LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP KOTA LAHIR TANGGAL LAHIR E-MAIL No. HP UNIVERSITAS ASAL LOKASI UJIAN TANGGAL/WAKTU DAFTAR : : : : : : : : EKO ARYA SANDI SELONG 23 MARET 1988 ARYA_860@YAHOO.CO.ID 08175705860 UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 11 SEPTEMBER 2012 / 12:49:14
Foto 3x4 (Berwarna)

YANG HARUS DIPERHATIKAN !
1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat TO UKDI AIPKI Wilayah: sesuai dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta TO UKDI (alamat pengiriman terlampir) 2. Berkas disusun sesuai urutan : Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel) Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR) Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online) Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked), Surat Keterangan Lulus Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO) Bukti pembayaran biaya Try Out Uji Kompetensi Dokter Indonesia sebesar Rp 250.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual account 3. Info pengiriman berkas : Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4. Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen (tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif. Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO UKDI XXII", sudut kiri atas cantumkan nama calon peserta dan universitas asal peserta

Farmako-Sekip Utara.id CBT Koordinator: Dr. Nawanto Agung / 081317477849 CP: Erna / 08128921308 14. Universitas Kristen Indonesia 13. Yogyakarta UNIVERSITAS 16. 52 Padang . Universitas Katolik Atmajaya 8. Perintis Kemerdekaan No. Universitas Diponegoro UNIVERSITAS GADJAH Telp: 0274-560300 17. Jakarta 14440 Telp: 021-6691944.Sumatera Barat (25127) Telp: 0751-31746 Fax : 0751-32838 Email: to_ukdi_wil1@yahoo. Iskandar Syarief / 081363479390 CP: Nilam / 085374253340 7.co. Sudirman-Cimahi Po. Universitas Baiturrahmah 6. Terusan Jend.co. Universitas Yarsi 12. Universitas Trisakti 9. Universitas Indonesia 11.Box 148 Jawa Barat Telp: 022-6657187 Fax : 022-6631591 Email: to_ukdi_wil3@yahoo. Universitas Methodist Indonesia 3. Universitas Andalas 5.id CBT Koordinator: Dr. Universitas Muhammadiyah Email: to_ukdi_wil4@yahoo. Achmad Yani Wilayah 3 UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI SEKRETARIAT TO UKDI FK UNJANI Jl. Universitas Brawijaya 21. Universitas Airlangga 23. Pluit Raya 2. Haryanto Alim / 08121631228 20. Universitas Hang Tuah 25.PILIHAN LOKASI TO UKDI 1. Welly Ratwita / 082117811700 CP: Hamdan / 081322809862 SEKRETARIAT TO UKDI FK UGM Wilayah 4 Jl.co. 47 Surabaya Jawa Timur (60131) Telp: 031-5020251 Fax : 031-5022472 Email: to_ukdi_wil5@yahoo. Universitas Gadjah Mada Wilayah 5 UNIVERSITAS AIRLANGGA SEKRETARIAT TO UKDI FK UNAIR Jl. 548846 18. Universitas Udayana . 6694366 Fax : 021-6606122 Email: to_ukdi_wil2@yahoo. Setyo Purwono / 08562881671 19. Universitas Sriwijaya WILAYAH AIPKI SEKRETARIAT TO UKDI Wilayah 1 UNIVERSITAS ANDALAS ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS TO UKDI SEKRETARIAT TO UKDI FK UNAND Jl. Universitas Wijaya Kusuma 24. Mayjen Moestopo No. Universitas Kristen Krida Wacana 10.id Yogyakarta CBT Koordinator: Dr.co. Universitas Islam Sultan Agung MADA Fax : 0274-581876.id CBT Koordinator: Dr. Universitas Muhammadiyah Malang 22. Universitas Jend. Universitas Tarumanegara Wilayah 2 UNIVERSITAS KATOLIK ATMAJAYA SEKRETARIAT TO UKDI FK UAJ Jl. Universitas Lambung CP: Agus Sudarwinto / 085643109341 Mangkurat 15. Universitas Sumatera Utara 4. Universitas Syiah Kuala 2.id CBT Koordinator: Dr.co.

Universitas Muslim Indonesia WILAYAH AIPKI SEKRETARIAT TO UKDI Wilayah 6 UNIVERSITAS HASANUDDIN ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS TO UKDI SEKRETARIAT TO UKDI FK UNHAS Jl.Sulawesi Selatan Telp: 0411-586010 Fax : 0411-5586297 Email: to_ukdi_wil6@yahoo. Perintis Kemerdekaan KM 10 Kampus Unhas Tamalanrea. Disesuaikan Dengan Kapasitas Jumlah Komputer Yang Tersedia Di Lokasi Tersebut Dan Peserta Yang Mendaftar Dilokasi Tersebut. Makassar . Pilihan Lokasi Yang Dipilih Dapat Berubah Tidak Sesuai Dengan Yang Dipilih Peserta. Universitas Cendrawasih 28.id CBT Koordinator: Dr. Irwin Aras / 08124262546 CP: Harniati Hamid / 081342449304 CATATAN: Mohon Cek Kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (Satu) Minggu Sebelum Pelaksanaan Ujian.co. .PILIHAN LOKASI TO UKDI 26. Universitas Hasanuddin 27.

18 : Nusa Tenggara Barat : Kab.FORMULIR 1A FORMULIR PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI DAN REGISTRASI BARU Data Pribadi Nama Lengkap Jenis / No.5 : DAISTA Yogyakarta : Kab.id Keterangan Pendidikan Nama Universitas Asal : Universitas Islam Indonesia . Kartu Identitas Negara Lahir Provinsi Lahir Kota Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin : Eko Arya Sandi : KTP / 5203192303880002 : Indonesia : Nusa Tenggara Barat : Selong : 23 Maret 1988 : Laki-laki Alamat Rumah Jalan Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos : Soekarno Hatta No. Sleman : Ngaglik : Kimpulan : 3 : 2 : 55584 Keterangan Tempat Kerja / Kantor Nama Instansi Jalan Provinsi Kabupaten / Kota Status Kepegawaian : : : : : Nomor Telepon / Fax / E-Mail No. Lombok Timur : Sakra : Kuang Utik : 1 : 1 : 83671 Alamat Korespondensi Jalan Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos : Kaliurang Km 14.co. HP Telepon Rumah Telepon Kantor Faksimil E-mail : 08175705860 : : : - : arya_860@yahoo.

........Ijazah Jenis Nomor Ijazah Tanggal Ijazah : Dokter : 50/UII-S1/III/KD/38134/2011 : 26 Februari 2011 Biaya UKDI Biaya UKDI disetor melalui Bank BNI pada tanggal dengan no...org) .... Nomor Sertifikat ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ c...........) Powered by TCPDF (www.....tcpdf.. virtual account - Uji Kompentesi kePilihan I Lokasi Uji Kompetensi Tanggal Uji Kompetensi : 1 : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta : 13 Oktober 2012 MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR 12 September 2012 Yang membuat pernyataan ( Eko Arya Sandi ) Data di atas akan divalidasi oleh KBUKDI Data dari Kolegium a....... Kompetensi ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ b.Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________ Petugas Kolegium (.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful