Appendisitis akut

Yunika

PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT HUSADA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Topik Nama Penyaji NIM

: Appendisitis akuta : Yunika Anggriani : 406100040

Dokter Pembimbing : dr. Irwanto.H

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Status Perkawinan Agama Suku Bangsa Alamat Tanggal masuk RS Husada : Tn.S : 37 tahun 4 bulan : Laki-laki : Swasta : Menikah : Kristen : Tionghoa : Diketahui : 11 agustus 2011 Pk. 12.10

ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesa pada istri pasien pada tanggal 11 Agustus 2011 Pk. 13.00 WIB Keluhan utama Keluhan tambahan : nyeri seluruh perut sejak 1 hari yang lalu : demam, mual, dan menggigil

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 2 hari sebelum masuk RS Husada pasien merasakan nyeri perut pada bagian atas. Nyeri perut hilang timbul terutama pada saat pasien sedang berjalan dan beraktivitas. Sejak 1 hari sebelum masuk RS Husada pasien mengeluh nyeri perut yang bertambah hebat dan berpindah pada seluruh bagian perut. Pasien merasakan lebih nyeri pada saat batuk dan
Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011 Page 1

Appendisitis akut

Yunika

pasien membungkukan badan pada saat berjalan. Nyeri perut dirasakan menetap terutama pada saat beraktivitas dan berdiri dan agak berkurang pada saat berbaring. Demam dan menggigil serta mual dirasakan pasien. Pasien memeriksakan ke dokter dekat rumahnya dan diberikan obat untuk lambungnya(pasien tidak mnegetahui apa saja obat nya) namun tidak ada perubahan . Riwayat BAB Riwayat BAK Riwayat makan : Lancar,berwarna kuning kecoklatan, tidak ada lendir ,tidak ada darah : Lancar, warna kuning, sewaktu kencing tidak sakit, tidak ada darah : Teratur 3 x / hari, porsi cukup, variasi cukup.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hipertensi dan kencing manis disangkal Riwayat sakit asma, sakit lambung, sakit jantung, batu empedu disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga pasien tidak ada yang pernag menderita sakit seperti ini. Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : tampak sakit sedang : Compos Mentis, GCS = 15 ( E = 4, M = 6, V = 5 ) : TD = 120/70 mm Hg N = 88x / menit Kepala S = 38.8 o C RR = 21x / menit

: Normocephal, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak teraba benjolan.

Mata palpebra

: Alis kanan dan kiri simetris, bentuk kedua bola mata normal,

superior et inferior tidak oedem, kedudukan bola mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, ukuran 3 mm, reflex cahaya +/+ Hidung Telinga Mulut : Bentuk normal, deviasi septum nasi (-), sekret tidak ada. : Bentuk normal, CAE lapang, serumen tidak ada. : Bentuk normal, bibir kering (-), uvula di tengah, tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis, lidah tidak kotor. Leher Thorax Paru : Trakhea letak di tengah, KGB tidak teraba membesar : : (I) : Simetris dalam statis dan dinamis.

(Pa) : Stem fremitus kanan = kiri

Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011

Page 2

Appendisitis akut

Yunika

(Pe) : Sonor pada kedua lapangan paru (Au) : Vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/ Jantung : (I) : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

(Pa) : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra (Pe) : Redup Batas atas : ICS III parasternal line sinistra

Batas kanan : ICS V midsternal line Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra (Au) : Bunyi jantung I II reguler, gallop (-), murmur (-) Abdomen Genitalia eksterna Ekstremitas : Lihat status lokalis : Perempuan , tidak tampak tanda-tanda radang : lihat status likalis bedah

STATUS LOKALIS BEDAH

Regio femoris sinistra Inspeksi vena Palpasi : Agak Tegang Hepar dan lien tidak teraba Nyeritekan perut kanan bawah(+) Defanse muskular (-) Nyeri tekan Mc burney (+) Rovsing sign (+) Blumberg test (+) psoas test(+) obturator tests(-) : Tampak membuncit, tidak tampak benjolan, tidak tampak gambaran

Perkusi Auskultasi

: Timpani, nyeri ketok titik mc burney (+), : Bising usus (+) normal

Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011

Page 3

Appendisitis akut

Yunika

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.1 Laboratorium ( 11Agustus 2011 ) Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Eritrosit Masa protrombin Hasil test Kontrol APTT Hasil test Kontrol Kimia klinik Fungsi ginjal Ureum Creatinin GDS Elektrolit K Na Cl 1.2 USG abdomen Kesan : perforasi abdomen 3 .X-abdomen 3posisi Tidak tampak tanda-tanda adanya udara bebas intra abdomen, tidak tampak tandatanda riegler, tidak tampak tanda adanya ileus obstruskis atau paralitik Kesimpulan: abdomen 3 posisi tidak menunjukkan adanya perforasi. : 3*mmol/L : 133* mmol/L : 106 mmol/L ( 3,10 5,10 mmol/L ) ( 136 145 mmol/L ) ( 99 107 mmol/L ) : 31 mg / dl : 0,95 mg / dl : 115 mg/dl ( 10 50 mg / dl ) ( 0,70 1,20 mg / dl ) ( < 200 mg/dl ) : 31 dtk : 36 dtk ( 20 40 dtk ) ( 20 40 dtk ) : 16 dtk : 14 dtk ( 12 16 dtk ) ( 12 16 dtk ) : 14.2 g/dl : 15900* / l : 41 vol% : 177000 / l : 4.45 /ul ( 13 16 g / dl ) ( 5.000 10.000 / l ) ( 40 54 vol% ) ( 150 350 /ul ) ( 4,80 6,20 /ul)

Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011

Page 4

Appendisitis akut

Yunika

RESUME Telah datang berobat dan diperiksa seorang laki-laki dengan usia 37 tahun, dengang keluhan utama nyeri seluruh perut sejak 1 hari yang lalu disertai demam,menggigil dan mual. Pasien merasakan lebih nyeri pada saat batuk dan pasien membungkukan badan pada saat berjalan. Nyeri perut dirasakan menetap terutama pada saat beraktivitas dan berdiri dan agak berkurang pada saat berbaring. 2 hari sebelum masuk ke RS husada pasien merasaka nyeri perut pada bagian atas dan dirasakan hilang timbul. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran Tanda-tanda vital : compos mentis, GCS = 15 : Tekanan darah Nadi : 88 x / menit Suhu : 38,8 o C RR : 22 x / menit Dari status lokalis bedah didapatkan : Regio Abdomen Inspeksi gambaran vena Palpasi : Agak Tegang Nyeritekan perut kanan bawah(+) Defanse muskular (-) Nyeri tekan Mc burney (+) Rovsing sign (+) Blumberg test (+) : Timpani, nyeri ketok titik mc burney (+), psoas test(+), : Tampak membuncit, tidak tampak benjolan, tidak tampak : 120 / 70 mmHg

Perkusi obturator tests(-) Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011

Page 5

Appendisitis akut

Yunika

Pemeriksaan penunjang Laboratorium Leukosit Elektrolit K Na Cl : 3*mmol/L ( 3,10 5,10 mmol/L ) : 133* mmol/L ( 136 145 mmol/L ) : 106 mmol/L ( 99 107 mmol/L ) : 15900* / l ( 5.000 10.000 / l )

USG abdomen Kesan : perforasi abdomen .X-abdomen 3posisi Tidak tampak tanda-tanda adanya udara bebas intra abdomen, tidak tampak tandatanda riegler, tidak tampak tanda adanya ileus obstruskis atau paralitik Kesimpulan: abdomen 3 posisi tidak menunjukkan adanya perforasi.

DIAGNOSA KERJA Appendistis akut

DIAGNOSA BANDING - Peritonitis - Gastroenteritis PEMERIKSAAN ANJURAN endoskopi

PENATALAKSANAAN 1. Operatif : laparatomi appendektomi Laporan operasi : 11Agustus 2011 Pasien telentang dalam anestesi umum Palpasi massa (-) Asepsis daerah operasi seluruh abdomen bagian kanan bawah Inisisi kulit tranversal di titik Mc.Burney Buka peritoneum Keluar cairan serosa, agak keruh, kemudian di explorasi dan didapati perlengketan appendiks Retrocaecal dan appendiks tampak hiperemis. Dilakukan pembebasan appendik, appendiks inisii diperlebar ke medial dan lateral.
Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011 Page 6

Appendisitis akut

Yunika

Panjang appendik 5 cm dengan diameter 0,6 cm. Appendiks di PA. Cuci-cuci lapangan operasi dan tutup lapangan operasi lapis demi lapis. 2.Non medikamentosa Bed rest Bila bising usus sudah +, minum sedikit demi sedikit Jika bising usus sudah normal, diberikan makanan yang rendah serat.

1.3 Medikamentosa : analgetik dan antibiotik DIAGNOSA POST OPERASI Appendistis flegmonosa.

PROGNOSA Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Pembahasan umum Appendistis akut

Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011 Page 7

Appendisitis akut

Yunika

PENDAHULUAN Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering .Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan,tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10-30 tahun. Semua kasus appendicitis memerlukan tindakan pengangkatan dari appendix yang terinflamasi, baik dengan laparotomy maupun dengan laparoscopy. Apabila tidak dilakukan tindakan pengobatan, maka angka kematian akan tinggi, terutama disebabkan karena peritonitis dan shock. Reginald Fitz pada tahun 1886 adalah orang pertama yang menjelaskan bahwa Appendicitis acuta merupakan salah satu penyebab utama terjadinya akut abdomen di seluruh dunia. Pada masyarakat dengan kebiasaan diet tinggi serat,appendicitis jarang terjadi karena serat akan menurunkan viskositas feses,mempersingkat waktu transit feses dan menghambat pembentukan fekalit.Fekalit dapat menyebabkan obstruksi pada lumen appendiks

ANATOMI Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10cm (kisaran 3-15cm), dan berpangkal di caecum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden appendicitis pada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang caecum, di belakang colon ascendens, atau di tepi lateral colon ascendens. Gejala klinis appendicitis ditentukan oleh letak apendiks.Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterica superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada appendicitis bermula di sekitar umbilicus. Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi apendiks akan mengalami gangren.

Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011

Page 8

Appendisitis akut

Yunika

FISIOLOGI Apendiks menghasilkan lender 1-2ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Hambatan aliran lender di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis appendicitis. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Immunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jkumlah jaringan limf disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.

INSIDENSI Terdapat sekitar 250.000 kasus appendicitis yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia 6-10 tahun. Appendicitis lebih banyak terjadi pada lakilaki dibandingkan perempuan dengan perbandingan 3:2. Bangsa Caucasia lebih sering terkena dibandingkan dengan kelompok ras lainnya. Appendicitis akut lebih sering terjadi selama musim panas. Insidensi Appendicitis acuta di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun.

Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011

Page 9

Appendisitis akut

Yunika

Insidensi pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidensi lelaki lebih tinggi.

ETIOLOGI Appendicitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendix sehingga terjadi kongseti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. Appendicitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Penyebab obstruksi yang paling sering adalah fecolith. Fecolith ditemukan pada sekitar 20% anak dengan appendicitis. Penyebab lain dari obstruksi appendiks meliputi: 1. Hiperplasia folikel lymphoid 2. Carcinoid atau tumor lainnya 3. Benda asing (pin, biji-bijian) 4. Kadang parasit Penyebab lain yang diduga menimbulkan Appendicitis adalah ulserasi mukosa appendix oleh parasit E. histolytica. Berbagai spesies bakteri yang dapat diisolasi pada pasien appendicitis yaitu: Bakteri aerob fakultatif

Bakteri anaerob

Escherichia coli Viridans streptococci Pseudomonas aeruginosa Enterococcus

Bacteroides fragilis Peptostreptococcus micros Bilophila species Lactobacillus species

PATOGENESIS Appendicitis terjadi dari proses inflamasi ringan hingga perforasi, khas dalam 24-36 jam setelah munculnya gejala, kemudian diikuti dengan pembentukkan abscess setelah 2-3 hari. Appendicitis dapat terjadi karena berbagai macam penyebab, antara lain obstruksi oleh fecalith, gallstone, tumor, atau bahkan oleh cacing (Oxyurus vermicularis), akan tetapi paling sering disebabkan obstruksi oleh fecalith dan kemudian diikuti oleh proses peradangan. Hasil observasi epidemiologi juga menyebutkan bahwa obstruksi fecalith adalah penyebab terbesar, yaitu sekitar 20% pada ank dengan appendicitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi appendiks. Hiperplasia folikel limfoid appendiks juga dapat menyababkan obstruksi lumen. Insidensi terjadinya appendicitis berhubungan dengan jumlah jaringan limfoid yang hyperplasia. Penyebab dari reaksi jaringan limfatik baik lokal atau general misalnya akibat
Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011 Page 10

Appendisitis akut

Yunika

infeksi Yersinia, Salmonella, dan Shigella; atau akibat invasi parasit seperti Entamoeba, Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, atau Ascaris. Appendicitis juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enteric atau sistemik, seperti measles, chicken pox, dan cytomegalovirus. Pasien dengan cyctic fibrosis memiliki peningkatan insidensi appendicitis akibat perubahan pada kelenjar yang mensekresi mucus. Carcinoid tumor juga dapat mengakibatkan obstruksi appendiks, khususnya jika tumor berlokasi di 1/3 proksimal. Selama lebih dari 200 tahun, benda asing seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya appendicitis. Trauma, stress psikologis, dan herediter juga mempengaruhi terjadinya appendicitis. Awalnya, pasien akan merasa gejala gastrointestinal ringan seperti berkurangnya nafsu makan, perubahan kebiasaan BAB yang minimal, dan kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada diagnosis appendicitis, khususnya pada anak-anak. Distensi appendiks menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral dan dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri dalam, tumpu. Adanya distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual dan muntah, dalam beberapa jam setelah nyeri. Jika mual muntah timbul lebih dulu sebelum nyeri, dapat dipikirkan diagnosis lain. Appendiks yang obstruksi merupakan tempat yang baik bagi bakteri untuk berkembang biak. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi gangguan aliran limf, terjadi oedem yang lebih hebat. Akhirnya peningkatan tekanan menyebabkan obstruksi vena, yang mengarah pada iskemik jaringan, infark, dan gangrene. Setelah itu, terjadi invasi bakteri ke dinding appendiks; diikuti demam, takikardi, dan leukositosis akibat kensekuensi pelepasan mediator inflamasi dari jaringan yang iskemik. Saat eksudat inflamasi dari dinding appendiks berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatic akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi appendiks, khususnya di titik Mc Burneys. Nyeri jarang timbul hanya pada kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri visceral sebelumnya. Pada appendiks retrocaecal atau pelvic, nyeri somatic biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale sampai saat terjadinya rupture dan penyebaran infeksi. Nyeri pada appendiks retrocaecal dapat muncul di punggung atau pinggang. Appendiks pelvic yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis dapat menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya. Inflamasi ureter atau vesica urinaria pada appendicitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih, atau nyeri seperti terjadi retensi urine.

Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011

Page 11

Appendisitis akut

Yunika

Perforasi appendiks akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau peritonitis umum. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah perforasi dan kemampuan pasien berespon terhadap adanya perforasi. Tanda perforasi appendiks mencakup peningkatan suhu melebihi 38.6oC, leukositosis > 14.000, dan gejala peritonitis pada pemeriksaan fisik. Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi perforasi, dan gejala dapat menetap hingga > 48 jam tanpa perforasi. Secara umum, semakin lama gejala berhubungan dengan peningkatan risiko perforasi. Peritonitis difus lebih sering dijumpai pada bayi karena tidak adanya jaringan lemak omentum. Anak yang lebih tua atau remaja lebih memungkinkan untuk terjadinya abscess yang dapat diketahui dari adanya massa pada pemeriksaan fisik. Konstipasi jarang dijumpai tetapi tenesmus sering dijumpai. Diare sering didapatkan pada anak-anak, dalam jangka waktu sebentar, akibat iritasi ileum terminal atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya abscess pelvis.

GAMBARAN KLINIS Appendicitis dapat mengenai semua kelompok usia. Meskipun sangat jarang pada neonatus dan bayi, appendicitis akut kadang-kadang dapat terjadi dan diagnosis appendicitis jauh lebih sulit dan kadang tertunda. Nyeri merupakan gejala yang pertama kali muncul. Seringkali dirasakan sebagai nyeri tumpul, nyeri di periumbilikal yang samar-samar, tapi seiring dengan waktu akan berlokasi di abdomen kanan bawah. Terjadi peningkatan nyeri yang gradual seiring dengan perkembangan penyakit. Variasi lokasi anatomis appendiks dapat mengubah gejala nyeri yang terjadi. Pada anak-anak, dengan letak appendiks yang retrocecal atau pelvis, nyeri dapat mulai terjadi di kuadran kanan bawah tanpa diawali nyeri pada periumbilikus. Nyeri pada flank, nyeri punggung, dan nyeri alih pada testis juga merupakan gejala yang umum pada anak dengan appendicitis retrocecal arau pelvis. Jika inflamasi dari appendiks terjadi di dekat ureter atau bladder, gejal dapat berupa nyeri saat kencing atau perasaan tidak nyaman pada saat menahan kencing dan distensi kandung kemih. Anorexia, mual, dan muntah biasanya terjadi dalam beberapa jam setelah onset terjadinya nyeri. Muntah biasanya ringan. Diare dapat terjadi akibat infeksi sekunder dan iritasi pada ileum terminal atau caecum. Gejala gastrointestinal yang berat yang terjadi sebelum onset nyeri biasanya mengindikasikan diagnosis selain appendicitis. Meskipun demikian, keluhan

Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011

Page 12

Appendisitis akut

Yunika

GIT ringan seperti indigesti atau perubahan bowel habit dapat terjadi pada anak dengan appendicitis. Pada appendicitis tanpa komplikasi biasanya demam ringan (37,5 -38,5 0 C). Jika suhu tubuh diatas 38,6 0 C, menandakan terjadi perforasi. Anak dengan appendicitis kadang-kadang berjalan pincang pada kaki kanan. Karena saat menekan dengan paha kanan akan menekan Caecum hingga isi Caecum berkurang atau kosong. Bising usus meskipun bukan tanda yang dapat dipercaya dapat menurun atau menghilang. Gejala usus buntu bervariasi tergantung stadiumnya; 1.Penyakit Radang Usus Buntu akut (mendadak). Pada kondisi ini gejala yang ditimbulkan tubuh akan panas tinggi, mual-muntah, nyeri perut kanan bawah, buat berjalan jadi sakit sehingga agak terbongkok, namun tidak semua orang akan menunjukkan gejala seperti ini, bisa juga hanya bersifat meriang, atau mual-muntah saja. 2.Penyakit Radang Usus Buntu kronik. Pada stadium ini gejala yang timbul sedikit mirip dengan sakit maag dimana terjadi nyeri samar (tumpul) di daerah sekitar pusar dan terkadang demam yang hilang timbul. Nyeri itu akan berpindah ke perut kanan bawah yang biasanya nyeri dirasakan lebih dai 2 minggu. Tabel Gejala Appendicitis Akut Gejala Appendicitis Akut Nyeri perut Anorexia Mual Muntah Nyeri berpindah Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam yang tidak terlalu tinggi) *-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam Frekuensi (%) 100 100 90 75 50 50

PEMERIKSAAN FISIK
Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011 Page 13

Appendisitis akut

Yunika

Pada Apendicitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut. Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik: Rovsings sign: dikatakan posiif jika tekanan yang diberikan pada LLQ abdomen menghasilkan sakit di sebelah kanan (RLQ), menggambarkan iritasi peritoneum. Sering positif tapi tidak spesifik. Psoas sign: dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada sisi sebelah kiri sendi pangkal kanan diekstensikan. Nyeri pada cara ini menggambarkan iritasi pada otot psoas kanan dan indikasi iritasi retrocaecal dan retroperitoneal dari phlegmon atau abscess. Dasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terinflamasi yang terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot psoas pada saat dilakukan manuver ini. Obturator sign: dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kemudian gerakan endorotasi tungkai kanan dari lateral ke medial. Nyeri pada cara ini menunjukkan peradangan pada M. obturatorius di rongga pelvis. Perlu diketahui bahwa masing-masing tanda ini untuk menegakkan lokasi Appendix yang telah mengalami radang atau perforasi4. Blumbergs sign: nyeri lepas kontralateral (tekan di LLQ kemudian lepas dan nyeri di RLQ) Defence musculare: bersifat lokal, lokasi bervariasi sesuai letak Appendix. Nyeri pada pemeriksaan rectal tooucher. PEMERIKSAAN PENUNJANG

.Laboratorium Jumlah leukosit diatas 10.000 ditemukan pada lebih dari 90% anak dengan appendicitis akuta. Jumlah leukosit pada penderita appendicitis berkisar antara 12.000-18.000/mm3. Peningkatan persentase jumlah neutrofil (shift to the left) dengan jumlah normal leukosit menunjang diagnosis klinis appendicitis. Jumlah leukosit yang normal jarang ditemukan pada pasien dengan appendicitis. Pemeriksaan urinalisis membantu untuk membedakan appendicitis dengan pyelonephritis atau batu ginjal. Meskipun demikian, hematuria ringan dan pyuria dapat terjadi jika inflamasi appendiks terjadi di dekat ureter.

.Ultrasonografi Ultrasonografi sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk menunjang diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala appendicitis. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sensitifitas USG lebih dari 85% dan spesifitasnya lebih dari 90%. Gambaran USG yang
Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011

Page 14

Appendisitis akut

Yunika

merupakan kriteria diagnosis appendicitis acuta adalah appendix dengan diameter anteroposterior 7 mm atau lebih, didapatkan suatu appendicolith, adanya cairan atau massa periappendix. False positif dapat muncul dikarenakan infeksi sekunder appendix sebagai hasil dari salphingitis atau inflammatory bowel disease. False negatif juga dapat muncul karena letak appendix yang retrocaecal atau rongga usus yang terisi banyak udara yang menghalangi appendix. .CT-Scan CT scan merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mendiagnosis appendicitis akut jika diagnosisnya tidak jelas.sensitifitas dan spesifisitasnya kira-kira 95-98%. Pasienpasien yang obesitas, presentasi klinis tidak jelas, dan curiga adanya abscess, maka CT-scan dapat digunakan sebagai pilihan test diagnostik. Diagnosis appendicitis dengan CT-scan ditegakkan jika appendix dilatasi lebih dari 5-7 mm pada diameternya. Dinding pada appendix yang terinfeksi akan mengecil sehingga memberi gambaran halo .

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari Appendicitis dapat bervariasi tergantung dari usia dan jenis kelamin. Pada anak-anak balita -intususepsi, divertikulitis, dan gastroenteritis akut. Intususepsi paling sering didapatkan pada anak-anak berusia dibawah 3 tahun. Divertikulitis jarang terjadi jika dibandingkan Appendicitis. Nyeri divertikulitis hampir sama dengan Appendicitis, tetapi lokasinya berbeda, yaitu pada daerah periumbilikal. Pada pencitraan dapat diketahui adanya inflammatory mass di daerah abdomen tengah. Diagnosis banding yang agak sukar ditegakkan adalah gastroenteritis akut, karena memiliki gejala-gejala yang mirip dengan appendicitis, yakni diare, mual, muntah, dan ditemukan leukosit pada feses. Pada anak-anak usia sekolah - gastroenteritis, konstipasi, infark omentum. Pada gastroenteritis, didapatkan gejala-gejala yang mirip dengan appendicitis, tetapi tidak dijumpai adanya leukositosis. Konstipasi, merupakan salah satu penyebab nyeri abdomen pada anak-anak, tetapi tidak ditemukan adanya demam. Infark omentum juga dapat dijumpai pada anak-anak dan gejala-gejalanya dapat menyerupai appendicitis. Pada infark omentum, dapat terraba massa pada abdomen dan nyerinya tidak berpindah
Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011 Page 15

Appendisitis akut

Yunika

Pada pria dewasa muda Diagnosis banding yang sering pada pria dewasa muda adalah Crohns disease, klitis ulserativa, dan epididimitis. Pemeriksaan fisik pada skrotum dapat membantu menyingkirkan diagnosis epididimitis. Pada epididimitis, pasien merasa sakit pada skrotumnya. Pada wanita usia muda Diagnosis banding appendicitis pada wanita usia muda lebih banyak berhubungan dengan kondisi-kondisi ginekologik, seperti pelvic inflammatory disease (PID), kista ovarium, dan infeksi saluran kencing. Pada PID, nyerinya bilateral dan dirasakan pada abdomen bawah. Pada kista ovarium, nyeri dapat dirasakan bila terjadi ruptur ataupun torsi. Pada usia lanjut Appendicitis pada usia lanjut sering sukar untuk didiagnosis. Diagnosis banding yang sering terjadi pada kelompok usia ini adalah keganasan dari traktus gastrointestinal dan saluran reproduksi, divertikulitis, perforasi ulkus, dan kolesistitis. Keganasan dapat terlihat pada CT Scan dan gejalanya muncul lebih lambat daripada appendicitis. Pada orang tua, divertikulitis sering sukar untuk dibedakan dengan appendicitis, karena lokasinya yang berada pada abdomen kanan. Perforasi ulkus dapat diketahui dari onsetnya yang akut dan nyerinya tidak berpindah. Pada orang tua, pemeriksaan dengan CT Scan lebih berarti dibandingkan dengan pemeriksaan laboratorium.

KOMPLIKASI 1. Appendicular infiltrat: Infiltrat / massa yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus atau usus besar. 2. Appendicular abscess: Abses yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus, atau usus besar. 3. Perforasi 4. Peritonitis 5. Syok septik 6. Mesenterial pyemia dengan Abscess Hepar 7. Gangguan peristaltik 8. Ileus

Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011

Page 16

Appendisitis akut

Yunika

PENATALAKSANAAN Untuk pasien yang dicurigai Appendicitis : -Puasakan -Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejala -Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgetik tidak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik. -Pertimbangkan DD/ KET terutama pada wanita usia reproduksi. -Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan Laparotomy -Antibiotika preoperative -Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post operasi. - Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerob -Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah. -Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.

Teknik operasi Appendectomy A. Open Appendectomy 1. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik. 2. Dibuat sayatan kulit:Horizontal Oblique 3. Dibuat sayatan otot, ada dua cara: a. Pararectal/ Paramedian Sayatan pada vaginae tendinae M. rectus abdominis lalu otot disisihkan ke medial. Fascia diklem sampai saat penutupan vagina M. rectus abdominis karena fascia ada 2 supaya jangan tertinggal pada waktu penjahitan karena bila terjahit hanya satu lapis bisa terjadi hernia cicatricalis. b. Mc Burney/ Wechselschnitt/ muscle splitting Sayatan berubah-ubah sesuai serabut otot. B. Laparoscopic Appendectomy
Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011 Page 17

Appendisitis akut

Yunika

Pertama kali dilakukan pada tahun 1983. Laparoscopic dapat dipakai sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspek Appendicitis acuta. Laparoscopic kemungkinan sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah. Membedakan penyakit akut ginekologi dari Appendicitis acuta sangat mudah dengan menggunakan laparoskop.

KESIMPULAN Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering pada anak-anak maupun dewasa. Appendicitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan remaja Gejala appendicitis akut tidak spesifik . Gejala awalnya nyeri pada daerah umbilikus. Dalam beberapa jam kemudian akan menjalar ke perut kanan bawah disertai muntah-muntah dan akan menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, appendicitis sering diketahui setelah terjadi perforasi. Pada bayi, 80-90% appendicitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis appendicitis. Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan,tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil.Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi.

Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011

Page 18

Appendisitis akut

Yunika

DAFTAR PUSTAKA

1. De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007. 2. Appendicitis. Sabiston Textbook of Surgery, 16th edition 3. Mansjoer, A. (2000), Kapita Selekta Kedokteran, jilid II, Medis Aesculapius. FKUI

Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011

Page 19

Appendisitis akut

Yunika

PEMBAHASAN KHUSUS
Dasar diagnosis appendistis akut pada Tn.S karena: Dari anamnesa didapatkan : o Adanya keluhan nyeri awalnya pada perut yang hilang timbul o Nyeri dirasakan semakin sakit dan menetap, dirasakan pada seluruh perut dalam waktu yang singkat(24jam) o Posisi membungkuk pada saat berjalan membuat pasien lebih nyaman. o Jika batuk rasa nyeri bertambah. o Pasien ada demam, mengigil dan mual o Sakit perut tidak membaik walaupun sudah diberikan obat untuk lambung Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Regio Abdomen Inspeksi : Tampak membuncit, tidak tampak benjolan, tidak tampak gambaran vena Palpasi : Agak Tegang Hepar dan lien tidak teraba Nyeritekan perut kanan bawah(+) Defanse muskular (-) Nyeri tekan Mc burney (+) Rovsing sign (+) Blumberg test (+) psoas test(+) obturator tests(-) Perkusi : Timpani, nyeri ketok titik mc burney (+),

Auskultasi : Bising usus (+) normal Dari pemeriksaan penunjang didapatkan : Leukosit: 15900* / l Elektrolit K : 3*mmol/L Na : 133* mmol/L
Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011

( 5.000 10.000 / l )

( 3,10 5,10 mmol/L ) ( 136 145 mmol/L )

Page 20

Appendisitis akut

Yunika

o USG abdomen Kesan : perforasi abdomen o X-abdomen 3posisi Tidak tampak tanda-tanda adanya udara bebas intra abdomen, tidak tampak tandatanda riegler, tidak tampak tanda adanya ileus obstruskis atau paralitik Kesimpulan: abdomen 3 posisi tidak menunjukkan adanya perforasi. Penatalaksanaan untuk Tn.S: Sebelum operasi 1. Puasa untuk persiapan operasi 2. Operatif Laparatomi appendektomi

Sesudah operasi 1. Non medikamentosa: Tirah baring Bila sudah flatus atau bising usus sudah normal boleh minum sedikit-sedikit 6 jam tidak ada keluhan boleh makan rendah serat. 2. Medikamentosa: analgetik dan antibiotik

Ilmu Bedah Rs Husada Kepaniteraan FK untar agustus 2011

Page 21