Anda di halaman 1dari 16

USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

AKAGI: ALAT TULIS KESEHATAN GIGI


BIDANG KEGIATAN: PKM-K

Diusulkan oleh : Ketua: Anggota: Mohammad Muchlisul Ghoni Muhammad Fuadi Priztika Widya Nursalim Hayu Qommaru Zala Nadya Cahya Paramitha (09/280179/KG/08386) Angkatan 2009 (09/285014/KG/08532) Angkatan 2009 (09/288907/KG/08568) Angkatan 2009 (10/299060/KG/08671) Angkatan 2010 (10/296766/KG/08601) Angkatan 2010

UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2011


i

1. Judul Kegiatan 2. Bidang Kegiatan 3. Bidang ilmu

HALAMAN PENGESAHAN : AKAGI : Alat Tulis Kesehatan Gigi : ( ) PKM-P ( ) PKM-T : () Kesehatan ( ) MIPA ( ) SosialEkonomi ( ) Pendidikan : : : : : () PKM-K ( ) PKM-M ( ) Pertanian ( )Teknologi ( ) Humaniora

4. Ketua Pelaksana Kegiatan a. Nama Lengkap b. NIM c. Jurusan d. Universitas/Institut/Politeknik e. AlamatRumahdan No Tel./HP f. Alamat email 5. Anggota Pelaksana Kegiatan 6. Dosen Pendamping a. Nama Lengkap dan Gelar b. NIP c. AlamatRumahdan No Tel./HP 7. Biaya Kegiatan Total a. DIKTI b. Sumber Lain (danapribadi) 8. Jangka Waktu Pelaksanaan

Mohammad Muchlisul Ghoni 09/280179/KG/08386 Pendidikan Dokter Gigi Universitas Gadjah Mada Perum. Grha Palem Indah blok F-3 Sleman. Hp:085250486846 : m_ghoni31@yahoo.com : 4 (empat) orang : drg. Hendri Susanto, M.kes : 19760902 200501 1 002 : Dayu Permai C10, Ngaglik, Sleman. Hp : 085228008295 : Rp 9.925.000,: : 5 Bulan Yogyakarta, 5 Oktober 2011

Menyetujui Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan, Kerjasama, Alumni, Pengembangan Usaha, dan Pengabdian kepada masyarakat FKG UGM

Ketua Pelaksana Kegiatan

Drg.Diatri Nari Ratih, M.Kes., Sp.KG., Ph.D NIP 19631024 199203 2 001

Mohammad Muchlisul Ghoni NIM 09/280179/KG/08386

DirekturKemahasiswaan Universitas Gadjah Mada,

Dosen Pendamping

Drs. Haryanto, M.Si NIP 19580502 198703 1 002

drg. Hendri Susanto, M.kes NIP 19760902 200501 1 002

ii

A. Judul Program AKAGI : ALAT TULIS KESEHATAN GIGI B. Latar Belakang Masalah Kesehatan holistik digambarkan dengan kesehatan tubuh secara menyeluruh, termasuk kesehatan gigi dan mulut. Namun terkadang kesehatan gigi dan mulut kurang menjadi perhatian masyarakat, padahal gigi merupakan bagian penting dari tubuh dalam proses awal pencernaan makanan. Berdasarkan SKRT (2004) prevalensi karies di Indonesia mencapai 90,05%. Kemudian pada hampir setiap mulut orang Indonesia akan ditemukan dua hingga tiga gigi berlubang. Ini menggambarkan bahwa tingkat kesadaran masyarakat Indonesia dalam menjaga kesehatan gigi dan mulut masih tergolong rendah. Upaya pemeliharaan kesehatan gigi seharusnya dimulai sejak usia dini, dari umur 6-11 tahun, karena di saat umur itu anak sedang menjalani proses tumbuh kembang. Keadaan gigi pada anak-anak akan berpengaruh terhadap perkembangan dan pertumbuhan gigi pada usia dewasa nanti. Apalagi dalam usia sekolah, resiko anak mengalami karies makin tinggi dikarenakan banyaknya jajanan di sekolah, dengan jenis makanan dan minuman yang manis, yang dapat mengancam kesehatan gigi dan mulut anak. Faktor perilaku atau sikap pengabaian kebersihan gigi dan mulut pada umumnya dilandasi oleh kurangnya pengetahuan akan pentingnya pemeliharaan gigi dan mulut sehingga anak masih tergantung pada orang dewasa dalam hal menjaga kebersihan dan kesehatan gigi. Anak cenderung meniru kebiasaan orang tua-nya. Jika sejak dini para orang tua terbiasa memperhatikan kesehatan gigi anak mereka , maka si anak akan menjadi peduli dengan giginya. Holt RD, dkk (1985) melakukan penelitian tentang efek pendidikan kesehatan gigi yang diberikan ibu kepada anaknya yang berusia 5 tahun di London. Hasil penelitian tersebut mengungkapkan bahwa 69% dari anak-anak yang ibunya memberikan oral health education di rumah memperlihatkan bebas karies, dan angka gingivitis (radang gusi) yang lebih rendah daripada anak-anak yang tidak dididik tentang kesehatan gigi dan mulut oleh ibunya. Upaya pemeliharaan dan pembinaan kesehatan gigi dan mulut dengan tujuan pencegahan karies gigi terutama pada kelompok usia sekolah salah satunya melalui kegiatan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS). Kegiatan penyuluhan ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak. Pendidikan kesehatan gigi dan mulut kepada anak sekolah harus diberikan secara berulang-ulang dan menarik, untuk itu dibutuhkan kerjasama yang baik antara siswa, guru, dan orang tua. Alat tulis kesehatan gigi hadir sebagai sebuah inovasi media edukasi agar para anak termotivasi untuk menjaga kebersihan giginya. Alat tulis kesehatan gigi merupakan alat tulis yang memiliki desain unik seputar gigi dan alat-alat kesehatan gigi. Alat tulis yang akrab digunakan dalam keseharian anak-anak sekolah merupakan media yang tepat sebagai pengingat dalam menjaga kebersihan gigi. Alat tulis sadar kesehatan gigi diharapkan dapat terus memacu dan menyadarkan anak akan pentingnya menjaga kesehatan gigi sehingga mereka akan rajin untuk menyikat gigi, yaitu setelah makan dan sebelum tidur, serta menjadikan mereka tidak takut untuk datang ke dokter gigi lagi. C. Perumusan Masalah 1. Kesadaran akan kesehatan gigi pada terbilang rendah pada masyarakat umum.

2. Kebanyakan orang akan lebih menyukai apabila barang-barang yang dikemas maupun dibentuk secara unik atau menarik.

D. Tujuan 1. Mendidik anak-anak melalui alat-alat tulis dengan bentuk yang berhubungan dengan alat-alat kesehatan gigi. 2. Membuka peluang usaha alat tulis berlabel kesehatan gigi. E. Luaran yang Diharapkan 1. Alat tulis yang edukatif. Alat tulis merupakan kebutuhan siswa-siswi SD untuk menunjang proses kegiatan belajar mengajar terutama di sekolah. Harapannya alat tulis yang bernilai edukatif ini, juga bisa menjadi ajakan dan pengingat bagi anak-anak SD untuk meningkatkan kesadaran terhadap kesehatan gigi dan mulut sejak usia dini. 2. Alat tulis yang di jual di pasaran umumnya mempunyai bentuk yang kurang menarik, namun alat tulis ini diharapkan dapat menjadi produk yang berbeda karena bersifat edukasi kesehatan dengan desain yang unik sehingga dapat menarik minat konsumen anak-anak dan orang tua untuk membeli. F. Kegunaan 1. Untuk mahasiswa, kewirausahaan ini dapat meningkatkan semangat mahasiswa untuk terus berkarya, mengasah kreatifitas dan membuat inovasi-inovasi lainnya. Selain itu, dapat juga mengembangkan potensi kewirausahaan dari para mahasiswa yang kemudian dapat membentuk pribadi mahasiswa yang mandiri secara finansial, terutama untuk mendukung biaya perkuliahan dan kehidupan sehari-hari dan bentuk tanggung jawab mahasiswa terhadap kesehatan gigi masyarakat. 2. Lembaga pemerintahan, terutama yang berkaitan dengan kesehatan gigi dan mulut. Produk ini dapat memacu untuk terus meingkatkan upaya edukatif kepada masyarakat, sebagai upaya preventif dari penyakit gigi dan mulut,yang dimulai sejak dini, yaitu anakanak usia sekolah dasar. 3. Bagi masyarakat, khususnya untuk anak-anak dan orang tua, alat tulis ini akan bermanfaat untuk selalu meingingat dan meningkatkan kesadaran akan kesehatan gigi dan mulut.

G. Gambaran Umum Rencana Usaha 1. Analisis peluang usaha a. Jenis produk Nama : AKAGI: Alat Tulis Kesehatan Gigi Alat tulis merupakan produk yang akan dibuat. Yang dimana produk ini diciptakan, selain digunakan dalam hal tulis menulis bertujuan juga sebagai media edukasi inovatif kesehatan gigi dan mulut kepada anak-anak, yang harapannya dapat meningkatkan kesadaran dan kepedulian terhadap kesehatan gigi dan mulut sejak dini. Bentuk produk : pensil, pulpen, tip-ex, penghapus, penggaris, rautan,kotak pensil, kartu informasi Karakteristik produk : alat tulis sekolah

11

Keunggulan produk : 1) Sebagai informasi dan media edukasi kesehatan gigi dan mulut 2) Bentuknya yang unik dan bermanfaat 3) Lebih murah b. Target atau segmen pasar yang dituju 1) Siswa-siswi SD 2) Orang tua siswa-siswi SD c. Analisis pesaing 1) Pengrajin alat tulis yang tidak ada di Jogjakarta 2) Banyak toko yang menjual alat tulis, tetapi belum ada yang serupa dengan konsep Alat Tulis seperti ini, d. Analisis lingkungan usaha Tabel 1. Analisis Kekuatan Usaha STRENGTH (KEKUATAN): 1. PRODUK Bentuk menarik dan unik Media edukasi kesehatan gigi dan mulut Harga jual 2. PELAYANAN Keramahan pelayanan Penyuluhan Bentuk yang menarik dan unik yang juga sebagai media edukasi anak-anak mengenai kesehatan gigi dan mulut serta di jual dengan harga yang murah Memberikan pelayanan dan penyuluhan dengan totalitas sekaligus menginformasikan kepada konsumen anak-anak SD dan orang tua dari anak-anak mengenai pentingnya kesehatan gigi dan mulut dimulai sejak dini yang mendasari pembuatan alat tulis tersebut. Kreasi design di buat oleh mahasiswa kedokteran gigi dengan inovasi bentuk alat tulis yang belum ada, kemudian akan di pasarkan di beberapa mitra seperti sekolah SD dan toko alat tulis di Jogjakarta

3. ORGANISASI DAN SDM Kreatif dan inovatif Mitra banyak

Tabel 2. Analisis Peluang usaha OPPORTUNITIES (PELUANG): 1. PERSAINGAN Produk yang sejenis Belum ada produk alat tulis yang menyerupai Harga jual gagasan ini sehingga lebih mudah bagi konsumen untuk mengingat produk ini, apalagi mempunyai bentuk yang unik dan edukatif, serta di jual dengan harga murah

2. PELUANG PASAR Perluasan pasar Permintaan pasar

Barang yang unik dan bernilai edukasi ini, akan memudahkan penyebarluasan info produk di kalangan siswa SD ataupun para orang tua siswa SD, ditambah lagi dengan kemanfaatan barang yang sering digunakan anak-anak SD dalam kegiatan belajar mengajarnya, Dukungan dunia TI akan memudahkan dalam proses promosi dan penyebaran selebaran informasi

3. JEJARING INFORMASI Perkembangan TI Teknik promosi

Tabel 3. Analisis Hambatan Usaha THREATS (HAMBATAN): 1. PERSAINGAN perusahaan alat tulis pengrajin barang unik Ketika konsep alat tulis ini diminati anak-anak SD dan orang tua siswa SD, perusahaan alat tulis yang besar akan meniru, dimana mereka lebih mudah masuk ke dalam pasar, Ketidakmampuan mengakses sumber-sumber permodalan membuat sulitnya mendapatkan pinjaman untuk modal mengemba gkan usaha

