitis dipakai untuk peradangan paru yang disebabkan oleh non mikroorganisme, misalnya disebabkan oleh bahan kimia, radiasi, bahan toksik dll. Saat ini dikenal 2 kelompok utama pneumonia yaitu pneumonia di rumah perawatan (Pneumonia Nosokomial / PN) dan Pneumonia Komunitas (PK). PK adalah pneumonia yang terjadi akibat infeksi di luar RS, sedangkan PN adalah pneumonia yang terjadi >48 jam setelah di rawat di RS, baik di ruang rawat umum atau ICU, tetapi tidak sedang memakai ventilator. 2.2. Klasifikasi Klasifikasi pneumonia secara garis besar dapat dibagi : 1. Berdasarkan klinis dan epidemiologis a. Pneumonia komuniti (Community Acquired Pneumonia = CAP) b. Pneumonia Nosokomial (Hospital Acquired Pneumonia) c. Pneumonia Aspirasi
1

d. Pneumonia pada penderita Immunocompromised

2. Berdasarkan bakteri penyebab a. Pneumonia tipikal : akut, demam tinggi, menggigil, batuk produktif, nyeri dada. Radiologis lobar atau segmental, leukositosis, bakteri Gram positif. Biasanya disebabkan bakteri ekstraseluler, S. pneumonia, S. piogenes dan H. influenza. b. Pneumonia Atipikal : tidak akut, demam tanpa menggigil, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot, ronkhi basah yang difus, leukositosis ringan. Penyebab biasanya; Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae c. Pneumonia Virus d. Jamur 3. Berdasarkan predileksi lokasi / luasnya infeksi : a. Pneumonia Lobaris b. Bronkopneumonia c. Pneumonia Interstitialis Secara garis besar klasifikasi yang banyak dipakai adalah : Pneumonia Komunitas (CAP/ PK) Pneumonia Nosokomial (PN)

Klasifikasi pneumonia menurut WHO: 1. Bayi berusia dibawah 2 bulan:

Pneumonia o nafas cepat (+) atau sesak (+) o harus dirawat

Bukan pneumonia o nafas cepat dan sesak (-) o obat simptomatis saja

2. Usia 2 bulan 5 tahun: Pneumonia sangat berat o sesak napas dan napas cepat (+) o harus dirawat dan diberikan antibiotik Pneumonia berat o sesak napas (+) o napas cepat (-) o harus dirawat dan diberikan antibiotik Pneumonia o sesak napas(-) o napas cepat (+) o tidak perlu dirawat, diberikan antibiotik oral.

Klasifikasi pneumonia menurut MTBS: Pneumonia berat Pneumonia Bukan pneumonia

2.3. Epidemiologi dan Faktor Risiko Penyakit saluran nafas menjadi penyebab angka kematian dan kecacatan yang tinggi di seluruh dunia. Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran nafas yang terjadi di masyarakat (PK) atau di dalam RS (PN). Pneumonia

yang merupakan bentuk infeksi saluran nafas bawah akut di parenkim paru yang serius dijumpai sekitar 15-20%. Pneumonia dapat terjadi pada orang normal tanpa kelainan imunitas yang jelas. Namun pada kebanyakan pasien dewasa yang menderita pneumonia didapati adanya satu atau lebih penyakit dasar yang mengganggu daya tahan tubuh. Pneumonia semakin sering dijumpai pada : orang lanjut usia ( >65 tahun) Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK) Pasien dengan penyakit lain seperti diabetes mellitus (DM), payah jantung, penyakit arteri koroner, keganasan, insufisiensi renal, penyakit syaraf kronik, dan penyakit hati kronik. Infeksi saluran nafas bagian atas : + 1/3 pneumonia didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas / infeksi virus Faktor predisposisi lain : pasca infeksi virus, keadaan imunodefisiensi, pemakaian antibiotik, kebiasaan merokok dan keadaan alkoholik (meningkatkan resiko kolonisasi kuman, mengganggu refleks batuk, mengganggu transport mukosiliar dan gangguan terhadap pertahanan sistem seluler) Ada tindakan invasif seperti infus, intubasi, trakeostomi, atau pemasangan ventilator. Keadaan kemungkinan terjadinya aspirasi misalnya gangguan kesadaran Lingkungan seperti di rumah jompo.

2.4. Etiologi Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme (virus atau bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi, radiasi,dll). Secara klinis sulit membedakan pneumonia bakterial dan pneumonia viral. Demikian juga dengan pemeriksaan radiologis dan laboratorium, biasanya tidak dapat menentukan etiologi. Usia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting pada perbedaan dan kekhasan pneumonia anak, terutama dalam spektrum etiologi, gambaran klinis dan
4

strategi pengobatan. Etiologi pneumonia pada neonatus dan bayi kecil meliputi Streptococcus group B dan bakteri Gram negatif seperti E.colli, Pseudomonas sp, atau Klebsiella sp. Pada bayi yang lebih besar dan anak balita, pneumonia sering disebabkan oleh infeksi Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae tipe B dan Staphylococcus aureus, sedangkan pada anak yang lebih besar dan remaja, selain bakteri tersebut, sering juga ditemukan infeksi Mycoplasma pneumoniae. Di negara maju, pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh virus, disamping bakteri, atau campuran bakteri dan virus. Virus yang terbanyak ditemukan adalah Respiratory Syncytial virus (RSV), Rhinovirus, dan virus parainfluenza. Bakteri yang terbanyak adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae tipe B, dan Mycoplasma pneumoniae. Kelompok anak berusia 2 tahun ke atas mempunyai etiologi infeksi bakteri yang lebih banyak daripada anak berusia di bawah 2 tahun.

2.5. Patogenesis Proses patogenesis pneumonia terkait interaksi 3 faktor yaitu keadaan inang (imunitas), mikroorganisme yang menyerang, dan lingkungan. Penyebab terbanyak pneumonia komunitas saat ini adalah streptococcus pneumoniae. Pneumonia terjadi bila kuman masuk parenkim paru, berkembang biak dan menimbulkan peradangan. Masuknya kuman ke jaringan paru dapat melalui : 1. Aspirasi sekret orofaring yang mengandung kuman 2. Inhalasi dari aerosol yang mengandung kuman 3. Penyebaran melalui aliran darah dari tempat lain di luar paru misalnya endokarditis 4. Penyebaran langsung ke dalam paru : Intubasi trakhea Luka tembus yang mengenai paru

Kuman yang telah masuk ke dalam parenkim paru akan berkembang biak dengan cepat masuk ke dalam alveoli dan menyebar ke alveoli - alveoli lain melalui pori interalveolaris

dan percabangan bronkus. Selanjutnya pneumonia karena pneumokokkus ini akan mengalami 4 stadium yang overlapping : 1. Stadium engorgement (4 12 jam pertama) kapiler di dinding alveoli mengalami kongesti dan alveoli berisi cairan, dan bakteri berkembang biak tanpa hambatan. 2. Stadium hepatisasi merah (48 jam berikutnya) kapiler telah mengalami kongesti disertai dengan diapedesis dari sel - sel eritrosit 3. Stadium hepatisasi kelabu (3 sampai 8 hari) alveoli dipenuhi oleh eksudat, kapiler menjadi terdesak dan jumlah leukosit meningkat. Dengan adanya eksudat yang mengandung leukosit ini maka perkembangbiakan kuman menjadi terhalang bahkan kuman kuman pada stadium ini akan di fagositosis. Pada stadium ini akan terbentuk antibodi. 4. Stadium resolusi (7 sampai 11 hari) Dicapai bila tubuh berhasil membinasakan kuman. Makrofag akan terlihat dalam alveoli beserta sisa sisa sel. Yang khas adalah tidak adanya kerusakan dinding alveoli dan jaringan interstitial. Arsitektur paru kembali normal Luasnya jaringan paru yang terkena tergantung kepada jumlah dan virulensi kuman, daya tahan tubuh, serta kemampuan / kecenderungan kuman untuk merangsang timbulnya cairan oedem yang banyak.

2.6. Gejala klinis Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat ringannya penyakit, pada bayi gejalanya tidak jelas seringkali tanpa demam dan batuk, namun secara umum adalah sebagai berikut: Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare, kadang-kadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner.
6

Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk (nonproduktif / produktif), sesak napas, retraksi dada, napas cepat/takipnea, napas cuping hidung, air hunger,

merintih/grunting, dan sianosis. WHO telah menggunakan penghitungan frekuensi napas per menit berdasarkan golongan umur sebagai salah satu pedoman untuk memudahkan diagnosa Pneumonia, terutama di institusi pelayanan kesehatan dasar. Napas cepat/ takipnea, bila frekuensi napas: - umur < 2 bulan - umur 2-11 bulan - umur 1-5 tahun - umur 5 tahun : 60 kali/menit : 50 kali/menit : 40 kali/menit : 30 kali/menit

Pada pemeriksaan fisik paru dapat ditemukan tanda klinis sebagai berikut, auskultasi terdengar suara nafas menurun dan fine crackles (ronki basah halus) pada daerah yang terkena, dull (redup) pada perkusi.

2.7. Diagnosis 2.6.1. Anamnesis Ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang berhubungan dengan faktor infeksi : a. Evaluasi faktor pasien / predisposisi. b. Bedakan lokasi infeksi : PK (streptococcus pneumoniae, H. Influenzae, M. Pneumoniae), PN (staphylococcus aureus) c. Usia pasien : muda (M. Pneumoniae), dewasa (S. Pneumoniae) d. Awitan : cepat, akut dengan rusty coloured sputum (S. Pneumoniae). Perlahan, dengan batuk, dahak sedikit (M. Pneumoniae) 2.6.2. Pemeriksaan Fisik
7

Presentasi bervariasi tergantung etiologi, usia, dan keadaan klinis. Awitan akut biasanya oleh kuman patogen seperti S.pneumoniae, streptococcus spp, staphylococcus. Pneumonia virus ditandai dengan mialgia, malaise, batuk kering dan nonproduktif. Awitan lebih insidious dan ringan pada orang tua atau imunitas menurun akibat kuman yang kurang patogen atau oportunistik, misal : klebsiella, pseudomonas,

enterobacteriaceae, kuman anaerob, jamur. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan keadaan umum penderita yang tampak sakit berat, demam, sesak nafas, tanda-tanda konsolidasi paru pada pemeriksaan toraks (bagian yang sakit tertinggal dalam pernafasan, fremitus meningkat, perkusi paru yang redup/pekak, ronki nyaring, suara pernafasan bronkial). Kelainan yang ditemukan tergantung kepada luasnya jaringan paru yang terkena. 2.6.3. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan radiologis Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air bronchogram, misalnya oleh streptococcus pneumoniae. Dapat ditemukan gambaran perselubungan yang relatif homogen pada daerah yang terkena. Setiap lobus bisa terkena sebagian atau seluruhnya, namun yang sering terkena adalah lobus bawah. Foto Rontgen toraks proyeksi posterior-anterior merupakan dasar diagnosis utama pneumonia. Foto lateral dibuat bila diperlukan informasi tambahan, misalnya efusi pleura. Pada bayi dan anak yang kecil gambaran radiologi seringkali tidak sesuai dengan gambaran klinis. Tidak jarang secara klinis tidak ditemukan apa-apa tetapi gambaran foto toraks menunjukkan pneumonia berat. Gambaran radiologis yang klasik dapat dibedakan menjadi 3 macam: Konsolidasi lobar atau segmental disertai adanya air bronchogram (pneumatokel), biasanya disebabkan infeksi akibat pneumococcus atau bakteri lain. Pneumonia interstisial, biasanya karena virus atau Mycoplasma; gambaran berupa corakan bronchovaskular bertambah, peribronchial cuffing, dan overaeriation; bila berat terjadi pachy consolidation karena atelektasis.

Gambaran pneumonia karena S. aureus dan bakteri lain biasanya menunjukkan gambaran bilateral yang difus, corakan peribronchial yang bertambah, dan tampak infiltrat halus sampai ke perifer.

Ulangan

foto

perlu

dilakukan

untuk

melihat

kemungkinan

adanya

infeksi

sekunder/tambahan, efusi pleura penyerta yang terinfeksi atau pembentukan abses. Pada pasien yang mengalami perbaikan klinis ulangan foto dada dapat ditunda karena resolusi pneumonia berlangsung 4-12 minggu. 2. Pemeriksaan laboratorium Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri, leukosit normal/rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus/mikoplasma atau pada infeksi berat sehingga tidak terjadi respons leukosit, orang tua, atau lemah. Leukopenia menunjukan depresi imunitas Faal hati mungkin terganggu

3. Pemeriksaan bakteriologis Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, torakosentesis, bronkoskopi, atau biopsi. Untuk tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus Gram, Burri Gin, Quellung test dan Z Nielsen. Kuman yang predominan pada sputum yang disertai PMN yang kemungkinan merupakan penyebab infeksi. Kultur kuman merupakan pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya. 4. Pemeriksaan khusus Pemeriksaan titer antibodi terhadap virus, legionella, dan mikoplasma. Nilai diagnostik bila titer tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali. Analisa gas darah dilakukan untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen

2.8. Penatalaksanaan Pasien pada awalnya diberikan terapi empirik yang ditujukan kepada patogen yang paling mungkin menjadi penyebab. Bila telah ada hasil kultur dilakukan penyesuaian obat. Faktor-faktor yang dipertimbangkan pada pemilihan AB : 1. Faktor pasien Yaitu urgensi/cara pemberian obat berdasarkan tingkat berat sakit infeksi saluran nafas bawah akut dan keadaan umum/kesadaran, mekanisme imunologis, umur, defisiensi organ, kehamilan, alergi. Pasien berobat jalan dapat diberikan obat oral, pasien sakit berat diberikan obat intravena. 2. Faktor antibiotik Tidak mungkin mendapatkan 1 jenis antibiotik yang ampuh untuk semua jenis kuman. Secara praktis dipilih AB yang ampuh dan secara empirik telah terbukti merupakan obat pilihan utama dalam mengatasi kuman penyebab yang paling mungkin dalam pneumonia atau bentuk lain infeksi saluran nafas bawah akut berdasarkan data antibiogram mikrobiologi dalam 6-12 bulan terakhir. Efektivitas AB tergantung kepada kepekaan kuman terhadap AB ini, penetrasinya ke tempat lesi infeksi, toksisitas, interaksi dengan obat lain, dan reaksi pasien misalnya alergi atau intoleransi. 3. Faktor farmakologis Farmakokinetik AB mempertimbangkan proses bakterisidal dan farmakodinamik menilai kemampuan AB untuk melakukan penetrasi ke lokasi infeksi di jaringan dan keampuhannya hingga obat ini ampuh dipakai terhadap patogen penyebab. Pilihan antibiotik dapat berupa : 1. AB tunggal Dipilih yang paling cocok diberikan pada pasien PK yang asalnya sehat dan gambaran klinisnya sugestif disebabkan oleh tipe kuman tertentu yang sensitif. 2. Kombinasi AB

10

Diberikan dengan maksud untuk mencakup spektrum kuman-kuman yang dicurigai, untuk meningkatkan aktivitas spektrum, dan pada infeksi jamak. Antibiotik yang diberikan adalah AB dengan spektrum luas, yang kemudian sesuai hasil kultur diubah menjadi AB spektrum sempit. Lama pemberian terapi ditentukan berdasarkan adanya penyakit penyerta dan/atau bakteriemi, beratnya penyakit pada onset terapi dan perjalanan penyakit pasien. Umumnya terapi diberikan selama 7-10 hari. Untuk infeksi M. Pneumoniae dan C. Pneumoniae selama 10-14 hari, sedangkan pada pasien dengan terapi steroid jangka panjang selama 14 hari atau lebih. Pada terapi PK rawat inap, proses perbaikan akan terlihat 3 tahap, yaitu : 1. Tahap 1 : Pada saat pemberian AB IV 3 hari akan terlihat pasien stabil secara klinis 2. Tahap 2 : Terlihat perbaikan keluhan dan tanda fisik serta nilai laboratorium 3. Tahap 3 : Terlihat penyembuhan dan resolusi penyakit Keterlambatan perbaikan klinik dapat disebabkan patogen yang resisten atau bakteriemi. Di samping itu, faktor inang berupa usia tua, penyakit penyerta jamak juga dapat menyebabkan keterlambatan perbaikan. Bila keadaan klinik membaik dengan berkurangnya batuk, afebril dalam 2x8 jam, leukositosis menurun dan fungsi saluran cerna membaik, dapat dilakukan alih terapi ke AB per oral yang dianggap cocok dengan patogen penyebabnya. Bila belum ada respon yang baik dalam 72 jam (terjadi pada 10% pasien), lakukan evaluasi terhadap kemungkinan patogen yang resisten, komplikasi atau penyakitnya bukan pneumonia. Reevaluasi ditujukan kepada faktor predisposisi dari terjadinya infeksi.

