Anda di halaman 1dari 5

STATUS NEUROLOGIS PASIEN

A. Identitas Pasien Nomor rekam medik : 94.54.08 Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status : Ny. Ch : 52 tahun : Perempuan : Kristen : menikah

Datang ke Poli pada : 10 November 2010

B. Anamnesis Anamnesis yang dilakukan secara autoanamnesis pada 10 November 2010 Keluhan Utama : nyeri di pinggang belakang

Keluhan Tambahan : susah defekasi

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli Saraf RSUP Persahabatan dengan keluhan pinggang belakang terasa sakit yang menjalar sampai ke tungkai kiri. Rasa nyeri di pinggang belakang mulai dirasakan sejak 3 minggu yll. Sejak nyeri pinggang ini pasien menjadi sulit untuk defekasi. Dahulu tahun 2007 pernah merasakan rasa nyeri yang sama dan di diagnosis HNP L4-L5.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (-) Riwayat Diabetes Melitus (-) Riwayat merokok (-) Riwayat penyakit yang sama (+) pada 2007

Riwayat Penyakit Keluarga -

C. Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalisata Keadaan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran GCS : kompos mentis : E4 V5 M6 = 15 RR 22 x/menit Nadi : 88 x/menit Suhu : 36,5 o C Kepala Leher Thorax : deformitas (-) : JVP 5 2 mmHg, KGB tidak teraba pembesaran : Dada kiri dan kanan simetris, napas sirkuler, pulmo dextra rhonki Bunyi jantung I II, murmur (-), Galop (-) Abdomen : hati, limpa, ginjal tidak teraba. Bising usus : dalam batas normal Ekstremitas : tungkai sebelah kiri terasa lebih nyeri

Tanda-tanda Vital : TD : 120/80mmHg

2. Status Neurologis Pemeriksaan Pupil Bentuk Pupil Reflek cahaya : bulat, isokor : langsung Tidak langsung : +/+ ( kanan/kiri) : +/+ ( kanan/kiri)

Pemeriksaan Nn.Craniales NI NII NIII, IV, VI : normosmia : visus normal : pergerakan bola mata baik ke segala arah, menutup kelopak mata kanan dan kiri simetris ptosis : -/NV nistagmus : -/-

: sensorik : kanan dan kiri simetris dan baik Motorik : membuka dan menutup mulut dengan baik

NVII

: mengangkat alis : kanan dan kiri simetris Menyeringai : plica nasolabialis kanan dan kiri simetris

NVIII

: pendengaran : telinga kanan dan kiri dalam batas normal Keseimbangan : dalam batas normal

NIX, X

: disfagia (-), disartria (-), disfonia (-),uvula tepat di tengah arcus faring simetris

NXI

: mengangkat bahu dan memalingkan kepala ke kanan dan kiri dalam batas normal

NXII

: lidah tidak ada deviasi, tidak ada atrofi, kanan dan kiri simetris

Pemeriksaan Motorik Kekuatan : Dextra 5555 5555 Sinistra 5555 5555

Tonus

: Dextra Normotonus Normotonus Sinistra Normotonus Normotonus

Trofi

: Dextra Eutrofi Eutrofi Sinistra Eutrofi Eutrofi

Pemeriksaan Reflek Meningen Kaku Kuduk Laseq Kerniq Bruzinsky : (-) : > 70 o / >70 o : > 135 o / >135 o : I : -/- II : -/-

Fisiologis Bisep Trisep KPR APR : (+/+) : (+/+) : (+/+) : (+/+)

Patologis Babinski Chaddock Gordon Openheim Shifner : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-)

Pemeriksaan Sensorik Propioseptif Eksteroseptif : nyeri, tekan, suhu : dalam batas normal : masih dalam batas normal

Pemeriksaan Otonom Defekasi Miksi Koordinasi : sulit : tidak ada gangguan : tes romberg : baik Tes Tunjuk : baik

D. Pemeriksaan yang Dianjurkan Laboratorium Radiologi Neurodiagnosis : darah rutin, profil lipid, fungsi hati, fungsi ginjal : rontgen vertebre lumbal : CT-scan vertebra lumbal

E. Diagnosis Klinis Anatomis Etiologis PA : radikulopati, HNP lumbalis : vertebrae Lumbalis : HNP ec trauma, degeneratif : inflamasi

F. Terapi Umum Khusus : : Medikamentosa : simtomatik : obat analgetik, NSAID, SAID Non medikamentosa : fisioterapi, pembedahan

G. Prognosis Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam