Claves para interpretar un hemograma

La conferencia ms interesante de todo el Congreso Mundial WSAVA 2006 fue la que dict el Dr. Allan Rebar, profesor senior de la Universidad de Purdue, EE. UU. Habl durante toda la tarde del 11 de octubre ante un auditorio de 60 colegas El tema elegido? Cmo interpretar correctamente un hemograma. Si bien a simple vista puede parecer una cuestin bastante sabida por el veterinario prctico, Rebar brind una gran cantidad de consejos y ayudas para sacarle el mayor provecho posible. Rebar comenz su charla hablando sobre los glbulos blancos. En primer lugar, afirm que "siempre deben hacerse los recuentos absolutos, es decir la cantidad total de glbulos blancos, tanto sea por litro como por microlitro. Los porcentajes no tienen importancia, la interpretacin slo es posible con el recuento absoluto". En cuanto a los valores de referencia, recomend seguir los de cada laboratorio. Rebar cont que para el recuento de glbulos blancos se gua con entre 6.000 a 17.000 para el perro y entre 6.000 y 18.000 para el gato. Lo ms interesante de la conferencia comenz cuando Rebar cont cmo organiza su trabajo. Siempre que recibe el resultado de un hemograma, se plantea las mismas seis preguntas, que, segn l, "en ms del 90% de las oportunidades nos llevan a una interpretacin correcta": 1- Hay evidencia de inflamacin? 2- Hay evidencia de stress? 3- Hay evidencia de necrosis tisular? 4- Hay evidencia de hipersensibilidad sistmica (reacciones alrgicas)? 5- Si hay inflamacin, es aguda, crnica o que compromete la vida? 6- Hay evidencia de toxemia sistmica? A continuacin, Rebar enumer los datos del hemograma que nos ayudan a responder cada una de estas preguntas. 1- Si encontramos desvo a la izquierda, eosinofilia persistente o monocitosis, hay inflamacin. 2- El stress lo identificaremos si hay leve linfopenia (750-1.500/microlitro, lo normal es 1.000 a 5.000), eosinopenia, leve neutrofilia de maduros y leve monocitosis (es el dato menos consistente). Estos signos se dan por los altos niveles de glucocorticoides en sangre, es el leucograma de stress. El hemograma es tan importante que nos permite anticipar y hasta imaginar lo que nos dar la bioqumica, porque es esperable un aumento de la glucosa, la FAS y la ALT. Si los linfocitos bajan mucho, entre 200 y 300, debemos estudiar otras causas. Rebar ahond en las causas del stress en el hemograma, y explic que los linfocitos bajan, al igual que con la prednisolona, por una marginacin de los glbulos blancos. La baja de los eosinfilos es menos confiable, porque su vida media en sangre es de tres horas. "En los libros se describe una ligera neutrofilia y monocitosis, pero es verso, no son datos especficos", asegur Rebar. Por qu aumentan los neutrfilos? Porque no se pegan tanto a los vasos sanguneos, y entonces pasan a compartimento libre en sangre; porque hay liberacin desde la mdula sea; y porque aumenta la quimiotaxis. Estos efectos se pueden observar ante una nica dosis de prednisolona, en tres horas y durante un da. Si se da durante largo tiempo y luego se saca, los efectos en el hemograma duran hasta tres das. 3- Qu pasa si hay evidencia de necrosis tisular?: Monocitosis!!! En el organismo se da un aumento de la fagocitosis, y aqu viene otro mito que estudiamos en la Facultad pero Rebar se encarg de derrumbar. El especialista neg que siempre que haya monocitos la inflamacin sea crnica. "Se pueden ver monocitosis en patologas de ocho horas de curso", afirm Rebar, quien luego les pregunt a los oyentes que levantaran la mano si pensaban que la monocitosis estaba ligada a la enfermedad crnica... la mayora lo reconoci. 4- Hipersensibilidad sistmica. Se caracteriza por una eosinofilia persistente. La clave es no quedarse con un solo recuento, sino hacer tres o cuatro antes de aceptar que el paciente tiene eosinofilia. Otro mito que cay fue aquel que dice que si hay eosinofilia el problema son los parsitos. "Es falso -asegur Rebar-, la persistencia de la eosinofilia no es por los parsitos sino por una reaccin sistmica. En la mayora de los perros adultos las parasitosis son fenmenos locales del aparato digestivo, por lo tanto no generan eosinofilia. En el nico caso que podemos ver eosinofilia en perros adultos es en las hembras preadas al momento del destete, cuando aparecen larvas migrantes e inmunosupresin". Otros casos de parasitosis sistmica son los parsitos del corazn presentes en sangre, las dermatitis alrgicas por pulgas, traqueobronquitis alrgica, mastocitoma sistmico y, en los gatos, el granuloma eosinoflico. 5- Cmo distinguir si la inflamacin es aguda, crnica o conlleva riesgo de vida? En la aguda tpica hay neutrofilia con desvo a la izquierda, linfopenia leve y monocitosis (variable). Es el ejemplo clsico. En tanto, la Crnica se divide en dos tipos. El Tipo I se caracteriza por una leucocitosis "bestial", de 50.000 a 120.000 neutrfilos o ms. Rebar cont: "En un tigre llegu a ver un recuento absoluto de neutrfilos 250.000, en un caso de absceso pulmonar". Se observan tambin neutrfilos txicos y aumento de monocitos. Este tipo de hemograma se denomina "leukemia like", porque lo primero que pensamos es que el paciente sufre de leucemia. Cmo diferenciar una de otra? En las leucemias el hematocrito es bajo (15-20%), mientras que en las inflamaciones es de 30% a 40%. Adems, la morfologa de los linfocitos se mantiene en los casos inflamatorios. Por otra parte, en las leucemias no hay neutrfilos txicos. Como conclusin de la Crnica Tipo I, la encontraremos en inflamaciones muy circunscriptas pero muy intensas, como un absceso o una pimetra cerrada. Evidencia una respuesta positiva del organismo para expulsar lo extrao.
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En cambio, la Crnica Tipo II se presenta con una leucocitosis normal o levemente aumentada, sin desvo a la izquierda, recuento de linfocitos normales y monocitosis (es la clave, ya que nos dice que es crnico). Cmo se llega a una inflamacin crnica con tan baja respuesta celular? Rebar explic que hay un balance entre lo que produce la mdula y lo que se consume, por eso no hay desvo a la izquierda. "Sale uno de la mdula pero entra uno en los tejidos. Este trfico tiene una velocidad increble", cont Rebar. Por ltimo, la variable que compromete la vida es el caso ms grave, porque la mdula no llega a producir lo que demandan los tejidos. Si nos encontramos con un hemograma as estamos en problemas. Cmo es? Hay neutropenia con desvo a la izquierda, linfopenia y monocitosis variable. Es una emergencia. 6- El ltimo punto, el 6, es si hay evidencia de toxemia sistmica. "El frotis es la clave. Veremos neutrfilos txicos, porque las toxinas circulantes ingresaron a la mdula e interfirieron con la produccin de glbulos blancos. En general, este tipo de hemograma se ve en pacientes con infecciones bacterianas", cerr Rebar.

Ejemplos con casos reales Rebar eligi algunos ejemplos para sealar la importancia para el clnico del hemograma. En todos estos casos, reales, el diagnstico fue el mismo (lo contamos al final), pero los hemogramas mostraban cosas distintas: Caso 1 Caniche hembra de seis aos, con vmitos, anorexia, poliuria y polidipsia. Rebar apunt que es el "famoso sndrome del perro enfermo", por lo inespecfico de los signos. Hemograma (ponemos "alto" o "bajo" entre parntesis para aclarar an ms, ya que las referencias varan segn cada laboratorio): HTO del 30%, glbulos blancos 24.900, en banda 3.000 (desvo a la izquierda regenerativo), neutrfilos 18.000 (altos), linfocitos 900 (bajos), monocitos 3.000 (altos). Ahora, las preguntas-gua de Rebar y sus respuestas: Inflamacin? S, monocitosis y desvo a la izquierda. Stress? S, linfopenia Necrosis? S, monocitosis. Aguda, crnica o con riesgo de vida? Aguda, por tener neutrofilia, desvo a la izquierda y linfopenia. Toxemia sistmica? S, por neutrfilos txicos. Otras preguntas que recomend Rebar: Hay anemia? Algo, por la inflamacin Hay CID?, cmo estn las plaquetas? Siempre pensar en las plaquetas, ya que si son bajas hay riesgo de CID. Los siete datos son importantes, pero la informacin la da el frotis. Caso 2 Setter hembra con prdida de peso y abdomen distendido. Hemograma: HTO 25%, blancos 17.500, neutrfilos 10.000, linfocitos 3,000, monocitos 4.500, protenas totales 8,2. Inflamacin? S, monocitosis. Stress? No Necrosis? S, monocitosis. Aguda, crnica o con riesgo de vida? Crnica Tipo II, porque hay neutrfilos normales con altos linfocitos. Toxemia sistmica? No. El hematocrito est bajo, 25%; y las protenas altas. Mirando slo el frotis se ven muchos monocitos y una cantidad normal de neutrfilos. CASO 3 Hemograma: HTO 50%, blancos 5.500, en banda 1.100, neutrfilos 2,000, linfocitos 900, monocitos 1.500, protenas totales 8,5. Inflamacin? S, monocitosis y desvo a la izquierda. Stress? S, linfopenia Necrosis? S, monocitosis Aguda, crnica o con riesgo de vida? Con riesgo de vida, inflamacin y necrosis tisular. Toxemia sistmica? No. CID? Las plaquetas estn normales. Anemia? No, aunque por el aumento de las protenas se puede observar que hay deshidratacin. En este caso vemos una inflamacin aguda fuerte, necrosis tisular, no hay CID y deshidratacin. Todos estos datos los aport el hemograma. Es mucha informacin por poco dinero. Diagnstico de los tres casos: pimetra por E. Coli Comentario: fueron tres casos diferentes con el mismo diagnstico final, pero con diferentes hemogramas. Muestra el diferente balance entre la mdula sea y la utilizacin de los tejidos. Tambin es importante juntar esta informacin con el estado del paciente. Podemos predecir que en el Caso 3 el paciente es el ms grave. Y que el caso que tiene una
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enfermedad ms crnica es el 2, la ciruga ser ms complicada, porque el tero estar ms irrigado y habr tejidos fibrticos que dificultarn la operacin. El tipo de pimetra tambin se puede conocer con el hemograma: en el Caso 2, es abierta, porque bajaron los glbulos blancos y tambin el HTO por las prdidas por sangrado.

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