Anda di halaman 1dari 39

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

HARI SUBAGIYO

Pendahuluan
Salah satu penyebab nyeri pinggang yang sering diabaikan adalah HNP (Hernia Nucleus Pulposus), karena gejala awal dari HNP sama dengan gejala nyeri pinggang biasa, yang lama kelamaan akan menyebabkan nyeri setiap kali pasien bergerak.

Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama.

Definisi
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah keadaan dimana terjadi penonjolan discus intervertera ke arah posterior dan atau lateral yang dapat menimbulkan penekanan atau penyempitan radiks saraf saraf spinal, penekanan medula spinalis dengan berakibat timbulnya gejala gejala neurologis.

ANATOMI Vertebrae
Terdiri dari : - Cervicales (7) - Thorachales (12) - Lumbales (5) - Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum) - Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).

Stabilitas pada vertebra


Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.

Diskus invertebralis
terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nucleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan atau beban.

Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah : Ligamentum longitudinal anterior Ligamentum longitudinal posterior Corpus vertebrae dan periosteumnya Ligamentum supraspinosum Fasia dan otot

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena: Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1 Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

Etiologi
Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi pada pasien tertentu di bagian samping belakang (posterolateral) ada bagian yang lemah (locus minoris resistentiae).

Spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, pembentukan osteophyte, degenerasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus.

Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut : 1) Riwayat trauma 2) Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban beban berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama. 3) Sering membungkuk. 4) Posisi tubuh saat berjalan 5) Proses degeneratif (usia 30-50 tahun). 6) Struktur tulang belakang. 7) Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

Patofisiologi
Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan menyempitnya atau merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian belakang merenggang, sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke belakang. Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang yang menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal serta akarnya, dan apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah.

Klasifikasi
Macnabs Classification 1. Bulging Disc, 2. Proalapsed Disc 3. Extruded Disc 4. Sequesteres Disc

lokasi penonjolan Nucleous Pulposus


Central Posterolateral Far-laterall foraminal

lesi terkenanya
Hernia Lumbosacralis Hernia Servikalis Hernia Thorakalis

MANIFESTASI KLINIS
tergantung lokasi lumbal yang terkena HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang sciatica, dan gejala serta tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina.

1. 2. 3. 4.

5. 6.

7.

8. 9.

Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : Nyeri punggung bawah. Nyeri daerah bokong. Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai tebal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, Rasa nyeri setelah melakukan aktifitas Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal. kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

DIAGNOSIS
Anamnesa Pemeriksaan Motoris Pemeriksaan Sensoris Tes-tes Khusus

Anamnesa
Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler). Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua krista iliaka).

Tes HNP
(Straight Leg Raising Test = SLRT) Tes Braggard Tes Valsava dan Naffziger Tes Siccard Tes Kernique Tes Refleks

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto polos Mielography MRI EMG Myelo-CT

PENATALAKSANAAN
T erapi Konservatif : Tirah baring, Medikamentosa dan Terapi fisik. Terapi Operatif : Laminectomy, Discectomy dan Mikrodiskectomy.

Traksi lumbal

DIAGNOSA BANDING
Tumor tulang spinalis Spondylolisthesis Spondylosis Arthiritis Anomali colum spinal

KOMPLIKASI
atrofi otot-otot ekstremitas inferior. Otot-otot yang mengalami atrofi tergantung dari radix saraf yang mengalami lesi. Lesi pada radix saraf L4 menyebabkan atrofi pada m.quadriceps femoris, lesi pada radix saraf S1 menyebabkan atrofi pada m.gastroknemius dan m.soleus. Atrofi yang tidak mendaptkan rehabilitasi akan menyebabkan kelumpuhan ekstremitas inferior.

PROGNOSA
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif. Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi. Pada pasien yang dioperasi : 90% a membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.

TERIMA KASIH