Anda di halaman 1dari 7

FISIOLOGI TROMBOSIT

1. Trombopoiesis Trombosit adalah fragmen sitoplasmik tanpa inti berdiameter 2-4 mm yang berasal dari megakariosit. Hitung trombosit normal di dalam darah tepi adalah 150.000-400.000/L dengan proses pematangan selama 7-10 hari di dalam sumsum tulang. Trombosit dihasilkan oleh sumsum tulang (stem sel) yang berdiferensiasi menjadi megakariosit (Candrasoma, 2005). Megakariosit ini melakukan replikasi inti endomitotiknya kemudian volume sitoplasma membesar seiring dengan penambahan lobus inti menjadi kelipatannya. Kemudian sitoplasma menjadi granular dan trombosit dilepaskan dalam bentuk platelet/keping-keping. Enzim pengatur utama produksi trombosit adalah trombopoietin yang dihasilkan di hati dan ginjal, dengan reseptor C-MPL serta suatu reseptor lain, yaitu interleukin-11 (A.V Hoffbrand et al, 2005). Trombosit berperan penting dalam hemostasis, penghentian perdarahan dari cedera pembuluh darah (Guyton, 1997; Sherwood, 2001). 2. Struktur Trombosit Trombosit memiliki zona luar yang jernih dan zona dalam yang berisi organel-organel sitoplasmik. Permukaan diselubungi reseptor glikoprotein yang digunakan untuk reaksi adhesi & agregasi yang mengawali pembentukan sumbat hemostasis. Membran plasma dilapisi fosfolipid yang dapat mengalami invaginasi membentuk sistem kanalikuler. Membran plasma ini memberikan permukaan reaktif luas sehingga protein koagulasi dapat diabsorpsi secara selektif. Area submembran, suatu mikrofilamen pembentuk sistem skeleton, yaitu protein kontraktil yang bersifat lentur dan berubah bentuk. Sitoplasma mengandung beberapa granula, yaitu: granula densa, granulaa, lisosom yang berperan selama reaksi pelepasan yang kemudian isi granula disekresikan melalui sistem kanalikuler. Energi yang diperoleh trombosit untuk kelangsungan hidupnya berasal dari fosforilasi oksidatif (dalam mitokondria) dan glikolisis anaerob (Aster, 2007; A.V Hoffbrand et al, 2005; Candrasoma, 2005). 3. Fungsi Trombosit Mencegah kebocoran darah spontan pada pembuluh darah kecil dengan cara adhesi, sekresi, agregasi, dan fusi (hemostasis). Sitotoksis sebagai sel efektor penyembuhan jaringan. Berperan dalam respon inflamasi. Cara kerja trombosit dalam hemostasis dapat dijelaskan sebagai berikut : Adanya pembuluh darah yang mengalami trauma maka akan menyebabkan sel endotelnya rusak dan terpaparnya jaringan ikat kolagen (subendotel). Secara alamiah, pembuluh darah yang mengalami trauma akan mengerut (vasokontriksi). Kemudian trombosit melekat pada jaringan ikat subendotel yang terbuka atas peranan faktor von Willebrand dan reseptor glikoprotein Ib/IX (proses adhesi). Setelah itu terjadilah pelepasan isi granula trombosit mencakup ADP, serotonin, tromboksan A2, heparin, fibrinogen, lisosom (degranulasi). Trombosit membengkak dan melekat satu sama lain atas bantuan ADP dan tromboksan A2 (proses agregasi). Kemudian dilanjutkan pembentukan kompleks protein pembekuan (prokoagulan). Sampai tahap ini terbentuklah hemostasis yang permanen. Pada suatu saat bekuan ini akan dilisiskan jika jaringan yang rusak telah mengalami perbaikan oleh jaringan yang baru. (Candrasoma, 2005; Guyton, 1997; A.V Hoffbrand et al, 2005).

