URTIKARIA

Urtikaria merupakan reaksi kulit yang paling sering dijumpai yang dapat mengakibatkan edema dan eritema. Selain itu urtikaria dapat diartikan pula erupsi pada kulit yang berbatas tegas dan menimbul (bentol), berwarna merah, memutih bila ditekan, dan disertai rasa gatal. Erupsi kulit sementara ini kelihatannya seperti benjolan tipis eritematosa dan papula dengan vasodilatasi kulit dan pembuluh darah subkutan yang disertai edema pada sekeliling jaringan. Kadangkala timbu angiodema disertai pembengkakan bibir, lidah, kelopak mata dan laring yang menyertai urtikaria kulit (Price & Wilson 2003) Terdapat beberapa jenis urtikaria, yaitu urtikaria yang dimediasi IgE atau urtikaria akut, urtikaria yang tidak dimediasi IgE, urtikaria vaskulitis, urtikaria autoimun, dan lain sebagainya. Urtikaria dapat berlangsung secara akut dan kronik. Urtikaria akut biasanya berlangsung beberapa kurang dari 4-6 minggu (biasanya 2-3 hari), biasanya terjadi karena makanan, obat, dan infeksi, tetapi lebih dari separuh tidak diketahui penyebabnya. Urtikaria kronik, yaitu urtikaria yang berlangsung lebih dari 6 minggu. Perjalanan penyakitnya lebih jinak dan dapat hilang timbul (Graber et al. 2006).

Etiologi Urtikaria

Patofisiologi Urtikaria
Gangguan urtikaria menunjukkan adanya dilatasi pembuluh darah dermal di bawah kulit dan edema (pembengkakan) dengan sedikit infiltrasi sell perivaskular, di antaranya yang paling dominan adalah eosinofil. Kelainan ini disebabkan oleh mediator yang lepas, terutama histamin, akibat degranulasi sell mast kutan atau subkutan, dan

juga leukotrien dapat berperan. Histamin akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah di bawah kulit sehingga kulit berwarna merah (eritema). Histamin juga menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga cairan dan sel, terutama eosinofil, keluar dari pembuluh darah dan mengakibatkan pembengkakan kulit lokal. Cairan serta sel yang keluar akan merangsang ujung saraf perifer kulit sehingga timbul rasa gatal. Terjadilah bentol merah yang gatal. Bila pembuluh darah yang terangsang adalah pembuluh darah jaringan subkutan, biasanya jaringan subkutan longgar, maka edema yang terjadi tidak berbatas tegas dan tidak gatal karena jaringan subkutan mengandung sedikit ujung saraf perifer, dinamakan angioedema. Daerah yang terkena biasanya muka (periorbita dan perioral) (Judarwanto 2009). Urtikaria disebabkan karena adanya degranulasi sel mast yang dapat terjadi melalui mekanisme imun atau nonimun. Degranulasi sel mast dikatakan melalui mekanisme imun bila terdapat antigen (alergen) dengan pembentukan antibodi atau sel yang tersensitisasi. Degranulasi sel mast melalui mekanisme imun dapat melalui reaksi hipersensitivitas tipe I atau melalui aktivasi komplemen jalur klasik. Beberapa macam obat, makanan, atau zat kimia dapat langsung menginduksi degranulasi sel mast. Zat ini dinamakan liberator histamin, contohnya kodein, morfin, polimiksin, zat kimia, tiamin, buah murbei, tomat, dan lain-lain. Masih belum jelas mengapa zat tersebut hanya merangsang degranulasi sel mast pada sebagian orang saja, tidak pada semua orang (Judarwanto 2009).

Gejala Urtikaria
Faktor pencetus urtikaria, antara lain adalah makanan tertentu (terutama telur, ikan, kerang-kerangan, kacang-kacangan, susu, bahan pengawet makanan, bahan kimia yang ditambahkan ke dalam makanan, dan zat pewarna makanan), obat-obatan, bahan hirupan (inhalan), infeksi, gigitan serangga, faktor fisik, faktor cuaca (terutama dingin tapi bisa juga panas berkeringat), faktor genetik, bahan-bahan kontak (misalnya: arloji, ikat pinggang, karet sandal, karet celana dalam, dll) dan faktor psikis. Urtikaria terjadi sebagai akibat pelebaran pembuluh darah dan peningkatan kepekaan pembuluh darah kecil (kapiler) sehingga menyebabkan pengeluaran cairan dari dinding pembuluh darah, akibatnya terjadi bentol pada kulit. Kondisi ini dikarenakan adanya pelepasan histamin yang dipicu oleh paparan allergen. Urtikaria mudah dikenali yaitu bentol atau bercak meninggi pada kulit, berwarna merah dan berwarna keputihan jika ditekan, gatal,

dengan berbagai variasi bentuk dan ukuran. Penampakan urtikaria beragam, mulai yang ringan berupa bentol merah dan gatal hingga bengkak pada kelopak mata (bisa satu mata atau keduanya), bibir, daun telinga dan adakalanya disertai demam (Dinajani 2003).

