LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

MIOMA UTERI

PEMBIMBING : dr. I Made P.Juliawan, SpOG

OLEH : Zakiyyatun Humairah H1A 008 030

KEPANITERAAN KLINIK SMF OBGIN RSU PROVINSI NTB- FAKULTAS KEDOKTERAN MATARAM

2012

Mioma Uteri

Page 1

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya. Laporan kasus yang berjudul Mioma Uteri ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis: 1. dr. I M. P. Juliawan, Sp.OG., selaku supervisor, selaku pembimbing laporan kasus ini. 2. 3. 4. 5. 6. 7. dr. A. Rusdhy Hariawan Hamid, Sp.OG, selaku Kepala Bagian/ SMF dr.I Made Mahayasa, Sp.OG, selaku Koordinator Pendidikan Bagian/ SMF dr. H. Doddy A.K., Sp.OG (K), selaku supervisor. dr. Agus Thoriq, Sp.OG, selaku supervisor. dr. Edi Prasetyo Wibowo, Sp.OG, selaku supervisor. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan Kebidanan dan Kandungan RSUP NTB. Kebidanan dan Kandungan RSUP NTB.

bantuan kepada penulis. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih. Mataram, 31 Julim 2012

Penulis

Mioma Uteri

Page 2

BAB I PENDAHULUAN Mioma uteri adalah tumor jinak ginekologi yang paling sering dijumpai, ditemukan satu dari empat wanita usia reproduksi aktif (Muzakir cit Robbins, 1997). Mioma uteri dikenal juga dengan istilah leiomioma uteri, fibromioma uteri atau uterin fibroid, ditemukan sekurangkurangnya pada 20%-25% wanita di atas usia 30 tahun. (Muzakir cit Djuwantono, 2004). Berdasarkan otopsi Novak menemukan 27 % wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak lagi. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarki. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7 % dari semua penderita genekologi yang dirawat .(Hanifa dkk, 2008)
Kejadian mioma uteri lebih tinggi pada usia di atas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40 %. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri dilaporkan belum pernah terjadi sebelum menarke dan menopause (Anonim, 2008).

Penelitian Ran Ok et-al di Pusan Saint Benedict Hospital Korea menemukan 17% kasus mioma uteri dari 4784 kasus-kasus bedah ginekologi yang diteliti (Muzakir cit Ran Ok et-al, 2007). Menurut penelitian yang di lakukan Karel Tangkudung (1977) di Surabaya angka kejadian mioma uteri adalah sebesar 10,30%, sebelumnya di tahun 1974 di Surabaya penelitian yang dilakukan oleh Susilo Raharjo angka kejadian mioma uteri sebesar 11,87% dari semua penderita ginekologi yang dirawat (Muzakir cit Yuad H, 2005). Sebagian besar kasus mioma uteri adalah tanpa gejala, sehingga kebanyakan penderita tidak menyadari adanya kelainan pada uterusnya. Diperkirakan hanya 20%-50% dari tumor ini yang Mioma Uteri Page 3

menimbulkan gejala klinik, terutama perdarahan menstruasi yang berlebihan, infertilitas, abortus berulang, dan nyeri akibat penekanan massa tumor (Muzakir cit Djuwantono, 2004).
Menoragia yang disebabkan mioma uteri menimbulkan masalah medis dan sosial pada wanita. Mioma uteri terdapat pada wanita di usia reproduktif, pengobatan yang dapat dilakukan adalah histerektomi, dimana mioma uteri merupakan indikasi yang paling sering untuk dilakukan histerektomi di USA (1/3 dari seluruh angka histerektomi) (Lacey.C.G., 2007).

Berikut ini diajukan suatu kasus seorang wanita 55 tahun dengan diagnosa mioma uteri dan anemia berat yang selanjutnya ditatalaksanai dengan laparotomi histerektomi. Selanjutnya akan dibahas apakah diagnosa, tindakan, penatalaksaaan ini sudah tepat dan sesuai dengan literatur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi Mioma Uteri Page 4

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari lapisan otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan juga dikenal istilah fibromioma, leiomioma, ataupun fibroid.(Hanifa dkk, 2008) II.2 Epidemiologi Berdasarkan otopsi Novak menemukan 27 % wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak lagi. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarki. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7 % dari semua penderita genekologi yang dirawat .(Hanifa dkk, 2008) II.3 Etiopatogenesis Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri, serta adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter. Pada ilmuwan telah mengidentifikasi kromosom yang membawa 145 gen yang diperkirakan berpengaruh pada pertumbuhan fibroid. Beberapa ahli mengatakan bahwa fibroid uteri diwariskan dari gen sisi paternal. Mioma biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil setelah menopause, sehingga diperkirakan dipengaruhi juga oleh hormon-hormon reproduksi seperti estrogen dan progesteron. Selain itu, sangat jarang ditemukan sebelum menarke, dapat tumbuh dengan cepat selama kehamilan dan kadang mengecil setelah menopause (Hakim, 2009). Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Puukka dan kawankawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati dari pada

Mioma Uteri

Page 5

miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur (Hanifa, 2008). II.4 Klasifikasi Mioma Uteri
Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain: 1. Mioma submukosa 2. Mioma intramural 3. Mioma subserosa 4. Mioma intraligamenter

Gambar 1. Gambar Jenis-jenis mioma uterus Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%) (Anonim, 2008). 1. Mioma submukosa

Mioma Uteri

Page 6

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. 2. Mioma intramural Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

3. Mioma subserosa Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.

Mioma Uteri

Page 7

4. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.

II.5 Perubahan Sekunder (Hanifa, 2008) a) Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. b) Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya, seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. c) Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kistoma ovarium atau suatu kehamilan. d) Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.

Mioma Uteri

Page 8

e) Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. f) Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

II.6 Gejala Klinis Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (servik, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Keluhan yang dirasakan penderita Mioma Uteri sebagai keluhan utama pada umumnya adalah : Perdarahan abnormal Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoraghi dan dapat juga terjadi metroragia . Hal ini sering menyebabkan penderita juga mengalami anemia dari perdarahan yang terus-menerus (Lacey.C.G., 2007). Mekanisme terjadinya perdarahan abnormal ini sampai saat ini masih menjadi perdebatan. Beberapa pendapat menjelaskan bahwa terjadinya perdarahan abnormal ini disebabkan oleh abnormalitas dari endometrium (Lacey.C.G., 2007). Tetapi saat ini pendapat yang dianut adalah bahwa perdarahan abnormal ini disebabkan karena pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma, permukaan endometrium yang lebih luas, atrofi endometrium di atas mioma submukosum, dan miometrium tidak dapat Mioma Uteri Page 9

berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium . Pada Mioma Uteri submukosum diduga terjadinya perdarahan karena kongesti, nekrosis, dan ulserasi pada permukaan endometrium (Muzakir, 2008) Nyeri Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. Selain hal diatas, penyebab timbulnya nyeri pada kasus mioma uteri adalah karena proses degenerasi. Selain itu penekanan pada visera oleh ukuran mioma uteri yang membesar juga bisa menimbulkan keluhan nyeri. Dengan bertambahnya ukuran dan proses inflamasi juga

menimbulkan rasa yang tidak nyaman pada regio pelvis.(Muzakir, 2008) Efek penekanan Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan oleh mioma uteri pada vesiko urinaria menimbulkan keluhan-keluhan pada traktus urinarius, seperti perubahan frekuensi miksi sampai dengan keluhan retensio urin hingga dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis (Lacey.C.G., 2007).. Konstipasi dan tenesmia juga merupakan keluhan pada penderita mioma uteri yang menekan rektum. Dengan ukuran yang besar berakibat penekanan pada vena-vena di regio pelvis yang bisa menimbulkan edema tungkai (Muzakir, 2008)

Gejala akibat Komplikasi Degenerasi ganas Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh kasus mioma uteri serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya Mioma Uteri Page 10

baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Komplikasi ini dicurigai jika ada keluhan nyeri atau ukuran tumor yang semakin bertambah besar terutama jika dijumpai pada penderita yang sudah menopause (Lacey.C.G., 2007). Anemia Anemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami perdarahan pervaginam yang abnormal. Perdarahan abnormal pada kasus mioma uteri akan mengakibatkan anemia defisiensi besi (Marjono, 2008) Torsi Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian timbul sindroma abdomen akut, mual, muntah dan syok Infertilitas Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Penegakkan diagnosis infertilitas yang dicurigai penyebabnya adalah mioma uteri maka penyebab lain harus disingkirkan (Lacey.C.G., 2007).

II.7 Diagnosis 1. Anamnesis Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi. 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Mioma Uteri Page 11

3. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah darah lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien. b. Imaging

1) Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi. 2) Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil. 3) MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal. Diagnosis banding yang perlu kita pikirkan tumor abdomen di bagian bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan; mioma submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus dibedakan dengan suatu adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma uteri. USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dan menegakkan dugaan klinis.

II.8. Diagnosis banding (Marjono, 2008) 1. Adenomiosis 2. Neoplasma ovarium 3. Kehamilan

Mioma Uteri

Page 12

II.9. Penanganan Penanganan mioma menurut usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor Tidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih 55% dari semua kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun, apalagi jika ukuran mioma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan.

Penanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor, dan terbagi atas : A. Penanganan konservatif Cara penanganan konservatif dapat dilakukan sebagai berikut : Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan. Monitor keadaan Hb Pemberian zat besi Penggunaan agonis GnRH, agonis GnRH bekerja dengan menurunkan regulasi gonadotropin yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Akibatnya, fungsi ovarium menghilang dan diciptakan keadaan menopause yang reversibel. Sebanyak 70% mioma mengalami reduksi dari ukuran uterus telah dilaporkan terjadi dengan cara Mioma Uteri Page 13

ini, menyatakan kemungkinan manfaatnya pada pasien perimenopausal dengan menahan atau mengembalikan pertumbuhan mioma sampai menopause yang sesungguhnya mengambil alih. Tidak terdapat resiko penggunaan agonis GnRH jangka panjang dan kemungkinan rekurensi mioma setelah terapi dihentikan tetapi, hal ini akan segera didapatkan dari pemeriksaan klinis yang dilakukan (Muzakir cit Alexander, 2004). B. Penanganan operatif Indikasi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah : - Perdarahan pervaginam abnormal yang memberat - Ukuran tumor yang besar - Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan ukuran tumor setelah menopause - Retensio urin - Tumor yang menghalangi proses persalinan - Adanya torsi (Muzakir cit Moore, 2001). Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa : Miomektomi Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan rahim/uterus (Muzakir cit Rayburn, 2001). Miomektomi lebih sering di lakukan pada penderita mioma uteri secara umum. Suatu studi mendukung miomektomi dapat dilakukan pada wanita yang masih ingin be reproduksi tetapi belum ada analisa pasti tentang teori ini tetapi penatalaksanaan ini paling disarankan kepada wanita yang belum memiliki keturunan setelah penyebab lain disingkirkan (Muzakir cit Chelmow, 2005). Histerektomi

Mioma Uteri

Page 14

Histerektomi adalah tindakan operatif yang dilakukan untuk mengangkat rahim, baik sebahagian (subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya (total) berikut serviks uteri (Muzakir cit Prawirohardjo, 2001). . Histerektomi dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu dengan pendekatan perabdominal (laparotomi), pervaginam, dan pada beberapa kasus secara laparoskopi. Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus. Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri merupakan indikasi bila didapatkan keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu (Hadibroto, 2005). Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu total abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). Masing-masing prosedur histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari risiko operasi yang lebih besar, seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan STAH akan menyisakan serviks, dimana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dengan menyisakan serviks, menurut penelitian didapatkan data bahwa terjadinya dyspareunia akan lebih rendah dibandingkan dengan yang menjalani TAH sehingga akan tetap mempertahankan fungsi seksual. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan pasca operasi dimana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH (Hadibroto, 2005). Tindakan histerektomi juga dapat dilakukan melalui pendekatan vagina, dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Histerektomi pervaginam jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Secara umum, histerektomi vaginal hampir seluruhnya merupakan Mioma Uteri Page 15

prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Selain itu, kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi juga lebih minimal. Masa penyembuhan pada pasien yang menjalani histerektomi vaginal lebih cepat dibandingkan dengan yang menjalani histerektomi abdominal (Hadibroto, 2005). . Kriteria menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) untuk histerektomi adalah sebagai berikut : Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien. Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan bergumpalgumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari dan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis. Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis dan penekanan pada vesika urinaria mengakibatkan frekuensi miksi yang sering (Muzakir cit Chelmow, 2005).

Penatalaksanaan mioma uteri pada wanita hamil Selama kehamilan, terapi awal yang memadai adalah tirah baring, analgesia dan observasi terhadap mioma. Penatalaksanaan konservatif selalu lebih disukai apabila janin imatur. Namun, pada torsi akut atau perdarahan intra abdomen memerlukan interfensi pembedahan. Seksio sesarea merupakan indikasi untuk kelahiran apabila mioma uteri

Mioma Uteri

Page 16

menimbulkan kelainan letak janin, inersia uteri atau obstruksi mekanik (Muzakir cit Taber, 2004).

BAB III LAPORAN KASUS I. IDENTITAS Nama Usia Pekerjaan Mioma Uteri : Ny. S : 55 tahun : IRT Page 17

Agama Suku Alamat Nama Suami Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Status Alamat MRS MR

: Islam : Sasak : Gangga, KLU : Tn.M : Sasak : SMA : Wiraswasta : Suami : Gangga KLU : 18/06/12 pukul 16.15 WITA : 042422

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : perdarahan menstruasi yang lama dan banyak Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan RSUD Tanjung datang ke VK IRD RSUP NTB dengan diagnosa menometroragia et causa mioma uteri dengan anemia berat. Pasien mengaku menstruasi 1 bulan 2 kali selama 10-15 hari dan keluar darah banyak sampai 3 kali ganti kain/hari sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri selama haid. Pasien mengaku haid tidak teratur sejak 9 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan munculnya benjolan pada perut bagian bawah yang tidak nyeri, pasien tidak tahu pasti sejak kapan benjolan tersebut muncul. Gangguan BAB dan BAK serta sesak disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku pernah memiliki riwayat keluhan yang serupa. Adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.

Mioma Uteri

Page 18

Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan. Riwayat Kontrasepsi : Riwayat Perkawinan : suami ke I, menikah 1x selama 34 tahun Riwayat Obstetri : Pasien mengatakan mengalami haid pertama (menarke) pada usia 15 tahun. Pasien memiliki siklus haid yang teratur (28 hari). Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut : 1 anak laki-laki, sekarang berusia 33 tahun III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : lemah Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi nadi : 98 x/menit Frekuensi napas Suhu : 24 x/menit : 36,7oC : compos mentis

Pemeriksaan Fisik Umum Mata Jantung Paru Ekstremitas : anemis +/+, ikterus -/: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-) : edema - - -

akral teraba hangat + +

+ +

IV. STATUS GINEKOLOGI Abdomen : Inspeksi : Terlihat benjolan pada perut bagian bawah, tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-). Palpasi : Teraba massa padat, kenyal, permukaan licin, mobile ukuran 8 x 8

cm, pada perut bagian bawah, nyeri tekan (-). Pemeriksaan Inspekulo : Mioma Uteri Page 19

Porsio ukuran normal, tampak licin, erosi (-), fluksus (-), livide (-), OUE (-), fluor albus (-), perdarahan aktif (-), massa (-), peradangan (-). Pemeriksaan Dalam (VT) : Dinding vagina normal, massa (-) Porsio licin, (-), nyeri goyang porsio (-) Corpus uteri antefleksi ukuran lebih besar dari normal 12 minggu Adneksa Parametrium dan Cavum Douglass dextra et sinistra dbn V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Lengkap (18/06/12): Hb RBC WBC PLT HCT HbSAg: (-) : 5,3 g/dL : 3,01 M/l : 8,00 K/l : 466 K/l : 20,3 %

Ultrasonografi (USG) Abdomen : Uterus antefleksi dengan ukuran membesar yaitu 80 mm x 75 mm Adneksa kiri dan kanan normal Kesan Mioma uteri

VI. DIAGNOSIS PRE OPERASI Mioma uteri dengan anemia berat

VII. RENCANA TINDAKAN Observasi keadaan umum dan vital sign pasien Cek DL dan HbSAg Konsultasi ke SPV, advice : transfusi PRC 2 kolf/hari sampai didapatkan Hb 8 Pro USG Mioma uteri pro laparatomi (histerektomi) apabila Hb mencapai

g/dL atau 9 g/dL 8 g/dL atau 9 g/dL Mioma Uteri Page 20

KIE pasien dan keluarganya

VIII. POST OPERASI Pemeriksaan Darah Lengkap pre op (23/06/12) Hb RBC WBC PLT HCT : 10,4 g/dL : 4,67 M/l : 11,01 K/l : 352 K/l : 34,4 %

Tindakan Operasi : Histerektomi subtotalis Penemuan Intra Operasi : Uterus ukuran 8 x 8 x 9 cm Perdarahan 200 cc

Instruksi Post Operasi : Pemeriksaan laboratorium post-operatif Bila Hb < 8 g/dl, transfusi darah (PRC) hingga Hb 9-10 g/dl Injeksi Ampisilin 1 gram per 6 jam Asam Mefenamat 3x1 Observasi tanda vital dan keluhan pasien

2 jam post operasi Keadaan umum : Baik Kesadaran Tanda Vital - TD : 110/70 mmHg - HR : 88 x/menit - RR : 24 x/menit - Suhu : 36,7oC Mioma Uteri Page 21 : Compos mentis

Pemeriksaan Laboratorium post operasi Hb RBC : 10,2 g/dL : 4,84 M/l

WBC : 13,32 K/l PLT HCT : 432 K/l : 33,3 %

IX. 1 HARI POST OPERATIF KU Kes TD Nadi RR Suhu : baik : compos mentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,4oC

BAB IV PEMBAHASAN Pada laporan kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita berusia 55 tahun dengan diagnosa mioma uteri. Diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa dan

Mioma Uteri

Page 22

pemeriksaan fisik-ginekologik, serta pemeriksaan penunjang berupa USG dan pemeriksaan laboratorium. Dari hasil anamnesis didapatkan adanya keluhan menometroragi serta munculnya benjolan pada perut bagian bawah pasien. Ada beberapa kemungkinan diagnosis untuk pasien dengan menometroragi disertai benjolan pada perut bagian bawah antara lain yaitu mioma uteri dan endometriosis Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma (serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala yang ditimbulkan dapat digolongkan menjadi empat yaitu perdarahan abnormal, rasa nyeri, gejala dan tanda penekanan, serta infertilitas dan abortus. Pada kasus ini, beberapa dari gejala tersebut didapatkan pada Ny.S. Perdarahan abnormal berupa hipermenorhea dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium, permukaan endomerium yang lebih luas daripada biasa, atrofi endometrium diatas mioma submukosum, miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Rasa nyeri yang dikeluhkan pasien dapat disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Gejala penekanan berupa gangguan BAB dan BAK tidak didapatkan pada pasien karena ukuran mioma yang tidak terlalu besar. (Hanifa dkk, 2008). Pemeriksaan status generalis menunjukkan keadaan umum serta vital sign pasien dalam batas normal sehingga menunjukkan gangguan perdarahan serta nyeri sudah berlangsung lama dan tubuh telah melakukan penyesuaian diri. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan konjunctiva tampak anemis. Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan

Mioma Uteri

Page 23

perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Pada pemeriksaan abdomen, palpasi daerah suprapubik kesan uterus membesar dengan diameter 8x8 cm, padat, mobile serta permukaannya licin. Pada mioma uteri, perlunakan tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakan vaskuler. Uterus sering dapat digerakan, kecuali apabila keadaan patologik pada adneksa Pada pemeriksaan pelvis, serviks dalam batas normal. Namun, pada keadaan tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali dilatasi serviks dan terlihat pada osteum servikalis. Pemeriksaan pelvis dilakukan dengan pemeriksaan inspekulo dan pemeriksaan dalam vagina (VT / vaginal toucher). Hasil pemeriksaan inspekulo didapatkan bentuk, warna dan permukaan porsio dalam batas normal, tidak terlihat adanya fluksus yang berasal dari dalam (kanalis servikalis atau kavum uteri). Didapatkan pula sekret/lendir berwarna putih pada forniks dan dinding vagina. Hasil VT tidak ditemukan adanya kelainan ataupun nyeri pada dinding vagina, porsio, adneksa dan cavum Dauglas. Namun perabaan pada parametrium didapatkan massa padat dengan permukaan licin, terfiksir tapi tidak nyeri. Uterus antefleksi, konsistensi keras dengan ukuran sesuai umur kehamilan 12 minggu. Pemeriksaan penunjang dengan USG pada pasien ini didapatkan gambaran uterus antefleksi yang membesar berukuran 80x75 cm, dengan kesan mioma uteri. Penatalaksanaan mioma uteri berdasarkan besar kecilnya tumor, ada tidaknya keluhan, umur dan paritas penderita. Pada pasien ini dilakukan tindakan operatif mengingat pada hasil pasien memiliki keluhan subjektif berupa perdarahan pervaginam abnormal yang berat, terlihat dari hasil pemeriksaan Hb yang rendah. Pada pasien dilakukan tindakan histerektomi. Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri merupakan indikasi bila didapatkan keluhan menorrhagia, metrorrhagia,

Mioma Uteri

Page 24

keluhan obstruksi pada traktus urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu. Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu total abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). Masing-masing prosedur histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari risiko operasi yang lebih besar, seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan STAH akan menyisakan serviks, dimana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dengan menyisakan serviks, menurut penelitian didapatkan data bahwa terjadinya dyspareunia akan lebih rendah dibandingkan dengan yang menjalani TAH sehingga akan tetap mempertahankan fungsi seksual. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan pasca operasi dimana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH.

Mioma Uteri

Page 25

Follow up patient TIME 18/06/2012 16.15 SUBJECTIVE OBJECTIVE Pasien rujukan RSUD Tanjung datang Keadaan umum : lemah ke VK IRD RSUP NTB dengan Kesadaran diagnosa menometroragia et : compos mentis causa Tanda Vital mioma uteri dengan anemia berat. TD : 110/70 mmHg Pasien mengaku menstruasi 1 bulan 2 HR : 100 x/menit kali selama 10-15 hari dan keluar RR : 24 x/menit darah banyak sampai 3 kali ganti Suhu : 36,7oC kain/hari sejak 1 minggu yang lalu. Pemeriksaan Fisik Pasien juga mengeluhkan nyeri selama Mata : anemis +/+, ikterus -/haid. Pasien mengaku haid tidak teratur Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur sejak 9 bulan yang lalu. Pasien juga (-), gallop (-) mengeluhkan munculnya benjolan pada Paru : vesikuler +/+, rhonki (-), perut bagian bawah yang tidak nyeri, wheezing (-) pasien tidak tahu pasti sejak kapan Ekstremitas : benjolan tersebut muncul. Gangguan edema : - BAB dan BAK serta sesak disangkal - pasien. akral teraba hangat : + +
+ +

ASSESSMENT Suspek mioma uteri dengan anemia berat

PLANNING Observasi keadaan umum dan vital sign pasien Cek DL dan HbSAg Konsultasi ke SPV, advice : transfusi PRC 2 kolf/hari sampai didapatkan Hb 8 g/dL atau 9 g/dL Pro USG

Mioma Uteri

Page 26

STATUS GINEKOLOGI Abdomen : Terlihat benjolan pada perut bagian bawah, teraba massa padat, kenyal, permukaan licin, mobile ukuran 8 x 8 cm, pada perut bagian bawah, nyeri tekan (-). Pemeriksaan Inspekulo : Porsio ukuran normal, tampak licin, erosi (-), fluksus (-), livide (-), OUE (-), fluor albus (-), perdarahan aktif (-), massa (-), peradangan (-). Pemeriksaan Dalam (VT) : Dinding vagina normal, massa (-), Porsio licin, (-), nyeri goyang porsio (-), Corpus uteri antefleksi ukuran lebih besar dari normal sesuai 12 minggu, Adneksa Parametrium Cavum Douglass dextra et sinistra dbn Mioma Uteri Page 27

Pemeriksaan Darah Lengkap (18/06/12) g/dL M/l K/l K/l 19/06/12 HCT : 20,3 % Mioma uteri dengan anemia berat observasi vital pro laparatomi pro transfusi PRC 2 kolf PRC kolf I masuk pukul 22.00 wita tanda-tanda PLT : 466 WBC : 8,00 RBC : 3,01 Hb : 5,3

HbSAg: (-) Keadaan umum : baik Kesadaran HR : 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,5oC Konjungtiva anemis Ultrasonografi (USG) Abdomen : : compos mentis TD : 110/70 mmHg

Mioma Uteri

Page 28

 Uterus antefleksi dengan ukuran membesar yaitu 80 mm x 75 mm Adneksa kiri dan kanan normal Kesan Mioma uteri Keadaan umum : baik 20/06/12 Kesadaran HR : 84 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,6oC Konjungtiva anemis 21/06/12 Keadaan umum : baik Kesadaran HR : 80 x/menit RR : 24 x/menit 22/06/12 . Suhu : 36,4 C Keadaan umum : baik Kesadaran HR : 80 x/menit Mioma Uteri Page 29 : compos mentis TD : 110/70 mmHg
o

Mioma uteri dengan anemia berat observasi vital pro laparatomi PRC kolf II masuk pukul 15.00 wita tanda-tanda

: compos mentis

TD : 110/80 mmHg

Mioma uteri dengan anemia berat

observasi vital

tanda-tanda

: compos mentis

TD : 110/70 mmHg

pro laparatomi PRC kolf III masuk pukul 21.00 wita

Mioma uteri dengan anemia berat

observasi vital

tanda-tanda

pro laparatomi PRC kolf III masuk

RR : 20 x/menit 23/06/12 Suhu : 36,7oC Keadaan umum : baik Kesadaran HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7oC Pemeriksaan Darah Lengkap pre op (23/06/12) g/dL M/l K/l K/l 24/06/12 HCT Keadaan umum : baik Kesadaran Mioma Uteri : 34,4 % Mioma uteri PLT : 352 WBC : 11,01 RBC : 4,67 Hb : 10,4 : compos mentis TD : 110/70 mmHg Mioma uteri

pukul 21.00 wita observasi vital pro laparatomi tanda-tanda

Histerektomi subtotalis Penemuan Intra Operasi :

: compos mentis Page 30

TD : 110/80 mmHg HR : 84 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,7oC

Uterus ukuran 8 x 8 x 9 cm Perdarahan 200 cc Instruksi Post Operasi : Pemeriksaan post-operatif Bila Hb < 8 g/dl, transfusi darah (PRC) hingga Hb 9-10 g/dl Injeksi Ampisilin 1 gram per 6 jam Asam Mefenamat 3x1 Observasi tanda vital dan keluhan pasien Injeksi Ampisilin 1 gram per 6 jam Asam Mefenamat 3x1 Observasi tanda vital dan keluhan pasien laboratorium

25/06/12

nyeri luka operasi

Keadaan umum : baik Kesadaran HR : 84 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,6oC : compos mentis TD : 110/70 mmHg

1 hari post laparatomi

Mioma Uteri

Page 31

26/06/12

Nyeri luka operasi

Keadaan umum : baik Kesadaran HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,5oC : compos mentis TD : 110/70 mmHg

2 hari post laparatomi

Injeksi Ampisilin 1 gram per 6 jam Asam Mefenamat 3x1 Observasi tanda vital dan keluhan pasien

Mioma Uteri

Page 32

Mioma Uteri

Page 33

DAFTAR PUSTAKA Anonim, 2008, Biomolekuler mioma uteri. Available from: http://digilib.unsri.ac.idf. Di akses: 31 Juli 2012. Darmasetiawan SM dkk, Penggunaan Padanan Hormon Pelepas Gonadotropin Agonis (GNRH-A). Pada Kasus Fibroma Uterus dalam Majalah Kedokteran Indonesia, vol. 45, No. 8, IDI, Jakarta. Hadibroto BR, 2005. Mioma Uteri. Majalah Kedokteran Nusantara Vol. 38 No. 3 September 2005. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, RSUD H. Adam Malik Medan. Available from :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15576/1/mkn-sep2005-%20(9).pdf (Accessed on July 20, 2012) Hanifa, dkk, 2008, Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo d/a Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI. Jakarta. Lacey, C.G., Benign Disorders of the Uterine Corpus, Current Obstetric and Gynecologic Diagnosa and Treatment, 6th ed, Aplleten & Lange, Norwalk Connectient, California, Los Atlas, 2007, p : 657-62. Marjono B. A. et all., 2008. Tumor Ginekologi. Available from : http://www.geocities.com. (Accessed : November 21, 2008). Manuaba IBG, Tumor Jinak pada Alat-alat Genital, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan, EGC, Jakarta, p : 409-12. Moeloek, F.A., Hudono, S.Tj., Penyakit dan Kelainan Alat Kandungan, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2004, p : 401-27. Muzakir. 2008. Profil Penderita Mioma Uteri di RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau Periode 1 Januari-31 Desember 2006. Santon, R., Duenhoelter, J.H., Massa pelvis, Gynecology, EGC, Jakarta, p : 146-7. Mioma Uteri Page 34