Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS BAGIAN ILMU BEDAH SUB BAGIAN BEDAH ORTHOPAEDI RSUP DR.

KARIADI SEMARANG

Dosen Pembimbing : dr. Andri R. Winoto, Sp.OT

DISUSUN OLEH : Inne Pratiwi F. Inneke Elysia L Irwan Nuryadin Isnia Rahmi R Jati Sumilih G2A008097 G2A008098 G2A008099 G2A008100 G2A008101

KEPANITERAAN JUNIOR ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

LAPORAN KASUS BAGIAN ILMU BEDAH SUB BAGIAN BEDAH ORTHOPAEDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO RSUP DR. KARIADI SEMARANG

KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Kawin/belum Pekerjaan Alamat Dikirim oleh Dirawat di ruang Tanggal masuk RS Tanggal pembuatan : Ny. S : 53 tahun : Perempuan : Kawin : Rumah tangga : Semarang : Datang sendiri : A2 Bangsal bedah anak dan wanita : 23 Agustus 2012 : 5 September 2012

DAFTAR MASALAH NO MASALAH AKTIF 1 Nyeri pinggang kiri belakang TANGGAL 5 / 9/ 2012 NO MASALAH PASIF 1. 2. DM Hipertensi TANGGAL 5/ 9/ 2012 5/ 9/ 2012

II.

SUBYEKTIF ANAMNESIS ( tanggal 5 September 2012 ) Keluhan Utama Nyeri pada pinggang kiri belakang Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli bedah ortho dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri belakang yang dijalarkan ke depan sampai ke regio iliaca kiri. Nyeri dapat dilokalisir dan dirasakan terus-menerus, sejak 4-5 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan bertambah berat bila pasien berbaring terlentang kaki diluruskan, saat membungkuk, sujud saat sholat, dan membawa beban berat. Nyeri dirasakan berkurang bila diberi parem panas, disangga bantal di pinggang saat tidur terlentang, dan tidur dengan posisi miring ke kanan lutut ditekuk. Pasien masih bisa melaksanakan aktivitas ringan sehari-hari. Selain itu, terkadang pasien merasakan kesemutan mulai dari paha depan sampai ke tungkai bawah yang hilang sendiri. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelum masuk RSDK, pasien berobat ke RSUD Ketileng dan dari hasil pemeriksaan XRay dikatakan uratnya terjepit, diterapi obat penghilang rasa nyeri dan terapi sinar selama 2 bulan tetapi pasien tidak merasakan perbaikan, sehingga pasien berobat ke alternatif. Riwayat hipertensi (+), sensitive asam mefenamat Riwayat diabetes mellitus (+) Riwayat mondok di RSDK bulan desember 2011 dengan diagnosis hidronefrosis. Riwayat operasi ESWL Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini sebelumnya Riwayat hipertensi (+) DM (-) dan alergi (-) dalam keluarga Riwayat sosial ekonomi : Pasien tidak bekerja, suami bekerja jualan pakan burung, biaya kesehatan ditanggung Jamkesmas.

III.

OBYEKTIF Pemeriksaan Fisik (tanggal 5 September 2012) 1. Keadaan umum : Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi RR Suhu 2. Kulit 3. Kepala 4. Mata : 70 bpm : 18x permenit : afebris : Turgor kulit cukup, warna kulit dbn : mesosefal : conjunctiva anemis -/Sclera ikterik -/5. Telinga 6. Hidung 7. Mulut 8. Leher 9. Thoraks Jantung : Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Ausk. Paru : S1-2 normal, bising (-), gallop (-) : discharge - / : discharge - / : bibir sianosis : simetris, gerak bebas, nyeri gerak (-)

: Insp : simetris, statis, dinamis Palp : Perk : Aus : suara dasar vesikuler (+), ST (-)

10. Abdomen

: Insp : Palp : Perk : Ausk : -

11. Ekstremitas

: Capillary refill Oedema Luka Akral dingin

superior <2/<2 -/-/-/-

inferior <2/<2 -/-/-/-

12. Status Localis : Regio Lumbalis sinistra Insp : tidak tampak ada deformitas, massa, luka Palp : nyeri tekan (+) dari lumbal ke iliaca sinistra, nyeri ketok(+) ROM: Flexi coxae Extensi coxae Abduksi adduksi coxae Flexi extensi genu Dorsoflexi plantarflexi Sinistra dbn terbatas dbn dbn dbn Dextra dbn dbn dbn dbn dbn

Flexi extensi punggung : terbatas Lateroflexi punggung : terbatas Sensorik : dbn Motorik : dbn

IV.

DIAGNOSIS Diagnosis sementara Penjepitan radiks medulla spinalis pada vertebrae lumbal Diagnosis differensial Et causa spondilolisthesis / HNP/ massa tumor/ infeksi Batu saluran kemih

V.

INITIAL PLAN Ip Dx :S:O : Foto polos vertebrae lumbosacral AP dan lateral Foto polos abdomen AP

Pemeriksaan creatinin serum USG traktus urinarius Ip Tx Ip Mx Ip Ex : analgetik : keadaan umum, tanda vital, status lokalis : - menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya - Menjelaskan kepada pasien untuk tidak melakukan aktivitas fisik yang berat, mengangkat benda berat - Menjelaskan perlunya pemeriksaan penunjang guna menegakkan diagnosis pasti, terapi selanjutnya, dan prognosisnya.

Anda mungkin juga menyukai