P. 1
formulir_beasiswa

formulir_beasiswa

|Views: 12|Likes:
Dipublikasikan oleh Azhep Persib

More info:

Published by: Azhep Persib on Sep 10, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/29/2013

pdf

text

original

PERSYARATAN PENGAJUAN BEASISWA

Mengisi Formulir Permohonan Beasiswa. Curriculum Vitae. Slip Gaji / Surat Keterangan Penghasilan. Foto Copy Ijazah Pendidikan Terakhir ( Dilegalisir ). Foto Copy Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir ( Dilegalisir ). 1 Lembar Pasfoto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 Cm. Foto Copy KTP. Foto Copy Kartu Keluarga. Foto Copy Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir Atau Foto Copy Bukti Pembayaran Rumah Sewa / Kost. Surat Kelakuan Baik Dari Kepolisian. Lain-Lain …………………………………………..

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA Program Perkuliahan Karyawan I. DATA PEMOHON Nama Lengkap Tempat/Tgl.Lahir Jenis Kelamin Status Alamat Surat : : : : : MUTTABI’IN MUHAMMAD HAURGEULIS, 23 JANUARI 1991 LAKI-LAKI PELAJAR BLOK JATIMULYA RT / RW Kelurahan Kecamatan Kota Kode Pos Telp./HP Email II. : : : : : : : 022/011 SUMBERMULYA HAURGEULIS INDRAMAYU 45264 081947397822 muttabiinmuhammad@yahoo.com

PILIHAN PERGURUAN TINGGI DAN JURUSAN Prioritas * 1 Perguruan Tinggi Jurusan

STTI - ST Teknologi Indonesia STIEAD - STIE Ahmad Dahlan IBM ASMI - Institut Bisnis M.

Teknik Informatika Keuangan & Perbankan Manajemen Keuanga

2 3


III.

Pilih 3 Perguruan Tinggi Sesuai Pilihan Anda dan tuliskan angka 1,2 & 3 sebagai Urutan Prioritas Pilihan Anda. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN Nama Sekolah SD SMP SMU/SMK Universitas : : : : MI AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH MTs AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH MA NURUL HIKMAH HAURGEULIS Jurusan / Thn.Lulus 2003 2006 IPS/2009 -

IV.

LATAR BELAKANG PEKERJAAN (Diisi Jika Bekerja & Berpenghasilan) : Nama kantor Alamat Kantor No. Telp Jabatan Bekerja Sejak Penghasilan / Bln Tanggungan : : : : : : MA NURUL HIKMAH HAURGEULIS Jl. HAURGEULIS-GANTAR KM. 02 KEC. HAURGEULIS KAB. INDRAMAYU (0234) 741986 BENDAHARA 2009 500.000

: Biaya makan, Biaya sekolah adik-adik.

V.

LATAR BELAKANG ORANG TUA (Diisi Jika Masih Dibiayai Orang Tua) :

Nama Orang Tua Tempat, Tgl.Lahir Alamat Telepon Pendidikan Pekerjaan Penghasilan / Bln

: : : : : : : Rp.

VI.

Tempat Tinggal Pemohon (beri tanda X pada kolom kiri sesuai kondisi) : Rumah Sendiri Tinggal dengan Orang Tua Sewa / Kost dengan beaya sewa / kost : Rp…………….. /bulan. X Lainnya : PONDOK PESANTREN

VII. A.

Lain - Lain : Apakah aktif dalam kegiatan suatu Organisasi ? ------ Ya / Tidak Bila “Ya” mohon disebutkan : 1. MWC NU HAURGEULIS 2. B. Penghargaan yang pernah diterima (jika ada) : Instansi yang memberi Tahun Penghargaan di Bidang

C.

Ceritakan secara singkat alasan Anda mengajukan permohonan beasiswa ini : SAYA INGIN HARAPAN UNTUK MEMILIKI LISENSI YG SESUAI DENGAN KEBUTUHAN KARIR DI MASA DEPAN DAPAT TERPENUHI

Demikian permohonan beasiswa ini saya ajukan Indramayu, 10 September 2012 Pemohon,

MUTTABI’IN MUHAMMAD

Penting : Setelah Anda mengisi formulir tersebut dengan benar, maka Formulir tersebut mohon dikirim ke Panitia Beasiswa melalui Email : humas@pts-ptn.net atau di Fax. ke : 021-8759869

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->