ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian a.

Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Alamat No CM Dx Medis : : : : : : : : : : : :

b. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Suku bangsa Jenis Kelamin Hub, dengan klien : : : : : : : : : :

2. Riawayat kesehatan a. Keluhan Utama

b. Riwayat Kesehtan Sekarang

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Gian sean benson | pemeriksaan fisik

e. Riwayat alergi 3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL a. pemeliharaan kesehtan memeriksakan ke dokter? b. Nutrisi metabolik No 1 jenis Pola makan Jenis Porsi Frekuensi Diet khusus Makanan disukai Kesulitan menelan Gigi palsu Napsu makan Pola minum Jenis Frekuensi Jumlah Pantangan Minuman yang disukai sehat sakit

c. Pola eliminasi No 1 jenis BAB Frekuensi Warna Masalah BAK Frekuensi Jumlah Warna masalah Sebelumt dirawa Selama dirawat

Gian sean benson | pemeriksaan fisik

d. Pola aktivitas sehari hari

No Sehat Ket: Jenis 0 : Mandiri 0 1 2 3 4 0 1 : Alat bantu Mandi 2 : Dibantu orang lain 3 : dibantu orang lain alat berpakaian 4 : tergantung / tidak mampu eliminasi Selama dirawat
1 2 3 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

mobilisasi di tempat tidur berpindah berjalan berbelanja memasak naik tangga pemeliharaan rumah e. Pola persepsi kognitif Berbicara Bahasa Kemampuan membaca : : :

Kemampuan berinteraksi : f. Pola istirahat / tidur No 1 jenis Tidur siang Lama tidur Keluhan Tidur malam Lama tidur keluhan g. Pola konsep diri Ideal diri : Harga diri : Identitas diri : Peran diri : h. Pola peran dan hubungan Sebelumt dirawat Selama dirawat

Gian sean benson | pemeriksaan fisik

i. Pola reproduksi dan seksual j. Pola pertahanan diri atau koping k. Pola keyakinan dan nilai

4. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran TTV : : : TD : GCS: R: E: N: V: S: M:

Integumen a. Kulit - Warna - Kelembaban - Turgor Kulit b. Kepala - Warna Rambut: - Penyebaran - Kebersihan - Kerontokan c. Mata - Kesimetrisan - Konjungtiva - Sklera - Reaksi pupul - Kebersihan - Lapang pandang - Fungsi Penglihatan d. Hidung - Kesimetrisan - Polip hidung - Secret - Prnfsn cuping hidung - Kebersihan - Fungsi penciuman e. Bibir - Mukosa bibir - Kebersihan Lidah - Tekstur - Warna - Kebersihan Gigi - Caries

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Gian sean benson | pemeriksaan fisik

f.

g.

h.

i.

j.

k. l.

Jumlah Keadaan Kebersihan Telinga - Kesimetrisan - Kebersihan - Warna - Fungsi pendengaran Kuku - Keadaan - Warna - Kebersihan Leher - Kesimetrisan - JVP - Pergerakan Dada - Kesimetrisan - Keluhan - Bunyi - Pergerakan - Kebersihan Abdomen - Nyeri tekan - Kesimetrisan - Keadaan - Bising Usus Genetalia - Keadaan - Kebersihan Ekstremitas o Atas - Pergerakan - Udema - Kadaan - Kebersihan o Bawah - Pergerakan - Udema - Kadaan - Kebersihan
-

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : - kekuatan otot :

- kekuatan otot :

Pemeriksaan Penunjang Therapy LABOLATORIUM :

Gian sean benson | pemeriksaan fisik