Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KELOMPOK DISKUSI TUTORIAL BLOK KEDOKTERAN KOMUNITAS SKENARIO 1 KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

OLEH: KELOMPOK 14 G0009030 G0009032 G0009066 G0009120 G0009144 G0009156 G0009164 G0009194 G0009198 G0009202 ASRI SUKAWATI P. ATIKA ZAHRO N. DWI TIARA S. LOUIS HADIYANTO MUVIDA NUR JIWO W. OGI KURNIAWAN RUBEN STEVANUS SAYEKTI ASIH N SOFI ARIANI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET 2012

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG MASALAH Kedokteran Komunitas merupakan cabang ilmu kedokteran yang memusatkan perhatian pada kesehatan anggota-anggota diagnosis komunitas, dengan menekankan dini penyakit, memperhatikan faktor-faktor yang membahayakan

kesehatan yang berasal dari lingkungan dan pekerjaan, serta pencegahan penyakit pada komunitas (The Free Dictionary, 2010). Kedokteran komunitas tidak hanya memberikan perhatian kepada anggota komunitas yang sakit tetapi juga anggota komunitas yang sehat. Tujuan utama kedokteran kedokteran (preventive komunitas komunitas medicine). adalah mencegah penyakit dan meningkatkan kesehatan kadang-kadang Kedokteran disebut juga kedokteran pencegahan memberikan pelayanan anggota-anggota komunitas. Karena menekankan upaya pencegahan penyakit, maka komunitas

komprehensif dari preventif, promotif, kuratif hingga rehabilitatif. Pada skenario pertama ini yang menyajikan artikel koran berjudul KLB Difteri di Jatim, mahasiswa dituntut untuk dapat memahami tentang apa itu kedokteran komunitas, sehingga dapat mengahasilkan lulusan dokter yang mampu bersaing di pasar global dan berorientasi kepada Kedokteran Komunitas. B. RUMUSAN MASALAH 1. Bagaimana pencegahan bertambahnya jumlah korban? 2. Apa saja kriteria KLB? 3. Bagaimana cara agar pemberian imunisasi dapat maksimal? 4. Bagaimana penanganan KLB secara khusus oleh pemerintah? 5. Apakah setiap penyakit bias menjadi KLB? 6. Bagaimana epidemiologi, etiologi, cara penularan, dan patofisiologi difteri? 7. Bagaimana riwayat alamiah penyebaran penyakit? 8. Bagaimana upaya deteksi dini terhadap KLB?

9. Apa yang disebut dengan pandemik, endemik, serta wabah? 10. Bagaimana langkah investigasi KLB? C. TUJUAN DAN MANFAAT PENULISAN 1. Untuk mengetahui pencegahan bertambahnya jumlah korban 2. Untuk mengetahui kriteria KLB 3. Untuk mengetahui cara agar pemberian imunisasi dapat maksimal 4. Untuk mengetahui penanganan KLB secara khusus oleh pemerintah 5. Untuk mengetahui apkah setiap penyakit bisa menjadi KLB 6. Untuk mengetahui epidemiologi, etiologi, cara penularan, dan patofisiologi difteri 7. Untuk mengetahui riwayat alamiah penyebaran penyakit 8. Untuk mengetahui upaya deteksi dini terhadap KLB 9. Untuk mengetahui pengertian pandemik, endemik, serta wabah 10. Untuk mengetahui langkah investigasi KLB

BAB II

HASIL DISKUSI A. JUMP 1: KLARIFIKASI ISTILAH 1. KLB (Kejadian Luar Biasa): timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan dan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu. 2. Eritromisin: pilihan antibiotik sebagai antibiotik profilaksis pada yang kontak dengan penderita difteri, atau pada carrier. 3. Difteri: Penyakit infeksi mendadak akibat Corynebacterium difteriaeI, biasanya di saluran nafas bagian atas B. JUMP 2: RUMUSAN MASALAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Bagaimana pencegahan bertambahnya jumlah korban? Apa saja kriteria KLB? Bagaimana cara agar pemberian imunisasi dapat maksimal? Bagaimana penanganan KLB secara khusus oleh pemerintah? Apakah setiap penyakit bias menjadi KLB? Bagaimana epidemiologi, etiologi, cara penularan, dan patofisiologi difteri? Bagaimana riwayat alamiah penyebaran penyakit? Bagaimana upaya deteksi dini terhadap KLB? Apa yang disebut dengan pandemik, endemik, serta wabah?

10 Bagaimana langkah investigasi KLB? C. JUMP 3: ANALISIS MASALAH 1. Terdapat 3 tingkat pencegahan, yaitu : a. Pecegahan primer adalah upaya memodifikasi faktor resiko atau mencegah berkembangnya faktor resiko, sebelum dimulainya perubahan patologis, dilakukan pada tahap suspectible dan induksi penyakit, dengan tujuan mencegah atau menunda terjadinya kasus baru penyakit. Terma yang berkaitan dengan pencegahan primer adalah pencegahan primordial dan reduksi kerugian (Last, 2001).