Pengobatan Urtikaria

Pada kebanyakan keadaan, urtikaria merupakan penyakit yang sembuh sendiri yang memerlukan sedikit pengobatan lainnya, selain dari antihistamin. Hidroksizin (Atarax), 0,5 mg/kg, merupakan salah satu antihistamin yang paling efektif untuk mengendalikan urtikaria, tetapi difenhidramin (Benadryl), 1,25 mg/kg, dan antihistamin lainnya juga efektif. Jika perlu, dosis ini data diulangi pada interval 4-6 jam. Epinefrin 1:1000, 0,01mL/kg, maksimal 0,3 mL, biasanya menghasilkan penyembuhan yang cepat atas urtikaria akut yang berat. Hidroksizin (0,5 mg/kg setiap 4-6 jam) merupakan obat pilihan untuk urtikaria kolinergik dan urtikaria kronis. Penggunaan bersama antihistamin tipe H1 dan H2 kadang-kadang membantu mengendalikan urtikaria kronis (Arvin 2000). Menurut Price & Wilson (2003) urtikaria diobati secara simptomatik. Urtikaria akut yang disertai angiodema diobati dengan epinefrin subkutan. Urtikaria yang tidak terlalu parah diobati dengan pemberian antihistamin reseptor-H1 oral seperti difenhidramin, hidroksizin, siproheptadin, dan cetirizin. Obat-obat ini dapat menyebabkan rasa kantuk yang berat; pasien harus diberitahu tentang efek samping yang menimbulkan bahaya ini. Antihistamin nonsedatif reseptor H1 termasuk feksofenadin, loratidin, sedikit kurang efektif namun dapat digunakan pada pagi hari dan siang hari. Antidepresn trisiklik seperti doksepin dapat digunakan pada pasien yang resisten terhadap terapi. Antihistamin reseptor H2 seperti simetidin juga berguna.

Profilaksis angioderma herediter dapat dicapai dengan agen antifibrinolitik (asam Eamino-kaproik) dan androgen (danazol).

Anjuran Gizi Urtikaria

Pengobatan urtikaria dilakukan dengan cara semua faktor presipitasi (obatobatan, zat pewarna, makanan) harus disingkirkan. Menghindari makanan seperti: coklat, pewarna azobenzen, keju, kerang, kacang, telur, susu, tomat, dan buah berry segar dapat juga dicoba (Price & Wilson 2003). Alergi makanan yang diperantarai oleh IgE jarang terjadi pada urtikaria, tetapi pada pasien dengan reaksi pseudoallergi urtikaria kronis alaminya terjadi karena dari bahan makanan dan dalam beberapa kasus terlihat karena zat aditif dari makanan. Dalam kasus ini diet yang mengandung hanya sedikit makanan pseudoalergi alami dan buatan harus ditetapkan dan dipertahankan untuk jangka minimal 3 sampai 6 bulan. Selama ini remisi spontan ini dicapai pada sekitar 50% pasien. Perlu dicatat bahwa menghindari gejala alergi Tipe I dapat membersihkan urtikaria dalam 24 hingga 48 jam sebagai alergen yang relevan yang dapat dihilangkan dengan cepat, sementara makanan pseudoalergi harus dipertahankan selama 2 atau 3 minggu sebelum efek menguntungkan terlihat. Diet jarang berguna untuk subtipe urtikaria dari urtikaria kronis (Zuberbier & Maurer 2007).

Diagnosis
Pada anamnesis, biasanya ditanyakan riwayat gatal sebelumnya, riwayat atopi dalam keluarga, faktor lingkungan seperti debu rumah, tungau debu rumah, binatang peliharaan, tanaman, karpet, sengatan binatang serta faktor makanan termasuk zat warna, zat pengawet dan sebagainya. Dari pemeriksaan fisik, dapat dilihat lesi-lesi khas pada permukaan kulit.

Pemeriksaan penunjang
Diperlukan pada urtikaria kronik/berulang, tidak diperlukan pada urtikaria akut. Pemeriksaan yang biasa dilakukan yaitu pemeriksaan urinalisis (mencari fokal infeksi di saluran kemih), feses rutin (mencari adanya parasit cacing), pemeriksaan darah tepi (LED dapat meningkat), pemeriksaan kadar IgE total, pemeriksaan hitung eosinofil total (eosinofilia), pemeriksaan uji kulit alergen ,dermografisme, uji tempel es atau IgE spesifik dan kadar komplemen (C3, C4) untuk mencari kelainan sistemik yang mendasari urtikaria, pada pasien yang memiliki riwayat angioedema pada keluarga.

Tata Laksana
Edukasi pasien untuk menghindari pencetus (yang bisa diketahui). Obat opiat dan salisilat dapat mengaktivasi sel mast tanpa melalui IgE. Pada urtikaria generalisata mula-mula diberikan injeksi larutan adrenalin 1/1000 dengan dosis 0,01 ml/kg intramuskular (maksimum 0,3 ml) dilanjutkan dengan antihistamin penghambat H1 seperti CTM 0,25 mg/kg/hari dibagi 3 dosis sehari 3 kali yang dikombinasi dengan HCL efedrin 1 mg/tahun/kali sehari 3 kali. (Lihat penanggulangan anafilaksis). Bila belum memadai ditambahkan kortikosteroid misalnya prednison (sesuai petunjuk dokter). Pada urtikaria yang sering kambuh terutama pada anak sekolah, untuk menghindari efek samping obat mengantuk, dapat diberikan antihistamin penghambat H1 generasi baru misalnya setirizin 0,25 mg/kg/hari sekali sehari. KLASIFIKASI Berdasarkan lamanya, biduran (urtikaria) dibedakan menjadi urtikaria akut dan kronik. Urtikaria akut, bila kelainan kulit terjadi selama 6 minggu atau berlangsung selama 4 minggu namun timbul setiap hari. Sekitar 20%-30% pasien dengan urtikaria akut berkembang menjadi kronis. Sedangkan urtikaria kronik terjadi lebih dari 6 minggu lamanya. Berdasarkan morfologinya, maka urtikaria dibedakan menjadi urtikaria papular, gutata (sebesar ukuran tetesan air), dan girata (ukuran besar-besar). Berdasarkan dalam dan luasnya urtikaria, maka urtikaria dibedakan menjadi urtikaria lokal, generalisata dan angioedema. Dan berdasarkan penyebabnya maka urtikaria dibedakan menjadi urtikaria imunologik, non-imunologik dan idiopatik. GEJALA : 1. Timbulnya ruam (bercak kemerahan) disertai penonjolan (bentol) di permukaan kulit yang berbatas tegas dengan ukuran berbeda-beda dan terasa sangat gatal, terbakar dan menusuk 2. Timbul secara tiba-tiba, memutih atau memudar bila di tekan dan jika di garuk akan timbul bentolan baru.

3. Bentolan membesar lalu menyebar atau bergabung satu sama lain membentuk bentolan yang lebih besar 4. Bentuknya berubah - ubah , hilang timbul dalam beberapa menit atau jam 5. Terdapat di bagian tubuh manapun 6. Bisa menyebabkan bengkak pada kelopak mata (bisa satu mata atau keduanya), bibir membengkak, daun telinga menebal. 7. Adakalanya disertai perut mulas serta rasa demam

PEMERIKSAAN PENUNJANG Beberapa pemeriksaan penunjang diperlukan untuk membuktikan penyebab urtikaria : 1. Pemeriksaan darah, air seni dan tinja rutin untuk menilai ada tidaknya infeksi yang tersembunyi atau kelainan pada organ dalam 2. Pemeriksaan imunologis seperti pemeriksaan kadar IgE, eosinofil dan komplemen. 3. Test kulit, walaupun terbatas kegunaannya dapat dipergunakan untuk membantu diagnosis. Uji gores dan uji tusuk dapat dipergunakan untuk mencari alergen. 4. Tes eliminasi makanan dengan cara menghentikan semua makanan yang dicurigai untuk beberapa waktu, lalu mencobanya kembali satu per satu.

PENANGANAN : Penanganan biduran, yang paling ideal adalah menghindari penyebab atau faktor pencetus agar tidak terjadi atau meminimalisir terjadinya biduran. Cara menemukan faktor pencetus adalah dengan mencatat obat, makanan atau bahan yang ketika di konsumsi atau di gunakan menyebabkan timbulnya biduran. Usahakan jangan digaruk. Karena jika digaruk maka maka bahan aktif histamin akan makin banyak keluar dan yang terjadi justru bagian yang digaruk semakin gatal. Namun jika telah terjadi biduran, maka dokter akan memberikan pengobatan dengan : 1. Anti histamine (sangat bermanfaat) karena dapat mengontrol gejala bagi sebagian besar kasus, namun tidak dapat menghilangkan penyebabnya 2. Kortikosteroid akan diberikan bila pengobatan dengan anti histamin saja tidak cukup, obat ini dapat mengurangi bengkak, kemerahan dan gatal, namun hanya diminum dalam jangka waktu sebentar saja karena mempunyai efek samping yang cukup serius.

3. Pengobatan lokal berupa bedak atau lotion yang mengandung menthol 4. Pada kasus biduran yang berat dan angioedema dapat diberikan suntikan adrenalin (epinephrine)

PROGNOSIS Pada umumnya prognosis urtikaria adalah baik, dapat sembuh spontan atau dengan obat. Urtikaria yang akut prognosisnya lebih baik karena penyebabnya cepat dapat diatasi. Urtikaria yang kronik lebih sulit diatasi karena penyebabnya sulit di cari. Namun pada urtikaria yang disertai angioedema dapat saja terjadi penyumbatan jalan nafas yang dapat mengancam jiwa.

PENCEGAHAN Untuk mencegah terulangnya biduran, usahakan mencari penyebab alergi dan perhatikan bahan apa saja yang baru disentuh, dimakan, atau diisap ketika mulai terserang biduran. Jika penyebabnya adalah makanan, maka hindari makanan tersebut, jika penyebabnya adalah udara dingin, maka kenakan pakaian tebal dan hangat yang bisa menutupi seluruh tubuh, jika perlu kenakan sarung tangan dan kaos kaki. Hindari alergen yang diketahui. Termasuk beberapa makanan dan penyedap makanan, obat-obatan dan beberapa situasi seperti panas, dingin atau stress emosional Hindari pengobatan yang dapat mencetuskan urtikaria seperti antibiotik golongan penisilin, aspirin dan lainnya.

URTIKARIA DAN ANGIOEDEMA Urtikaria terjadi pada superficial dermis dan terlihat sebagai bentol bulat dengan tepi yang lebih tebal dan memucat ditengahnya. Bentol tadi dapat menyatu. Angioedema berkaitan dengan lapisan kulit sebelah dalam dan dapat mencapai jaringan subkutan. Urtikaria dan angioedema dapat terjadi bersamaan. Gangguan ini dapat diklasifikasi sebagai: 1. Alergi yang tergantung IgE (IgE-dependent) termasuk atopic, sekunder terhadap allergen yang spesifik, terutama flu 2. Alergi yang dimediasi bradikinin termasuk angioedema bawaan dan angitensionconverting enzyme inhibitor)

3. Alergi yang diperantarai komplemen termasuk vaskulitis nekrotik, serum sickness dan reaksi terhadap produk darah. 4. Alergi nonimmunologi karena pelepasan langsung sel mast atau obat yang mempengaruhi pelepasan mediator 5. Idiopatik

PATOFISIOLOGI Kondisi ini ditandai dengan pembentukan edema massif di dermis dan dijaringan subkutan pada angioedema. Edema diduga sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas pembuluh darah karena pelepasan mediator oleh sel mast atau sel lainnya.

DIAGNOSIS Riwayat dengan perhatian khusus terhadap kemungkinan pemaparan atau penggunaan dan durasi lesi. Urtikaria vaskulitik khas bertahan selama 72 jam, sedangkan urtikaria konvensional sering berlangsung selama 48 jam. 1. Test kulit terhadap makanan dan antigen yang terhirup 2. Provokasi fisik, misalnya pemaparan berulang dengan vibrator atau rangsangan dingin 3. Pemeriksaan laboratorium: komplemen ESR (pada urtikaria atau angioedema yang dimediasi oleh IgE ESR tidak mengikat dan tidak terjadi

hipokomplentemia), C1-esterase inhibitor bila riwayat mengarah pada angioedema herediter, krioglobulin, hepatitis B antigen, dan antibody, screen autoantibody. 4. Biopsi kulit mungkin diperlukan Diagnosis pembanding: Atopik dermatitis, sensitif terhadap sentuhan sesuatu, kutaneous mastositosis (urticaria pigmentosa), sistemik mastositosis.

PENCEGAHAN Identifikasi dan penghindaran dari zat penyebab sedapat mungkin dilakukan

TERAPI A. Antihistamin H1 dan H2 mungkin dapat mengatasi: Misalnya 1. Ranitidin 150mg sehari 2 kali 2. Difenhidramin 25-50mg sehari 4 kali 3. Hidroksizin 25-50mg sehari 4 kali 4. Siproheptadin 4mg sehari 3 kali B. Obat simpatomimetik kadang bermanfaat C. Glukokortikoid topikal tidak bermanfaat untuk menangani urtikaria dan atau angioedema Glukokortikoid sistemik sebaiknya tidak digunakan untuk alergi idiopatik atau urticaria fisik karena toksisitas jangka panjang.