LAB/ SMF ILMU BEDAH FK UWK SURABAYA ___________________________________________________ dr. Sigid Djuniawan, spB I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Berat Badan Alamat : An.Sayani (L) : 3 tahun :13 kg : socah

Suku bangsa/ Agama : Madura/Islam MRS :14/09/2012

II.IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah Umur Pekerjaan :Tn.Abdul karim(alm) ::petani Nama Ibu Umur Pekerjaan :Ny.Sawarah :40 tahun :petani

II. ANAMNESA(Heteroanamnesa:ibu pasien) 1. Keluhan Utama : Sulit membuka mulut 2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) : Pasien laki-laki berusia 3 tahun datang ke RS di antar oleh ibunya dengan keluhan sulit membuka mulut sejak 3 hari yang lalu.Mulut terasa kaku dan hanya bisa membuka selebar 1 jari. Ibu pasien khawatir karena putranya sudah tidak makan selama 3 hari, hanya bisa minum air saja. Keluhan lain yaitu sulit menelan sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga sering kejang sebanyak 10x selama 1 hari, kejang berlangsung selama kurang lebih 3-5 detik.Terutama saat pasien mendengar suara dan sentuhan, selama kejang pasien menangis,tangan menekuk dan punggung sedikit melengkug ke atas. Panas (+) hilang timbul sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga sesak sejak 3 hari yang lalu sebelumya tidak batuk . Sekitar 7 hari yang lalu, lutut kiri pasien terluka setelah jatuh saat bermain..Buang air besarnya tidak lancar,sudah 3 hari belum BAB,BAK normal 3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan sebelumnya) : Sebelumnya Pasien tidak pernah kejang, tidak pernah batuk lama dan sesak Riwayat imunisasi tetanus (-). 4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) : Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini.

5. Fundamental IV ( Riwayat kandungan): Pasien lahir dengan cukup umur,9 bulan 6.Fundamental V (Riwayat Persalinan) Pasien lahir normal dengan bantuan dukun III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan kesehatan umum : Vital sign : Tensi : - mmHg Nadi : 112x/menit RR : 28x/menit temp aksila : 37,3C 2. Pemeriksaan Fisik Umum Kepala Leher : a/i/c/d : -/-/-/+, kaku kuduk (+), trismus (+), risus sardonikus (+) : cor : murmur (-), pulmo : rhonki +/+, wheezing -/-

Thoraks Kardiovaskular

Abdomen Pelvic Inguinal : BU (+), opistotonus (+),perut seperti papan(+) Urogenital Anal Perianal Ekstremitas Atas Axilla Ekstremitas Bawah : DBN : DBN : akral hangat +/+, edema -/: akral hangat +/+, edema -/Tampak vulnus ekskoriatum di region patella sinistra

3. Status Lokalis/ Organ (I/P/P/A) : Kepala/Leher Abdomen : kaku kuduk (+), trismus (+), risus sardonikus (+), : opistotonus (+),perut seperti papan(+)

Ekstremitas bawah: Tampak vulnus ekskoriatum di regio patella sinistra Philips score : 18

IV. RESUME 1. Resume Anamnesa :

Pasien laki-laki berusia 3 tahun dengan trismus(+)sejak 3 hari yang lalu. hanya bisa membuka selebar 1 jari. sulit menelan(+) sejak 3 hari yang lalu. Kejang tonik(+),saat kejang menangis, dan opistotonus(+) kejang sebanyak 10x selama 1 hari,kejang berlangsung selama kurang lebih3-5 detik . kejang rangsang (+),Demam (+) sejak 4hari yang lalu. Sesak(+) sejak 3 hari yang lalu.7 hari yang lalu jatuh ditemukan vulnus ekskoriatum di region patella dextra BAB(-) ,BAK(+) 2. Resume Pemeriksaan Fisik : Kepala/Leher Abdomen Ekstremitas inf. Philips score : trismus (+), risus sardonikus (+), kaku kuduk (+), : opistotonus (+) : vulnus ekskoriatum di regio patella sinistra :18

V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING 1. Diagnosa Utama 2. Diagnosa Penyulit 3. Diagnosa Penyerta : Tetanus generalisata dengan philips score 18 : Dyspneu :

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA 1. Laboratorium 2. Radiologi 3. Biopsi / PA : DL : X-ray Thorax :-

VII. USULAN TERAPI - Debridement luka - Tetagam 3000 IU - Pasang infus D5 (20 tetes per menit) -

Pasang kateter Pasang NGT Pasang O2 Metronidazole 250 mg/8 jam drips i.v.

Penicillin procain 50.000-100.000 IU/kg/hari min 10 hari Diazepam 0.12 - 0.8 mg/kgBB/hari

VIII. PROGNOSA Dubia ad malam