Anda di halaman 1dari 55

GANGGUAN KESEIMBANGAN PERSPEKTIF NEUROLOGI

Melke J Tumboimbela Bagian/SMF Neurologi FK UNSRAT-RSU BLU PROF DR R D KANDOU Manado

PENDAHULUAN
Keseimbangan
Kemampuan untuk mempertahankan orientasi dari tubuh & bagian tubuh dalam hubungannya dengan lingkungan sekitar kemampuan untuk mempertahankan posisi tegak melawan gaya berat

PENDAHULUAN
Keseimbangan tergantung input terus menerus dari tiga sistem sistem vestibular (labirin), untuk mendeteksi posisi & gerakan kepala sistem proprioseptif (somatosensorik) menghantar info posisi tubuh & kontraksi otot sistem visual & struktur2nya serta integrasinya dengan batang otak dan serebelum

Visual input

EQUILIBRIUM

Proprioceptual
input

Vestibular input
labyrinths

PENDAHULUAN

SISTEM VESTIBULAR

Peran sistem vestibular


fungsi sensorik
persepsi gerakan posisi kepala orientasi ruang relatif terhadap gravitasi

fungsi motorik
membantu dalam stabilisasi gaze dan kepala penyesuaian postur tubuh

ANATOMI
Bagian perifer sistem vestibular
struktur telinga dalam sbg miniatur akselerometer dan alat penuntun internal terus menerus menyampaikan informasi gerakan dan posisi kepala dan tubuh ke pusat integrasi di batang otak, serebelum dan korteks sensorimotor

Anatomi sistem vestibular perifer dalam hubungannya dengan telinga

ANATOMI
Bagian sentral sistem vestibular
terdiri dari nukleus vestibularis dengan koneksi luas dengan struktur-struktur batang otak dan serebelum langsung mempersarafi neuron motorik yang mengontrol otot ekstraokular, servikal dan postural

Central vestibular pathways The afferents from the vestibular labyrinth project to each of the vestibular nuclei in the rostral medulla and the caudal pons. Afferents from the ampullae of the SCC project to the superior vestibular nucleus (SVN) and rostral portion of the medial vestibular nucleus (MVN). Afferents from the maculae of the utricle and saccule terminate in the lateral vestibular nucleus (LVN). Some afferents from the macula of the saccule project to the inferior vestibular nucleus (IVN).
Essential neuroscience / Allan Siegel, Hreday N. Sapru ; 2nd ed.

MLF = medial longitudinal fasciculus.

ANATOMI
Saat sistem vestibular bekerja normal, kita tidak akan menyadari
Saat fungsinya terganggu, dapat sangat tidak menyenangkan

Gejala Gangguan Vestibular


Gejala disfungsi vestibular bervariasi sesuai penyebabnya Disfungsi vestibular dapat primer atau sekunder Diagnosis (dulunya) ditekankan dalam membedakan antara lesi sentral atau perifer Identifikasi kompensasi setelah disfungsi vestibular secara klinis lebih penting

Disfungsi Vestibular
Perifer
canalithiasis (BPPV) -- 50% vestibular neuronitis (labyrinthitis) -- 25% Menieres disease -- 10% trauma drugs (aminoglycosides)

Sentral
vascular (vertebrobasilar insufficiency) -- 50% demyelinating (multiple sclerosis) drugs (anticonvulsants, alcohol, hypnotics)

GANGGUAN KLINIS SISTEM VESTIBULAR

NYSTAGMUS
Ossilasi ritmik, repetitif dari kedua mata Dapat fisiologis sbg respons terhadap stimulus lingkungan atau perubahan posisi tubuh Ditemukan juga pada penyakit2 susunan saraf pusat dan perifer
Gerakan mata dipengaruhi nukleus vestibularis (lateral, superior, &medial) yg mengirim proyeksi ke nukleus saraf kranial(III, IV & VI)

NYSTAGMUS
Dapat sama, dapat asimetri pada kedua mata, atau kadang monocular Abnormalitas "slow eye movement system" (selalu memiliki fase lambat) Jerk nystagmus: fase lambat diikuti fase cepat pd arah berlawanan

Arah fase cepat digunakan untuk menentukan arah jerk

NYSTAGMUS
Pendular nystagmus: kecepatan sama di kedua arah

Torsional/rotary nystagmus: mata berotasi tanpa gerakan horisontal maupun vertikal, searah jarum jam atau sebaliknya, arah ditentukan oleh fase cepat Gerakan mata lambat dikontrol nukleus vestibularis melibatkan medial longitudinal fasciculus (MLF), sedangkan gerakan cepat dikontrol paramedian pontine reticular formation (PPRF)

MOTION SICKNESS
Serabut aferen dari sistem vestibularis mengaktivasi proyeksinya ke formasio retikularis pons dan medula oblongata

Selanjutnya terjadi aktivasi pusat-pusat otonom

INFLAMASI LABIRIN VESTIBULAR


Vestibular Neuronitis (acute unilateral vestibular paralysis)s Biasanya tidak ditemukan hearing loss

