Anda di halaman 1dari 25

BAB I PENDAHULUAN Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus

dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot, dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati trombositopeniadan diastesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh syok.1 Demam berdarah disebabkan virus dengue yang memiliki 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Peningkatan kasus berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas, dan tempat penampungan air lainnya). Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus dengue yaitu vektor (perkembangbiakan, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain) dan pejamu (penderita, paparan terhadap nyamuk, usia, jenis kelamin), serta lingkungan (curah hujan, sanitasi, dan kepadatan penduduk).1 DBD tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik barat dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100. 000 penduduk (1989-1995) dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100. 000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi DBD (Demam Berdarah Dengue) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue tipe 14, dengan manifestasi klinis demam mendadak 2-7 hari disertai gejala perdarahan dengan atau tanpa syok, disertai pemeriksaan laboratorium menunjukkan trombositopenia (trombosit kurang dari 100.000) dan peningkatan hematokrit 20% atau lebih dari harga normal1. 2.2 Epidemiologi Sejak 20 tahun terakhir, terjadi peningkatan frekuensi infeksi virus dengue secara global. Sebanyak 2,5 3,0 triliyun penduduk di seluruh dunia memiliki risiko menderita penyakit ini. Di seluruh dunia 50 100 milyar kasus telah dilaporkan. Setiap tahunnya sekitar 500.000 kasus DBD perlu perawatan di rumah sakit, 90% diantaranya adalah anak anak usia kurang dari 15 tahun. Angka kematian DBD diperkirakan sekitar 5% dan sekitar 25.000 kasus kematian dilaporkan setiap harinya2. 2.3 Etiologi dan Transmisi Demam Berdarah Dengue diketahui disebabkan oleh virus dengue. Virus dengue merupakan RNA virus dengan nukleokapsid ikosahedral dan dibungkus oleh lapisan kapsul lipid. Virus ini termasuk kedalam kelompok arbovirus B, famili Flaviviridae, genus Flavivirus. Flavivirus merupakan virus yang berbentuk sferis, berdiameter 45-60 nm, mempunyai RNA positif sense yang terselubung, bersifat termolabil, sensitif terhadap inaktivasi oleh dietil eter dan natrium dioksikolat, stabil pada suhu 70oC. Virus dengue mempunyai 4 serotipe, yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4.1 Penularan infeksi virus dengue selain dipengaruhi oleh virus dengue itu sendiri, terdapat 2 faktor lain yang berperan yaitu faktor host dan vektor perantara. Virus dengue dikatakan menyerang manusia dan primata yang lebih rendah. Penelitian di Afrika menyebutkan bahwa monyet dapat terinfeksi virus ini. Transmisi vertikal dari ibu ke anak telah dilaporkan kejadiannya di Bangladesh dan Thailand. Vektor utama dengue di Indonesia adalah Aedes aegypti betina, disamping pula Aedes albopictus betina. Ciri-ciri nyamuk penyebab penyakit demam berdarah (nyamuk Aedes aegypti): 2 2

Badan kecil, warna hitam dengan bintik-bintik putih Hidup di dalam dan di sekitar rumah Menggigit/menghisap darah pada siang hari Senang hinggap pada pakaian yang bergantungan dalam kamar Bersarang dan bertelur di genangan air jernih di dalam dan di sekitar rumah bukan di Di dalam rumah: bak mandi, tampayan, vas bunga, tempat minum burung, perangkap

got/comberan

semut dan lain-lain. Jika seseorang terinfeksi virus dengue digigit oleh nyamuk Aedes aegypti, maka virus dengue akan masuk bersama darah yang diisap olehnya. Didalam tubuh nyamuk itu virus dengue akan berkembang biak dengan cara membelah diri dan menyebar ke seluruh bagian tubuh nyamuk. Sebagian besar virus akan berada dalam kelenjar air liur nyamuk. Dalam satu minggu jumlahnya dapat mencapai puluhan bahkan sampai ratusan ribu sehingga siap untuk ditularkan kepada orang lain. Jika nyamuk tersebut menggigit seseorang maka alat tusuk nyamuk (proboscis) menemukan kapiler darah, sebelum darah orang itu diisap maka terlebih dahulu dikeluarkan air liurnya agar darah yang diisapnya tidak membeku2. Bersama dengan air liur inilah virus dengue tersebut ditularkan kepada orang lain. Tidak semua orang yang digigit nyamuk Aedes aegypti tersebut akan terkena demam berdarah dengue. Orang yang mempunyai kekebalan yang cukup terhadap virus dengue tidak akan terserang penyakit ini, meskipun dalam darahnya terdapat virus dengue. Sebaliknya pada orang yang tidak mempunyai kekebalan yang cukup terhadap virus dengue, dia akan sakit demam ringan atau bahkan sakit berat, yaitu demam tinggi disertai perdarahan bahkan syok, tergantung dari tingkat kekebalan tubuh yang dimilikinya.2 2.4 Patofisiologi dan Patogenesis Walaupun demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) disebabkan oleh virus yang sama, tapi mekanisme patofisiologinya yang berbeda yang menyebabkan perbedaan klinis. Perbedaan yang utama adalah pada peristiwa renjatan yang khas pada DBD. Renjatan itu disebabkan karena kebocoran plasma yang diduga karena proses imunologi. Pada demam dengue hal ini tidak terjadi. Manifestasi klinis demam dengue timbul akibat reaksi tubuh terhadap 3

masuknya virus. Virus akan berkembang di dalam peredaran darah dan akan ditangkap oleh makrofag. Segera terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul gejala dan berakhir setelah lima hari gejala panas mulai. Makrofag akan segera bereaksi dengan menangkap virus dan memprosesnya sehingga makrofag menjadi APC (Antigen Presenting Cell). Antigen yang menempel di makrofag ini akan mengaktifasi sel T-Helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. T-helper akan mengaktifasi sel T-sitotoksik yang akan melisis makrofag yang sudah memfagosit virus. Juga mengaktifkan sel B yang akan melepas antibodi. Ada 3 jenis antibodi yang telah dikenali yaitu antibodi netralisasi, antibodi hemagglutinasi, antibodi fiksasi komplemen.1 Proses diatas menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yang merangsang terjadinya gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise dan gejala lainnya. Dapat terjadi manifetasi perdarahan karena terjadi agregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia, tetapi trombositopenia ini bersifat ringan.1 Imunopatogenesis DBD dan DSS masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua teori yang digunakan untuk menjelaskan perubahan patogenesis pada DBD dan DSS yaitu teori virulensi dan hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory). Teori virulensi dapat dihipotesiskan sebagai berikut : Virus dengue seperti juga virus binatang yang lain, dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi, dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah. Renjatan yang dapat menyebabkan kematian terjadi sebagai akibat serotipe virus yang paling virulen.1 Secara umum hipotesis secondary heterologous infection menjelaskan bahwa jika terdapat antibodi yang spesifik terhadap jenis virus tertentu maka antibodi tersebut dapat mencegah penyakit, tetapi sebaliknya apabila antibodi terdapat dalam tubuh merupakan antibodi yang tidak dapat menetralisasi virus, justru dapat menimbulkan penyakit yang berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang akan berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag. Dihipotesiskan juga juga mengenai antibody dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai respon terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian 4

menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.2 Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) dapat dilihat pada gambar 2.3 Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respon antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG antidengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga di dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskuler ke ruang ekstravaskuler. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24 48 jam. Perembesan plasma yang erat hubungannya dengan kenaikan permeabilitas dinding pembuluh darah ini terbukti dengan adanya peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura dan asites). Syok yang tidak tertanggulangi secara adekuat akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakibat fatal, oleh karena itu pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian.2
Secondary heterologous dengue infection Replikasi virus Anamnestic antibody respo nse

Kompleks Virus -Antibody Aktivasi Komplemen Anafilato ksin (C3a, C5a) Permeabilitas kapiler meningkat >30% pd kasus syok 24 -48 jam Perembesan Plasma Hipovolemia SYOK Komplemen Histamin dalam urin meningkat Ht Meningkat Natrium Menurun Cairan dalam rongga serosa

Anoksia Asidosis Gambar 2.3 Patogenesis Terjadinya Syok Pada DBD.1 MENINGGAL

Sebagai respon terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan mengakibatkan perdarahan pada DBD. Agrerasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigenantibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin diphosphat ), 5

sehingga trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulapati konsumtif ( KID; koagulasi intravaskular deseminata ), ditandai dengan peningkatan FDP ( fibrinogen degradation product ) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan. Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi dengan baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hagemen sehingga terjadi aktivasi sistem kinin kalikrein sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositopenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya perdarahan akan memperberat syok yang terjadi.2

Secondary heterologous dengue infection Replikasi virus Kom pleks V irus A gregasi T bosit rom Penghancuran T bosit oleh RES rom T bositopenia rom G angguan fungsi trom bosit Pengeluaran Platelet faktor III K oagulopati konsum tif Penurunan faktor Pem bekuan FD M P eningkat PER R H N M SIF DA A A A SY K O -A ntibody A ktivasi Koagulasi A ktivasi K plem om en A nestic antibody respose nam

A ktivasi Faktor H agem an A nafilaktosin SistemK inin K inin Peningkatan Perm eabilitas kapiler

Gambar 2.4 Patogenesis Terjadinya Perdarahan pada DBD.2 2.5 Spektrum Klinis dan Derajat Penyakit Perjalanan infeksi virus di dalam tubuh manusia sangat tergantung dari interaksi antara kondisi imunologik dan umur seseorang. Oleh karena itu infeksi virus dengue dapat tidak menunjukan gejala (Asimtomatik) ataupun bermanifestasi klinis ringan yaitu demam tanpa penyebab yang jelas, demam dengue (DD) dan bermanifestasi berat demam berdarah dengue (DBD) tanpa syok atau sindrom syok dengue (SSD).1 6

2.5.1 Demam Dengue (DD) Demam dengue adalah penyakit demam akut selama 2 7 hari dengan dua atau lebih manifestasi sebagai berikut : nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, manifestasi perdarahan dan leukopenia1. 2.5.2 Demam Berdarah Dengue (DBD) Pada awal perjalanan penyakit, DBD dapat menyerupai kasus DD dengan kecenderungan perdarahan dengan satu manifestasi klinis atau lebih yaitu : a. Uji torniquet positif b. Petekie, ekimosis atau purpura c. Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi ) d. Hematemesis dan Melena e. Trombositopenia (< 100000/mm3) f. Hemokonsentrasi sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas kapiler dengan manifestasi satu atau lebih yaitu : (a). Peningkatan hematokrit lebih dari 20% dibandingkan standar umur dan jenis kelamin, (b). Penurunan hematokrit lebih atau sama dengan 20% setelah mendapat pengobatan cairan, (c). Tanda perembesan plasma, yaitu efusi pleura, asites atau proteinemia.1 2.5.3 Sindrom Syok Dengue Kriteria yang telah disebutkan diatas, ditambah dengan manifestasi kegagalan sirkulasi yaitu nadi lemah dan cepat, tekanan nadi menurun (< 20mmHg), hipotensi (sesuai umur), kulit dingin dan lembab dan pasien tampak gelisah.1

Gambar 2.5 Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue.3 2.5.4 Derajat Penyakit DD / DBD Ada 4 derajat penyakit DD/DBD sesuai kriteria WHO (1997) :1 Derajat I Derajat II : Deman tinggi disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji tourniquet (uji rumple leed positif). : Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan nyata lain (petekie, perdarahan gusi, perdarahan hidung, hematemesis, melena). Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab dan anak tampak gelisah. Derajat IV : Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur. 2.6 Diagnosis Diagnosis DBD ditegakanh berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO tahun 1986 terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Penggunaan kriteria ini dimaksudkan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan (overdiagnosis).1 Kriteria Klinis : a. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas berlangsung terus menerus selama 2 7 hari. b. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji torniquet positif, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis / melena. 8

c. Pembesaran hati d. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah. Kriteria laboratoris : a. Trombositopenia ( 100.000 / mm3 atau kurang ) b. Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20 % atau lebih, menurut standar umur dan jenis kelamin. Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit cukup untuk menegakan diagnosis klinis DBD. Efusi pleura dan atau hipoalbuminemia dapat memperkuat diagnosis terutama pada pasien anemi dan atau terjadi perdarahan. Pada kasus syok, adanya peningkatan hematokrit dan trombositopenia mendukung diagnosis DBD.1 2.7 Pemeriksaan Penunjang 2.7.1 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis DBD adalah pemeriksaan darah lengkap, urine, sumsum tulang, serologi dan isolasi virus. Yang signifikan dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, selain itu untuk mendiagnosis DBD secara definitif dengan isolasi virus, identifikasi virus dan serologis.3 Darah Lengkap : Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk memeriksa kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit. Peningkatan nilai hematokrit yang selalu dijumpai pada DBD merupakan indikator terjadinya perembesan plasma, Selain hemokonsentrasi juga didapatkan trombositopenia, dan leukopenia.3 Isolasi Virus : Ada beberapa cara isolasi dikembangkan, yaitu :3 a. Inokulasi intraserebral pada bayi tikus albino umur 1 3 hari. b. Inokulasi pada biakan jaringan mamalia (LLCKMK2) dan nyamuk A. albopictus. c. Inokulasi pada nyamuk dewasa secara intratorasik / intraserebri pada larva. Identifikasi Virus : Adanya pertumbuhan virus dengue dapat diketahui dengan melakukan fluorescence antibody technique test secara langsung atau tidak langsung dengan menggunakan cunjugate. Untuk 9

identifikasi virus dipakai flourensecence antibody technique test secara indirek dengan menggunakan antibodi monoklonal.3 Uji Serologi : 1. Uji hemaglutinasi inhibasi ( Haemagglutination Inhibition Test = HI test) 2. Uji Komplement Fiksasi ( Complement Fixation test = CF test ) 3. Uji neutralisasi ( Neutralisasi Tes = NT test ) 4. IgM Elisa ( IgM Captured Elisa = Mac Elisa ) 5. IgG Elisa Pada dasarnya, hasil uji serologi dibaca dengan melihat kenaikan titer antibodi fase konvalesen terhadap titer antibodi fase akut (naik empat kali kelipatan atau lebih).3 Metode Diagnosis Baru (RTPCR) : Akhir-akhir ini dengan berkembangnya ilmu biologi molekular, diagnosis infeksi virus dengue dapat dilakukan dengan suatu uji yang disebut Reverse Transcriptase Polymerase Chai Reaction (RTPCR). Cara ini merupakan cara diagnosis yang sangat sensitif dan spesifik terhadap serotipe tertentu, hasil cepat didapat dan dapat diulang dengan mudah. Cara ini dapat mendeteksi virus RNA dari spesimen yang berasal dari darah, jaringan tubuh manusia , dan nyamuk. Meskipun sensitivitas PCR sama dengan isolasi virus, PCR tidak begitu dipengaruhi oleh penanganan spesimen yang kurang baik (misalnya dalam penyimpanan dan handling), bahkan adanya antibodi dalam darah juga tidak mempengaruhi hasil dari PCR.3 2.7.2 Pemeriksaan Radiologi Kelainan yang bisa didapatkan antara lain :3 1. Dilatasi pembuluh darah paru 2. Efusi pleura 3. Kardiomegali atau efusi perikard 4. Hepatomegali 5. Cairan dalam rongga peritoneum 6. Penebalan dinding vesika felea 2.8 Penatalaksanaan Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Pasien DD dapat

10

berobat jalan sedangkan pasien DBD dapat dirawat di ruang perawatan biasa, tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif.1 Pada kasus DBD derajat I dan II :2 1. 2. Tirah baring Asupan cairan, elektrolit, dan nutrisi

Asupan makanan berupa diet makanan lunak. Pasien dianjurkan untuk banyak minum, 22,5 liter dalam 24 jam. Pemberian cairan oral bertujuan untuk mencegah dehidrasi. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, teh manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Apabila cairan oralit tidak dapat diberikan karena penderita muntah , tidak mau minum, atau nyeri perut yang berlebihan sebaiknya diberikan secara intravena. 3. Medikamentosa yang bersifat simtomatis Antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminofen, eukinin dan dipiron. Paracetamol direkomendasikan untuk mempertahankan suhu dibawah 39o C dengan dosis 10-15 mg / kgbb / kali. Hindari pemberian salisilat (aspirin, asetosal) karena dapat menimbulkan pendarahan saluran cerna dan asidosis. Selain pemberian obat-obatan juga dilakukan pemberian kompres dingin. 4. Monitor tanda- tanda vital (suhu, nadi. Tekanan darah, pernafasan). Jika kondisi pasien memburuk observasi ketat tiap jam. Periksa hemoglobin, hematokrit dan trombosit setiap hari, terutama saat dimana periode febris berubah menjadi afebris. Monitor tanda-tanda renjatan dini meliputi keadaan umum, perubahan tanda-tanda vital, hasil-hasil pemeriksaan laboratorium yang memburuk. Bila penderita terus muntah atau keadaan semakin memburuk perlu diberkan cairan per intravena dengan Ringer laktat atau Dekstrosa 40 % dalam NaCL 0,9 %. Pada kasus DHF derajat III dan IV :2 1. Prinsipnya mengatasi syok yang terjadi dengan memberikan cairan pengganti yang adekuat dalam waktu yang cepat. Pada syok yang berat, sering tetesan yang terjadi dengan klem dibuka masih kurang cepat karena kolapnya pembuluh darah perifer. Untuk itu perlu diberikan cairan secara intravena dengan tekanan yaitu menyuntikkan sejumlah 200 cc cairan dari semprit dan setelah agak lancar baru dilanjutkan dengan tetesan infus. Tetesan

