Anda di halaman 1dari 32

Presentasi Kasus PENATALAKSANAAN ANESTESI UMUM PADA PERITONITIS GENERALISATA ET CAUSA SUSPECT PERFORASI GASTER Disusun oleh : Retno

Esti Respati Wirandari G 0002128 Pembimbing : dr. MH. Sudjito, Sp.An.KNA KEPANITERAAN KLINIK LAB / SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAK. KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2008 KATA PENGANTARPuji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa sehingga presentasi kasus dengan judul PENATALAKSANAAN ANESTESI UMUM PADA PERITONITIS GENERALISATA ET CAUSA SUSPECT PERFORASI GASTER dapat diselesaikan. Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kepaniteraan klinik di SMF Anestesiologi dan Reanimasi di FK UNS / RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada : 1. Prof. Dr. dr. St. Mulyata, SpAnKIC, selaku kepala bagian Anestesi dan Reanimasi FK UNS / RSUD Dr. Moewardi Surakarta. 2. dr. MH. Sudjito, SpAn,KNA selaku pembimbing. 3. dr. Soemartanto, SpAn.KIC, selaku staf ahli anestesi.

4. dr. Purwoko, SpAn, selaku staf ahli anestesi. 5. dr. Sugeng Budi Santosa, SpAn, selaku staf ahli anestesi. 6. dr. Benny Suryo Sudibyo, SpAn, selaku staf ahli anestesi. 7. dr. H. Marthunus Judin, SpAn, selaku staf ahli anestesi. 8. dr. R. TH. Supraptomo, SpAn, selaku staf ahli anestesi. 9. dr. Eko S, SpAn, selaku staf ahli anestesi. 10. Seluruh staf dan paramedis yang bertugas di bagian anestesi RSUD Dr. Moewardi Surakarta. 11. Semua pihak yang telah membantu selama penulisan laporan ini. Saran dan kritikan kami harapkan demi perbaikan laporan ini. Akhirnya penyusun berharap semoga laporan ini bermanfaat bagi ilmu pengetahuan dan semua pihak yang berkepentingan. Surakarta, Agustus 2008 Penyusun DAFTAR ISI HALAMAN JUDULi KATA PENGANTAR ii iiDAFTAR ISI iii BAB I. PENDAHULUAN 1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 3 BAB III. LAPORAN KASUS 18 BAB IV. PEMBAHASAN 26 BAB V. KESIMPULAN 28 DAFTAR PUSTAKA iiiBAB I

PENDAHULUAN Kemajuan ilmu kedokteran dewasa ini khususnya bidang pembedahan tidak terlepas dari peran dan dukungan kemajuan bidang anestesiologi. Dokter spesialis bedah sehari hari sekarang dapat melakukan pembedahan yang luas dan rumit pada bayi baru lahir sampai orang tua dengan kelainan yang berat, melakukan pembedahan jantung, transplantasi berbagai organ tubuh, yang berlangsung berjam-jam dengan aman tanpa rasa sakit sedikitpun adalah akibat dukungan tindakan anestesi yang canggih. Anestesi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan yang meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi, dan penanggulangan nyeri menahun. Anestesi dibagi menjadi dua kelompok, yaitu : (1) anestesi lokal, yaitu suatu tindakan menghilangkan nyeri lokal tanpa disertai hilangnya kesadaran, dan (2) anestesi umum yaitu keadaan ketidaksadaran yang reversible yang disebabkan oleh zat anestesi, disertai hilangnya sensasi sakit pada seluruh tubuh. Sebagian besar operasi ( 70-75 %) dilakukan dengan anestesi umum, lainnya dengan anestesi lokal / regional. Dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi terdapat beberapa tahap yang harus dilaksanakan yaitu tahap pra anestesi, tahap penatalaksanaan anestesi dan pemeliharaan, serta tahap pemulihan dan perawatan pasca anestesi. Tahap pra anestesi merupakan tahap persiapan yang sangat menentukan keberhasilan suatu anestesi. Hal yang penting dalam tahap ini adalah : (1) menyiapkan pasien, yang meliputi riwayat penyakit pasien, keadaan umum pasien, dan mental pasien, (2) menyiapkan teknik, obat-obat, dan macam anestesi

yang digunakan, (3) memperkirakan kemungkinan-kemungkinan yang timbul pada waktu pelaksanaan anestesi dan komplikasi yang timbul pasca anestesi. 1Tahap pelaksanaan anestesi meliputi premedikasi, induksi, dan pemeliharaan. Obat-obat yang diberikan dapat berupa obat inhalasi atau intravena, sampai stadium anestesi dikehendaki. Perlunya pemantauan pada tahap ini yaitu pernafasan, sirkulasi, dan kedalaman anestesi, dilakukan secara berkala dan terusmenerus untuk menghindari penyulit atau komplikasi yang dapat terjadi. Pada tahap pemulihan, pengawasan ketat masih harus dilakukan, sampai penderita benar-benar pulih dan cukup stabil untuk dipindah ke bangsal. BAB II 2TINJAUAN PUSTAKA A. PERITONITIS GENERALISATA Hampir semua kelainan abdomen yang bersifat akut memerlukan pembedahan sebagai upaya untuk diagnosis dan terapi. Pada kasus ini diperlukan tindakan laparatomi explorasi mengingat dari temuan pemeriksaan fisik didapatkan defans muskuler, nyeri tekan yang meluas, distensi perut, lekositosis yang mendukung ke arah peritonitis generalisata. Pada setiap upaya pembedahan diperlukan anestesi sebagai upaya untuk menghilangkan nyeri. Untuk melakukan anestesi dengan aman salah satu persyaratan yang harus dipenuhi adalah mengetahui kasiat, efek samping dan cara kerja obat anestesi. Pada kasus ini anestesi yang digunakan adalah anestesi umum yaitu hilangnya rasa sakit di seluruh tubuh disertai hilangnya kesadaran yang bersifat sementara dan reversible yang diakibatkan oleh obat anestesi. Dalam memberikan obat obat pada penderita yang akan menjalani operasi maka perlu diperhatikan tujuannya yaitu sebagai premedikasi, induksi, maintenance dan lain lain.

B. ANESTESI UMUM Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali ( reversible ). Komponen anestesi yang ideal terdiri dari hipnotik, analgesia dan relaksasi otot. Pada kasus ini anestesi yang digunakan adalah anestesi umum. Tanda-tanda klinis anesthesia umum (menggunakan zat anestesi yang mudah menguap, terutama diethyleter) menurut Guedel, dengan teknik open drop: - Stadium I : analgesia dari mulanya induksi anestesi hingga hilangnya kesadaran. Rasa nyeri belum hilang sama sekali sehingga hanya pembedahan kecil yang dapat dilakukan pada stadium ini. Stadium ini berakhir ditandai dengan hilangnya reflek bulu mata. - Stadium II : excitement, dari hilangnya kesadaran hingga mulainya respirasi teratur, mungkin terdapat batuk, kegelisahan atau muntah. - Stadium III : stadium pembedahan, dari mulai respirasi teratur hingga berhentinya respirasi. Dibagi 4 plane yaitu : 3Plane 1 : dari timbulnya pernafasan teratur thoracoabdominal, anak mata terfiksasi kadang kadang eksentrik, pupil miosis, reflek cahaya positif, lakrimasi meningkat, reflek faring dan muntah negative, tonus otot mulai menurun. Plane 2 : ventilasi teratur. Abdominothoracal, volume tidal menurun, frekuensi nafas meningkat, anakmata terfiksasi di tengah, pupil mulai midriasis, reflek cahaya mulai menurun dan reflek kornea negative. Plane 3 : ventilasi teratur dan sifatnya abdominal karena

terjadi kelumpuhan saraf interkostal, lakrimasi tidak ada, pupil melebar dan sentral, reflek laring dan peritoneum negative, tonus otot makin menurun. Plane 4 : ventilasi tidak teratur dan tidak adekuat karena otot diafragma lumpuh yang makin nyata pada akhir plana, tonus otot sangat menurun, pupil midriasis dan reflek sfingter ani dan kelenjsar air mata negative. - Stadium IV : overdosis, dari timbulnya paralisis diafragma hingga cardiac arrest. 1. PERSIAPAN PRA ANESTESI Kunjungan pra anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi dan pembedahan baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan tersebut. Adapun tujuan pra anestesi adalah: a. Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan lain.. b. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien. c. Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology) 4ASA I Pasien normal sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa kelainan faali, biokimiawi, dan psikiatris. Angka mortalitas 2% ASA II Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai

dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. Angka mortalitas 16% ASA III Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian / live style terbatas. Angka mortalitas 38% ASA IV Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa, tidak selalu sembuh dengan operasi. Misal : insufisiensi fungsi organ, angina menetap. Angka mortalitas 68% ASA V pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan operasi hampir tak ada harapan. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi. Angka mortalitas 98%. Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf E. 1. PREMEDIKASI ANESTESI Dewasa ini dengan kemajuan teknik anestesi, tujuan premedikasi bukan hanya untuk mempermudah induksi dan mengurangi jumlah obatobatan yang digunakan, tetapi terutama untuk menenangkan pasien sebagai persiapan anestesi. Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. Adapun tujuan dari premedikasi antara lain : 1. memberikan rasa nyaman bagi pasien, misal : diazepam. 2. menghilangkan rasa khawatir, misal : diazepam 3. membuat amnesia, misal : diazepam, midazolam 4. memberikan analgesia, misal pethidin

5. mencegah muntah, misal : droperidol 6. memperlancar induksi, misal : pethidin 57. mengurangi jumlah obat-obat anesthesia, misal pethidin 8. menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan, misal : sulfas atropin. 9. mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas, misal : sulfas atropin dan hiosin Premedikasi diberikan berdasar atas keadaan psikis dan fisiologis pasien yang ditetapkan setelah dilakukan kunjungan prabedah. Dengan demikian maka pemilihan obat premedikasi yang akan digunakan harus selalu dengan mempertimbangkan umur pasien, berat badan, status fisik, derajat kecemasan, riwayat pemakaian obat anestesi sebelumnya, riwayat hospitalisasi sebelumnya, riwayat penggunaan obat tertentu yang berpengaruh terhadap jalannya anestesi, perkiraan lamanya operasi, macam operasi, dan rencana anestesi yang akan digunakan. Sesuai dengan tujuannya, maka obat-obat yang dapat digunakan sebagai obat premedikasi dapat digolongkan seperti di bawah ini: 1. Narkotik analgetik, misal morfin, pethidin. 2. Transquillizer yaitu dari golongan Benzodiazepin, misal diazepam dan midazolam. 3. Barbiturat, misal pentobarbital, penobarbital, sekobarbital. 4. Antikolinergik, misal atropin dan hiosin. 5. Antihistamin, misal prometazine. 6. Antasida, misal gelusil. 7. H2 reseptor antagonis, misal cimetidine.

Karena khasiat obat premedikasi yang berlainan tersebut, dalam pemakaian sehari-hari dipakai kombinasi beberapa obat untuk mendapatkan hasil yang diinginkan, misalnya kombinasi narkotik, benzodiazepin, dan antikolinergik. Obat premedikasi yang digunakan dalam kasus ini adalah: a. Sulfas Atropin Sulfas atropin termasuk golongan anti kolinergik. Terhadap SSP, atropin merangsang medulla oblongata dan pusat lain di otak. Dalam dosis 0,5 mg atropin merangsang N vagus 6dan menurunkan frekuensi jantung. Pada dosis yang besar sekali atropin menyebabkan depresi nafas, eksitasi, disorientasi, delirium, halusinasi, dan perangsangan lebih jelas di pusat yang lebih tinggi. Lebih lanjut dapat terjadi depresi dan paralisis medulla oblongata. Terhadap saluran nafas. Atropin mengurangi sekresi hidung, mulut, faring, dan bronkus. Terhadap system kardiovaskuler. Pengaruh atropin terhadap jantung bersifat bifasik. Dengan dosis 0,25-0,5 mg yang sering digunakan, frekuensi jantung menurun, mungkin disebabkan karena perangsangan nukleus nervus vagus. Bradikardi biasanya tidak nyata dan tidak disertai perubahan tekanan darah atau curah jantung. Terhadap saluran cerna. Atropin bersifat menghambat peristaltik lambung dan usus serta mengurangi sekresi liur dan lambung. Saluran kemih. Saluran kemih ini dipengaruhi oleh atropin dalam dosis yang agak besar (kira-kira 1 mg), yang akan menyebabkan

retensi urin yang disebabkan oleh relaksasi muskulus detrusor dan konstriksi sfingter uretra. Efek samping atau toksik pada orang muda adalah mulut kering, gangguan miksi, dan meteorismus. Pada orang tua terjadi efek sentral terutama sindrom demensia. Efek samping lain bisa juga timbul muka merah yang disebabkan efeknya terhadap vasodilatasi pembuluh darah. Sediaan : dalam bentuk sulfat atropin dalam ampul 0,25 dan 0,5 mg. Dosis : 0,01-0,02 mg/ kgBB. Pemberian : SC, IM, IV b. Pethidin Merupakan derivat fenil piperidin yang efek utamanya, depresi nafas dan efek sentral lain. Efek analgetik timbul lebih cepat setelah pemberian SC atau IM, tapi masa kerja lebih pendek. Dosis toksik menimbulkan perangsangan SSP misal tremor, kedutan otot dan konvulsi. Pada saluran nafas, akan menurunkan tidal volume sedang 7frekuensi nafas kurang dipengaruhi sehingga efek depresi nafas tidak disadari. Secara sistemik menimbulkan anestesi kornea dengan akibat hilangnya refleks kornea. Obat ini juga meningkatkan kepekaan alat keseimbangan sehingga menimbulkan mual, muntah dan pusing pada penderita yang berobat jalan. Pada penderita rawat baring, obat ini tidak mempengaruhi sistem kardiovaskuler, tapi penderita berobat jalan dapat timbul sinkop orthostotik karena hipotensi akibat vasodilatasi perifer karena pelepasan histamin. Absorbsi pethidin berlangsung baik pada semua cara pemberian. Pada pemberian IV kadarnya dalam darah akan turun cepat 1-2 jam

pertama. Pethidin dimetabolisme di hati dan dikeluarkan lewat ginjal sekitar 1/3 dosis yang diberikan. Keuntungan penggunaan obat ini adalah memudahkan induksi, mengurangi kebutuhan obat anestesi, menghasilkan analgesia pra dan pasca bedah, memudahkan melakukan pemberian pernafasan buatan , dan dapat diantagonis dengan naloxon. Sediaan : dalam ampul 100 mg/ 2cc Dosis : 1-2 mg/ kgBB Pemberian : IV, IM,SC 1. INDUKSI DI-ISOPROPYL PHENOL ( PROPOFOL, DIPRIVAN ) Propofol adalah campuran 1% obat dalam air dan emulsi berisi 10% minyak kedelai, 2,25% gliserol, dan 1,2 % phosphatide telur. Pemberian intravena propofol (2 mg/kg BB) menginduksi anestesi secara cepat seperti tiopental. Rasa nyeri kadang-kadang terjadi di tempat suntikan, tetapi jarang disertai dengan phlebitis atau trombosis. Propofol tidak menimbulkan aritmia atau iskemik otot jantung. Sesudah pemberian Propofol IV terjadi depresi pernapaasan sampai apnea selama 30 detik. Hal ini diperkuat dengan premedikasi dengan opiat. 8Propofol tidak merusak fungsi hati dan ginjal. Aliran darah ke otak, metabolisme otak dan tekanan intrakanial akan menurun. Tak jelas adanya interaksi dengan obat pelemas otot. Keuntungan Propofol karena bekerja lebih cepat dari tiopental dan konfusi pasca operasi

yang minimal. Terjadi mual, muntah dan sakit kepala mirip dengan thiopental. Cepatnya induksi dan pemulihan dari anestesi berguna dalam pasien rawat jalan yang memerlukan prosedur yang cepat dan singkat. Sediaan : dalam ampul, 200mg/20cc Dosis : 1,5-2,5 mg/kg BB Pemberian : IV 2. PEMELIHARAAN Obat anestesi maintenance yang digunakan dalam kasus ini adalah: a. Halothane Merupakan cairan yang tidak berwarna, berbau enak serta tidak merangsang / iritasi, mudah menguap (volatile), tidak mudah meledak atau terbakar, tidak bereaksi dengan soda lime absorber, mudah diuraikan oleh cahaya karena itu harus disimpan dalam botol berwarna gelap (ambard). Merupakan obat anestesia yang potent, kekuatan 4-5 kali eter atau 2 kali kloroform. Overdosis relatif mudah terjadi dengan gejala kegagalan pernafasan dan sirkulasi yang dapat menyebabkan kematian. Efek terhadap SSP sama dengan obat anestesia lain pada umumnya yaitu mendepresi kortek serebral dan medulla. Pengaruhnya terhadap kardiovaskular adalah vasodilatasi yang menimbulkan hipotensi dan bradikardi. Uap halothane tidak menimbulkan iritasi pada saluran pernafasan karenanya induksi mudah dicapai tanpa batuk-batuk atau eksitasi. Halothane mendepresi pernafasan yang pada tingkat permulaan menyebabkan pernafasan lebih cepat (takipnu) dan dangkal, dan

pada stadium lebih dalam dapat timbul gagal nafas (henti nafas). 9Halothane juga mempunyai efek relaksasi yang moderat terhadap sistem otot. Dosis : dosis induksi 2-4%, dosis pemeliharaan 0,5-2% Pemberian : inhalasi b. Nitrous Oksida /Gas Gelak (N2O) Merupakan gas yang tidak berwarna, berbau manis dan tidak iritatif, tidak berasa, lebih berat dari udara, tidak mudah terbakar/meledak, dan tidak bereaksi dengan soda lime absorber (pengikat CO2). Mempunyai sifat anestesi yang kurang kuat, tetapi dapat melalui stadium induksi dengan cepat, karena gas ini tidak larut dalam darah. Gas ini tidak mempunyai sifat merelaksasi otot, oleh karena itu pada operasi abdomen dan ortopedi perlu tambahan dengan zat relaksasi otot. Terhadap SSP menimbulkan analgesi yang berarti. Depresi nafas terjadi pada masa pemulihan, hal ini terjadi karena Nitrous Oksida mendesak oksigen dalam ruangan-ruangan tubuh. Hipoksia difusi dapat dicegah dengan pemberian oksigen konsentrasi tinggi beberapa menit sebelum anestesi selesai. Penggunaan biasanya dipakai perbandingan atau kombinasi dengan oksigen. Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O : O2 adalah sebagai berikut 60% : 40% ; 70% : 30% atau 50% : 50%. 1. OBAT PELUMPUH OTOT Obat golongan ini menghambat transmisi neuromuscular sehingga menimbulkan kelumpuhan pada otot rangka. Menurut mekanisme kerjanya, obat ini dibagi menjadi 2 golongan yaitu obat penghambat secara depolarisasi resisten,

misalnya suksinil kolin, dan obat penghambat kompetitif atau nondepolarisasi , misal kurarin. Dalam anestesi umum , obat ini memudahkan dan menguragi cedera tindakan laringoskopi dan intubasi trakea, serta memberi relaksasi otot yang dibutuhkan dalam pembedahan dan ventilasi kendali. 2 golongan obat pelumpuh otot yaitu : 10a. Depolarisasi. - Ada fasikulasi otot - Berpotensiasi dengan antikolinesterase - Tidak menunjukkan kelumpuhan bertahap pada perangsangan tunggal atau tetanik - Belum dapat diatasi dengan obat spesifik - Kelumpuhan berkurang dengan penambahan obat pelumpuh otot non depolarisasi dan asidosis - Contoh: suksametonium (suksinil kolin) b. Non depolarisasi - Tidak ada fasikulasi otot - Berpotensiasi dengan hipokalemia, hipotermia, obat anestetik inhalasi, eter, halothane, enfluran, isoflurane - Menunjukkan kelumpuhan yang bertahap pada perangsangan tunggal atau tetanik - Dapat diantagonis oleh antikolinesterase - Contoh: tracrium (atrakurium besilat), pavulon (pankuronium bromida), norkuron (pankuronium bromida), esmeron (rokuronium bromida).

Obat pelumpuh otot yang digunakan dalam kasus ini adalah : Atrakurium besilat (tracrium) Merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi yang relatif baru yang mempunyai struktur benzilisoquinolin yang berasal dari tanaman leontice leontopetaltum. Beberapa keunggulan atrakurium dibandingkan dengan obat terdahulu antara lain adalah : Metabolisme terjadi dalam darah (plasma) terutama melalui suatu reaksi kimia unik yang disebut reaksi kimia hoffman. Reaksi ini tidak bergantung pada fungsi hati dan ginjal. Tidak mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang. Tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna 11Kemasan dibuat dalam 1 ampul berisi 5 ml yang mengandung 50 mg atrakurium besilat. Stabilitas larutan sangat bergantung pada penyimpanan pada suhu dingin dan perlindungan terhadap penyinaran. Dosis intubasi : 0,5 0,6 mg/kgBB/iv Dosis relaksasi otot : 0,5 0,6 mg/kgBB/iv Dosis pemeliharaan : 0,1 0,2 mg/kgBB/ iv Mula dan lama kerja atrakurium bergantung pada odsis yang dipakai. Pada umumnya mula kerja atrakurium pada dosis intubasi adalah 2-3 menit, sedangkan lama kerja atrakurium dengan dosis relaksasi 15-35 menit. Pemulihan fungsi syaraf otot dapat terjadi secara spontan (sesudah lama kerja obat berakhir) atau dibantu dengan pemberian antikolinesterase. Atrakurium dapat menjadi obat terpilih untuk pasien geriatrik atau pasien dengan penyakit jantung, hati, dan ginjal yang berat. 6. ANTAGONIS PELUMPUH OTOT

Neostigmin Metil Sulfat ( Prostigmin ) Merupakan antikolinesterase yang mencegah hidrolisis dan menimbulkan akumulasi asetilkholin. Obat ini mengalami metabolisme oleh kolinesterase serum dan bentuk utuh obat sebagian diekskresi melalui ginjal. Mempunyai efek nikotinik, muskarinik dan stimulan otot langsung. Efek muskarinik antara lain bradikardi, hiperperistaltik, dan spasme saluran cerna, pembentukan sekret jalan nafas dan kelenjar liur, bronkospasme, berkeringat, miosis dan kontraksi vesika urinaria. Dosis 0,5 mg bertahap hingga 5 mg. Biasanya diberikan bersama sama dengan atropin dosis 1 1,5 mg. 7. INTUBASI TRAKEA Suatu tindakan memasukkan pipa khusus ke dalam trakea, sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dibantu atau dikendalikan.sedangkan ekstubasi trakea adalah tindakan pengeluaran pipa endotrakeal. Intubasi trakea bertujuan untuk : 1. Mempermudah pemberian anestesi. 122. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas. 3. Mencegah kemungkinan aspirasi lambung. 4. Mempermudah penghisapan sekret trakheobronkial. 5. Pemakaian ventilasi yang lama. 6. Mengatasi obstruksi laring akut. Indikasi intubasi trakea adalah: tindakan resusitasi, tindakan anestesi, pemeliharaan jalan nafas, dan pemberian ventilasi mekanis jangka panjang. Komplikasi tindakan intubasi trakea dapat terjadi saat dilakukannya tindakan laringoskopi dan intubasi, selama pipa endotrakeal dimasukkan, dan setelah ekstubasi.

C. TERAPI CAIRAN Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Terapi cairan perioperatif bertujuan untuk : 1. Memenuhi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang hilang selama operasi. 2. Mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan, misalnya terapi dengan menggunakan diuretic. Pemberian cairan operasi dibagi : 1. Pra operasi Dapat terjadi defisit cairan karena pemasukan kurang, puasa, muntah, penghisapan isi lambung, adanya fistula enterokutan, penumpukan cairan pada ruang ketiga (ruang ekstra sel yang tidak berfungsi), seperti pada ileus obstriktif, peritonitis. Defisit cairan ekstra sel yang terjadi dapat diduga dengan berat ringannya dehidrasi yang terjadi. Dehidrasi ringan ( defisit cairan ekstrasel sesuai dengan 4% dari berat badan ), dehidrasi sedang ( defisit cairan ekstrasel sesuai dengan 6% dari berat badan ), dan dehidrasi berat ( defisit cairan ekstrasel sesuai dengan 8% dari berat badan ). 13Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam. Setiap kenaikan suhu 1 0 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10-15%. Cairan yang diberikan bisa berupa cairan elektrolit (ringer laktat,

NaCl 0,9%), kalau perlu diberikan cairan koloid. Kecuali penilaian terhadap keadaan umum dan kardiovaskuler, tanda rehidrasi telah tercapai ialah dengan adanya produksi urin 0,5-1 ml/ kg BB/ jam 2. Selama operasi Pada pemberian cairan selama pembedahan, harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut: a. Kekurangan cairan pra bedah b. Kebutuhan untuk pemeliharaan c. Bertambahnya insensible loss karena suhu kamar bedah yang tinggi, dan hiperventilasi. d. Terjadinya translokasi cairan pada daerah operasi ke dalam ruang ketiga. e. Terjadinya perdarahan. Defisit cairan karena puasa, 50% nya diberikan pada jam I, 25% nya pada jam kedua, dan 25% nya lagi pada jam ketiga. Cairan yang diberikan ringer laktat dalam dekstrose 5%, atau ringer laktat. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi : f. Ringan= 4 ml/kgBB/jam. g. Sedang= 6 ml / kgBB/jam h. Berat = 8 ml / kgBB/jam. Bila terjadi perdarahan selama operasi, di mana perdarahan kurang dari 10 % EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 kali volume darah yang hilang. Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat

dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran / darah dengan dosis 1-2 kali darah yang hilang. 1. Setelah operasi 14Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien. D. PEMULIHAN Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca atau anestesi. Pasien yang dikelola adalah pasien pasca anestasi umum ataupun anestesi regional. Di ruang pulih sadar dimonitor jalan nafasnya apakah bebas ataukah tidak, ventilasinya cukup atau tidak, dan sirkulasinya sudah baik ataukah tidak. Selain obstruksi jalan nafas karena lidah yang jatuh ke belakang atau karena spasme laring, pasca bedah dini juga dapat terjadi muntah yang dapat menyebabkan aspirasi. Monitor kesadaran merupakan hal yang penting karena selama pasien belum sadar dapat terjadi gangguan jalan nafas. Sadar yang berkepanjangan adalah akibat dari pengaruh sisa obat anestesi, hipotermi, atau hipoksia, dan hiperkarbi. Hipoksia dan hiperkarbi terjadi pada pasien dengan gangguan jalan nafas dan ventilasi. Menggigil yang terjadi pasca bedah adalah akibat efek vasodilatasi obat anestesi. Menggigil akan menambah beban jantung dan sangat berbahaya pada pasien dangan penyakit jantung. Ruang pulih sadar merupakan batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya.

15BAB III ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PENDERITA 1. No. CM : 910322 2. Nama : Tn. J 3. Umur : 65 tahun 4. Jenis Kelamin : Laki-laki 5. Alamat : Masaran, Sragen 6. Diagnosa Preoperatif : Peritonitis Generalisata et causa suspect Perforasi Gaster 7. Diagnosa Postoperatif : Peritonitis Generalisata et causa Perforasi Hollow viscus 8. Macam Operasi : Laparatomi eksplorasi 9. Macam Anestesi : General anestesi (Anestesi umum) 10. Tanggal Masuk : 11 Agustus 2008 11. Tanggal Operasi : 11 Agustus 2008 A. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI 1. Anamnesa a. Keluhan utama : Nyeri di seluruh lapang perut b. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 16 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluhkan nyeri di seluruh lapang perut yang terus-menerus, awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, lama-kelamaan meyebar ke seluruh lapang perut. Nyeri tidak menjalar, nyeri bertambah bila penderita berjalan dan makan makanan. Nyeri disertai mual, namun tidak muntah, demam (-).

Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Karena nyeri yang semakin bertambah penderita langsung dibawa ke RSUD Dr Moewardi Solo. 16c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat nyeri perut kanan bawah : (-) Riwayat DM : (-) Riwayat hipertensi : (-) Riwayat asma dan penyakit paru : (-) Riwayat sakit jantung : (-) Riwayat alergi obat dan makanan : (-) 1. Pemeriksaan fisik: Keadaan Umum : lemah, compos mentis, gizi kesan kurang Tensi : 110 / 70 mmHg Nadi : 88 x/menit Suhu Axiler : 37,2 C Respirasi : 28 x/menit Berat badan : 55 kg Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-) Mulut : sianosis (-), gigi goyah / palsu (-) Telinga : sekret (-), pendengaran baik Leher : glandula thyroid di tengah, pembesaran limfonodi

(-), JVP tidak meningkat, deviasi trakea (-) Thorax : retraksi (-) Pulmo I : Pengembangan paru kanan = kiri

P : Fremitus raba kanan = kiri P : Sonor - Sonor A: Suara dasar : vesikuler (+/+) Suara tambahan : wheezing (-) Jantung I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis tidak kuat angkat P : Batas jantung kesan tidak melebar 17A : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Abdomen : I : Dinding perut > dinding dada, distended (+), darm contour (-), darm steifung (-) P : Nyeri tekan (+) seluruh lapang perut, defans muskuler (+), hepar dan lien tak teraba P : Hipertimpani (+) A : peristaltik (+) , metalik sound (-), borborigmi (-) Ekstremitas : oedem (-), akral dingin (-) Rectal Toucher : TMSA dbn, mukosa licin, ampula tidak kolaps,

massa (-), nyeri tekan (+) di seluruh lapangan pemeriksaan, prostat tidak membesar, STLD (-), feses (-). 2. Pemeriksaan penunjang Laboratorium Darah : Hb : 11,5 g/dl Hct : 34,4 %

AE : 3,79.106 /uL AL : 4.700 /uL AT : 323.000 /uL Gol.darah : B PT : 14,3 detik APTT : 25,1 detik GDS : 78 mg/dl Ureum : 51 mg/dl Kreatinine : 1,1 mg/dl Protein total : 6,4 mg/dl Albumin : 3,5 g/dl Natrium : 146 mmol/L Kalium : 3,7 mmol/L Clorida : 112 mmol/L 3. Kesimpulan Pasien seorang laki-laki, usia 65 tahun, dengan keluhan utama nyeri di seluruh lapang perut, dan didiagnosa : Peritonitis generalisata et causa suspect perforasi gaster. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Vital Sign : tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi rate 28x/menit, suhu axiller 37,2o C, BB 55 kg. Cor dan pulmo dalam batas 18normal, abdomen: didapatkan nyeri tekan di seluruh lapang perut, defans muskuler (+), peristaltik menurun. Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan Hb 11,5 g/dl,

Hct 34,4 %, AL 4.700 uL, AT 323.000 uL, GDS 78 mg/dl, Ureum 51 mg/dl, Kreatinine 1,1 mg/dl, Natrium 146 mmol/L, Kalium 3,7 mmol/L, ion Clorida 112 mmol/L. Akan dilakukan Laparatomi eksplorasi dengan General Anestesi. Kelainan sistemik : (-), Kegawatan bedah : (+), Status fisik : ASA II E. B. RENCANA ANESTESI 1. Persiapan operasi a. Persetujuan operasi tertulis ( + ) b. Suhu tubuh pasien di bawah 38 0 C c. Puasa > 6 jam atau pasang NGT d. Pasang I.V. line e. Oksigenasi 3 L / menit f. Infus RL , NaCl g. Koreksi cairan hingga produksi urine 0,5-1 cc/kgBB/jam h. Whole Blood 2 kolf i. Konsul ICU untuk pengelolaan post op 2. Jenis anestesi : General Anestesi 3. Teknik anestesi : Semi closed inhalasi dengan Endotracheal Tube no 7,5 respirasi terkontrol 4. Premedikasi : Sulfas Atropin 0,25 mg iv, Pethidin 50 mg iv,

Metoclopramid 10 mg iv, Miloz 3 mg iv, Ketorolac 30 mg iv

5. Induksi : Propofol 100 mg I.V, Succinyl choline 60 mg I.V 6. Maintenance : N20 : 02 = 2 L : 3 L Sevoflurane 2 - 4 vol % 7. Pelumpuh otot : Atracurium 30 mg I.V 19 Maintenance 10 mg I.V 8. Monitoring : Tanda vital selama operasi tiap 5 menit,

kedalaman anestesi, cairan, dan perdarahan 9. Pengawasan pasca anestesi di ruang pulih sadar. D. TATA LAKSANA ANESTESI 1. Di ruang persiapan a. Jam 11.00 dilakukan pemeriksaan kembali identitas penderita, persetujuan operasi, lama puasa 6 jam, lembar konsul anestesi, obatobatan dan perlengkapan yang diperlukan. b. Jam 11.25 pemeriksaan tanda-tanda vital T : 110/70 mmHg Rr : 24 x/menit N : 84 x/menit o C b. Infus NaCl 40 tetes/menit terpasang pada tangan kanan. c. Mengganti pakaian penderita dengan pakaian operasi. S : 36,8

2. Di ruang operasi a. Jam 11.40 penderita ditidurkan di ruang operasi telentang dilakukan premedikasi pemberian SA 0,25 mg I.V serta pethidin 50 mg I.V,

Metoclopramid 10 mg iv, Miloz 3 mg iv, Ketorolac 30 mg iv kemudian stetoskop dan manset dipasang pada tangan kanan. b. Jam 11.45 dilakukan induksi dengan Propofol 100 mg I.V, lalu segera kepala diekstensikan, face mask didekatkan pada hidung dengan O2 6 l/menit. Setelah reflek bulu mata menghilang, dimasukkan Succinyl choline 60 mg I.V, tampak fasikulasi otot. Sesudah tenang dilakukan intubasi dengan orotrachea no.7,5. Setelah terpasang baik dihubungkan dengan mesin anestesi untuk mengalirkan O2 3 l/menit dan N2O 2 l/menit. Untuk maintenance digunakan Sevoflurane 2 - 4 vol %. c. Jam 11.55 anestesi sudah cukup dalam (napas teratur, pupil terfiksasi sentral dan midriasis), ahli bedah dipersilakan memulai operasi, selama operasi tanda vital dan Sat O2 dimonitor tiap 5 menit. 20d. Jam 14.10 operasi selesai, alat anestesi dilepas, dan penderita dipindahkan ke ICU. Monitoring Selama Anestesi 16.35 140/66 70 99 16.40 120/52 68 99 Tracrium 10 mg I.V, Infus diganti NS 16.45 145/68 78 99 16.50 142/70 72 99 16.55 145/70 72 99 17.00 130/68 80 99 17.05 130/70 72 99 Tracrium 10 mg I.V 17.10 135/65 67 99 17.15 138/74 68 99 SA 1 ampul I.V, Prostigmin 1 ampul I.V Jam 17.10 Operasi selesai

Jam 17.10 Anestesi selesai Jam 17.50 Pasien dipindah ke bangsal Monitoring Pasca Anestesi Jam Tensi Nadi RR Keterangan 17.20 130/80 76 20 O2 3 L / menit, lendir dihisap dan monitoring tanda tanda vital. 17.30 120/70 80 20 17.40 120/80 80 20 17.50 120/70 84 20

1. Instruksi Pasca Anestesi a. Rawat pasien posisi terlentang, kontrol vital sign. Bila tensi turun di bawah 90 mmHg, infus dipercepat. Bila muntah, berikan Primperan 1 ampul. Bila kesakitan, berikan Remopain 1 amp. b. Lain-lain Jam Tensi Nadi Sa02 Keterangan 15.40 118/60 72 99 Induksi Propofol 100 mg I.V, Succinyl choline 50 mg I.V, O2 6 L / menit dan intubasi. Terpasang infus RL 15.45 160/98 80 99 N20 : 02 = 2,5 : 3,5 total flow 6 L / menit, Halothane 1,5 vol % dan Tracrium 30 mg I.V. Operasi dimulai dan monitoring tanda tanda vital tiap 5 menit. 15.50 130/60 70 99 15.55 112/60 78 99

16.00 105/60 72 99 16.05 123/65 58 99 Infus RL 16.10 130/58 65 99 Tracrium 10 mg I.V 16.15 127/59 64 99 16.20 127/60 70 99 16.25 130/58 72 99 16.30 130/74 74 99 21- Anti biotik dari bagian bedah. - Analgetik dari bagian bedah - Puasa sampai dengan flatus. - Post operasi cek Hb, bila < 10 mg/dL, transfusi sampai dengan Hb > 10 mg/dL. - Kontrol balance cairan - Monitor vital sign BAB IV PEMBAHASAN Dari hasil kunjungan pra anestesi baik dari anamnesa, pemeriksaan fisik akan dibahas masalah yang timbul, baik dari segi medis, bedah maupun anestesi. A. PERMASALAH DARI SEGI MEDIK Meningkatnya laju metabolisme tubuh karena radang, dimana kebutuhan cairan dapat meningkat, sehingga pasien dapat mengalami dehidrasi. operasi. Dapat terjadi sepsis. B. PERMASALAHAN DARI SEGI BEDAH 1. Cito yang jika tidak segera dilakukan pembedahan, bisa mengancam jiwa pasien

2. Kemungkinan perdarahan durante dan post operasi. 3. Iatrogenik (resiko kerusakan organ akibat pembedahan) Dalam mengantisipasi hal tersebut, maka perlu dipersiapkan jenis dan teknik anestesi yang aman untuk operasi yang lama, juga perlu dipersiapkan darah untuk mengatasi perdarahan. 22C. PERMASALAHAN DARI SEGI ANESTESI 1. Pemeriksaan pra anestesi Pada penderita ini telah dilakukan persiapan yang cukup, antara lain : a. Puasa lebih dari 6 jam (pasien sudah puasa selama 6 jam) b. Pemeriksaan laboratorium darah Permasalahan yang ada adalah : c. Bagaimana memperbaiki keadaan umum penderita sebelum dilakukan anestesi dan operasi. d. Macam dan dosis obat anestesi yang bagaimana yang sesuai dengan keadaan umum penderita. Dalam memperbaiki keadaan umum dan mempersiapkan operasi pada penderita perlu dilakukan : e. Pemasangan infus untuk terapi cairan sejak pasien masuk RS. f. Puasa paling tidak 6 jam untuk mengosongkan lambung, sehingga bahaya muntah dan aspirasi dapat dihindarkan. g. Jenis anestesi yang dipilih adalah general anestesi karena pada operasi ini diperlukan hilangnya kesadaran, rasa sakit dan amnesia dengan menggunakan premedikasi sulfas atropin dan pethidin. Teknik anestesinya semi closed inhalasi dengan pemasangan endotrakheal tube, dan perencanaan ini sudah tepat karena bila dengan face mask bahaya aspirasi

dan terganggunya jalan napas lebih besar h. Selama operasi dipasang ET teknik cepat. 1. Premedikasi a. Untuk mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus serta mencegah adanya vagal reflek yang ditimbulkan oleh tindakan bedah itu sendiri maka diberikan Sulfas atropin 0,25 mg I.V b. Untuk mengurangi rasa sakit pra bedah dan pasca bedah, mengurangi kebutuhan obat anestesi dan memudahkan induksi digunakan Pethidin 50 mg I.V 232. Induksi a. Digunakan Propofol 100 mg I.V karena memiliki efek induksi yang cepat, dengan distribusi dan eliminasi yang cepat. b. Untuk mengurangi cedera karena pemasangan endotracheal tube, merelaksasikan otot saluran napas, maka diberikan Succinyl choline 50 mg I.V dan dilanjutkan dengan pemberian Tracrium 30 mg I.V sebagai pelemas otot. 1. Maintenance Dipakai N2O dan O2 dengan perbandingan 2,5 L/3,5L. Juga digunakan halothane 1,5 vol %, yang merupakan anestesi inhalasi yang potent, di mana kekuatan anestesinya 4-5 kali eter atau 2 kali kloroform. Halothane tidak merangsang / menimbulkan iritasi pada saluran pernafasan sehingga induksi mudah dicapai tanpa batuk-batuk atau eksitasi. Selain itu, masa pemulihan berjalan cepat. Terhadap sistem otot, halothane mempunyai efek relaksasi yang moderat. Relaksasi otot abdominal hanya dapat dicapai pada stadium dalam di mana telah terjadi

overdosis. 5. Terapi Cairan a. Defisit cairan karena puasa 6 jam 35 cc x 55 kg x 6/24 jam = 481,25 cc b. Kebutuhan cairan selama operasi besar dan karena trauma operasi selama 1,5 jam = (35 cc x 55 kg x 1,5/24 jam) + (8 cc x 55 kg x 1,5 jam) = 120,3125 cc + 660 cc = 780,31 cc c. Perdarahan yang terjadi = 450 cc EBV = 70 cc x 55 kg = 3850 cc Jadi kehilangan darah = 450/3850 x 100% = 11,68 % Diganti dengan cairan kristaloid 3 x 450 = 1350 cc 24d. Kebutuhan cairan total = 481,25 + 680,31 + 1350 = 2511,56 cc e. Cairan yang sudah diberikan : 1). Pra anestesi = 1000 cc 2). Saat operasi = 1500 cc Total cairan yang masuk = 2500 cc Jadi kurang cairan sebesar 11,56 cc, maka penambahan cairan masih diperlukan saat pasien di bangsal ditambah kebutuhan cairan perhari selama 24 jam. 25BAB V KESIMPULAN Pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang melibatkan anestesi. Pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul

sehingga dapat mengantisipasinya. Pada makalah ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesi umum pada operasi cito laparatomi pada penderita laki-laki, usia 19 tahun, status fisik ASA II E. Dengan diagnosis Peritonitis Generalisata et causa Appendicitis Perforasi dengan menggunakan teknik anestesi semi closed dengan ET no.7 respirasi terkontrol. Untuk mencapai hasil maksimal dari anestesi seharusnya permasalahan yang ada diantisipasi terlebih dahulu sehingga kemungkinan timbulnya komplikasi anestesi dapat ditekan seminimal mungkin. Dalam kasus ini selama operasi berlangsung tidak ada hambatan yang berarti baik dari segi anestesi maupun dari tindakan operasinya. Selama di ruang pemulihan juga tidak terjadi hal yang memerlukan penanganan serius. Secara umum pelaksanaan operasi dan penanganan anestesi berlangsung dengan baik meskipun ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian. 26DAFTAR PUSTAKA Dobson Michael B, Penuntun Praktis Anestesi, cetakan I, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1994. Gan, Sulistia, Farmakologi dan terapi, edisi ke- 3 FKUI, Jakarta, 1986. Muhardi, M, dkk. Anastesiologi, bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif, FKUI, CV Infomedia, Jakarta, 1989. Snow, J.C. Manual of Anasthaesiology, 2 nd edition, Little Brown and Company, Boston, 1982. Wirjoatmojo, K. Anestesiologi dan Reanimasi Modul Dasar Untuk Pendidikan S1 Kedokteran, Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional, 2000