KOLEGIUM MAHASISWA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145 Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: fkub.bem@gmail.com

LEMBAR PENDATAAN SKK Nama/NIM/Jurusan : ______________________/_________________/_____________ I. Kepesertaan PK2MABA, KRIMA, PENMAS (Beri tanda check untuk setiap kegiatan yang diikuti; non-panitia) Kegiatan Sebagai Check (tahun) PK2MABA Peserta KRIMA Peserta PKM-GT MABA Peserta PENMAS Peserta/panitia* *coret salah satu Keikutsertaan (Peserta/Partisipan*) Bidang Penalaran, Organisasi/Lembaga, Pengabdian Masyarakat (Contoh bidang Penalaran: Sekolah Mawapres, Sekolah Kader Bangsa, Seminar Gizi; Contoh bidang Organisasi/Lembaga: LKMM, SKB; Contoh bidang Pengabdian Masyarakat: sebagai partisipan atau konsultan; non-panitia) *Moderator, Pemateri, Fasilitator Kegiatan (tahun) sebagai Kegiatan (tahun) Sebagai

II.

III. Pengalaman Kepanitiaan dan Kepengurusan Organisasi/Lembaga Kegiatan/Lembaga Sebagai Kegiatan/Lembaga Sebagai (tahun) (tahun)

-by DEPARTEMEN KESEKRETARIATAN BEM 2011(Gunakan sisi balik bila tidak cukup dan urutkan sesuai tahun)

Religius, Moralis, Intelek, Profesional