Status Ujian Bedah Thorax dfafa

Oleh : Ali Maruf Lanny M B G9911112011 G9911112012

Penguji : dr. , Sp.B, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK LAB / UPF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2011

STATUS PASIEN
I.

ANAMNESIS A. Identitas pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal Masuk Tanggal Periksa B. Keluhan Utama Sesak napas C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSDM diantar keluarganya dengan keluhan sesak napas. Sesak napas mulai dirasakan kurang lebih 4 jam SMRS setelah disrempet mobil. Sesak dirasakan terus menerus dan bertambah berat terutama di dada sebelah kiri serta tidak berkurang dengan istirahat ataupun perubahan posisi. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri. Riwayat pingsan setelah KKL (-), mual dan muntah (-), nyeri kepala (-). 4 jam SMRS pasien diserempet mobil dari arah berlawanan ketika sedang berjalan dan dada sebelah kiri terbentur spion mobil. Pasien jatuh terpelanting ke samping dan Oleh penolong pasien dibawa ke PKU Muhamadiyah Delanggu. Pasien dirujuk ke RSDM karena dari pihak keluarga menginginkan menggunakan fasilitas SKTM. Pasien dirujuk dengan diagnosis post trauma dada kiri et causa KKL dan krepitasi subkutis dada-wajah. Pasien datang sudah terpasang infus, injeksi obat2an dan di pungsi subkutis.
2

: Tn. K : 70 tahun : Laki-laki : Islam : Jaten 03/5, Teloyo,Wonosari, klaten : 28 Juni 2012 : 5 Juli 2012

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit paru Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi obat

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi obat F. Riwayat Kebiasaan Merokok (+) sejak usia 14 tahun sehari 1 bungkus
II.

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK A. Primary Survey 1. Airway Look Listen Feel Diagnosis 2. Breathing Look : tanda-tanda sesak: frekuensi napas 28 kali/menit, takipneu (+), napas cuping hidung (-), napas paradoksal (-), ketertinggalan gerak (-), menggunakan masker oksigen (-)
3

: pengembangan dada kanan = kiri : terdengar suara napas, tidak terdengar suara napas tambahann : terasa adanya hembusan napas : airway clear

Listen Feel Diagnosis 3. Circulation Look Listen Feel Diagnosis 4. Disability

: suara dasar vesikuler (-/+), suara tambahan (+/+) : perkusi (hipersonor/sonor) : kemungkinan pneumothoraks dekstra : sianosis (-), jugular venous distended (-), konjunctiva pucat (-) : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : perabaan akral hangat, nadi 88 kali/menit, tekanan darah 120/70 mmHg : Normotensi

GCS E4V5M6, Pupil isokor (3 mm/3 mm), Reflek cahaya (+/+) 5. Exposure Suhu tubuh Berat badan
B.

: 36,50C : 65 kg

Secondary Survey : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) : discharge (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), (-/-), jejas (-) : bentuk simetris, sekret (-/-), darah (-/-) : maloklusi (-), sianosis (-), jejas (-) : trakea di tengah, pembesaran tiroid (-), JVP tidak meningkat nyeri tragus

Kepala : mesocephal, jejas (-) Mata Telinga Hidung Mulut Leher

Thoraks : bentuk normochest, jejas (-), ketertinggalan gerak (-), retraksi (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), pernapasan paradoksal (-) Jantung
4

Inspeksi Palpasi Perkusi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Ekstremitas

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II int. normal, reguler, bising(-) : pengembangan dada kanan = kiri : fremitus raba kanan < kiri : hipersonor / sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (-/+), suara tambahan (-/-) : distended (-) : timpani, undulasi (-), pekak alih (-) : supel, nyeri tekan (-) Oedem

Auskultasi : bising usus (+) normal

Akral dingin

III.

ASSESSMENT I Suspek pneumothorax dekstra

IV.

PLAN I O2 3 lpm Cek lab darah lengkap Foto Thorax PA

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
5

Laboratorium darah tanggal 22 Desember 2011 Hb Hct AL AT AE Gol. Darah PT APTT GDS Kreatinin Ureum Natrium Kalium Klorida HbsAg Hasil 13,6 41 8,4 278 4,68 O 13,1 28,2 92 0,8 28 143 4,8 108 Non reaktif Satuan g/dl % 106/l 103/l 103/l Detik Detik mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l Rujukan 14,0-17,5 33-45 4,5-15,5 150-450 4,5-5,9 10,0-15,0 20,0-40,0 60-140 0,9-1,3 <50

Foto Thorax PA Tanggal 28 Juni 2012 di RSDM Foto belum dimasukin lan -

Trachea di tengah Cor: CTR < 50%, besar dan bentuk normal Pulmo : Tampak kolaps paru kiri, tak tampak infiltrat Sinus costophrenicus kanan kiri tajam Tampak pnematisasi di hemitorak kanan kiri Tampak fraktur costae 4,5 posterior kiri

Tampak area avaskuler tanpa jaringan parenkim paru di hemitoraks kiri -

Kesan: Pneumothorax kiri dengan emfisema subkutis disertai dengan fraktur VI. ASSESSMENT II Pneumothorax ??? VII. PLAN II WSD hemothoraks dekstra Foto thoraks PA kontrol
6

VIII.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam