P. 1
Formulir_1A_TO_UKDI

Formulir_1A_TO_UKDI

|Views: 23|Likes:
Dipublikasikan oleh Yudhistira Rizky

More info:

Published by: Yudhistira Rizky on Sep 17, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/09/2012

pdf

text

original

LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP KOTA LAHIR TANGGAL LAHIR E-MAIL No. HP UNIVERSITAS ASAL LOKASI UJIAN TANGGAL/WAKTU DAFTAR : : : : : : : : EKO ARYA SANDI SELONG 23 MARET 1988 ARYA_860@YAHOO.CO.ID 08175705860 UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 11 SEPTEMBER 2012 / 12:49:14
Foto 3x4 (Berwarna)

YANG HARUS DIPERHATIKAN !
1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat TO UKDI AIPKI Wilayah: sesuai dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta TO UKDI (alamat pengiriman terlampir) 2. Berkas disusun sesuai urutan : Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel) Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR) Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online) Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked), Surat Keterangan Lulus Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO) Bukti pembayaran biaya Try Out Uji Kompetensi Dokter Indonesia sebesar Rp 250.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual account 3. Info pengiriman berkas : Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4. Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen (tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif. Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO UKDI XXII", sudut kiri atas cantumkan nama calon peserta dan universitas asal peserta

Universitas Hang Tuah 25. Universitas Jend. Universitas Sumatera Utara 4. Universitas Brawijaya 21. Universitas Gadjah Mada Wilayah 5 UNIVERSITAS AIRLANGGA SEKRETARIAT TO UKDI FK UNAIR Jl. Mayjen Moestopo No.PILIHAN LOKASI TO UKDI 1.co.co. Terusan Jend. Iskandar Syarief / 081363479390 CP: Nilam / 085374253340 7. 47 Surabaya Jawa Timur (60131) Telp: 031-5020251 Fax : 031-5022472 Email: to_ukdi_wil5@yahoo. Universitas Wijaya Kusuma 24.co.co. Universitas Islam Sultan Agung MADA Fax : 0274-581876. Universitas Tarumanegara Wilayah 2 UNIVERSITAS KATOLIK ATMAJAYA SEKRETARIAT TO UKDI FK UAJ Jl. Universitas Trisakti 9. Farmako-Sekip Utara.id Yogyakarta CBT Koordinator: Dr.Box 148 Jawa Barat Telp: 022-6657187 Fax : 022-6631591 Email: to_ukdi_wil3@yahoo. Yogyakarta UNIVERSITAS 16.id CBT Koordinator: Dr. Universitas Andalas 5. Universitas Muhammadiyah Malang 22. Universitas Muhammadiyah Email: to_ukdi_wil4@yahoo. Universitas Baiturrahmah 6. Universitas Airlangga 23. Universitas Sriwijaya WILAYAH AIPKI SEKRETARIAT TO UKDI Wilayah 1 UNIVERSITAS ANDALAS ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS TO UKDI SEKRETARIAT TO UKDI FK UNAND Jl. Universitas Syiah Kuala 2. 548846 18. Universitas Diponegoro UNIVERSITAS GADJAH Telp: 0274-560300 17. 6694366 Fax : 021-6606122 Email: to_ukdi_wil2@yahoo. Welly Ratwita / 082117811700 CP: Hamdan / 081322809862 SEKRETARIAT TO UKDI FK UGM Wilayah 4 Jl. Universitas Indonesia 11. Haryanto Alim / 08121631228 20. Universitas Kristen Krida Wacana 10. Jakarta 14440 Telp: 021-6691944. Pluit Raya 2.id CBT Koordinator: Dr. Universitas Kristen Indonesia 13. Universitas Methodist Indonesia 3. Sudirman-Cimahi Po.co.id CBT Koordinator: Dr. Universitas Udayana .id CBT Koordinator: Dr. Universitas Yarsi 12. Universitas Katolik Atmajaya 8. Setyo Purwono / 08562881671 19. Nawanto Agung / 081317477849 CP: Erna / 08128921308 14. Achmad Yani Wilayah 3 UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI SEKRETARIAT TO UKDI FK UNJANI Jl. Perintis Kemerdekaan No. 52 Padang .Sumatera Barat (25127) Telp: 0751-31746 Fax : 0751-32838 Email: to_ukdi_wil1@yahoo. Universitas Lambung CP: Agus Sudarwinto / 085643109341 Mangkurat 15.

Universitas Hasanuddin 27. . Perintis Kemerdekaan KM 10 Kampus Unhas Tamalanrea. Disesuaikan Dengan Kapasitas Jumlah Komputer Yang Tersedia Di Lokasi Tersebut Dan Peserta Yang Mendaftar Dilokasi Tersebut. Pilihan Lokasi Yang Dipilih Dapat Berubah Tidak Sesuai Dengan Yang Dipilih Peserta. Universitas Muslim Indonesia WILAYAH AIPKI SEKRETARIAT TO UKDI Wilayah 6 UNIVERSITAS HASANUDDIN ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS TO UKDI SEKRETARIAT TO UKDI FK UNHAS Jl.id CBT Koordinator: Dr.PILIHAN LOKASI TO UKDI 26.Sulawesi Selatan Telp: 0411-586010 Fax : 0411-5586297 Email: to_ukdi_wil6@yahoo. Universitas Cendrawasih 28. Irwin Aras / 08124262546 CP: Harniati Hamid / 081342449304 CATATAN: Mohon Cek Kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (Satu) Minggu Sebelum Pelaksanaan Ujian.co. Makassar .

18 : Nusa Tenggara Barat : Kab.co. Lombok Timur : Sakra : Kuang Utik : 1 : 1 : 83671 Alamat Korespondensi Jalan Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos : Kaliurang Km 14.id Keterangan Pendidikan Nama Universitas Asal : Universitas Islam Indonesia . Sleman : Ngaglik : Kimpulan : 3 : 2 : 55584 Keterangan Tempat Kerja / Kantor Nama Instansi Jalan Provinsi Kabupaten / Kota Status Kepegawaian : : : : : Nomor Telepon / Fax / E-Mail No. HP Telepon Rumah Telepon Kantor Faksimil E-mail : 08175705860 : : : - : arya_860@yahoo. Kartu Identitas Negara Lahir Provinsi Lahir Kota Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin : Eko Arya Sandi : KTP / 5203192303880002 : Indonesia : Nusa Tenggara Barat : Selong : 23 Maret 1988 : Laki-laki Alamat Rumah Jalan Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos : Soekarno Hatta No.5 : DAISTA Yogyakarta : Kab.FORMULIR 1A FORMULIR PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI DAN REGISTRASI BARU Data Pribadi Nama Lengkap Jenis / No.

.....tcpdf..Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________ Petugas Kolegium (..... virtual account - Uji Kompentesi kePilihan I Lokasi Uji Kompetensi Tanggal Uji Kompetensi : 1 : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta : 13 Oktober 2012 MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR 12 September 2012 Yang membuat pernyataan ( Eko Arya Sandi ) Data di atas akan divalidasi oleh KBUKDI Data dari Kolegium a. Nomor Sertifikat ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ c...............org) ..Ijazah Jenis Nomor Ijazah Tanggal Ijazah : Dokter : 50/UII-S1/III/KD/38134/2011 : 26 Februari 2011 Biaya UKDI Biaya UKDI disetor melalui Bank BNI pada tanggal dengan no.) Powered by TCPDF (www......... Kompetensi ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ b..

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->