Gejala khasnya meliputi:


Vertigo dengan onset akut Postural imbalance (tes Romberg jatuh kesisi lesi) Mual Nystagmus spontan horisontal-torsional (menjauhi lesi)

Derajat keparahan bervariasi & berlangsung singkat (beberapa hari)

PENYAKIT MENIERE
Bervariasi dalam derajat keparahan dan durasi (menit jam) Histopatologi menemukan akumulasi endolimf yang eksesif Penurunan pendengaran sensorineural fluktuatif & tinnitus Distorsi membran labirin oleh hidrops endolimf

Vertigo spontan

Penyebab belum diketahui

VERTIGO DAN DIZZINESS


Kadang vertigo dihubungkan dengan gangguan vestibular sedangkan dizziness tidak, belum ada kesepakatan

Gangguan persepsi (dizziness/vertigo), stabilisasi gaze (nystagmus), kontrol postural (falling tendency, ataksia) & sistem vegetatif (nausea) berhubungan dgn fungsi utama sistem vestibular di lokasi2 berbeda dalam otak

VERTIGO DAN DIZZINESS

Pengalaman subyektif seperti:

Sensasi tidak menyenangkan apapun pada kepala dpt digambarkan sebagai dizziness

floating, lightheadedness, whirling, fainting, disorientation, unsteadiness, rocking, giddiness, dissociation, imbalance, or spinning

Anamnesis riwayat yg hati2 dapat memperkirakan diagnosis pd 70% pasien geriatri dgn dizziness kronis

Banyak literatur mencoba membagi pasien dizziness dlm satu dari 4 subkategori:
Vertigo: suatu sensasi gerakan berputar Presyncope: sensasi fainting atau passing out Disekuilibrium: sensasi tak seimbang saat berdiri atau berjalan tanpa sensasi abnormal pd kepala Sensasi lain: secara luas didefinisikan sbg dizziness nonspesifik, floating, giddiness, atau deskripsi lain diluar kategori diatas

Kesulitannya 60% individu termasuk dalam lebih dr 1 kategori

Dizziness (biasanya kelainan non neurologi) Hipotensi orthostatik Penyakit jantung Hiperventilasi Hipoglikemi Pengaruh obat

VERTIGO

Definisi vertigo: suatu sensasi gerakan tanpa adanya stimulus eksternal


Ilusi gerakan yg diinterpretasikan secara subyektif (pasien merasa dia berputar) atau obyektif (lingkungannya tampak berputar)

Dapat merupakan gejala patologi vestibular sentral (brainstem, cerebellum, or cerebral cortex ) atau perifer (labyrinth, vestibular, or cochlear nerve)

Gejala vegetatif spt mual, muntah, pucat & berkeringat sering menyertai pasien vertigo

Riwayat dan pemeriksaan fisik seharusnya membantu membedakan penyebab vertigo perifer dari sentral

Vertigo merupakan gejala bukan penyakit

Etiologi kadang tidak jelas sehingga perlu terapi simtomatik

Anamnesis
Apa yg dimaksud pasien dgn vertigo Waktu onset Gejala & tanda penyerta (tinnitus, hearing loss, sakit kepala, melihat ganda, baal, gangguan menelan) Faktor presipitat, yg memperberat & memperingan Jika episodik: rangkaian kejadian, aktivitas saat onset, aura, beratnya, adanya amnesia, dll

Nystagmus Kontrol postur & balans Rombergs test Blind walking, Untenberger Pemeriksaan Brnys test Fisik Stimulasi labirin Caloric test (cold, warm water) Rotational test

MEMBEDAKAN VERTIGO SENTRAL DAN PERIFER


Vertigo Durasi & keparahan Nystagmus perifer
Intermiten berat Selalu ada Satu arah Tidak pernah vertikal

sentral
Konstan Biasanya ringan Dapat tidak ada Uni/bidireksional Mungkin vertikal

Temuan lain
Pekak Tanda batang otak

Ada Tidak ada

Jarang ada ada

PERBEDAAN NYSTAGMUS POSISIONAL SENTRAL & PERIFER


Latensi Durasi Fatiq Gejala penyerta Nystagmus vertikal Nystagmus rotatoar

PERIFER 3 10 detik < 1 menit Ya dengan pengulangan Mual, muntah


Absen Umum

SENTRAL > 1 menit Tidak


Diplopia, disartria Bisa ada Tidak umum

PENYEBAB
Perifer
Fisiologis (motion sickness) Benign paroxysmal positional vertigo Vestibular neuronitis Labyrinthitis Menire disease Perilymph fistula

Sentral
Brainstem TIA/infarct Posterior fossa tumors Multiple sclerosis Syringobulbia Arnold - Chiari deformity Temporal lobe epilepsy Basilar migraine

Lainnya
Cardiac, GI, psycogen, toxins, medications, anemia, hypotension

TOKSISITAS OBAT
Aminoglycoside antibiotics Anticonvulsants Salycilates

Alcohol

Sedatives

Antihistamines

Antidepressants

PENYEBAB LAIN
Sensory deprivation (neuropathy, visual impairment)

Cervical spondylosis

Anemia

Hypoglycaemia

Orthostatic hypotension

Hyperventilation

VERTIGO PERIFER

BENIGN PAROXYSMAL POSITIONING VERTIGO


Gejala utama BPPV Serangan singkat, kadang serangan vertigo berputar berat dengan & tanpa mual, yg disebabkan perubahan posisi kepala relatif terhadap gravitasi Trigernya Biasanya berbaring atau duduk di tempat tidur Berputar di tempat tidur Membungkuk Menegakkan kepala keatas

BENIGN PAROXYSMAL POSITIONING VERTIGO


Disebut benign krn umumnya sembuh spontan dalam bbrp minggu atau bulan, namun pd bbrp kasus sampai tahunan BPPV dapat terjadi setelah trauma kepala, viral labyrinthitis, penyakit meniere, migraines, atau operasi telinga tengah, namum kebanyakan (50%-70%) idiopatik & dijelaskan dgn teori kanalithiasis atau kupulolithiasis

VESTIBULAR NEURITIS PENYAKIT MENIERE

VESTIBULAR PAROKSISMIA
Gejala utama: serangan singkat vertigo postural atau rotatoar dalam bbrp detik atau walau jarang bbrp menit, dgn atau tanpa gejala telinga Bagi banyak pasien serangan sering tergantung pd posisi kepala tertentu, kadang dapat dicetuskan oleh hiperventilasi Berkurangnya pendengaran & tinnitus dpt terjadi selama interval bebas serangan

Vestibular paroksismia dicurigai bila serangan vertigo singkat & sering disertai gambaran (Brandt &Dieterich 1994):
Serangan singkat atau antara vertigo hanya bbrp detikmenit dgn gangguan stabilitas postur&gait Serangan dpt dipicu posisi kepala tertentu, hiperventilasi unilateral hipoakusis atau tinitus selama serangan Serangan diperingan dgn pemberian carbamazepin Tak ditemukan gangguan vestibular sentral/motorik okular atau tanda batang otak

VESTIBULOPATI BILATERAL
Gejala utama vestibulopati bilateral:
oscillopsia dgn pandangan kabur selama gerakan kepala & berjalan Tidak mantapnya gait, terutama saat gelap & ditanah yg tidak rata Gangguan memori spatsial & gangguan navigasi Pasien kebanyakan mengeluh bahwa lingkungannya bergerak saat mereka berjalan atau lari, tak bisa membaca tanda jalan& mengidentifikasi wajah orang yg mendekati mereka

FISTULA PERILIMF
Gejala kardinal fistula perilimf & superior canal dehiscence syndrome :
Serangan vertigo rotatoar atau postural disebabkan perubahan tekanan mis., batuk, mengedan, bersin, mengangkat atau suara keras Disertai ilusi gerakan dari lingkungan (oscillopsia), & instabilitas postur & gait dengan atau tanpa gangguan pendengaran Serangan bbrp detik-hari, juga dpt oleh perubahan posisi kepala & perubahan ketinggian

VERTIGO SENTRAL

Brandt mengklasifikasikan central vestibular syndromes batang otak kedalam 3 kategori:


Gangguan VOR lapang horisontal Gangguan VOR lapang sagital Gangguan VOR di frontal

BASILAR/VESTIBULAR MIGRAINE
The main symptoms of basilar migraine are recurring attacks of various combinations of vertigo, ataxia of stance and gait, visual disorders and other brainstem symptoms accompanied or followed by occipitally located head pressure or pain, nausea and vomiting.

Penyebab vaskular Central Vestibular Syndrome


Transient ischemic attacks. Labyrinthine stroke Wallenberg syndrome Basilar/Vestibular Migraine

Multiple Sclerosis Wernicke's Encephalopathy Cerebellopontine Angle Tumors Vestibular Epilepsy

Lainnya

IN CASE OF VERTIGO
No sponteous nystagmus Posture and balance control negative Nausea vomiting Sweating, tachycardia Anxiety Sponteous nystagmus Posture and balance control positive Nausea, vomiting, sweating, anxiety Harmonic vestibular sy Loss of hearing, tinnitus Psychiatry Vestibular neuronitis, Menire disease Otology Dysharmonic vestibular sy Numbness, double vision, dysarthria Brainstem infarct

GI disorder Chest pain Internal medicine Angina, MI

Cardiology

Neurology

1. Is this vertigo? 2. Is this central or peripheral? 3. History 4. Exam- focus on CN and coordination, focal neurological findings, Dix-Hallpike

TERIMA KASIH

Duration of vertigo
Time
Seconds

Peripheral
BPPV

Central
VB-TIA, aura of epilepsy

Minutes
(Half) hours Days Weeks, Month

perilymph fistula
Menire disease vestibular neuronitis labyrinthitis acustic neurinoma, drug toxicity

VB-TIA, aura of migraine


basilar migraine VB stroke multiple sclerosis cerebellar degenerations