2. PEMODALAN Hubungan dengan lembaga keuangan Kemudahan mendapatkan pinjaman

2. Analisis kelayakan usaha a. Alat tulis merupakan suatu kebutuhan siswa dalam kegiatan belajar mengajar disekolah b. Salah satu media edukasi inovatif dalam usaha promosi kesehatan gigi c. Dapat menjadi usaha jangka panjang yang menjanjikan penghasilan d. Meningkatkan usaha promotif dalam memberikan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut dikalangan siswa-siswi SD 3. Strategi Pengembangan usaha a. Strategi produksi 1) Desain bentuk yang disenangi anak-anak 2) Pembelian alat dan bahan untuk memproduksi sapu 3) Survei harga alat bahan termurah dengan kualitas bagus 4) Peningkatan produktivitas tenaga kerja b. Strategi Pemasaran 1) Membuat katalog produk untuk disebarkan ke orang tua siswa-siswi SD 2) Membuat sampel produk 3) Pembuatan iklan di media cetak dan internet 4) Perluasan wilayah distribusi 5) Memberikan potongan harga dalam pembelian satu set alat tulis 6) Mendapatkan kartu informasi dalam pembelian satu set alat tulis c. Strategi Organisasi

1) Penarikan tenaga kerja 2) Pengembangan SDM tenaga kerja d. Strategi Keuangan 1) Penambahan investasi modal usaha 2) Pengendalian sistem keuangan H. Metode Pelaksanaan 1. Metode Produksi Desain alat tulis dibuat oleh mahasiswa kedokteran gigi, yang kemudian desain alat tulis tersebut akan dimasukkan ke rumah produksi alat tulis. Setelah jadi, produk akan didistribusikan ke sekolah-sekolah dasar dan toko alat tulis. 2. Metode Pemasaran a. Metode Langsung Metode pemasaran akan dilakukan dengan cara pengenalan alat tulis melalui penyuluhan tentang kesehatan gigi pada murid SD dan orang tua murid. Diharapkan setelah menyadari pentingnya kesehatan gigi dan mulut, para siswa dan siswi akan semakin tertarik untuk membeli alat tulis yang bersifat edukatif dan inovatif ini. b. Metode Tak Langsung i. Katalog produk Katalog berisi berisi gambar produk-produk yang akan dijual. Katalog ini akan disebar kepada para orang tua murid. ii. Brosur Brosur akan dibagikan dari kelas ke kelas dalam jumlah besar. iii. Promosi via Internet Produk akan dipromosikan melalui blog dan situs-situs jejaring sosial seperti facebook dan twitter agar pemesanan dan promosi produk menjadi lebih mudah. 3. Waktu dan Tempat Aktivitas produksi dan penjualan akan dilaksanakan pada waktu yang ditentukan. 4. Desain a. Kotak pensil Tempat pensil ini didesain sedemikian rupa seperti tempat untuk meletakan dental instrument. Tempatnya yang luas dapat memuat banyak alat tulis sekaligus memudahkan anak saat akan mengambil alat tulis.

b. Pensil Pensil ini didesain seperti bentuk sikat gigi. Yang menarik adalah, diujung pensil tempat seharusnya bulu sikat, diganti dengan menggunakan karet penghapus.

c. Pulpen Pulpen ini didesain seperti bentuk sikat gigi. Dengan bentuk pulpen yang unik ini, anak-anak akan semakin bersemangat dalam mengerjakan tugas sekolah.

d. Rautan Rautan didesain seperti bentuk gigi geraham atas. Desain yang seperti ini akan memberikan sedikit gambaran pada anak-anak mengenai bentuk gigi mereka sesungguhnya.

e. Penghapus Penghapus ini didesain menyerupai kuman yang ada pada rongga mulut. Jika tidak rajin menggosok gigi, anak akan tahu bahwa akanada banyak sekali kuman seperti ini dalam rongga mulut mereka.

f. Penggaris Penggaris ini didesain seperti gingival dan gigi. Selain bentuknya yang tidak biasa, penggaris ini juga bisa digunakan sebagai media demonstrasi cara menyikat gigi yang benar bila dipasangkan dengan pulpen atau pensil berbentuk sikat gigi.

g. Tip-ex Tip-ex atau correction pen digunakan untuk mengkoreksi kesalahan bila menggunakan pulpen. Desainnya seperti pasta gigi, merupakan pasangan yang serasi dengan pulpen yang berbentuk sikat gigi.

11

1. Jadwal Kegiatan Tabel 5. Jadwal Kegiatan Usaha Bulan II Bulan III Bulan IV 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

No 1

Jenis Kegiatan

Bulan I 1 2 3 4

Bulan V 1 2 3 4

Tolok Ukur

Persiapan -Pengajuan ijin membuka usaha -Pengadaan alat-alat penunjang -Orientasi pembuatan dan pengadaan sumber daya -Pengadaan stok barang Pelaksanaan -Promosi -Produksi -distribusi

-Ijin tersedia -Alat tersedia -Bahan baku dan penunjang tersedia -dikenal konsumen -Diperoleh hasil produksi berupa barang jadi -adanya stok barang yang didistribusikan -terdistribusi di maasyarakat -Nilai usaha diketahui -Data terekapitulasi -Laporan selesai

-Analisis usaha Penyusunan Laporan Kegiatan PKM -Rekapitulasi data hasil pelaksanaan program -Pembuatan laporan kegiatan

J. Rancangan Biaya 1. Rekapitulasi Biaya Penjualan No Jenis pengeluaran 1 Biaya Produksi 2. Biaya Promosi 3. Biaya Distribusi 4. Dana cadangan Total 2. Produksi No. 1. Nama Produksi Alat Tulis Pensil Penghapus Pulpen Tip-eX Rautan Penggaris Upah pekerja Kotak pensil Sewa tempat Kartu Informasi Jumlah Bahan (per bulan) Biaya Satuan (Rp)

Jumlah (Rp) 7.375.000 1.550.000 500.000 500.000 9.925.000

Total Waktu

Jumlah Biaya (Rp)

2. 3.

50 buah 50 buah 50 buah 50 buah 50 buah 50 buah 50 buah 50 buah 1 buah 50 buah Total

2.000 1.000 2.000 2.000 2.500 2.000 5.000 8. 000 200.000 1.000

5 bulan 5 bulan 5 bulan 5 bulan 5 bulan 5 bulan 5 bulan 5 bulan 5 bulan 5 bulan

500.000 250.000 500.000 500.000 625.000 500.000 1.250.000 2.000.000 1.000.000 250.000 7.375.000

3. Promosi No. 1 2 3 4 Nama Poster Brosur Katalog Jejaring Sosial dan blog Jumlah 50 1000 20 1 Total 4. Distribusi No. 1. Nama Pengantaran barang Biaya per bulan (Rp) 100.000 Total Total Waktu (bulan) 5 Jumlah Biaya (Rp) 500.000 500.000 Biaya Satuan (Rp) 6.000 1.000 10.000 50.000 Jumlah Biaya (Rp) 300.000 1.000.000 200.000 50.000 1.550.000

9 11

K. Daftar Pustaka Eriska Riyanti, Risti Saparini.2010.Upaya Peningkatan Kesehatan Gigi dan Mulut melalui Perubahan Perilaku Anak. Jurnal FKG UNPAD. Bandung Fitri Handayani, Rahmawati, Atiek Driana. 2009. Pengaruh Frekuensi Penyuluhan di UKGS pada Anak SD terhadap Derajat Pengetahuan Kesehatan Gigi dan Mulut. Mutiara Medika. 9(2) : 46. Jakarta Holt RD, dkk. 1985. Effects of Dental Health Education for Mothers with young children in London. Community Dent Oral Epidemol. 13(3) : 148-151. London Rusmali. 2010. Faktor Tingginya Karies Gigi (DMF-T) pada Anak Usia Sekolah Dasar Umur 5 s/d 14 Tahun Berdasarkan Nilai Status Kebersihan Gigi dan Mulut (OHI-S) di Kota Pontianak Tahun 2010. Jurnal Poltekes Kemenkes. Pontianak L. Lampiran 1) NAMA DAN BIODATA KETUA SERTA ANGGOTA KELOMPOK 1. Ketua Pelaksana Kegiatan a. Nama Lengkap b. NIM c. Fakultas/Program Studi d. PerguruanTinggi : Mohammad MuchlisulGhoni : 09/280179/KG/8386 : Kedokteran Gigi/PendidikanDokter Gigi : UniversitasGadjahMada