GANGGUAN PERDARAHAN
Ganguan pada setiap mekanisme hemostasis dapat menimbulkan perdarahan abnormal atau trombosis abnormal (tabel 1). Terlepas dari mekanismenya, apapun penyebabnya, manifestasi klinis gangguan perdarahan yang ditunjukkan hampir sama (tabel 2). Oleh karena itu, uji laboratorium umumnya diperlukan untuk mendapatkan diagnosis klinis yang sesuai setelah itu dipilih terapi yang sesuai (Candrasoma, 2005). Tabel 1. Gangguan Pendarahan No Jenis Penyebab Utama 1. Cacat vaskular a. Purpura sederhana dan senilis (peningkatan fragilitas kapiler, khususnya pada usia lanjut) b. Vaskulitis hipersensitivitas, banyak gangguan autoimun (peradangan) c. Kekurangan vitamin C (skorbut, kolagen defektif) d. Amiloidisis (pembuluh yang gagal berkontriksi) e. Adenokortikosteroid berlebih (terapeutik atau penyakit Cushing) f. Telanglektasia hemoragik herediter (sindrom osler-weber-rendut) g. Penyakit Ehlers-dahlons (kolagen defektif) h. Purpura Henoch-schonlein i. Sindrom marfan (elastin defektif) 2. Gangguan trombosit a. Menurun (trombositopenia) b. Fungsi trombosit abnormal 3. Gangguan Koagulasi a. Defisiensi faktor koagulasi b. Keberadaan faktor antikoagulan 4. Fibrinolisis berlebihan a. Koagulasi intravaskular diseminata b. Fibrinolisis primer Tabel 2. Manifestasi Klinis Umum No Jenis 1. Gangguan perdarahan ke dalam kulit : a. Petekie : perdarahan fokal berukuran sebesar pentul b. Purpura : multipel, berbentuk tidak beraturan atau lesi ungu oval (2-5 mm atau lebih besar) c. Ekimosis (memar) : purpura konfluen; semuanya menunjukkan perubahan warna berurutan merah, ungu, coklat ketika eritrosit yang terekstavasasi terurai dalam jaringan. d. Hematom : ekimosis meliputi daerah yang luas. 2. Perdarahan berlebihan atau memanjang : Pasca trauma, sering trauma minimal : pasca bedah (misalnya, pencabutan gigi), perdarahan spontan(tanpa riwayat trauma) ke dalam otot rangka, sendi, dan otak.
3. 4.

Perdarahan dari permukaan mukosa : Epistaksis, perdarahan pada gusi, hemoptisis, hematuria, dan melena. Perdarahan dari berbagai lokasi

PURPURA TROMBOSITOPENI IDIOPATIK


1. Batasan Purpura trombositopeni idiopatik (PTI) atau purpura trombositopeni autoimun adalah sindrom yang ditandai dengan trombositopenia akibat dekstruksi trombosit yang meningkat sebab proses imunologik (RS dr. Soetomo, 2008). 2. Etiologi Etiologi Purpura Trombositopeni Idiopatik (PTI) adalah adanya autoantibodi terhadap trombosit. Autoantibodi ini adalah platelet associated immunoglobulin G (PAIgG) yang disintesis di limpa. PTI dapat merupakan menifestasi awal suatu penyakit misalnya SLE, leukemia, dan limfoma (RS dr. Soetomo, 2008). Riwayat penyakit purpura trombositopeni idiopatik atau autoimun ini terbagi dalam 2 bentuk yaitu akut dan kronis (Supandiman, 1997). 3. Gejala klinis Gejala utama adalah petekie dan perdarahan selaput lendir berupa epiktasis atau perdarahan di tempat lain. Bentuk Akut gejala perdarahan selaput lendir disertai petekie berjalan singkat. Bentuk kronis gejalanya berupa petekie diekstremitas bawah, jarang ditemukan perdarahan selaput lendir, pada wanita menorhagia satu-satunya gejala penyakit ini. Hendaknya disingkirkan trombositopenia sekunder/akibat obat (aspirin, barbiturat, kina, laksansia), infeksi, anemia aplastik (Supandiman, 1997). 4. Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan dengan menyingkirkan faktor-faktor sekunder mengakibatkan trombositopenia kriteria Difino (1998), yaitu : Perdarahan/purpura/purpura lebih pada satu lokasi. Tidak ada perbesaran limpa. Trombositopenia kurang dari 150.000/uL. Aspirasi sutul : jumlah megakariosit normal atau meningkat, eritropoesis, dan mielopoesis normal. Antiplatelet antibodi dapat positif.

yang dapat

Tidak ada penyakit lain penyebat trombositopeni, misalnya obat-obat, sepsis, koagulasi intravaskuler doseminata, SLE, leukemia, trombositopeni pasca transfusi. Pada 75 % penderita terdapat peningkatan titer palsu yang terjadi karena antibodi nonspesifik misalnya pada sepsis, SLE rematoid, anemia hemolitik autoimun. Negatif palsu didapatkan bila antibodi yang beredar dalam sirkulasi sangat rendah karena antibodi banyak terikat pada trombosit. Teknik imunoflueresen : paling sensitif 92 %, tetapi kurang spesifik 30 %. Kadar antibodi platelet tidak berhubungan dengan derajat penyakit, hanya membantu diagnosis kadar Ab platelet berhubungan dengan jumlah trombosit sangat berarti menunjukkan prognosis, tetapi tidak dianjurkan sebagai dasar diagnosis (RS dr. Soetomo, 2008). a. Anamnesis 1) Riwayat obat (heparin, alkohol, sulfanamides, kuinidin/kuinin, aspirin) dan bahan kimia. 2) Gejala sistemik: pusing, demam, penurunan berat badan. 3) Gejala autoimun: artralgia, rash kulit, rambut rontok.

4) Riwayat perdarahan (lokasi, banyak, lama), risiko HIV, status kehamilan, riwayat transfusi, riwayat keluarga (trombositopenia, gejala perdarahan, dan kelainan autoimun). 5) Penyakit penyerta meningkatkan risisko perdarahan (kelainan gastrointestinal, sistem saraf pusat, dan urologi). 6) Kebiasaan/hobi: aktivitas yang traumatik. b. Pemeriksaan fisik 1) Perdarahan (lokasi, dan beratnya). 2) Jarang ditemukan organomegali, tidak ikterus atau stigmata penyakit hati kronis. 3) Tanda infeksi (bakteremia/infeksi HIV) 4) Tanda penyakit autoimun (artritis, goiter, nefritis, vaskulitis) c. Pemeriksaan penunjang 1) Darah tepi: hitung trombosit <150.000/uL tanpa sitopenia lainnya, morfologi darah tepi dijumpai tromboblas berukuran lebih besar. 2) Pemeriksaan serologi (dengue, CMV, EBV, HIV, rubella). 3) Pemeriksaan ACA, Cooms test, C3, C4, ANA. Anti dsDNA. 4) Pemeriksaan hemostatis normal kecuali pada perdarahan yang memanjang dan komplikasi. 5) Pemeriksaan pungsi sumsum tulang: megakariosit normal atau meningkat. 6) Pemeriksan autoantibodi trombosit. Diagnosis banding Dengan trombositopenia sekunder misal pada hipersplenisme, dan kelainan infiltrasi sumsum tulang oleh penyakit tertentu dapat diselesaikan dengan pemeriksaan sumsum tulang. Waktu perdarahan memanjang pada kelainan vaskuler, seperti purpura nontrombositopenia. Tes konsumsi protrombin abnormal dapat ditemui pada penyakit defisiensi faktor pembekuan (faktor IX, faktorVIII/vWF dan lain-lain), (Supandiman,1997). Secara klinis perdarahan akibat trombositopeni harus dibuat diagnosis banding dengan trombostein, purpura vaskuler, dan defisiensi faktor koagulasi. Endokarditis bakteria subakut terdapat petekie dan splenomegali serupa PTI, tetapi endokarditis ada febris dan kelainan jantung. Trombositopeni sekunder biasanya dilakukan atas dasar kelainan fisik tidak ditemukan pada PTI hepatosplenomegali. Limfadenopati pada leukemia (Supandiman,1997). Tabel 3 : Diagnosis banding adanya adanya trombositopeni Kelainan imunologi Kelainan non imunologi Pemeriksaan yang bermanfaat a. True ITP b. Terkait obat c. SLE d. Terkait HIV-1 e. Purpura pasca transfusi a. DIC b. Septikemia bakterial c. TTP d. Terkait etanol

e. Perdarahan darah masif f. Toksemin g. Kelainan Herediter Pemeriksaan darah a. ANA b. ELP serum c. HIV-1 antibody d. PTT e. APTT f. Biakan darah Pemeriksaan lain BMA dan biopsi hati, limpa, dan USG atau CT scan retroperitoneal. (RS dr. Soetomo,2008) 5. Penatalaksanaan Pilihan awal: kortikosteroid Yang sering digunakan prednison, dosis 1 mg/ kg BB / hari selam 1-3 bulan. Bila diperlukan parenteral(injeksi) Methylprenison sodium suxinat dosis 1g/hari selama 3 hari (RS dr. Soetomo,2008). Efek steroid (prednison) tampak setelah 24-48 hari (Hanidin 1978). Angka kesembuhan 60-70%. Evaluasi efek steroid dilakukan 2-4 minggu. Bila responsif dosis diturunkan perlahan sampai kadar trombosit stabil atau dipertahankan sekitar 50.000/mm3 (RS dr. Soetomo,2008). Pemberian prednison maksimal selama 6 bulan. Apabila lebih dari 4 minggu pasien tidak berespon dengan prednison, prednison jangan diberikan lagi. Hasil terapi : Respon lengkap : ada perbaikan klinis + trombosis tercapai 100.000/mm3 dan tidak terjadi trombositopeni berulang bila dosis steroid diturunkan. Respon parsial : perbaikan klinis = trombosis mencapai 50.000/mm3 dan memerlukan terapi steroid dosis rendah untuk mencegah perdarahan dan dengan jangka waktu 6 bulan. Respon minimal : perbaikan klinis + trombosis mencapai 50.000/mm3 dan memerluka steroid dosis rendah untuk mencegah perdarahan dengan jangka waktu > 6 bulan Tidak ada respon : tidak ada perbaikan klinis dannkelainan trombosit tidak dapat mencapai 50.000/mm3 setelah terapi steroid dosis maksimal (RS dr. Soetomo,2008). b. Splenektomi Bila terapi steroid dianggap gagal, segera dilanjutkan splenektomi. Angka keberhaslan 70-100%. Splenektomi bertujuan untuk mencegah dekstruksi trombosit yang telah diliputi antibodi dan menurunkan sintesis antibodi platelet (RS dr. Soetomo,2008). Indikasi Spelektomi : Gagal remisi/perbaikan dengan steroid dalam 6 bulan, perlu dosis maintance steroid yang tinggi, dan adanya kontraindikasi/intoleransi terhadap steroid (RS dr. Soetomo,2008).. c. Imunosupresi lain Bila terjadi refrakter tehadap terapi kortikoteroid dan splenektomi, maka akan diberikan imunosupresi lain :

Tabel 4 Imunosupresi Dosis Gamma 0,4 mg/kg Vincristine 2 mg Danazol(preparat 200mg/ Cyclophospamid 2mg/.kg/hari/ Kombinasi

Jenis-jenis

imunosupresi

i.v i.v p.o

globulin /hari /minggu

selama sebanyak 4x

5 3

i.v hari dosis androgen) /hari p.o kemoterapi

Imunoglobulin diperkenalkan sejak 1981 hasil perlu penelitian lebih lanjut. Bila terjadi perdarahan darurat (perdarahan otak, dan persalinan) dapat diberikan imunoglobulin, kortikosteroid, transfusi trombosit, dan splenoktomi darurat (RS dr. Soetomo,2008). d. Terapi suporti PTI kronis Membatasi aktivitas yang berisiko trauma. Hindari obat yang ganggu fungsi trombosit. Transfusi PRC sesuai kebutuhan. Transfusi perdarahan bila : perdarahan masif, adanya ancaman perdarahan otak/SSP, persiapan untuk operasi besar (RS dr. Soetomo,2008). . e. Perawatan rumah sakit untuk pasien dengan: Perdarahan berat yang mengancam jiwa. Trombosit <20.000/ul dengan perdarahan mukosa bermakna. Trombosit >50.000/ul asimtomatik/dengan purpura minimal tidak diterapi. Trombosit <30.000/ul dengan/tanpa gejala, 30.000-50.000/ul dengan perdarahan bermakna, Kadar trombosit berapa saja dengan perdarahan yang mengancam jiwa (RS dr. Soetomo,2008). 6. Komplikasi Peradarahan masif: saluran cerna, otak, DIC Anemia Berkembang ke arah keganasan atau penyakit autoimun lain (20%) Menjadi leukemia dan limfoma (3,8 %) Menjadi SLE (4 %) Kasus fatal dengan sebab kematian : 1) Perdarahan intrakranial (11%) 2) Sepsis pasca splenoktomi atau pasca terapi imunosupresif (RS dr. Soetomo,2008 g. Infeksi, ITP berat, DM induiced steroid, hipertensi, immunocompromised (RS dr. Soetomo,2008). 7. Prognosis Faktor yang berpengaruh Umur : pada orang muda prognosis lebih baik Jumlah trombosit : mempengaruhi respon terapi dan faktor prediktif menentukan risiko perdarahan intrakranial. Trombosit <20.000/mm3 risiko perdarahan intrakranial meningkat, semakin tinggi pada

usia lanjut. Kadar antibodi membantu menentukan respon terapi terhadap steroid dan splenektomi. Menurunnya kadar antibodi menunjukkan respon terapi yang baik a. Prognosis jelek pada yang refrakter terhadap steroid, splenoktomi, atau imunosupresif lain. Mortalitas sekitar 16% (RS dr. Soetomo,2008)