A. Identitas Pasien Nomor rekam medik : 94.54.08 Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status : Ny. Ch : 52 tahun : Perempuan : Kristen : menikah
B. Anamnesis Anamnesis yang dilakukan secara autoanamnesis pada 10 November 2010 Keluhan Utama : nyeri di pinggang belakang
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli Saraf RSUP Persahabatan dengan keluhan pinggang belakang terasa sakit yang menjalar sampai ke tungkai kiri. Rasa nyeri di pinggang belakang mulai dirasakan sejak 3 minggu yll. Sejak nyeri pinggang ini pasien menjadi sulit untuk defekasi. Dahulu tahun 2007 pernah merasakan rasa nyeri yang sama dan di diagnosis HNP L4-L5.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (-) Riwayat Diabetes Melitus (-) Riwayat merokok (-) Riwayat penyakit yang sama (+) pada 2007
C. Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalisata Keadaan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran GCS : kompos mentis : E4 V5 M6 = 15 RR 22 x/menit Nadi : 88 x/menit Suhu : 36,5 o C Kepala Leher Thorax : deformitas (-) : JVP 5 2 mmHg, KGB tidak teraba pembesaran : Dada kiri dan kanan simetris, napas sirkuler, pulmo dextra rhonki Bunyi jantung I II, murmur (-), Galop (-) Abdomen : hati, limpa, ginjal tidak teraba. Bising usus : dalam batas normal Ekstremitas : tungkai sebelah kiri terasa lebih nyeri
2. Status Neurologis Pemeriksaan Pupil Bentuk Pupil Reflek cahaya : bulat, isokor : langsung Tidak langsung : +/+ ( kanan/kiri) : +/+ ( kanan/kiri)
Pemeriksaan Nn.Craniales NI NII NIII, IV, VI : normosmia : visus normal : pergerakan bola mata baik ke segala arah, menutup kelopak mata kanan dan kiri simetris ptosis : -/NV nistagmus : -/-
: sensorik : kanan dan kiri simetris dan baik Motorik : membuka dan menutup mulut dengan baik
NVII
: mengangkat alis : kanan dan kiri simetris Menyeringai : plica nasolabialis kanan dan kiri simetris
NVIII
: pendengaran : telinga kanan dan kiri dalam batas normal Keseimbangan : dalam batas normal
NIX, X
: disfagia (-), disartria (-), disfonia (-),uvula tepat di tengah arcus faring simetris
NXI
: mengangkat bahu dan memalingkan kepala ke kanan dan kiri dalam batas normal
NXII
: lidah tidak ada deviasi, tidak ada atrofi, kanan dan kiri simetris
Tonus
Trofi
Pemeriksaan Reflek Meningen Kaku Kuduk Laseq Kerniq Bruzinsky : (-) : > 70 o / >70 o : > 135 o / >135 o : I : -/- II : -/-
Patologis Babinski Chaddock Gordon Openheim Shifner : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-)
Pemeriksaan Sensorik Propioseptif Eksteroseptif : nyeri, tekan, suhu : dalam batas normal : masih dalam batas normal
Pemeriksaan Otonom Defekasi Miksi Koordinasi : sulit : tidak ada gangguan : tes romberg : baik Tes Tunjuk : baik
D. Pemeriksaan yang Dianjurkan Laboratorium Radiologi Neurodiagnosis : darah rutin, profil lipid, fungsi hati, fungsi ginjal : rontgen vertebre lumbal : CT-scan vertebra lumbal
E. Diagnosis Klinis Anatomis Etiologis PA : radikulopati, HNP lumbalis : vertebrae Lumbalis : HNP ec trauma, degeneratif : inflamasi
F. Terapi Umum Khusus : : Medikamentosa : simtomatik : obat analgetik, NSAID, SAID Non medikamentosa : fisioterapi, pembedahan
G. Prognosis Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam