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Mueca y mano: examen articular


J. Delprat, S. Ehrler, J.-C. Meyer
En una poca en que los conceptos de evaluacin, examen o escala se imponen en casi todas las disciplinas, el examen articular es para el especialista en rehabilitacin algo corriente, simple y un tanto montono, debido a esas numerosas pequeas articulaciones de la mano. En realidad, un examen exige en primer trmino conocer perfectamente la anatoma articular y neuromuscular de la zona en estudio. Si se tienen en cuenta las exigencias actuales de calidad, un examen debe validarse conforme a un nmero determinado de criterios. Para que lo aplique la mayora, debe aceptarse y estandarizarse. Gracias a los progresos de la informtica, el estado actual es de plena evolucin e investigacin en lo relativo a registro de datos, tratamiento y presentacin de los resultados. La diversidad de soluciones posibles es muy propicia para las necesidades que crean situaciones diferentes. Est claro que la evaluacin posquirrgica no tiene la misma nalidad que la rehabilitacin o que un peritaje para compensacin por dao corporal. El examen clsico con gonimetro conserva un lugar de privilegio que no perder en esta resea de las tcnicas. Igualmente clsicas, pero todava demasiado numerosas para poder armar que alguna tenga primaca, estn las chas comunes o digitalizadas en las que, aparte de los resultados, se registran los sectores de movilidad. sta sigue siendo la forma ms simple de presentar los resultados. Sin embargo, las tcnicas de registro digitalizado de datos y de procesamiento informtico, despus de haber abierto nuevas perspectivas a la investigacin, parecen destinadas a revolucionar la prctica diaria.
2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Mano; Mueca; Examen articular; Amplitud

Plan
Introduccin Mueca y mano Entidades anatmicas complejas Resea anatmica Examen Consideraciones generales Registro de los datos Procesamiento de los datos y presentacin de los resultados Qu examen debe hacerse y con qu nalidad Resultados goniomtricos: las chas Mueca Articulaciones carpometacarpianas Articulaciones metacarpofalngicas Articulaciones interfalngicas proximales Articulaciones interfalngicas distales Evaluacin digital global Pulgar Conclusin 1 1 1 2 7 7 7 11 13 13 13 14 14 15 15 15 16 17

Introduccin
El conjunto mueca-mano es una entidad anatmica y funcional compleja, y un rgano de relacin, exploracin o interaccin con el mundo exterior. El examen de las numerosas articulaciones es un elemento indispensable para la evaluacin global de las funciones de la mano y, sobre todo, de la funcin motriz de prensin [4, 10], que aunque escapa al propsito de este artculo, en realidad es el objetivo ltimo y el que siempre est presente.

Mueca y mano
Entidades anatmicas complejas
La mueca y la mano son tambin, y ante todo, una entidad funcional, as como un rgano notable de relacin con el mundo exterior. El alto grado de precisin que alcanzaron los gestos de exploracin o de accin, y la gran diversidad de los mismos, no hubieran sido posibles sin la complejidad de la herramienta mueca-mano, que rechaz cualquier tipo de evolucin reductora hacia una especializacin, al

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Figura 1. Las tres articulaciones de la mueca: radiocarpiana, mediocarpiana y radiocubital inferior.

tiempo que todo el miembro superior se consagraba a servirla, posicionarla, situarla y estabilizarla. La complejidad anatmica obedece al nmero de articulaciones, a la diversidad de sus planos de trabajo y a sus interacciones en las cadenas digitales, que deben evaluarse como entidades independientes. A raz de la magnitud de la accin de este grupo articular en las funciones de la mano y de la repercusin de su alteracin en la vida personal y la economa, en toda goniometra articular se han de tener en cuenta los sectores especialmente tiles para la funcin, que adems difieren segn el segmento y los dedos afectados. Tales conceptos pueden aparecer claramente en los esquemas de presentacin de los resultados. Cobran especial importancia en funcin del contexto en que se solicita el examen. En cada segmento se describe una posicin que se ha denominado funcional.

Figura 2. Divergencia y convergencia de los dedos. A. Mano en extensin: divergencia de los ejes. B. En exin global: convergencia de los dedos hacia la base del pulgar.

La mueca en ligera extensin y ligera inclinacin cubital; los dedos ligeramente exionados en las tres articulaciones, con aumento progresivo del grado de exin desde el ndice hasta el meique. El pulgar en semioposicin, con la articulacin metacarpofalngica correspondiente en semiexin y la interfalngica apenas exionada (I. A. Kapandji).

que hace que al conjugar la mano con el antebrazo trasmita a la primera la fuerza generada por el miembro superior (movimientos de pronosupinacin con un destornillador o control de una piqueta, por ejemplo).

Estructura general de la mano


El uso de cinco sectores digitales autnomos se incorpora a la evolucin en forma tarda. Levame [17] afirm que el ser humano utiliza por lo general una mano de dos o tres dedos (son raros los virtuosos de la pentadactilia verdadera). Los ejes divergen a partir del macizo carpiano. La cadena digital poliarticular puede enrollarse sobre s misma en un movimiento de flexin con punto de partida distal (enrollamiento centrpeto) o desde su base (enrollamiento centrfugo). A raz de la divergencia desde la base, los dedos convergen en flexin hacia la base del pulgar (Fig. 2). El pulgar sale del lote y diverge muy temprano en la evolucin, pero el ser humano no suele compartir el privilegio del enfrentamiento entre el pulgar y los dedos largos [3, 20]. Dos curvaturas perpendiculares confieren a la mano estabilidad [13] (Fig. 3), ahuecando la palma, donde Wynn Parry [30] sita el centro de la mano. La curvatura longitudinal inicia la flexin-enrollamiento de los dedos, pero en extensin es poco acentuada y variable de una persona a otra. La curvatura transversal es sostenida por dos arcos. Uno proximal y rgido en un estrecho tnel a la altura del carpo, completado por los oponentes del primer y segundo dedo que forman el arco muscular de Littler (Fig. 4); otro distal y ms amplio a la altura de las cabezas metacarpianas, modificable por la flexin de las dos ltimas articulaciones metacarpofalngicas (MCF); (Fig. 5). El aspecto dinmico de la estructura de la mano permite separar una zona estable y tres zonas mviles que se agrupan en entidades funcionales (Fig. 6).
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No es ms que una posicin ptima para la eleccin de una artrodesis. En absoluto es una posicin de inmovilizacin con finalidad teraputica. La posicin de referencia que veremos en cada segmento es la que manera arbitraria se elige como posicin cero.
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Resea anatmica
Estructura general de la mueca
La mueca es la articulacin clave de la mano (Bunnell). La compleja estructura de la mueca responde a su funcin con respecto a la posicin que el hombro y el codo imponen a la mano en el espacio. Tres grupos articulares (radiocarpiano, mediocarpiano y radiocubital [Fig. 1]) y tres planos de movilidad (flexinextensin, inclinacin radial y cubital, y rotacin) le permiten actuar como una rtula y ofrecer a la mano una posicin ptima para llevar a cabo su misin. Las numerosas y pequeas articulaciones de los huesos del carpo permiten conjugar extensin-flexin e inclinacin lateral, con lo que brindan, segn la actitud en flexin o en extensin, la mejor posicin de trabajo a los ejes digitales radiales o cubitales. La mueca tambin puede mostrar flexibilidad (esgrima) o garantizar estabilidad, lo

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Figura 3. Los dos sistemas de curvatura: longitudinal (A), poco pronunciado en extensin, y transversal (B), que comprende dos arcos seos.

Figura 6. Sobre la zona estable de la mano, formada por el macizo carpiano y las dos primeras articulaciones metacarpofalngicas, se apoyan tres zonas mviles: el primer eje (pulgar) que se puede oponer a los otros dedos, los ejes cuarto y quinto, claves de todas las prensiones con fuerza y, por ltimo, los dedos segundo y tercero, que participan en las prensiones globales, pero que sobre todo son indispensables para las prensiones nas.

Figura 7. Supercies articulares de la radiocarpiana.

Figura 4.

Arco muscular de Littler.

Unidades articulares
Articulacin radiocarpiana Puede considerarse una articulacin condlea con dos grados de movimiento. La superficie articular del extremo inferior del radio (Fig. 7) presenta una cresta roma que la divide en dos depresiones desiguales. De stas, la interna es continua al ligamento triangular revestido por cartlago. El cndilo carpiano se compone en realidad de dos elementos, el escafoides por fuera y el semilunar (con el piramidal en forma parcial) por dentro. Esta superficie se modifica durante los movimientos de flexin-extensin para compensar la inclinacin de la glena (Fig. 8), o de los movimientos de inclinacin lateral gracias a un deslizamiento del semilunar (Fig. 9). La orientacin doblemente oblicua del plano articular produce una actitud en ligera inclinacin cubital en reposo, de modo que el eje del antebrazo

Figura 8.

Doble inclinacin de la glena en la radiocarpiana.

pasa entonces por el tercer dedo. La flexin de la mueca lo desplaza hacia el ndice, con lo que optimiza la posicin de la mano radial.

Figura 5. Al cerrar el puo con fuerza, el arco de las cabezas metacarpianas se acenta por efecto de la exin de los dos ltimos metacarpianos a la altura de su respectiva articulacin carpometacarpiana.
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Figura 9. Durante la inclinacin radial, el macizo carpiano gira alrededor de un eje anteroposterior que pasa entre el semilunar y el hueso grande. El semilunar se desplaza hacia adentro. El macizo carpiano choca por medio del escafoides contra la estiloides radial y limita la amplitud. Durante la inclinacin cubital, el hueso grande se inclina hacia adentro y el semilunar se desplaza hacia afuera. El macizo carpiano permanece centrado. Adems, en un segmento ms distal, la inclinacin de los dedos ampla ese movimiento. De ello se desprende la necesidad de elegir el eje con precisin : mano-articulacin metacarpiana o tercera seccin digital.

Figura 12.

Radiocubital inferior.

Figura 10. Articulacin mediocarpiana y funcin de pivote central del hueso grande.

Figura 11. Funciones respectivas de la articulacin radiocarpiana y de la articulacin mediocarpiana en los movimientos de extensin y exin de la mueca.

una cavidad en segmento de cilindro sobre la cavidad sigmoide del radio. La contencin depende del ligamento triangular, que se inserta por su base en el borde inferior de la cavidad sigmoide del radio, y por su vrtice en la base de la apfisis estiloides del cbito. Es ms grueso (4 mm) en el vrtice que en la base (2 mm). El contacto del extremo inferior del cbito y de los huesos del carpo slo se produce a travs del ligamento triangular. Esqueleto fibroso de la mueca La mueca est suspendida del radio slo por un juego de ligamentos, verdadero esqueleto seo, que cumple una funcin capital en la estabilidad. El conjunto forma el ligamento fundiforme de Kuhlmann (Fig. 13). Por una parte, lo completan la traccin activa de los tendones de la mueca y los dedos, en concreto los del cubital posterior y anterior insertado en el pisiforme, y por otra parte un conjunto de ligamentos interseos intercarpianos. Articulaciones carpometacarpianas de los dedos largos segundo y tercero Aunque en estado normal carecen de movilidad, las articulaciones carpometacarpianas de esos dedos desempean una funcin esencial en las prensiones con fuerza
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Articulacin mediocarpiana (Fig. 10) Es un sistema articular complejo que los autores incluyen en la clasificacin mecnica de modo diverso; condilartrosis para algunos (Kapandji, Bonnel) y trocleartrosis para Martinez y Mansat, quienes insisten en la funcin de pivote del hueso grande, que brinda a esta articulacin una accin adicional en la flexinextensin (Fig. 11) en tanto constituye un eje central. En la prctica, los movimientos son de escasa amplitud, y slo se pueden demostrar en radiografas excelentes registradas en posicin mxima y con un protocolo muy preciso de inmovilizacin. Radiocubital inferior Es una doble trocoide invertida con movimiento articular (Fig. 12). Presenta una superficie articular cilndrica sobre la cabeza del cbito, que corresponde a

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Figura 15.

Articulacin metacarpofalngica (segn Tubiana).

Figura 13. (B).

Ligamentos radiocarpianos palmares (A) y dorsales

Figura 16. Articulacin metacarpofalngica: el doble mecanismo que pone en tensin el fascculo principal del ligamento lateral durante la exin; por una parte, el efecto de leva vinculado al ensanchamiento de la cabeza metacarpiana; por otra, la insercin del ligamento por encima del centro del movimiento (A, B y C).

Figura 14. A. Durante la exin con fuerza del puo, por ejemplo alrededor de un objeto de tamao reducido, la accin de las dos ltimas articulaciones carpometacarpianas acenta la curvatura del arco transversal distal. B. No se debe olvidar el examen fsico de ambas articulaciones.

de objetos pequeos, de modo que no se debe olvidar la valoracin clnica y goniomtrica de las mismas (Fig. 14). Articulaciones metacarpofalngicas (Fig. 15) de los dedos Aparecen como enartrosis. Resulta interesante considerar la cabeza del metacarpiano: convexa en los planos frontales y sagitales, est aplanada en sentido transversal
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y se ensancha desde la cara dorsal hasta la cara palmar. Una asimetra diferente para cada eje [27] y combinada con una desviacin del eje hacia el del cuarto dedo produce oblicuidad durante la flexin. La cavidad glenoidea de la primera falange tiene poca profundidad y gran dimetro transversal, y su eje articular es de apenas 60. Un fibrocartlago, la placa palmar, aumenta la superficie articular de la glena. Junto con los poderosos ligamentos laterales forma un verdadero lecho. Cada uno de los ligamentos laterales comprende dos fascculos. Como su insercin con respecto al eje de la articulacin es dorsal (en realidad, una serie de ejes describen una espiral), la flexin los coloca en una tensin que se incrementa por el efecto de leva, que ejerce el ensanchamiento palmar de la cabeza del metacarpiano (Fig. 16). De esta conformacin se desprende cierta inestabilidad lateral en extensin, que desaparece en flexin, pero tambin una rpida rigidez secundaria en caso de inmovilizacin en extensin. Articulaciones interfalngicas proximales (IFP) de los dedos largos Son trocleares con un solo grado de movimiento. Una trclea sobre la cabeza de las primeras falanges y una

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Figura 19. Flexin-enrollamiento de los dedos. A. Los 4 dedos de modo simultneo; los dedos estn adosados. B. La exin inicial de un dedo, en este caso el ndice, hace que los otros se superpongan al primero.

Figura 17. Articulacin interfalngica proximal: la placa palmar, expuesta durante los traumatismos, es indispensable para el desempeo normal de la articulacin.

Figura 18. Un caso de laxitud lateral de las articulaciones interfalngicas proximales en un nio con hiperlaxitud.

Figura 20. A. Supercies articulares de la articulacin carpometacarpiana del pulgar. B. Maqueta geomtrica de la silla de montar girada de Kapandji.

glena doble sobre la base de las falanges siguientes. Aqu el ligamento glenoideo o placa palmar est muy desarrollado (Fig. 17). Los ligamentos laterales, en dos fascculos, a menudo impiden cualquier movimiento lateral (Fig. 18). El eje de flexin-extensin presenta una oblicuidad tal que, asociada a un arco cncavo en la palma y a la divergencia de los metacarpianos, impone a los dedos una ligera orientacin lateral durante la flexin, ms acentuada cuanto ms interno es el dedo (Fig. 19). El tendn extensor y las bandeletas laterales cumplen una funcin de ligamento dorsal. Articulaciones interfalngicas distales (IFD) de los dedos largos Tienen la misma conformacin anatmica. A veces presentan alrededor de diez grados de hiperextensin y una pequea laxitud lateral. Articulaciones de la columna del pulgar La del trapecio con el escafoides tiene una movilidad nada despreciable, e interviene sobre todo en la flexibi-

lidad del macizo carpiano, pero casi nada en la orientacin de la columna del pulgar. La que cumple esa funcin es la articulacin carpometacarpiana del pulgar, ubicada en la base de ste. La configuracin de sus superficies articulares, todava imperfecta en el hombre de Neanderthal, es muy especial. Uno de los ltimos modelos mecnicos es el segmento de bocel asimtrico o silla de montar girada (Fig. 20). Parecida al cardn, esa configuracin proporciona dos grados de movilidad que, en movimientos simultneos o sucesivos, imprimen una rotacin axial conjunta (Mac Connil) o automtica (Kapandji), base del movimiento de oposicin del enfrentamiento entre los dedos largos y el pulgar. El hecho de que los dos planos de movimiento, ortogonales entre s, no sean paralelos a los planos corrientes de referencia de la mano, plantea cierta dificultad de terminologa cuando se pretende describir los movimientos del pulgar en relacin a la mano. La articulacin metacarpofalngica, de tipo condleo, tiene bajo control el bloqueo y la distribucin de las prensiones. En teora, con tres ejes de movimiento: de preferencia flexin-extensin, y de manera accesoria
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inclinacin y rotacin axial. En la prctica, los movimientos son de tres rdenes: flexin en el eje, flexin combinada con inclinacin cubital y supinacin, y flexin combinada con inclinacin radial y pronacin. Adems, la flexin, que se agrega a la de la articulacin carpometacarpiana del pulgar, aumenta el efecto de rotacin axial conjunta, mientras que la contraccin asimtrica de los msculos tenares aade pronacin activa de la primera falange. La articulacin interfalngica troclear, con un solo grado de movimiento, suma su accin completando el bloqueo de las prensiones. La ligera oblicuidad de su eje posibilita adems la rotacin longitudinal de la segunda falange 3-5 en el sentido de la pronacin. Adems, su flexin acrecienta la flexin total de la columna digital, y as acenta la rotacin conjunta.

Examen
Se basa en los siguientes conceptos: estado descriptivo en nmeros, estado modificable de una estructura y estudio comparativo, aqu a partir de una referencia de normalidad.

Consideraciones generales
Exploracin fsica
El examen de la mano, aunque en el lenguaje habitual se entiende a menudo como sinnimo de goniometra, implica una evaluacin clnica minuciosa del estado articular. Se registra el estado de los tegumentos, la existencia de deformaciones, el edema periarticular o el derrame intraarticular, los trofismos, la deformidad en flexin o arqueada y la angulacin o la rotacin axial. La hiperlaxitud o la falta de flexibilidad fisiolgica, los movimientos anormales, en un plano normal o anmalo, la lateralidad, el cajn y la rotacin axial exigen examen bilateral comparativo. La evaluacin somera de la sensibilidad evita ignorar una hipoestesia o una anestesia cutnea o cinestsica, e incluso la presencia de dolor.

Figura 21. Ejemplo de hiperlaxitud en un varn de 10 aos. A. Compleja, pasiva. B. Extensin activa de las MCF y las IFP.

Examen en evolucin
Para que su aplicacin sea universal, la tcnica de examen debe ser simple y estandarizada. Sin embargo, la estandarizacin no debe representar un freno a la evolucin del sistema de pensamiento o al progreso tcnico. El registro digital directo y el procesamiento informtico de los datos estn en pleno desarrollo, y ya permitieron aplicar herramientas y mtodos muy interesantes desde muchos puntos de vista, como, por ejemplo, tener en cuenta el aspecto dinmico.

Examen personalizado
La mano que se examina pertenece a una persona con una historia propia y un cuadro concreto. Los callos seos postraumticos y las deformaciones adquiridas de origen profesional pueden incidir en los rendimientos, por lo que deben detectarse mediante anamnesis, antes de efectuar examen clnico o radiolgico.

Registro de los datos


Exploracin fsica
El examen clnico previo es un tiempo indispensable. La inspeccin del aspecto del revestimiento cutneo en busca de anomalas, cicatrices, tumefacciones o posiciones anmalas se completa con el examen dinmico activo, global y comparativo para poner de manifiesto deficiencias, rigideces o hiperlaxitudes congnitas (Fig. 21) o adquiridas. La palpacin de los tegumentos informa de una posible tenosinovitis, un ndulo en un tendn o la fibrosis de una cicatriz; mediante palpacin profunda se investigan los puntos de referencia seos o tendinosos (Fig. 22) en busca de un dolor revelador de lesin (Cuadro 1) [27]. La movilizacin pasiva prudente, antes de medir la amplitud de los movimientos articulares, permite hacer un primera lectura de movimientos normales o limitados de la calidad de la limitacin, es decir, franca, irreductible o progresiva, de laxitud lateral, rotacin axial o cajn a la altura de, por ejemplo, las articulaciones metacarpofalngicas [28]. En esa fase quiz se requiera un examen radiogrfico especfico (Cuadro 2).

Examen dinmico
La mano que examinamos es activa. La valoracin articular no se puede limitar al estudio de la movilidad pasiva, sino que debe ampliarse al estado neuromuscular. Ese enfoque incluye el concepto de grupos poliarticulares y de la repercusin de la posicin de una articulacin sobre una o ms articulaciones vecinas. Conceptos que son la base de las pruebas de diagnstico de la estructura causante de la rigidez [5]. Se ver que el registro y el procesamiento digital de esos datos brindan al examen una dimensin cintica.

Examen validado
Para poder pretender un reconocimiento universal, todo procedimiento de evaluacin ha de validarse, y para ello es preciso que responda a un nmero determinado de criterios como fidelidad (cualquier operador lo puede reproducir), sensibilidad (equivalente a precisin) y validez (adecuacin a su objeto).
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Figura 22. Puntos de referencia seos y tendinosos (entre parntesis la denominacin de la nomenclatura internacional francesa cuando diere). A. a: supinador largo (braquiorradial); b: palmar mayor (exor del carpo); c: palmar menor (msculo palmar largo); d: cubital anterior (exor cubital del carpo); e: arteria radial; f: nervio mediano; g: nervio cubital; h: escafoides; i: semilunar; j: trapecio; k: pisiforme; l: base del 3.er metacarpiano; m: abductor largo del pulgar; n: extensor largo del pulgar. X-X: lnea biestiloidea. B. Punto de referencia del hueso grande detrs de la base del tercer metacarpiano. C. Punto de referencia del semilunar; se revela con un movimiento de extensin-exin. D. Tabaquera anatmica como punto de referencia del escafoides. Se palpa en ligera inclinacin cubital. E. Puntos de referencia del pisiforme (P) y de la prominencia del hueso ganchoso (G), que limita por fuera el canal de Guyon.

Valoracin cualitativa y cuantitativa. Puntuacin a partir de las referencias anatmicas


Deseosos de hacer una estimacin global rpida de la movilidad de los dedos, sin exigir precisin en algunos grados, diversos autores describieron escalas anatmicas exentas de cualquier base instrumental (Fig. 23) [14, 15, 22, 23, 25]. La simplicidad de los mtodos no altera el valor de la puntuacin y permite, por ejemplo en caso de peritaje, tener una idea muy precisa de la amplitud de los movimientos articulares. Por desgracia, las tablas y las publicaciones slo hacen referencia a grados. La cuestin es: no se emplean lo suficiente para ser reconocidas, o no son tan reconocidas como para que su aplicacin sea universal?

Pequeos instrumentos: regla, cuas, gonimetro, etc.


El primero de los pequeos aparatos de medicin que se deben utilizar en un examen clnico es la regla. Es simple en estructura y control. Boyes lo utiliza desde

1971 para evaluar la flexin de los dedos (Fig. 24). Se trata de una prueba de flexin global, centrpeta, que suministra pocos datos sobre la movilidad de la articulacin metacarpofalngica. Van Wetter (cf infra) usa un aparato ms complicado, en el que el apogeo del pulgar se mide en centmetros. La retropulsin del pulgar tambin se puede expresar en centmetros, y un decmetro sustituye los cuatro dedos mencionados en el pargrafo precedente. La distancia residual entre la pulpa digital del pulgar y un dedo al que se opone puede medirse asimismo con esta sencilla tcnica de clculo, por ejemplo, en una evaluacin efectuada durante el tratamiento. Las mediciones globales en centmetros ya apuntan a una estimacin funcional directa. La sustitucin de la regla por una serie de pequeos objetos (cilindros) calibrados constituye un paso adelante. Un juego de cuas de madera, marcadas cada 5 grados (el ms pequeo margen de error aceptado para un examen goniomtrico [Fig. 25]), permite evaluar la abertura de la primera comisura por un efecto de retroalimentacin, aplicable tambin como tratamiento,
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Cuadro 1.
Inspeccin y palpacin Mueca: derrames y quistes sinoviales Articulacin radiocarpiana Articulacin carpiana Articulacin radiocubital inferior Quistes sinoviales Dedos largos Articulacin metacarpofalngica 1 derrame articular : tumefaccin de la cara dorsal, tiende a ocupar lateralmente los valles metacarpianos vecinos, atenuando la prominencia de las cabezas de los metacarpianos 2 tenosinovitis de la vaina de los flexores, palpable en la cara palmar, en la base de la primera falange 3 dedo con resalto, ndulo palpable, resalto perceptible Articulacin interfalngica proximal Articulacin interfalngica distal Pulgar Fractura de la base de M1 Fractura del escafoides Lesin carpometacarpiana Artrosis trapeciometacarpiana Articulacin metacarpofalngica Laxitud y dolor por lesin de los ligamentos laterales Tumefaccin de la base del pulgar, dolor localizado en el punto de referencia Dolor localizado en la tabaquera anatmica Dolor durante la rotacin-flexin y componente de presin 1 derrame tpico en huso 2 ndulos degenerativos de Bouchard, visibles y perceptibles 1 rotura del tendn extensor, dedo en martillo 2 ndulos degenerativos de Heberden, visibles y perceptibles Tumefaccin de la cara dorsal, visible en primer trmino en el borde externo, y despus en la cara dorsal Cara dorsal, difcil de diferenciar de las precedentes Prominencia exagerada de la cabeza cubital, a menudo acompaada de subluxacin, reducible con resalto Aparecen en la cara palmar de la mueca a la altura del pliegue transverso

Cuadro 2.
Movimientos anmalos Articulacin metacarpofalngica de los dedos largos Articulacin interfalngica Articulacin metacarpofalngica del pulgar La laxitud en flexin puede aumentar el pequeo cajn fisiolgico Cualquier movimiento pasivo que supere en algunos grados la rotacin axial o la lateralidad es anmalo Un esguince grave provoca laxitud lateral

y que hace participar al paciente en el ejercicio, al pedirle que intente despegar su dedo para poder recibir una cua de mayor amplitud. El gonimetro es el instrumento de bolsillo de todo terapeuta de la mano. Hay varios tipos, y cada uno de ellos busca responder de la mejor manera posible a su uso en las pequeas articulaciones. Para los dedos, las ramas deben ser cortas a fin de evitar molestias. La transparencia de las ramas, que permite la correcta alineacin sobre los ejes del antebrazo y del tercer dedo, constituye un argumento de peso para el estudio de los movimientos de la mueca y de las metacarpofalngicas. Tanto H. R. Noer [1] como Rippstein [11] crearon un pequeo gonimetro con una rama mvil para medir la hiperextensin (Fig. 26). La posicin del gonimetro es un elemento fundamental. Para medir la flexin y las inclinaciones laterales de la mueca ha de colocarse sobre la cara dorsal de sta, y para medir la extensin se aplica sobre la cara palmar (Figs. 27 y 28). Sobre la cara dorsal de los dedos para evaluar los movimientos de flexin-extensin, mientras que la posicin lateral sobre el ndice se reserva slo para los casos en que una deformidad (poliartritis, edema, apsito, etc.) imposibilitara la posicin dorsal. Pero en ese caso debe especificarse en los resultados. La posicin de las articulaciones adyacentes es tambin fundamental. El error que genera una mueca en extensin en lugar de una posicin neutra es de alrededor de 12,8 (mientras que el margen de error entre varios operadores es de 5,5) [1]. La mueca en flexin
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pone en tensin los extensores, y eso ya no permite la flexin completa de los dedos, de modo que aqulla siempre debe estar en posicin neutra y pronacin. Para el estudio de la pronacin-supinacin, el codo debe estar en flexin de 90 y pegado al cuerpo. Las tcnicas de procesamiento digital del examen permitieron poner de manifiesto otras interacciones de vecindad (cf infra). Para el estudio de los movimientos de la mueca, el eje de la mano se debe alinear con el del tercer metacarpiano.

Instrumentos ms complejos: gonimetro electrnico, guantes y sensores


Los nuevos enfoques se pueden clasificar en tres grupos. En primer trmino la adaptacin de las tcnicas tradicionales, acopladas a un aparato de procesamiento de datos. As, uno de los primeros gonimetros electrnicos para los dedos consista en un paralelogramo deformable, que por encima del eje articular contena un pequeo potencimetro cuya accin se transmita por cable hasta un aparato que registraba la medicin en una escala lineal. Debido a la motivacin que genera, este aparato lo ha utilizado uno de los autores en rehabilitacin desde 1972 [6, 9]. Tambin se usan indicadores de presin y dinammetros, pero su descripcin escapa al propsito del presente artculo. El segundo grupo corresponde a las tcnicas ms complicadas, que requieren instrumental especfico: marcadores pticos con infrarrojos o ultrasonidos, o ms complejos, como los guantes de fibras pticas [29], por

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Figura 23. Escalas anatmicas de Kapandji. A. Para la exin de los dedos largos. El pulgar sirve de escala. Desde 1, contacto de oposicin con el pulgar, en 5, exin completa. B. Para la extensin. Se investiga con la mano apoyada sobre un plano horizontal. 5: contacto simultneo de la palma y las falanges; 4: apoya sobre la mesa la cara palmar de la tercera falange; 3: apoya sobre la mesa el extremo del dedo; 2: apoya sobre la mesa el borde la ua; 1: apoya sobre la mesa el dorso de la ua; 0: apoya sobre la mesa toda la cara dorsal de la tercera falange. C. Para la oposicin del pulgar, desde 0 (nula) hasta 10 (completa). La prueba se efecta siguiendo todos los puntos de referencia sobre la punta de los dedos (movimiento mximo). El paso de 0 a 10 en el plano de la palma (movimiento mnimo) no investiga la oposicin. D. Para la retropulsin: de 1 a 4 en los cuatro dedos largos.

ejemplo, el Cyberglove [7], concebido en principio para utilizacin robtica amo-esclavo y que tiene la ventaja, an no explotada, de medir de forma global la amplitud de las MCF y las IFP. Tendra un margen de error de 5,6, mientras que la del gonimetro mecnico es de 5 y 8. Destinado slo a la mueca, el WristSystem del grupo Greenleaf se basa en el mismo principio.

El tercer grupo retorna a la mayor simplicidad. Desarrollada y aplicada desde hace 15 aos por uno de los autores [18], se trata de una tcnica digital directa en la que el registro se hace directamente con un aparato estndar de imagen digital, con pelcula fotogrfica o vdeo, a partir de una mano y una mueca con puntos de referencia cromticos.
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Figura 24. Regla de Boyes. La distancia que separa la pulpa del dedo examinado y la palma se mide con una regla que se sostiene en sentido perpendicular al plano de la palma, a la altura del pliegue distal. El comienzo de la escala debe estar en contacto con la piel y sin margen, como suele ocurrir con las reglas dobles que se encuentran en el comercio.

Figura 27. la exin.

Posicin del gonimetro para medir la extensin y

Figura 25. Cuas de madera calibradas que se emplean en rehabilitacin para trabajo activo de la abertura de la primera comisura; efecto de entrenamiento en forma de retroalimentacin.

Figura 28. Posicin inclinaciones.

del

gonimetro

para

medir

las

Figura 26.

Gonimetro de H. R. Noer.

Procesamiento de los datos y presentacin de los resultados


Escalas
La escala en la que se expresan los resultados debe ser estndar. Se utilizan dos mtodos. La escala de Merle dAubign, adoptada por la Academia Norteamericana de Cirujanos Ortopdicos (American Academy of Orthopaedic Surgeons), emplea cifras negativas en caso de que un movimiento no permita alcanzar la posicin de referencia, es decir, el 0 (Fig. 29). En la escala de Muller y Buitz [19] , la indicacin la proporciona la situacin de las cifras con respecto al 0, que est siempre indicado. Adems, el orden de los resultados es lo nico que indica si se trata de extensin-flexin, abduccin-aduccin o rotacin externa-rotacin interna. Para evitar errores, Gerhardt antepone a los resultados una letra : S para sagital (extensin-flexin), F para frontal (abduccin-aduccin), T para transversal y R para rotacin.
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Figura 29. Sistemas de escala. Segn Merle dAubign (arriba) y Muller y Buitz (abajo).

Evaluacin global de la cadena digital


Es interesante en el aspecto funcional, pero tambin para evaluar la influencia de una limitacin extraarticular, y tambin para hacer un chequeo global de la cadena digital. Al menos en lo relativo a la flexin, se puede conseguir una primera aproximacin con el mtodo de Boyes, ya mencionado al hablar de las escalas centimtricas. Ms rica en enseanzas es la evaluacin adoptada por la sociedad norteamericana de ciruga de la mano, el TPM/TAM (total passive/total active motion [Fig. 30]), suma algebraica de las flexiones (+) y de los dficit de extensin (-) de las tres articulaciones de una cadena

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E 26-008-D-10 Mueca y mano: examen articular

estadstica, o han de compararse con el lado opuesto, por ejemplo en un paciente con hiperlaxitud. Asimismo, deben compararse con los valores correspondientes a los sectores ms tiles, e incluso necesarios para la funcin, sectores diferentes para cada articulacin y para cada dedo. Se han de integrar a los datos estadsticos y restituirse bajo ese enfoque. Es uno de los puntos en que el procesamiento informtico ofrece amplias posibilidades.
Figura 30. Ejemplo de bsqueda de TAM de un ndice. Flexin : 35 + 75 + 50 = + 160�. Extensin : 20 - 15 - 45 = - 40�.

Procesamiento informtico de los datos


Los adelantos en electrnica e informtica llevaron a la miniaturizacin de los sistemas, con incremento de los rendimientos y reduccin de los costes. La capacidad de los discos aumenta cada ao, y no resulta imposible imaginar a corto plazo la aplicacin prctica de los mtodos ms simples de procesamiento, intercambio y archivo de datos. En ese mbito encontramos los mismos grupos que en el registro de los datos. Los sistemas tradicionales adaptados como DATALog y E-link (ste para rehabilitacin), desarrollados por Biometrics Ltd, constan de una unidad central (PC con procesador tipo Pentium de 1GHz como mnimo), que por medio de una interfaz especfica recibe los datos registrados por sensores goniomtricos de dos ejes, que a su vez miden de modo simultneo los movimientos en ambos planos (dinamomtricos). El programa (opera con Windows 2000) permite la visualizacin en pantalla y la edicin de documentos en forma de cuadros cifrados o de grficos. En el grupo ms complejo (bsicamente destinado a la investigacin y que, por tanto, no detallamos), el sistema VICON, desarrollado a partir de 1984, consta de hasta 6 cmaras IR que registran la situacin de marcadores IR en nmero ilimitado. Los datos se procesan en un espacio 3D 50-250 veces por segundo en Windows NT o 2000. El sistema ZEBRIS [21] es similar al anterior, pero aqu los marcadores son emisores ultrasnicos unidos por cable a la central. Aparatos ms simples, livianos y que requieren menor inversin, hechos con material estndar de fcil obtencin, parecen destinados a una difusin rpida en los consultorios de rehabilitacin mdica o kinesiterpica. Uno de los autores [18] ha desarrollado y utiliza desde hace 15 aos un programa diseado con la ayuda de la Universidad de Borgoa, que constituye una excelente ilustracin de esta tercera va.

Figura 31.

Nuestra cha de exmenes evolutivos.

digital, medidas en movimiento activo y pasivo. La comparacin del TPM y el TAM de una misma cadena permite extraer conclusiones acerca del origen del dficit: articular si afecta a ambos, musculotendinoso si indica una diferencia. En el postoperatorio inmediato de una reparacin de los flexores de los dedos, Tubiana [28] analiz la posicin angular de la segunda falange con respecto al metacarpiano correspondiente (MCF + IFP), y distingui cinco grados, desde 1 (el mejor) hasta 5 (el peor).

Cuadros
La lectura de los resultados presentados en forma de cuadros es compleja, y no permite hacerse una idea rpida del estado de la mano explorada.

Fichas de goniometra
Son ms precisas, y adems indican los sectores normales y los sectores tiles. La presentacin en forma de sectores agrupados en la misma ficha permite visualizar al mismo tiempo las amplitudes normales, los sectores tiles desde el punto de vista funcional y los resultados de la evaluacin. Existen varios modelos de fichas.

Aporte digital
Modifica totalmente el enfoque del examen articular y sus objetivos. Con este procesamiento, se convierte en una herramienta principal de la rehabilitacin, debido a su aspecto de retroalimentacin y al efecto psicolgico de una prueba indiscutible de los progresos o, por el contrario, de la falta de stos. Abre el camino a investigaciones biomecnicas an lejanas de la prctica diaria, pero que pese a ello no carecen de inters: determinacin del centro de rotacin segmentaria de un dedo [31], interdependencia de los movimientos de las articulaciones de una misma cadena o de cadenas vecinas [12], fiabilidad de los sensores cutneos en comparacin con los sensores seos en el cadver [16], traza de circunduccin (pulgar y mueca), aspecto cintico del movimiento, curva ngulo/tiempo; y ms all de nuestro propsito: relacin amo-esclavo y reconocimiento del lenguaje de los signos [2]. Nos ofrece tambin, simplemente, una herramienta de trabajo cotidiana con visualizacin directa de los resultados, integracin al archivo digital, almacenamiento y edicin de documentos evolutivos.
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Conceptos de evolutividad y de relatividad: curvas y estadsticas


A menudo la evaluacin articular entra en el marco de exmenes reiterados para control evolutivo, el nico capaz de justificar la continuacin de un tratamiento o su interrupcin. La acumulacin de cifras o de fichas no demuestra tan bien la evolucin como el reporte en una curva grados/tiempo en semanas, en la que tambin se pueden registrar los cambios, la colocacin de una ortesis, el inicio de la movilizacin activa, los lmites normales y la zona funcional (Fig. 31) [5]. Las cifras alcanzadas al final de una evaluacin articular no se consideran como un fin en valor absoluto, sino que se deben cotejar con una normalidad

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Informacin

El programa Mdimain es un chero informtico desarrollado en ordenador (en un principio Mac OS 9, y pronto para PC) con un disco duro de 10 Gb, una base de datos de desarrollo en 4D y una mquina fotogrca o vdeo digital estndar. El objetivo: documentar en cada paciente y en cada consulta las imgenes tiles. Por ejemplo, la secuencia usual para los dedos largos comprende una placa en exin, otra en extensin y una o ms placas con el instrumento colocado. Una pantalla de recapitulacin permite registrar en la misma pgina, en columnas paralelas, la primera consulta (referencia) y las seis ltimas. El programa se completa con diferentes mdulos de evaluacin que permiten capturar valores numerados y adaptados a las distintas tcnicas de evaluacin: TAM/TPM, tcnica de Romain o de Kapandji para el examen articular, y tambin sensibilidad, estado cutneo, etc.; en total 18 mtodos de evaluacin aptos para diferentes requerimientos. El registro de los datos se hace de manera tradicional, y en caso de que existan valores de referencia, slo se automatizan los clculos y la interpretacin. Un gonimetro integrado permite medir los ngulos de forma directa. Las investigaciones con criterios mltiples se facilitan con diversas funciones de bsqueda. Un mdulo de impresin permite editar una seleccin de fotografas o un correo electrnico documentado. Hoy en da se puede pensar en la integracin de una secuencia de vdeo para cada paciente y cada consulta. Esta posibilidad suministra un complemento dinmico al control de la reeducacin. El registro se efecta con cmara, webcam o fotografa digital con registro en secuencia de vdeo. En el segmento en estudio se aplican marcadores de distintos colores. Los marcadores coloreados se pueden aplicar antes de registrar las imgenes para hacer el anlisis de forma directa o, de lo contrario, se los colorea ms tarde con un dispositivo informtico. La secuencia elegida se analiza luego de forma automtica: clculo de las coordenadas de los puntos, visualizacin en pantalla de la representacin esquemtica del movimiento, edicin de los ngulos o dibujo de la trayectoria. Tambin se puede calcular la velocidad angular del movimiento en grados por segundo.

Qu examen debe hacerse y con qu nalidad


Un examen se puede solicitar en circunstancias muy diferentes, las informaciones que se persiguen no son siempre las mismas, y tambin difieren el objetivo y la aplicacin del mismo [26]. Cuando un cirujano solicita un examen despus de artroplastia, desea conocer las amplitudes alcanzadas por la articulacin afectada y su relacin con una puntuacin preoperatoria, con la normalidad o con los sectores tiles para la funcin. Para poder utilizarlos con fines estadsticos, los resultados se habrn registrado y presentado conforme a un protocolo muy preciso y bien estandarizado. Si se trata de una reparacin tendinosa, es conveniente evaluar con las mismas exigencias de protocolo la movilidad global de la cadena digital afectada. El control de la rehabilitacin permite analizar la evolucin con exmenes reiterados. La presentacin ms adecuada es la curva amplitud/tiempo, en la que pueden figurar varios movimientos (extensin-flexin) y las zonas normales y/o tiles para la funcin, as como las modificaciones notables que se producen durante el tratamiento.

en la ficha. Por ltimo, la ficha incluye una resea del protocolo de examen e indicaciones como la posicin de referencia o de funcin.

Mueca

(Fig. 32)

Posicin de referencia o cero


No corresponde al esquema general conocido como posicin de firmes. Se consideran : para los planos frontales y sagitales: dedos extendidos, ejes del brazo y del tercer metacarpiano alineados; para la pronacinsupinacin: codo flexionado a 90, pegado al cuerpo, palma hacia dentro y pulgar hacia arriba.

Posicin funcional
Por lo general es ms o menos la que corresponde a la escritura: extensin (30), ligera inclinacin cubital (10-15) y pronacin (30-45). Sin embargo, es difcil hacer de ella una posicin universal. La funcin hacia el propio cuerpo (vestirse) exige una ligera flexin en pronacin, mientras que hacia fuera impone, por el contrario, una ligera extensin en pronosupinacin nula.

Condiciones de la exploracin

Resultados goniomtricos: las chas


Las fichas que se utilizan permiten situar una o ms articulaciones examinadas conforme a un esquema. A partir del centro articular, dos arcos de crculos concntricos contienen los resultados del examen de las movilidades: activas en el crculo interno y pasivas en el externo. El ltimo est dividido en grados, lo que permite construir con facilidad los sectores de movilidad. Los sectores tiles estn preindicados en la ficha (aqu de color rosa) y los promedios normales con una lnea negra. Los movimientos anormales se pueden situar en un plano normal, slo superando el lmite normal, o en un plano anmalo, lo que debe sealarse
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Para la flexin-extensin, las medidas se toman en pronacin; eso horizontaliza la lnea biestiloidea y pone en la misma lnea los planos del movimiento con el plano antibraquial. El gonimetro se coloca en la cara palmar para la extensin y dorsal para la flexin. Debe estar en el eje antebrazo-tercer metacarpiano. Una desviacin en flexin de la articulacin metacarpofalngica o de la articulacin interfalngica proximal puede incomodar, y en ese caso hay que desplazarse al espacio interdigital. Para la pronacin-supinacin resulta difcil emplear las referencias anatmicas (tanto la lnea biestiloidea como la base del pulgar, que es muy mvil) durante el movimiento. Se puede bloquear la posicin con una toma global transversal sobre una varilla, que entonces sirve de referencia con respecto a la vertical correspondiente a la alineacin del brazo. Para las

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Figura 32. Ficha de la mueca (A, B y C: 3 partes: extensinexin, inclinaciones laterales y pronosupinacin).

Cuadro 3.
Extensin Segn Wynn Parry Segn Kapandji 64 (42-80) 85 Flexin 75 (52-93) 85 Inclinacin cubital 33 (20-55) 45 Inclinacin radial 15-20 Pronacin 50-80 Supinacin 80-90

inclinaciones laterales, la posicin es: recta (E/F = 0) en pronacin, gonimetro en la cara dorsal y en el eje del tercer metacarpiano.

Articulaciones metacarpofalngicas
(Fig. 33) La posicin de referencia o 0 es aqulla en la que la primera falange se encuentra en la prolongacin del metacarpiano. La posicin de funcin es en ligera flexin. No se insistir lo suficiente en que, salvo intencin de artrodesis en extensin, nunca se debe inmovilizar una MCF en extensin sino siempre en flexin. Para la extensin y la flexin, el gonimetro se aplica de preferencia sobre la cara dorsal, o en su defecto lateralmente. Para los movimientos de lateralidad, la articulacin MCF estar en extensin, ya que la flexin, al generar tensin de los ligamentos laterales, los hace desaparecer (Fig. 34). Las amplitudes pasivas son, en general, superiores en unos diez grados. Los sectores funcionales son de 0-5 para el ndice y el medio, y de 0-90 para los dos ltimos dedos, estos ltimos necesarios para el bloqueo de la prensin global de objetos de dimetro reducido. En general se puede producir un pequeo cajn sagital, susceptible de convertirse en una anomala pronunciada (Cuadro 4).
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Movilidad activa (Cuadro 3)


Entre los diferentes movimientos se producen interacciones. Con el codo en extensin se reduce la amplitud del movimiento en pronacin y supinacin. La extensin moderada facilita la inclinacin cubital, y eso favorece la accin de los tres primeros dedos; la mueca en flexin tiende a situarse en inclinacin radial. En modo pasivo se acepta un promedio de 80 en extensin y 90 en flexin.

Articulaciones carpometacarpianas
Las articulaciones carpometacarpianas carecen en estado normal de movilidad clnicamente detectable. En cambio, la 4. y la 5. tienen una movilidad que cumple una funcin esencial en el bloqueo de las prensiones globales, sobre todo de las oblicuas, y se deben analizar en relacin al tercer metacarpiano. Esa movilidad debe ser de 5-10 para la cuarta y de 15-20 para la quinta (Fig. 14).

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Figura 33.

Ficha de las articulaciones metacarpofalngicas de los dedos largos: extensin-exin e inclinaciones laterales.

de 10-20, desde el segundo al quinto dedo. sta es tambin la posicin de inmovilizacin. El gonimetro se coloca en la cara dorsal. Por lo general, la extensin activa es nula y la flexin superior a 90. Los sectores funcionales se sitan en 30-70 de flexin, desde los dos primeros dedos hasta los dos ltimos. Cualquier movimiento pasivo de rotacin axial o de lateralidad se debe considerar anmalo.

Articulaciones interfalngicas distales


Las condiciones de examen son las mismas que para las articulaciones IFP. La posicin de funcin va de cero a unos diez grados de flexin. Se inmoviliza en extensin o muy ligera flexin, y hay que evitar la hiperextensin, salvo en caso de rotura del extensor. La amplitud de los movimientos activos normales abarca desde frecuente hiperextensin activa de pocos grados (en modo pasivo 30), hasta 30-80 de flexin. Los sectores funcionales son de 0-15 de flexin. Se acepta una pequea laxitud lateral.

Figura 34. En extensin, los ligamentos laterales permiten movimientos laterales; por lo general, la tensin de los mismos en exin imposibilita esa movilidad.

Articulaciones interfalngicas proximales (Fig. 35)


Posicin de referencia: las dos falanges en la prolongacin de una y otra; posicin de funcin: ligera flexin

Evaluacin digital global


La necesidad de evaluar con prontitud las funciones de la mano lleva a examinar las amplitudes articulares de cada dedo de modo global, no tan individualizado.

Cuadro 4. Movilidad activa de las articulaciones MCF.


Extensin De 0 a 30 Flexin De 80 a ms de 90 Inclinacin cubital De 42 para el 2 dedo a 24 para el 4. dedo Inclinacin radial 30 para el 5 dedo y lo mnimo para el 3. Otra Rotacin axial involuntaria y automtica durante la flexin

Figura 35. Ficha de las articulaciones interfalngicas proximales de los dedos largos.

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Figura 36. Los sectores funcionales digitales contraponen los dedos 2 y 3, destinados sobre todo a las pinzas de oposicin a los dos ltimos y claves de las prensiones con fuerza. La extensin debe ser perfecta en todos los dedos, pues un eslabn dbil constituye un obstculo para el conjunto.

Figura 37. Planos de referencia con respecto a la posicin de reposo elctrico del pulgar.

El TAM y el TPM, las nicas maneras de analizar las consecuencias de una lesin del sistema neuromuscular (por ejemplo, despus de una reparacin de tendn), y surgidas con esta finalidad, proporcionan una excelente idea general acerca del valor de un determinado radio de la mano (Fig. 30). El mismo deseo fue expresado por mdicos expertos con relacin a sectores funcionales analizados, no ya en cada articulacin sino en cada dedo [24]. En ese sentido, si bien la extensin completa de todas las cadenas digitales es necesaria para el enfoque y el registro correcto, cualquiera sea la finalidad, con la flexin global no ocurre lo mismo. El segundo y el tercer dedo estn destinados por lo general a actuar en un complejo de pinza o trpode con el pulgar. Para que puedan oponerse del modo correcto al ltimo, es necesaria y suficiente una flexin relativamente moderada de unos 80 (Fig. 36). Esos dedos tambin actan en las prensiones globales de fuerza, pero all no son primordiales ni suficientes. En cambio, los dedos cuarto y quinto constituyen la clave de su estabilidad, y para mantenerla deben tener una flexin perfecta y completa.

Figura 38. Sistema de coordenadas rectangulares por proyeccin sobre un plano frontal (F) y otro sagital (S).

Pulgar
Plano de referencia
Un problema del plano de referencia para los movimientos del pulgar se origina en la movilidad de la articulacin carpometacarpiana del pulgar, que asociada a rotacin axial conjunta (cf supra) permite al conjunto de la columna desplazamientos en planos diferentes, que son los planos de referencia para la mano y la mueca. Adems, la columna presenta en sus tres segmentos movimientos de flexin-extensin, y de manera accesoria de rotacin axial e inclinacin lateral, para los que tambin se debe definir un sistema de referencia.

Movimientos del eje del pulgar


Planos de referencia: se consideran tres sistemas o enfoques que permiten comprender mejor el problema y las soluciones sugeridas. Kapandji [15] presenta dos de ellos.

El primero (Fig. 37), ms anatmico, se basa en el concepto de posicin de reposo del pulgar (silencio electromiogrfico) u oblicua en relacin a los planos de la mano, que permite definir los movimientos de anteposicin, retroposicin y flexin-extensin en el mismo plano que los movimientos de flexin-extensin de las falanges. Su amplitud en modo activo es de 27 como media (25-30) para la anteposicin, 17 (15-20) para la retroposicin, 22 (20-25) para la flexin y 33 (30-35) para la extensin. El segundo sistema puede ser ms fcil de aplicar clnicamente (Fig. 38): apunta a los tres planos clsicos de la mano, y sobre ellos se proyectan los desplazamientos del pulgar. Por tanto, en realidad se trata de movimientos combinados. Se define un ngulo de separacin en el plano frontal y una proyeccin anterior y posterior en el plano sagital (Figs. 39 y 40). Segn la federacin internacional, en este sistema la posicin cero sita el pulgar en el plano de la palma y aplicado contra el ndice. Duparc y de la Caffinire [8] idearon (Fig. 41) un sistema de coordenadas polares, en el que el metacarKinesiterapia - Medicina fsica

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Figura 42. Tablilla de Duparc. a es el ngulo de rotacin de Duparc y a el apogeo de Van Wetter.

diedro, formado por el plano frontal y el plano que pasa por M2 y M1. La medicin del ngulo de rotacin espacial y del apogeo de Van Wetter se facilita con un pequeo instrumento (Fig. 42); el extremo del pulgar alcanza la altura mxima por encima del plano frontal de referencia, medida con una regleta.
Figura 39. del pulgar. ngulo de separacin o de abduccin-aduccin

La posicin de funcin de la columna del pulgar se encuentra en oposicin, aunque no basta para permitir que los dedos largos se enrollen en flexin hasta la palma.

Movimientos en el pulgar (Fig. 43)


En posicin cero, los ejes de las tres piezas seas se encuentran en lnea. La posicin de funcin es en ligera flexin, y facilita los movimientos finos de pinza. En general, la articulacin MCF tiene extensin nula o poco positiva en modo activo, y puede alcanzar 30 en modo pasivo. La flexin es de aproximadamente 30-40, o a menudo ms reducida, aunque puede alcanzar 90. Los movimientos normales de lateralidad son muy dbiles en extensin (slo con inclinacin radial) y nulos en flexin. La laxitud lateral se debe investigar de manera sistemtica; si est presente, indica una lesin del ligamento lateral interno, fascculo principal nico o accesorio asociado (sesamoideos [Fig. 44]). La articulacin interfalngica slo tiene movimientos de extensin y flexin. La extensin activa es de 10 de promedio y puede alcanzar 30 de modo pasivo. La flexin es de alrededor de 80 en modo activo y puede alcanzar 100 en modo pasivo. Las variaciones individuales congnitas o adquiridas son fundamentales para el conjunto de los movimientos en el pulgar.

Figura 40.

ngulo de proyeccin anterior o posterior.

Conclusin
Frecuente e indispensable en muchas situaciones, el examen articular es simple en apariencia, pero exige una tcnica perfectamente codificada y una ejecucin minuciosa si se pretende alcanzar resultados tiles y con algn sentido. La simple goniometra encierra numerosas trampas: posicin del instrumento, dificultades causadas por limitaciones de vecindad y deformaciones. En el mejor de los casos, el margen de error es de unos 5 y la fiabilidad es difcil de lograr, ya que depende de la capacidad tcnica y del entrenamiento del operador. Las posibilidades que ofrecen el registro digital de los datos y su procesamiento informtico abre horizontes apasionantes para la investigacin y la prctica diaria. En una poca de generalizacin de las historias clnicas informatizadas, sera impensable condenar a los exmenes articulares

Figura 41.

Sistemas de coordenadas de Duparc.

piano se sita sobre un cono cuyo semingulo en el vrtice corresponde al ngulo de separacin entre los metacarpianos primero y segundo (M1 y M2); adems, definen un ngulo de rotacin espacial, o ngulo
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Figura 43. Movimientos en el pulgar. A. Articulacin metacarpofalngica. B. Articulacin interfalngica.

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Figura 44. Bsqueda de laxitud de la articulacin metacarpofalngica del pulgar.

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al gonimetro y las fichas de papel. No puede seguir ignorndose el aspecto dinmico de la movilidad articular cuando los instrumentos de imagen digital estn muy difundidos.

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J. Delprat, Mdecin de mdecine physique et radaptation (jean.delprat@free.fr). 4, chemin N.D. des Coteaux, 31320 Vieille Toulouse, France. S. Ehrler, Mdecin de mdecine physique et radaptation. Centre de rducation Clmenceau, boulevard G. Clmenceau, 67000 Strasbourg, France. J.-C. Meyer, Mdecin de mdecine physique et radaptation. Immeuble Le point mdical , Rond-point de la Nation, 25000 Dijon, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Delprat J., Ehrler S., Meyer J.-C. Mueca y mano: examen articular. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinesiterapia - Medicina fsica, 26-008-D-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)


Ttulo del artculo: Poignet et main : bilan articulaire
Algoritmos Illustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin

Kinesiterapia - Medicina fsica

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