e. Waktu untuk kegiatan PKM : 5 jam/minggu f. Alamat : Jl. Manggis blok H4/3 BTN PKT Bontang, Kalimantan Timur g. Tempat/TanggalLahir h. JenisKelamin i. Agama j. Telepon k. E-mail l. Riwayat Pendidikan 2009-sekarang 2006-2009 2003-2006 1997-2003 1995-1997 m. Pengalaman Organisasi : Bontang, 31 Agustus 1991 : Laki-laki : Islam : 085250486846 : m_ghoni31@yahoo.com : Mahasiswa S1 Kedokteran Gigi UGM SMA YPK Bontang SMP YPK Bontang SD 2 YPK Bontang TK YPK

10

1. Anggota Departemen Pengembangan Sumber Daya Manusia (PSDM) KM FKG UGM (2010-sekarang) 2. AnggotaDentaParamitha FKG UGM (2010-sekarang) Yogyakarta, 4-10-2011 2. Anggota Pelaksana 2.1.a. Nama b. NIM c. Fakultas/Prodi d. Perguruantinggi e. Waktu untuk PKM e. Alamat : Muhammad Fuadi : 09/285014/KG/8532 : Kedokteran Gigi/Pendidikan Dokter Gigi : UniversitasGadjahMada : 5 jam/minggu : Jalan Angkatan 66 No.1505 RT.20 RW.06 Talang Aman, Sekip Ujung, Palembang f. Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 12 Oktober 1991 g. JenisKelamin h. Agama i. No Telepon j. Email k. Pendidikan 2009 sekarang 2006 2009 2003 2006 2003 1997 2003 1996 1997 Universitas Gadjah Mada Yogyakarta SMA Negeri 17 Palembang SMP Negeri 9 Palembang SMP Negeri 26 Palembang SD Negeri 236 Palembang TK Bina Ananda Palembang : Laki-laki : Islam : 085267373497 : qolbu_fuad@yahoo.com

i. Pengalaman Organisasi dan Kepanitiaan 1. Ketua Rohis SMA Negeri 17 Palembang 2007/2008 2. Ketua Umum Keluarga Mahasiswa (KM) FKG UGM 2011 Yogyakarta, 4-10-2011
111

2.2 a. Nama b. NomorMahasiswa c. Fakultas/Prodi d. PerguruanTinggi

: Priztika Widya Nursalim : 09/288907/KG/8568 : Kedokteran Gigi/Pendidikan Dokter Gigi : UniversitasGadjahMada

11

e. WaktuUntuk PKM f. Alamat g. Tempat/tanggallahir h. JenisKelamin i. Agama j. Telepon k. Email l. Pendidikan 2009-sekarang 2006-2009 2005-2006 2004-2005 2003-2004 2001-2003 1997-2001 1996-1997 1995-1996

: 8 jam/minggu : JalanKaliurang km 5,2 Gang Mulwo no.7 Yogyakarta : Semarang, 12 Februari 1992 : Perempuan : Islam : 085641516920 : prizz_wn@yahoo.com

Universitas Gadjah Mada Yogyakarta SMA N 3 Semarang SMP N 1 Blora SMP N 1 Lhokseumawe SMP Unggul YPPU Pidie SD N 1 Banda Aceh SD N 4 Pandeglang TK BhayangkaraRangkasBitung TK Sandi Putra Bandung

m. Pengalaman Organisasi 1. Anggota Ikatan Alumni Paskibar SMA N 3 Semarang (IKAPAS) 2. Anggota Alumni SMA N 3 Semarang (ALSTE) di Yogyakarta Yogyakarta, 4-10-2011
12

2.3 a. Nama b. NomorMahasiswa c. Fakultas/Prodi d. PerguruanTinggi e. Alamat f. Tempat/tanggal lahir g. JenisKelamin h. Agama i. Telepon j. Email k. Pendidikan 2010-sekarang

: Nadya Cahya Paramitha : 10/296766/KG/8601 : Kedokteran Gigi /Pendidikan Dokter Gigi : UniversitasGadjahMada : Jl. Besi no 15 Komp. Krakatau Steel Cilegon : Jakarta, 5 Desember 1992 : Perempuan : Islam : 085691589998 : nadya_cp@yahoo.com

Universitas Gadjah Mada Yogyakarta

12

2007-2010 2004-2007 1998-2004 1996-1998

SMA N 1 Kota Serang SMP YPWKS Cilegon SD YPWKS IV Cilegon TK Bina Budi Cilegon

l. Pengalaman Organisasi 1.Anggota OSIS SMAN 1 Kota Serang 2007-2009 2.Anggota Departemen Media Informasi KM FKG UGM 2011 sekarang Yogyakarta, 4-10-2011

2.4 a.Nama b.NomorMahasiswa c. Fakultas/Prodi d.PerguruanTinggi e. Alamat f. Tempat/tanggallahir: g.JenisKelamin h.Agama i. Telepon j. Email k.Pendidikan 2010-sekarang 2007-2010 2004-2007 1998-2004

: Hayu Qommaru Zala : 10/299060/KG/8671 : Kedokteran Gigi/PendidikanDokter Gigi : UniversitasGadjahMada : Ngingas Kidul, RT 03/05, Bareng Lor, Klaten : Jakarta, 5 Desember 1992 : Perempuan : Islam : 085643491020 : haqomza_dentistry@yahoo.co.id : : Universitas Gadjah Mada Yogyakarta : SMAN 1 Klaten : SMP N 1 Klaten : SD N 4 Bareng Lor

l. Pengalaman Organisasi : OSIS SMP N 1 KLATEN KIR SMA N 1 KLATEN Yogyakarta, 4-10- 2011

2) NAMA DAN BIODATA DOSEN PENDAMPING 1. Nama Lengkap dan Gelar 2. NIP 3. Jabatan Fungsional 4. Jabatan Struktural 5. Fakultas/Program Studi : drg. Hendri Susanto, M.Kes : 19760902 200501 1 002 : Asisten Ahli :: Kedokteran Gigi

13

6. Perguruan Tinggi 7. Bidang Keahlian 8. Waktu untuk kegiatan PKM 9. Tempat/Tanggal Lahir 10. Jenis Kelamin 11. Kantor/Unit Kerja

: Universitas Gajah Mada : Oral Medicine : : Sumenep, 2 September 1976 : Laki-laki : Bagian Ilmu Penyakit Mulut Fakultas Kedokteran Gigi UGM

12. Alamat Kantor/Unit Kerja 13. Telepon/Faksimili/E-mail 14. Alamat Rumah 15. HP

: Jalan Denta Sekip Utara, Yogyakarta : 0275 515307 : Dayu Permai C 10, Ngaglik, Sleman : 085228008295 Yogyakarta, 4-10- 2011

12

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJA SAMA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIFITAS MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Jabatan di kantin Nama kantin Alamat kantin : Sulastini : Pengurus : Kantin SD Percobaan 2 : SD Percobaan 2 Sekip, Sinduadi, Mlati, Sleman

dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerja sama dengan pelaksana kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa dari :

UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA Ketua pelaksanaan Program Kreativitas Mahasiswa yang dimaksud adalah Nama NIM Program Studi/Fakultas Judul Kegiatan : Mohammad Muchlisul Ghoni : 09/280179/KG/08386 : Pendidikan Dokter Gigi/Kedokteran Gigi : AKAGI : Alat Tulis Kesehatan Gigi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 5 Oktober 2011

Yang membuat pernyataan,

Sulastini