Anda di halaman 1dari 20

OSTEOPOROSIS (Siiti Aisyah Rieskiu, Julyanti Emilia, Sri Muliati)

I. PENDAHULUAN

Osteoporosis adalah pengurangan massa tulang (kepadatan tulang) dan perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang jadi rapuh dan mudah patah. Pada tahun 2001 National Institute of Health (NIH) mengajukan defenisi baru osteoporosis sebagai penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh compromised bone strength sehingga tulang mudah patah.(1,2) Secara operational osteoporosis didefenisikan sebagai

kepadatan tulang yang menurun dibawah rata-rata 2.5 SD untuk individu muda yang normal (T-skor <-2.5). Individu muda yang mempunyai T-skor <1.0 dari penurunan kepadatan tulang dapat meningkatkan faktor resiko menderita osteoporosis. Adapun tempat yang paling sering menyebabkan fraktur pada penderita osteoporosis adalah vertebra, hip, dan distal radius.[1] Karakteristik dari osteoporosis adalah pengurangan massa tulang dan memburuknya struktur trabecular. Konsekuensi klinisnya adalah fraktur yang paling sering mengenai spine, pergelangan dan panggul. Semua fraktur umumnya menimbulkan nyeri dan terdapat deformitas pada daerah-daerah spine, pergelangan, dan panggul.(3,4) Osteoporosis sering dianggap sebagai kondisi paling lemah dari perkembangan wanita diusia tua. Namun, kerusakan dari osteoporosis dimulai lebih awal dalam kehidupan. Karena puncak kepadatan tulang mencapai umur sekitar 25 tahun dari usia, hal ini paling penting dalam membangun tulang yang kuat pada usia

tersebut, sehingga tulang akan tetap kuat dikemudian hari. Asupan kalsium yang cukup merupakan hal yang terpenting dalam pembangunan kekuatan tulang.(3)

Dengan menigkatnya harapan hidup maka berbagai penyakit degeneratif dan metabolik, termasuk osteoporosis akan menjadi problem musculoskeletal yang memerlukan perhatian khusus, terutama di Negara-negara berkembang, termasuk Indonesia. Pada survey kependudukan pada tahun 1990, ternyata jumlah penduduk yang berusia 55 tahun atau lebih mencapai 9,2%, meningkat 50% dibandingkan suvey tahun 1971. Dengan demikian, kasus osteoporosis dengan berbagaiakibatnya, terutama fraktur diperkirakan juga akan meningkat.(2) Penelitian Roeshadi di Jawa Timur, mendapatkan puncak massa tulang dicapai pada usia 30-34 tahun dan rata-rata kehilangan massa tulang pasca menopause adalah 1,4& pertahun. Penelitian yang dilakukan di klinik Reumatologi RSCM mendapatkan factor resiko osteoporosis yang meliputi umur, lamanya menopause dan kadar esterogen yang rendah, sedangkan factor proteksinya adalah kadar esterogen yang tinggi, riwayat berat badan lebih/ obesitas dan latihan yang teratur.(2)

II.

ANATOMI(5,6)

Tulang dideskripsikan sebagai jaringan. Disebut juga dengan sel tulang yang dikenal dengan nama osteosit, dan matriks tulang terbuat dari garam kalsium dan kolagen. Garam kalsium merupakan kalsium karbonat dan kalsium fosfat, yang memberikan kekuatan pada tulang yang membutuhkan untuk berfungsi sebagai penyokong dan pelindung. Matriks tulang tidak menetap, tetapi terus berganti secara konstan, dengan kalsium yang diambil dari tulang kedalam darah digantikan dengan kalsium diet. Dalam keadaan normal, jumlah kalsium yang berkurang digantikan dengan jumlah yang sama oleh

kalsium

yang

tersimpan.

Osteosit

dapat

bertindak

sebagai

mekanosensor yang memberikan signal yang dibutuhkan untuk pemodelan tulang dan pembentukan kembali sebagai perbaikan dari perubahan mikroarsitektural didalam matriks tulang. Osteosit dapat mendeteksi level perubahan hormon, seperti esterogen dan

glukokortikoid yang berpengaruh terhadap tingkat kelangsungan hidup. Tulang sebagai organ, dua tipe dari jaringan tulang yang selalu ada, yaitu tulang kompakta yang bentuk sangat padat tetapi sangat terstruktur. Tulang kompakta terbuat dari osteon atau sistem havers, keadaan mikroskopik dari silinder tulang matriks dengan osteosit dalam cincin konsentris mengelilingi kanalis havers sentralis. Didalam kanalis havers terdapat pembuluh darah, osteosit terhubung dengan pembuluh darah dari satu dengan yang lainnya sepanjang mikroskopis dari canaliculi pada matriks. Tipe kedua dari jaringan tulang adalah tulang spons, terdapat osteosit, matriks,dan pembuluh darah tetapi tidak tersusun dalam sistem havers. Osteoblas merupakan sel mesenchymal yang berlokasi pada permukaan mineral matriks dan bertanggung jawab sebagai

pembentukan tulang baru. Dan juga sebagai sintesis dan pengatur regulasi dan juga mineralisasi dari matriks ekstraselular. Sedangkan osteoklas merupakan polikaryon besar yang berisi 3 sampai 30 nuklei. Tipikal sel ini mengandung banyak lisosom, mitokondria, dan kompleks golgi yang luas. Dibawah kondisi normal, osteoklas jarang ditemukan di tulang, tetapi terlihat banyak pada tulang metafisis yang berkembang atau pada tulang trabekular pada postmenopausal osteoporosis. Klasifikasi dari tulang : Tulang panjang tulang dari lengan, paha, tangan, dan kaki (tetapi tidak termasuk pergelangan tangan dan pergelangan kaki). Batang dari tulang panjang

merupakan diafisi dan ujungnya disebut epifisi. Diafisis terbentuk dari tulang kompkta. Canalis medulary terdiri dari sumsum tulang belakang kuning yang merupakan jaringan adipose. Epifisis terbentuk dari tulang spons yang terlindungi oleh lapisan tipis dari tulang kompakta. Meskipun sumsung tulang merah paling banyak pada epifisis anak-anak, tetapi ketika dewasa terganti dengan sumsum tulang kuning. Tulang pendek tulang ini terdiri dari pergelangan tangan dan pergelangan kaki Tulang datar tulang costa, tulang pinggul, tulang belikat, dan tulang cranial Tulang Irreguler - tulang vertebra dan tulang wajah Tulang pendek, datar dan irreguler terbentuk dari tulang spons yang dilapisi oleh lapisan tipis dari tulang kompakta.

Gambar 1 Dikutip dari kepustakaan 6

III. EPIDEMIOLOGI(4,7) Osteoporosis merupakan penyakit metabolik yang paling sering diderita, dan mengenai 3 dari perempuan postmenopause dan 1 dari 12 pria dimasa hidupnya. Di Amerika, hampir 10 juta orang telah menderita osteoporosis. 18 juta orang lainnya memiliki massa tulang yang rendah, hal tersebut menempatkan mereka pada peningkatan faktor resiko perkembangan osteoporosis. Pada populasi penduduk yang berusia muda, hal ini akan semakin terus bertambah. Sekitar 80% dari penderita osteoporosis adalah wanita yang mencapai umur diatas 50 tahun. Satu dari dua wanita dan satu dari delapan pria dapat diprediksikan menderita menderita fraktur tulang 0leh karena osteoporosis didalam hidupnya. Berdasarkan World Health Organization, prevalensi dari osteoporosis dikalangan wanita berkulit putih di Amerika yang telah menopause diperkirakan 14% dari usia 50-59 tahun, 22% dari usia 6969 tahun, 39% dari usia 70-79 tahun, dan 70% dari usia 80 atau lebih tahun. Resiko yang signifikan telah dilaporkan pada semua orang dengan berbagai etnik. Kelompok ras kulit putih dan Asia mempunyai faktor resiko terbesar.(4) Beberapa faktor risiko meningkatkan kemungkinan Anda terkena osteoporosis atau memiliki patah tulang, termasuk: Sebelumnya fraktur atau sejarah keluarga fraktur osteoporosis Estrogen, yang dihasilkan dari menopause dini (sebelum usia 45), baik secara alami, dari operasi pengangkatan indung telur, atau sebagai akibatdari amenore berkepanjangan (tidak adanya menstruasi abnormal) di lebih wanita muda Lanjut usia, diet rendah kalsium Kaukasia atau Asia keturunan (Afrika Amerika dan Hispanik berada pada risiko yang lebih rendah tetapi signifikan)

Merokok, penggunaan alkohol berlebihan, ama penggunaan obat tertentu, tipis, berperawakan kecil bingkai(7)

IV. ETIOLOGI(8,9)

Penyebab osteoporosis lokal : Penggunaan yang salah pada bagian tertentu (tumor,fraktur) Keadaan inflamasi seperti rheumatoid artritis dan

osteomyelitis. Atrofi sudeck (paralisis neural atau otot). Berkembangnya rasa nyeri dan osteoporosis sering terjadi setelah trauma ringan, keadaan ini mungkin memiliki penyebab

neurovascular.

Penyebab osteoporosis umum : Osteoporosis senilis karena factor usia dan kekurangan kalsium Pascamenopause karena kekurangan hormone estrogen Terapi Obat : Osteoporosis dapat terjadi karena beberapa factor. Pemakaian yang lama dari selective serotonin

reuptake inhibitor (SSRI) yang terkait dengan pengurangan massa tulang panggul, meningkatkan jatuh, dan

meningkatkan resiko fraktur khususnya pada usia tua. Reziglitazone muncul untuk menurunkan kepadatan mineral tulang pada pria yang menderita Diabetes Type 2. Immobilitas (tirah baring jangka panjang) Endokrin : Penyakit Chusing, hipertiroidisme, DM, Akromegali,dsb

Kelainan hematologi dan neoplastic : Multiple Mieloma, Hemofilia, dsb Defisiensi nutrisi : Scurvy, malnutrisi, penyakit hati kronis, sindrom malabsopsi. Genetik : kistik fibrosis, hemokromatosis.

V.

KLASIFIKASI OSTEOPOROSIS(10) Seperti telah dikemukan sebelumnya osteoprosis adalah suatu keadaan dimana masa tulang atau kepadatan tulang per unit volume tulang berkurang (decrease bone density and mass), mikro arsitektur jaringan tulang menjadi jelek dan mengakibatkan peningkatan fragilitas tulang dengan akibat risiko untuk terjadinya patah tulang. Osteoporosis dibagi menjadi : 1. Osteoporosis primer : dihubungkan dengan kekurangan hormon dan kenaikan usia serta ketuaan, dibagi menjadi 2 yaitu : a. Osteoporosis primer tipe I atau osteoporosis post menopause: dihubungkan dengan kenaikan usia dan terjadi pada wanita setelah mengalami menopause selama 15 20 tahun serta dihubungkan dengan peningkatan kehilangan tulang. b. Osteoporosis primer tipe II: dihubungkan dengan

osteoporosis senilis yang terjadi kehilangan tulang secara lambat. 2. Osteoporosis sekunder : disebabkan oleh berbagai keadaan klinis tertentu.

Osteoporosis primer tipe I lebih sering terjadi pada usia 53 75 tahun, wanita 6 8 kali lebih sering daripada pria dan kehilangan jaringan tulang trabekular lebih banyak daripada tulang kortikal. Penyebab utama pada wanita adalah turunnya hormon estrogen, absorpsi kalsium rendah dan fungsi paratiroid menurun. Osteoporosis primer tipe II lebih sering terjadi pada usia 75-85 tahun, wanita dua kali lebih sering dibandingkan pria. Kehilangan jaringan trabekular sama banyak dengan jaringan kortikal. Penyebab utama adalah proses penuaan, absorsi kalsium menurun dan fungsi paratiroid meningkat.

VI. ETIOPATOFISIOLOGI(11)

Ciri dari osteoporosis adalah pengurangan massa tulang yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara resorpsi tulang dan pembentukan tulang. Dalam kondisi fisiologis, pembentukan tulang dan resorpsi berada dalam keseimbangan yang sama. Perubahan yaitu, peningkatan resorpsi tulang atau penurunan pembentukan tulang-dapat mengakibatkan osteoporosis. Tulang pada orang dewasa terus mengalami siklus

remodeling. Setiap siklus membutuhkan waktu beberapa bulan dan melibatkan tahap resorpsi awal yang berlangsung beberapa hari. Penyelesaian siklus menghasilkan pembaruan tulang. Jumlah tulang ditambahkan dalam setiap siklus renovasi, namun, sedikit berkurang karena faktor usia. Melalui proses renovasi, orang dewasa mencapai massa tulang maksimum mereka di awal 20-an. Pada saat menopause, defisiensi estrogen meningkatkan perombakan tulang sehingga wanita dapat kehilangan hingga 10% dari tulang mereka dalam beberapa tahun pertama menopause. Defisiensi estrogen menghasilkan peningkatan dari

jumlah sitokin seperti interleukin-6 interleukin-1, dan faktor tumor nekrosis yang terlibat dalam kehilangan massa tulang . Genetik berperan penting dalam proses perkembangan massa tulang mencapai batas maksimum. Namun, populasi yang berbeda termasuk faktor-faktor yang berbeda seperti faktor etnis dan faktor lingkungan, yang membuat genetik osteoporosis lebih kompleks untuk dipelajari. Beberapa penelitian telah mengevaluasi pewarisan sifat dalam berbagai reseptor seperti vitamin D, estrogen, atau reseptor androgen. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa alel spesifik dari kolagen tipe I (COL1A1 gen) dapat memprediksi kepadatan tulang. Mutasi spesifik dalam gen COL1A1 dan COL1A2 telah dijelaskan dalam kasus osteoporosis idiopatik pada usia dini. Penelitian telah menunjukkan bahwa G-to-T pewarisan memiliki tulang yang lebih rendah kepadatan mineral dari G-to-G polimorfisme. Penelitian lanjutan diperlukan untuk menilai secara signifikansi temuan klinis tersebut, hal ini dapat membantu menentukan penurunan massa tulang dan peningkatan risiko untuk osteoporosis. Studi tambahan dalam berbagai populasi akan menjadi penting untuk memvalidasi konsep ini. Penelitian densitometri tulang telah mengkonfirmasikan bahwa keropos tulang terjadi di berbagai tingkat pada bagian tubuh yang berbeda, dan berbeda disetiap tahap kehidupan. Pada periode pascamenopause, terjadi penurunan kepadatan tulang yang berat di beberapa daerah, tetapi kebanyakan terlihat pada tulang trabekular dari vertebra. Di lokasi ini, penurunan kepadatan tulang dapat mencapai hingga 10% per tahun (dibandingkan dengan tulang kortikal dari jarijari mana adalah 2-3% per tahun)

VII. DIAGNOSIS(13,14,15) Gambaran Klinis : Tidak ditemukan manifestasi klinis sampai ditemukan adanya fraktur. Osteoporosis yang terkait dengan fraktur paling sering terjadi pada daerah yang mempunyai massa tulang rendah.

Gambaran Radiologis : Penilitian kepadatan tulang menggunakan dual foton Xray absorptiometry (DEXA) dapat mengkonfirmasi kehadiran osteoporosis osteoporosis. Gambaran radiologis osteoporosis umum dengan penonjolan pola trabecular tulang terutama pada tulang belakang, hilangnya densitas tulang, fraktur patologis sering dijumpai. Film polos tidak sensitif dan tetap normal pada tahap awal osteoporosis. 50-70% dari kehilangan tulang dapat terjadi sebelum osteoporosis terdeteksi pada film biasa. Fitur utama dari osteoporosis adalah penipisan tulang kortikal dan resorpsi tulang trabekula dapat terlihat pada X-ray dengan kepadatan tulang yang menurun. Tulang tampak lebih radiolusen, gelap pada film polos. Penipisan dari tulang kortikal dapat dengan mudah diidentifikasikan pada gambar CT. Dimana resorpsi tulang trabekular terjadi pada tahapan kepadatan tulang rendah karena perubahan hubungan antara kuantitas tulang dan susmsum tulang. dan mengukur tingkat keparahan dari

10

11

12

VIII. DIAGNOSIS BANDING(8,15) Osteomalasia Osteomalasia adalah karakteristik yang ditandai oleh kerusakan mineralisasi dari kekurangan kalsium dan fosfat. Hal ini mengakibatakan tidak cukupnya penyerapan oleh traktus gastrointestinal, kurangnya paparan sinar matahari, dan gangguan metabolism vitamin D seperti cacat hydroxylase, peningkatan ekskresi renal, peningkatan katabolisme, atau induksi obat (contoh: fluoride, etidronate). Kurangnya vitamin D dari hasil penurunan konsentrasi serum kalsium dan kerusakan mineralisasi tulang. Dalam beberapa kasus

osteomalasia juga dapat terjadi karena kurangnya mineralisasi. Gambaran klinis pesien biasanya mengeluh nyeri tulang, kelemahan otot dan adanya fraktur tulang yang terjadi dengan cedera yang kecil, peningkatan serum alkalin fosfat. Gambaran radiologis, penyebab paling umum adalah karena osteodistrofi ginjal. Melalui foto polos ditemukan penyebabnya hampir identik dengan osteoporosis, dan hampir tidak dapat dibedakan. Dari foto polos untuk osteomalacia dapat ditemuakan penurunan densitas tulang secara umum, Loosers zone (pseudofraktur) pita translusen yang sempit pada tepi kortikal yang merupakan fraktur pada lapisan osteoid besar. Penyakit ini sangat jarang terjadi tetapi cenderung terjadi pada tulang paha, panggul, dan scapula.

13

Gambar 12 Dikutip dari kepustakaan 16

Foto polos pelvic menunjukkan bilateral lucencies pada leher inferomedial femoralis (panah), dengan patah tulang insufisiensi

Multiple myeloma Multiple myeloma merupakan tumor ganas primer pada sumsum tulang, dimana terjadi infiltrasi pada daerah yang memproduksi sumsum tulang pada proliferasi sel-sel plasma yang ganas. Tulang tengkorak, tulang belakang,pelvis, iga, scapula, dan tulang aksial proksimal merupakan yang terkena secara primer dan mengalama destruksi susmsum dan erosi pada trabekula tulang; tulang distal jarang terlibat. Penyakit dapat terjadi dalam bentuk diseminata, atau sebagai massa yang membesar secara local.

Gambaran klinis pada multiple myeloma umumnya pada pria,biasanya pada kelompok usia diatas 40 tahun; penurunan berat badan; malaise; nyeri tulang; nyeri punggung; kolaps badan vertebra; fraktur patologis; proteinuria BenceJones.

14

Gambaran radiologis saat timbul gejala sekitar 80-90% diantaranya telah mengalami kelainan tulang. Pada foto polos memperlihatkan osteoporosis umum dengan penonjolan pola trabekular tulang, terutama tulang belakang. Fraktur kompresi pada badan vertebra, dan tidak dapat dibedakan dengan osteoporosis senilis. Lesi-lesi litik punched out yang menyebar dengan batas jelas.

Gambar 13 Dikutip dari kepustakaan 8

Foto konvensional posisi lateral, ekstensive lesi litik

IX. PENATALAKSANAAN(16,17) 1. Secara teoritis, osteoporosis dapat diobati dengan cara menghambat kerja osteoklas (antireasorptif) dan/ atau meningkatkan kerja osteoblast (stimulator tulang). Walaupun demikian, saat ini obat yang beredar pada umumnya bersifat anti reasoptif. Yang termasuk golongan obat anti reasoptif adalah esterogen, anti esterogen,bisfosfonat dan kalsitonin. Sedangkan yang termasuk golongan obat stimulator tulang adalah Na-florida, PTH dan lain sebagainya. Kalsium dan vitamin D

15

tidak mempunyai efek anti reasoptif maupun stimulator tulang, tetapi diperlukan untuk optimalisasi mineralisasi osteoid setelah proses formasi oleh osteoblast. Kekurangan kalsium akan menyebabkan pengobatan osteoporosis menjadi tidak efektif. 2. Exercise dan Gaya Hidup Tulang yang sehat setidaknya sebagian mencerminkan hidup sehat: melakukan olah raga teratur adalah orang tindakan tunggal paling penting yang dapat dilakukan untuk

meningkatkan kekuatan tulang mereka. Olahraga juga sangat mengurangi risiko penyakit jantung, tekanan darah tinggi dan diabetes, dan memiliki efek positif pada kesehatan mental, juga. Jenis olahraga yang bermanfaat dalam mencegah osteoporosis adalah menahan beban, seperti berjalan kaki atau aerobik. Berhenti merokok harus menjadi prioritas bagi siapa pun tertarik menikmati hidup lebih lama dan menjaga diri dari bangsal ortopedi. Dan juga berhenti mengonsumsi alkohol.

3. Diet Asupan kalsium yang baik adalah penting sepanjang hidup untuk kesehatan tulang. Ada bukti yang baik bahwa kecukupan diet anak setidaknya sebagian menentukan risiko osteoporosis mereka di masa dewasa. Asupan kalsium harian yang direkomendasikan untuk orang dewasa adalah sekitar 800mg.

4. Terapi Hormon a. Keberhasilan Efek menguntungkan dari HT pada BMD di lokasi rangka yang berbeda telah didokumentasikan. Estrogen terkonjugasi telah ditunjukkan untuk meningkatkan BMD hampir 6% di tulang belakang dan 2,8% di pinggul setelah 3 tahun. Penambahan

16

progesteron tidak mengubah efek estrogen. Estrogen dan medroksiprogesteron asetat telah menghasilkan peningkatan 1,4-3,9% pada BMD di lokasi kerangka. b. Jangka waktu & waktu Waktu inisiasi dan durasi HT adalah topik dari banyak perdebatan. Hal ini menyarankan bahwa perempuan akan dimulai pada estrogen dalam 2-7 tahun menopause, tetapi aturan ini sedang diperdebatkan. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa HT dimulai sebelum 60 tahun usia mencegah nonvertebral, pinggul, dan patah tulang pergelangan tangan, tetapi ada cukup bukti bahwa risiko patah tulang berkurang ketika HT dimulai setelah usia 60. Estrogen mungkin memiliki efek positif pada BMD bahkan ketika mulai ~ 20 tahun setelah menopause. Estrogen dimulai dan dilanjutkan setelah usia 60 tahun muncul untuk

mempertahankan dan dalam beberapa kasus meningkatkan BMD. Ada semakin banyak bukti, bagaimanapun, untuk redaman efek menguntungkan rangka HT setelah penarikan pengobatan. Durasi terapi yang diperlukan untuk melindungi perempuan terhadap fraktur kerapuhan adalah terbatas. c. Efek samping Kepatuhan dengan HT biasanya miskin karena efek samping yang umum dan keprihatinan tentang peningkatan kejadian kanker payudara atau endometrium. Wanita yang tidak mengalami histerektomi harus memiliki progestin ditambahkan ke rejimen estrogen untuk mencegah neoplasia endometrium. HT juga meningkatkan risiko tromboemboli vena dan cholelithiasis. Salah satu alasan utama mengapa wanita lansia menghentikan terapi adalah perdarahan uterus yang tidak teratur. HT dosis rendah dapat mengurangi jumlah perdarahan rahim serta timbulnya retensi cairan, Mastalgia, dan sakit kepala, terapi estrogen membuat lebih mudah untuk

17

mentolerir. Kekhawatiran tentang risiko kardiovaskular (infark stroke dan miokard) akan membatasi penggunaan HT untuk pengobatan osteoporosis pada wanita yang lebih tua.

X.

PENCEGAHAN(10) Usaha-usaha yang dapat dilakukan untuk pencegahan terjadinya osteoporosis adalah: 3. Peningkatan peak bone mass (umur 0 35 tahun) a. b. c. d. mungkin e. Hindari pengobatan kortison jika mungkin Masukan kalsium yang adekuat Latihan yang cukup Hindari merokok Pengobatan defisiensi estrogen sesegera

4. Pencegahan kehilangan tulang saat menopause a. b. Terapi sulih hormon estrogen (gold standar) Masukan kalsium yang adekuat.

Suatu penelitian menyatakan bahwa masukan kalsium 800 1000 mg (penelitian lain 1500 mg / hari pada umur labih dari 60 tahun) untuk wanita post menopause sudah cukup adekuat. Ada banyak sumber makanan yang mengandung kalsium tapi tambahan kalsium disarankan untuk individu dengan makanan yang mengandung kalsium rendah.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Fauci, A.S, Braunwald, E, Kasper, D.L, Hauser, S.L, Longo D.L, Jameson, J.L, Loscalzo, et al (eds). Osteoporosis and Osteomalacia. In Harrisons Manual of Medicine 17th Edition . Mc Graw Hill;2009. Hal 965-967 2. Sudoyo, A.W, Setiyohadi, B, Alwi, I, dkk (eds). Osteoporosis. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta;Balai Penerbit FKUI;2007. Hal 1259-1274 3. Hodler, J,et al . Metabolic Bone Disease. In Musculosceletal Diseases. Springer;2005. Hal 99-101 4. Shiel, W.C. Osteoporosis. 2009. (online)

(http://emedicinehealth.com/osteoporosis) 5. Grampp, S. Introduction to Bone Develompment, Remodelling and Repair. In Radiology of Osteoporosis. Springer;2008. Hal 1-4 6. Scanlon, V.C, Sanders, T. The Sceletal System. In Essential of Anatomy and Physiology fifth edition. F.A Davis Company;2007. Hal 106-108 7. National Institute of Aging. Osteoporosis : The Diagnosis. 2009. (online) http://niams.nih.gov/heatlh_info/Bone/Osteoporosis/diagnosis 8. Patel, P.R. Sistem Skeletal. Dalam Lecture Notes Radiologi edisi kedua. Jakarta:Erlangga;2009. Hal 204-207,216-217 9. Jacobs, D. Osteoporosis. 2011. (online) http://emedicine.medscape.com/osteoporosis 10. Anonim. Osteoporosis: Suatu Problematik Pada Masa Klimakterum dan Menopause. (Online) http://digilib.unsri.ac.id/download/osteoporosis_suatu_problemati k.pdf

19

11. Khurana, J.S (ed). Osteoporotic and Metabolic Disease. In Bone Pathology second edition. Human Press;2009. Hal 219-226 12. McPhee, S.J, Papadakis, M.A. Endocrine Disorders. In Current Medical Diagnosis & Treatment. Mc Graw Hill;2009. Hal 10121016 13. Ribes, R, Vilanova, J.C. Case 8.3 Transient Osteoporosis of the Hip. In Learning Musculosceletal Imaging. Springer;2010. Hal 162-163 14. Fast, A, Goldsher, D. Metabolic Bone Disease. In Navigating The Adult Spine. Demos;2007. Hal 93-99 15. Brant, W.E. Metabolic Bone Disease. In Fundamentals of Diagnostic Radiology. Lippincott Williams & Wilkins;2007. Hal 3006-3016 16. Tehranzadeh, J. Transient Osteoporosis of the Hip. In Musculosceletal Imaging Cases. Mc Graw Hill;2009. Hal 427 17. Landefeld, C.S, Palmer, R.M, Johnson, M.A, et al. Osteoporosis & Hip Fractures. In Current Geriatric Diagnosis & Treatment. Mc Graw Hill;2004. Hal 272-280 18. Prevention and Treatment of Osteoporosis. (online)

http://netdocter.co.uk/disease/facts/osteoporosistreatment

20