11

dapat diberikan dengan dosis 20 ml/kgbb/jam, sampai 30-40 ml/kgbb/jam. Secara praktis diberikan 1-2 liter secepat mungkin dalam waktu 1-2 jam. 2. Bila dengan cairan ringer laktat tak memberikan respon yang baik ,maka cairan diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 ml/kgbb/jam. Dosis dapat dinaikkan sampai 3040 ml/kgbb/jam. Pada beberapa kasus mungkin perlu dilakukan pemeriksaan tekanan vena sentral. 3. Monitor tekanan darah , nadi, dan respirasi tiap 1-2 jam, Hb dan HCT tiap 4 jam. Observasi hepatomegali, pendarahan , efusi pleura, gejala edema paru, produksi urin dan suhu badan. 4. 5. 6. 7. 8. Koreksi keseimbangan asam dan basa Transfusi darah, sebaiknya darah segar. Indikasinya pendarahan nyata seperti Pemberian antibiotik bila diperkirakan adanya infeksi sekunder. Oksigen pada setiap pasien syok Trombosit konsentrat. Pemberian ini masih kontroversial

hematemesis, melena, epistaksis terus menerus

2.9 Aspek biopsikososial dan lingkungan Kejadian suatu penyakit disebabkan oleh 3 faktor utama yaitu agent, host, dan environment. Host adalah manusia yang mudah terkena atau rentan terhadap suatu bibit penyakit (virus, jamur, parasit, dan sebagainya) yang dapat menyebabkan dia sakit. Faktor utama pada host yang menyebabkan mudah terkena penyakit adalah sistem kekebalan atau imunitas dan perilakunya sendiri. Faktor host adalah umur, jenis kelamin, ras, agama, keturunan, kepribadian, perilaku dan sebagainya. Faktor agent adalah faktor yang menjadi bibit penyakit yang menjadi penyebab suatu penyakit. Penyebab penyakit ada yang bersifat biologis, fisik, kimia dan sosio-psikologis. Faktor bersifat biologis (vektor, bakteri, protozoa, virus), kimia (insektisida), yang bersifat fisik (iklim dingin, panas), yang berbentuk makanan ( makanan basi, makanan berlemak, dan sebagainya), yang bersifat psikologis (suasana kerja yang menegangkan, tekanan pekerjaan dan tekanan jiwa yang dapat menyebabkan stres). Environment adalah situasi atau kondisi di luar host dan agent yang memudahkan interaksi antara keduanya. Faktor ini juga dapat menjadi risiko timbulnya penyakit pada host karena 12

lingkungan memberikan peluang agent untuk berkembang. Faktor environment adalah lingkungan fisik, biologi, iklim, sistem perekonomian, politik, dan sosial (adat istiadat). Contohnya adalah lingkungan di suatu wilayah akan memudahkan nyamuk Aedes Aegypty berkembang, lingkungan sosial, situasi rumah yang padat penghuni, sinar matahari yang memudahkan timbul kanker kulit. Interaksi antara ketiga faktor di atas akan saling mempengaruhi. Apabila ada gangguan keseimbangan pada interaksi tersebut, misalnya lingkungan lebih memberi peluang pada agent untuk berkembang, maka host akan dirugikan sehingga host akan jatuh sakit. Jika daya tahan tubuh host menurun akibat faktor adanya gangguan pada tubuh host, agen diberikan peluang lebih besar untuk mengganggu host. 2.10 Pencegahan Demam berdarah dapat dicegah dengan memberantas jentik-jentik nyamuk Demam Berdarah (Aedes aegypti) dengan cara melakukan PSN (Pembersihan Sarang Nyamuk) Upaya ini merupakan cara yang terbaik, ampuh, murah, mudah dan dapat dilakukan oleh masyarakat, dengan cara sebagai berikut :2 1. Bersihkan (kuras) tempat penyimpanan air (seperti : bak mandi / WC, drum, dan lain-lain) sekurang-kurangnya seminggu sekali. Gantilah air di vas kembang, tempat minum burung, perangkap semut dan lain-lain sekurang-kurangnya seminggu sekali 2. Tutuplah rapat-rapat tempat penampungan air, seperti tampayan, drum, dan lain-lain agar nyamuk tidak dapat masuk dan berkembang biak di tempat itu 3. Kubur atau buanglah pada tempatnya barang-barang bekas, seperti kaleng bekas, ban bekas, botol-botol pecah, dan lain-lain yang dapat menampung air hujan, agar tidak menjadi tempat berkembang biak nyamuk. Potongan bamboo, tempurung kelapa, dan lain-lain agar dibakar bersama sampah lainnya 4. Tutuplah lubang-lubang pagar pada pagar bambu dengan tanah atau adukan semen 5. Lipatlah pakaian/kain yang bergantungan dalam kamar agar nyamuk tidak hinggap disitu 6. Untuk tempat-tempat air yang tidak mungkin atau sulit dikuras, taburkan bubuk ABATE ke dalam genangan air tersebut untuk membunuh jentik-jentik nyamuk. Ulangi hal ini setiap 2-3 bulan sekali Takaran penggunaan bubuk ABATE adalah sebagai berikut. Untuk 10 liter air cukup dengan 1 gram bubuk ABATE. Untuk menakar ABATE digunakan sendok makan. Satu sendok makan peres berisi 10 gram ABATE. Setelah dibubuhkan ABATE maka :2 13

1. Selama 3 bulan bubuk ABATE dalam air tersebut mampu membunuh jentik Aedes aegypti 2. Selama 3 bulan bila tempat penampungan air tersebut akan dibersihkan/diganti airnya, hendaknya jangan menyikat bagian dalam dinding tempat penampungan air tersebut 3. Air yang telah dibubuhi ABATE dengan takaran yang benar, tidak membahayakan dan tetap aman bila air tersebut diminum.

14

BAB III KASUS PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN A. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Kewarganegaraan Alamat Rumah Alamat Bengkel Agama Pendidikan Pekerjaan Tgl. MRS Tgl. pemeriksaan B. Anamnesis Keluhan utama: Panas badan Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengeluh panas badan sejak empat hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan ini dirasakan muncul secara mendadak dengan demam yang dirasakan tinggi. Selama tiga hari pertama, panas badan dirasakan sedikit membaik setelah pasien minum obat penurun panas, namun beberapa jam setelah meminum obat demam dirasakan muncul kembali. Panas badan sempat menurun satu hari sebelum masuk rumah sakit, namun kembali meningkat sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh nyeri kepala sejak empat hari SMRS bersamaan dengan munculnya panas badan. Nyeri kepala dideskripsikan sebagai rasa berat di seluruh kepala. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul, memberat saat pasien beraktivitas serta membaik dengan istirahat. Pasien juga mengeluh nyeri sendi yang dirasakan di seluruh tubuh. Keluhan ini muncul bersamaan dengan panas badan. Nyeri sendi dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan ngilu. Nyeri dirasakan memberat saat panas badan dirasakan meningkat dan membaik jika panas badan dirasakan menurun. Pasien 15 : GNW : Laki-laki : 30 tahun : Indonesia : Jl.Tukad Banyusari Gang V No.5 Sanglah, Denpasar : Jl. Tukad Pakerisan gg. XI no 12 Denpasar : Hindu : Tamat SLTA : Pekerja Bengkel Motor : 21 Juni 2012 : 23 Juni 2012

juga mengeluh mual yang dirasakan sejak dua hari SMRS. Mual dirasakan sepanjang hari, tidak berkurang meskipun pasien istirahat, dan menyebabkan nafsu makan pasien berkurang. Riwayat mimisan, gusi berdarah, nyeri perut, muntah, dan berak kehitaman disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit dahulu: Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat mengalami penyakit demam berdarah sebelumnya disangkal oleh pasien. Riwayat pengobatan: Pasien sempat mendapatkan pengobatan dari puskesmas berupa Parasetamol 3 x 500 mg sejak empat hari SMRS. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat keluarga dengan penyakit demam berdarah juga disangkal oleh pasien. Riwayat lingkungan sosial & pribadi: Pasien mempunyai rumah di Jl. Tukad Banyusari dan tinggal bersama dua saudara dan kedua orang tuanya. Namun pasien lebih sering menghabiskan waktunya tinggal di bengkel yang terletak di Jl. Tukad Pakerisan mulai pukul 8 pagi sampai pukul 5 sore. Kondisi rumahnya dikatakan bersih dan tidak ada tetangga yang mengalami demam berdarah. Namun pasien menceritakan bahwa lingkungan bengkelnya cukup kotor dan di sekitar bengkel ada tetangga yang mengalami demam berdarah. C. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum Kesan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi : Sakit sedang : Compos mentis (GCS: E4V5M6) : 120/70 mmHg : 82 kali/menit, reguler, isi cukup : 22 kali/menit, teratur, tipe : torakoabdominal 16

Temperatur aksila Berat Badan Tinggi Badan BMI Status Gizi VAS Pemeriksaan Fisik Khusus Mata THT Leher Thoraks Cor: Inspeksi Palpasi Perkusi

: 36,8 C : 65 kg : 170 cm : 22,5 kg/m2 : Cukup : 3/10

: anemis (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor, edema palpebra (-/-) : dalam batas normal, pendarahan gusi (-), epistaksis (-) : pembesaran kelenjar limfe (-) : simetris : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak teraba : batas atas jantung ICS II, batas kanan jantung parasternal line dekstra, batas kiri jantung midclavicular line sinistra ICS V Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo:

Inspeksi Palpasi

: Simetris statis & dinamis : Vokal fremitus N|N N|N N|N

Perkusi

: sonor | sonor sonor | sonor sonor | sonor

Auskultasi : vesikuler +|+, +|+, +|+,

ronkhi

-|-, -|-, -|-,

wheezing

-|-|-|-

Abdomen 17

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Ekstremitas

: Distensi (-), : Bising usus (+) normal : Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, Ballottement (-) : Timpani, Troube Space : timpani : Hangat +|+ +|+ edema -|-|-

Petechie (-), Rumple Leed Test (+) E. Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap
Parameter Result (21/6/2012) WBC Ne Ly Mo Eo Ba RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV 41,1% 31,8% 22,6% 0,3% 4,2% 4,92 15,3 41,2 84,6 29,8 35,3 11,9 84 9,0 3,7 1,48 1,14 0,81 0,01 0,15 23,1% 38,4% 36,6% 0,48% 0,1% 5,61 16,0 44,2 84,4 28,6 33,9 12,70 81,7 9,0 Result (23/6/2012) 5,2 1,39 2,31 2,21 0,1 0,1 103/L 103/L 103/L 103/L 103/L 103/L 10 /L g/dL % fL Pg g/dL % 103/L fL
6

Unit

Remarks

Reference range

4,5 11,00 47,00 80,00 13,0 40,0 2,00 10,00 0,00 5,00 0,0 0 2,00 4,50 5,90 13,50 17,50 41,00 55,00 80,00 100,00 26,00 34,00 31,00 36,00 11,60 14,90 150,0 440,0 6,80 10,00

F. Diagnosis Demam Dengue (Hari ke-7) dd/ Dengue Hemorrhagic Fever Grade I (Hari ke-7)

18

G. Penatalaksanaan IVFD RL 30 tetes per menit Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein 2100 kal/hari Paracetamol tab 3 x 500 mg (K/P) Minum semampunya H. Planning Diagnostik:
Serologi dengue hari ke-7

I. Monitoring: Keluhan
Tanda vital : Kesadaran, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Respirasi DL Serial @12 jam

J. Prognosis Dubius ad bonam

I.

PROBLEM LIST Nutrisi pasien selama sakit kurang karena pasien tidak bernafsu makan.

19

Di bengkel tempat kerja pasien banyak kaleng bekas sisa oli yang tidak dibuang sehingga menjadi genangan air saat setelah hujan. Di lingkungan sekitar tempat kerja pasien banyak yang menderita demam berdarah dalam waktu yang hampir bersamaan.

II.

ANALISIS KEBUTUHAN PASIEN Kebutuhan fisik biomedis:

Kecukupan gizi

Selama dalam keadaan sakit pasien hanya mampu makan sedikit buah-buahan, sayur, dan minum susu, sedangkan nasi dan daging pasien tidak mau memakannya. Akses pelayanan kesehatan Pasien tinggal dan bekerja di bengkel di wilayah Panjer. Daerah tempat tinggal maupun tempat kerja pasien dekat dengan akses pelayanan kesehatan. Terdapat praktek dokter umum dan Puskesmas yang memudahkan pasien untuk berobat jika dalam keadaan sakit. Pasien mengatakan jika dirinya sakit atau anggota keluarganya sedang sakit maka akan langsung diperiksakan ke praktek dokter umum terdekat.

Lingkungan (tempat kerja)

Pasien tinggal di Jl. Tukad Banyusari bersama kedua orang tua dan dua orang saudaranya. Pasien bekerja di bengkel di Jl. Tukad Pekerisan, mulai dari pagi pukul 8 sampai sore pukul 5. Pasien lebih banyak menghabiskan waktu di bengkel daripada di rumahnya. Bengkel tempatnya bekerja memiliki halaman yang cukup luas, sebuah toko dan ruang tunggu, serta didalamnya ada 2 kamar, dan satu kamar mandi. Halaman bengkel biasanya digunakan untuk memarkir kendaraan yang akan diservis. Halaman tersebut tampak kotor oleh bekas-bekas oli,minyak, cat dan bekas-bekas kaleng berserakan disekitar halaman tersebut. Di dalam toko berisi perlengkapan kendaraan bermotor yang tertata tidak rapi. Di belakang toko terdapat kamar yang digunakan pasien untuk beristirahat dan yang satu digunakan untuk gudang menyimpan alat-alat bengkel. Analisis biopsikososialekonomi : Lingkungan biologis 20

Asupan gizi pasien dapat dikatakan cukup dimana dalam sehari pasien makan 3 x sehari dengan menu nasi, tahu, tempe, sayur, ikan, dan kadang daging. Namun sejak mengalami keluhan demam, pasien mengakui makannya berkurang karena kurang nafsu makan yang disebabkan oleh keluhan mual dan muntah dimana pasien tidak bisa makan nasi dan makan daging. Porsi makan saat sakit lebih sedikit dibandingkan dengan biasanya.

Faktor psiko-sosial-ekonomi

Hubungan pasien dengan keluarga terlihat baik-baik saja dan cukup harmonis. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar tempat tinggal dan lingkungan kerja juga dikatakan baik, pasien merupakan orang yang mudah bergaul dan memiliki banyak teman. Penghasilan pasien dalam 1 bulan juga dikatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok, dan pasien merupakan golongan ekonomi menengah. III. SARAN-SARAN

TERHADAP

PROBLEM

LIST,

FISIK

BIOMEDIS

DAN

BIOPSIKOSOSIAL Pasien dianjurkan untuk makan dengan nutrisi seimbang selama sakit dan mengkonsumsi cukup air putih. Menyarankan pasien untuk selalu menjaga kesehatan dan kebersihan lingkungan agar terhindar dari infeksi yang dapat mempengaruhi kondisi pasien. Menyarankan pasien untuk membersihkan tempat kerjanya di bengkel serta membuang kaleng-kaleng bekas agar tidak menjadi sarang nyamuk Menyarankan pasien untuk menggunakan proteksi untuk menghindari gigitan nyamuk selama bekerja. Jika muncul keluhan, segera ke akses pelayanan kesehatan terdekat.

21

BAB IV PEMBAHASAN Dari kunjungan lapangan yang kami lakukan, didapatkan pasien dengan permasalahan nutrisi selama pasien sakit. Hal ini karena pasien mengalami keluhan mual serta muntah yang membuat nafsu makan pasien menurun. Intervensi dari permasalahan diatas dapat dengan: a. b. c. d. e. f. Mengkaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. Mengobservasi dan mencatat masukan makanan pasien. Menganjurkan untuk makanan sedikit namun sering. Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi air sedikit lebih banyak selama Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi bagi Mengobservasi porsi makan, berat badan dan keluhan pasien.

sakit dan selama masa penyembuhan. proses penyembuhan. Permasalahan lain yang ditemukan pada pasien adalah lingkungan kerja pasien yang kotor dan banyak terdapat kaleng bekas yang dapat menjadi genangan air setelah hujan. Genangan air ini merupakan media yang digunakan nyamuk untuk berkembang biak. Diperlukan pemutusan rantai perkembangbiakan untuk mencegah terjadinya DHF. Pemberantasan DHF yang paling penting adalah upaya membasmi jentik nyamuk penularan ditempat perindukannya dengan melakukan 3M yaitu : 1) Menguras tempat tempat penampungan air secara teratur sekurang kurangnya satu kali dalam seminggu atau menaburkan bubuk abate ke dalamnya 2) Menutup rapat rapat tempat penampung air dan 3) Menguburkan / menyingkirkan barang kaleng bekas yang dapat menampung air hujan.

22

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN Demam dengue/ DF dan demam berdarah dengue/ DBD (dengue haemorrhagic fever/ DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfoadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan degue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan (syok)1. Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue yaitu: 1) vektor: perkembangbiakan vektor, kebiasaan mengigit, kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain; 2) pejamu: terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin; 3) lingkungan: curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.1 Saran kami adalah perlu adanya pengarahan lengkap, efektif, dan efisien, yang berupa sikap atau contoh gerakan bebas Demam Berdarah Dengue lebih lanjut tentang demam Demam Berdarah Dengue dengan sasaran yang tepat dan perbaikan perilaku yang lebih efisien terhadap komunitas. Adanya pengarahan kepada masyarakat tentang pentingnya tindakan pencegahan seperti gerakan 3M, penggunaan abate, pemakaian lotion anti nyamuk, pengetahuan tentang fogging, serta edukasi agar cepat datang ke akses pelayanan kesehatan terdekat jika mengalami keluhan seperti di atas.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo Aru W, Setiyohadi B, Alwi Idrus, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III

Edisi V. 2009. Jakarta: Interna Publishing.


2. Hadinegoro, S. Sri Rezeki. Tata Laksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Edisi

Ketiga. 2011. Jakarta. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.


3. World Health Organization. DENGUE Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and

control. New Edition 2009.


4. Muninjaya, Gde A.A. Manajemen Kesehatan. Edisi 2. 2004. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

24

LAMPIRAN FOTO FOTO LINGKUNGAN RUMAH PASIEN

25