Anda di halaman 1dari 3

SUBJEKTIF : Keluhan Utama Nyeri Perut Kanan Bawah Riwayat Penyakit Sekarang Pasien perempuan 32 tahun datang dengan

an keluhan utama nyeri perut kanan bawah sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri tajam dan terasa terus menerus serta tidak menjalar. Keluhan nyeri perut kanan bawah diakui sejak 2 tahun lalu dan sering kambuh-kambuhan. 1 hari sebelum masuk rumah sakit nyeri terasa hebat di perut kanan bawah. Demam dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, tinggi, menggigil, dan terus menerus. Pasien tidak mengeluhkan mual, mutah, anyang-anyangan, dan sakit saat buang air kecil. Buang air besar normal, buang gas normal. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa (+) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit ginjal (-) Riwayat DM (-) Riwayat HT (-) Riwayat sesak nafas dan mengi (-) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa (-) Riwayat DM (-) Riwayat HT (-) Riwayat jantung (-)

OBJEKTIF: PEMERIKSAAN FISIK : KU : tampak kesakitan, E4V5M6 (compos mentis), kesan gizi cukup Vital signs TD : 120/80 N : 116 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup R : 20 x/menit, S : 38,3 aksilla Kepala : CA (-), SI (-) Leher : JVP tidak meningkat limfonodi ttb Thoraks : Inspeksi Palpasi Perkusi

: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) : P/ taktil fremitus kanan = kiri C/ ictus cordis di SIC VI LMCS P/ Sonor

Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

C/ Cardiomegali (-) : P/ vesikular +/+, ST (-) C/ S1-2 murni, bising (-), gallop (-) : DP//DD : peristaltik (+) normal : timpani, Nyeri ketok costovertebrae (-) : supel, NT (+) inguinal dekstra, Mc Burney sign(+), Rovsing Sign(+), Obturator Sign(+), Psoas Sign (+), H/L ttb

Ekstremitas Edema -/-/-/- , akral dingin, nadi kuat , kekuatan 5/5/5/5 Rectal Toucher TSA: dbn Mukosa ; Licin Ampulla Recti: tidak kolaps Massa: (-) Nyeri tekan : jam 10 s.d 12 Sarung tangan: Lendir (-), darah (-), feses (+) PEMERIKSAAN PENUNJANG : GDS stik : 111 mg/dl

Darah rutin : WBC : 18.090 RBC : 4.34 Hct : 36.0 Hb : 12.3 AT : 298 MCV : 82.9 MCH : 28.3 MCHC : 34.2 Urin Rutin: Makroskopis: Warna Kekeruhan Kimia: Glukosa Protein Bilirubin

Kimia Darah : Neut : 98,2% Limfosit : 1.25% Monosit : 0.2 % Eo : 0.5 % Baso : 0.1 % SGOT SGPT Ureum Creatinin : 12 : 17 : 30 : 0.7

: Kuning muda : Jernih

: Negatif : Negatif : Negatif

Urobilinogen PH BJ Blood Keton Nitrit Leukosit Sedimen: Epitel Skuamossa Eritrosit Leukosit Silinder Granul Bakteri Jamur

: Negatif :7 : 1,020 : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif

: 0-1 : 0-1 : 1-2 : Negatif : Negatif : Negatif

ASSESSMENT : Abdominal Pain e.c Appendicitis Kronis Eksaserbasi Akut

PLAN: - IVFD RL 20 tpm - Inj. Ranitidin 1A/ 12 jam - Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam - Konsul Residen Bedah

FOLLOWUP: Konsul Residen Bedah, advise: - Assessment: Abdominal pain e.c Appendicitis kronis eksaserbasi akut - USG abdomen - Foto Thoraks PA - Inj. Ranitidin 1A/ 12 jam - Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam - Inj. Ketorolac/ 12 jam - Inj Metronidazole 3x500 mg - Rencana operasi cito