Medikamentosa: Diagnosis etiologik pneumonia sangat sulit untuk dilakukan sehingga pemberian antibiotik dilakukan secara empirik sesuai dengan pola kuman tersering yaitu Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae. Pemberian antibiotik sesuai dengan kelompok umur. Untuk bayi di bawah 3 bulan diberikan golongan penisillin dan aminoglikosida. Untuk umur >3 bulan, ampisilin dipadu dengan kloramfenikol merupakan obat pilihan pertama. Bila keadaan pasien berat atau terdapat empiema, antibiotik pilihan adalah golongan sefalosporin.

11

Bila anak disertai demam ( 39 C) yang tampaknya menyebabkan distress, berikan parasetamol. Bila ditemukan adanya wheeze, beri bronchodilator kerja cepat, dengan salah satu cara berikut: - Salbutamol nebulisasi. - Salbutamol dengan MDI (metered dose inhaler) dengan spacer. - Jika kedua cara tidak tersedia, beri suntikan epinefrin (adrenalin)secara subkutan.

Terapi suportif yang dapat diberikan : 1. Terapi Oksigen untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96% berdasarkan pemeriksaan AGD 2. Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang kental, dapat disertai nebulizer untuk pemberian bronkodilator bila terdapat bronkospasme 3. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk dan nafas dalam. Bila perlu dikerjakan fish mouth breathing untuk melancarkan ekspirasi dan pengeluaran CO2. Posisi tidur setengah duduk untuk melancarkan pernafasan. 4. Pengaturan cairan 5. Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat perlu diberikan. Terapi ini tidak bermanfaat pada keadaan syok septik 6. Obat inotropik seperti dopamin atau dobutamin kadang-kadang diperlukan bila terdapat komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal ginjal prerenal. 7. Ventilasi mekanis. Indikasi intubasi dan pemasangan ventilator pada pneumonia : Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan oksigen 100% dengan masker Gagal nafas yang ditandai peningkatan CO2, didapat asidosis, henti nafas, retensi sputum yang sulit diatasi secara konservatif 8. Drainase empiema bila ada

12

2.9. Komplikasi Pneumonia ekstrapulmoner, misalnya pada pneumonia pneumokokkus dengan bakteriemi berupa meningitis, arthritis, endokarditis, perikarditis, peritonitis, dan empiema. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) Gagal organ multipel Pneumonia nosokomial Komplikasi pneumonia pada anak meliputi empiema torasis, perikarditis purulenta, pneumotoraks atau infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis prulenta. Empiema torasis merupakan komplikasi tersering yang terjadi pada pneumonia bakteri, curiga ke arah ini apabila terdapat demam persisten meskipun sedang diberi antibiotik, ditemukan tanda klinis dan gambaran foto dada yang mendukung yaitu adanya cairan pada satu atau kedua sisi dada. Ilten F dkk, melaporkan mengenai komplikasi miokarditis (tekanan sistolik kanan meningkat, kreatinin kinase meningkat, dan gagal jantung) yang cukup tinggi pada seri pneumonia anak berusia 2-24 bulan. Oleh karena miokarditis merupakan keadaan yang fatal, maka dianjurkan untuk melakukan deteksi dengan teknik noninvasif seperti EKG, ekokardiografi, dan pemeriksaan enzim. 2.10. Langkah Promotif/Preventif. Pencegahan untuk Pneumococcus dan H.influenzae dapat dilakukan dengan vaksin yang sudah tersedia. Efektivitas vaksin pneumokok adalah sebesar 70% dan untuk H.influenzae 95%. Infeksi H. influenzae bisa dicegah dengan rifampisin bagi kontak di rumah tangga atau di tempat penitipan anak. 2.11. Prognosis

Secara umum angka kematian pneumonia oleh pneumokokkus adalah sebesar 5%, namun dapat meningkat pada orang tua dengan kondisi yang buruk. Mortalitas pasien CAP yang dirawat di ICU adalah sebesar 20%. Mortalitas yang tinggi ini berkaitan dengan faktor perubah yang ada pada pasien.

13

DAFTAR PUSTAKA

Behrman, Kliegman, Arvin. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2007. Price, Sylvia A. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi IV. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1995. Garna H, Melinda H. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi ke-3. Bandung: Bag. Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD RS Dr. Hasan Sadikin. 2005. Website : Cermin Dunia Kedokteran Infeksi saluran napas no.101, 1995

14