b. Pencegahan sekunder merupakan upaya pencegahan pada fase penyakit asimtomatis, tepatnya pada tahap preklinis, terhadap timbulnya gejala-gejala penyakit secara klinis melalui deteksi dini (early detection). Jika deteksi tidak dilakukan dini danterapi tidak diberikan segera, maka akan terjadi gejala klinis yang merugikan. deteksi dini penyakit sering disebut skrining. Skrining adalah identifikasi yang menduga adanya penyakit atau kecacatan yang belum diketahui dengan menerapkan suatu tes, pemeriksaan, atau prosedur lainnya, yang dapat dilakukaan dengan cepat. Orang-orang yang ditemukan positif atau mencurigakan dirujuk ke dokter untuk penentuan diagnosis dan pemberian pengobatan yang diperlukan (Last, 2001). c. Pencegahan tersier adalah upaya pencegahan progresi penyakit ke arah berbagai akibat penyakit yang lebih buruk, dengan tujuan memperbaiki kualitas hidup pasien. Pencegahan teriser dilakukan oleh dokter dan profesi kesehatan lainnya. Pencegahan tersier dibedakan dengan pengobatan (cure), meskipun batas perbedaan itu tidak selalu jelas. Jenis intervensi yang dilakukan sebagai pencegahan tersier bisa saja merupakan pengobatan. Tetapi dalam pencegahan tersier , target yang ingin dicapai lebih kepada mengurangi atau mencegah terjadinya kerusakan jaringan dan organ, mengurangi skuele, disfungsi, dan keparahan akibat penyakit, mengurangi komplikasi penyakit, mencegah serangan ulang penyakit, dan memperpanjang hidup. Sedangkan target pengobatan adalah menyembuhkan pasien dari gejala dan tanda klinis yang telah terjadi (Last, 2001). 2. Kriteria KLB Dalam menentukan KLB perlu batasan yang jelas tentang komunitas, daerah, dan waktu terjadinya peningkatan kasus. Untuk dapat dikatakan KLB, jumlah kasus tidak harus luar biasa banyak dalam arti absolut, melainkan luar biasa dalam arrti relativ, ketika dibandingkan dengan insidensi biasa pada masa yang lalu, disebut tingkat endemis (Greenberg et al, 2005). Segelintir kasus bisa merupakan KLB jika muncul pada kelompok, tempat dan waktu yang tidak biasa. Ditemukannya dua kasus penyakit yang telah lama absen (misalnya vario-

la) atau pertama kali invasi di suatu populasi atau wilayah (misalnya HIV/AIDS), dapat dikatakan KLB, dan otoritas kesehatan dapat memulai melakukan penyelidikan dan pengendalian terhadap KLB itu (Last, 2001). 3. Cara pemberian imunisasi agar dapat maksimal Kriteria pemberian untuk imunisasi, sebagai berikut : a. Usia < 3 tahun : DPT-HB b. Usia 3-7 tahun : DT c. Usia > 7 tahun : Td Sebisa mungkin dilakukan pula survey cakupan imunisasi DPT-Hb3 minimal 30 balita di sekitar kasus untuk mengetahui cakupan imunisasi sekitar kasus. Golongan umur yang paling sering dikenai adalah antara 2 10 tahun., jarang ditemukan pada bayi berumur dibawah 6 bulan karena mendapat imunisasi pasif melewati plasenta dari ibunya dan pada dewasa yang berumur diatas 15 tahun, karena sudah mendapat imunisasi pada masa kecilnya. 4. Penangan KLB secara khusus oleh pemerintah Program penanggulangan KLB adalah adalah suatu proses manajemen yang bertujuan agar KLB tidak lagi menjadi masalah kesehatan masyarakat. Pokok program penanggulangan KLB adalah identifikasi ancaman KLB secara nasional, propinsi dan kabupaten/kota; upaya pencegahan terjadinya KLB dengan melakukan upaya perbaikan kondisi rentan KLB; penyelenggaraan SKD-KLB, kesiapsiagaan menghadapi kemungkinan adanya KLB dan tindakan penyelidikan dan penanggulangan KLB yang cepat dan tepat. 5. Konsep KLB berlaku untuk penyakit infeksi, penyakit non-infeksi, prilaku kesehatan, maupun peristiwa kesehatan lainnya, misalnya epidemik kolera, epidemik SARS, epidemik gizi buruk anak balita, epidemik merokok, epidemik stroke, epidemik Ca paru, dan sebagainya (Gerstman,1998; Last, 2001; Greenberg el al, 2005; Barreto et al, 2006).

6. teri?

Bagaimana epidemiologi, etiologi, cara penularan, dan patofisiologi dif-

a. Definisi Difteria adalah suatu penyakit bakteri akut terutama menyerang tonsil, faring, laring, hidung, adakalanya menyerang selaput lendir atau kulit serta kadang-kadang konjungtiva atau vagina. Timbulnya lesi yang khas disebabkan oleh cytotoxin spesifik yang dilepas oleh bakteri. Lesi nampak sebagai suatu membran asimetrik keabu-abuan yang dikelilingi dengan daerah inflamasi. Tenggorokan terasa sakit, sekalipun pada difteria faucial atau pada difteri faringotonsiler diikuti dengan kelenjar limfe yang membesar dan melunak. Pada kasus-kasus yang berat dan sedang ditandai dengan pembengkakan dan oedema di leher dengan pembentukan membran pada trachea secara ektensif dan dapat terjadi obstruksi jalan napas. Difteri hidung biasanya ringan dan kronis dengan satu rongga hidung tersumbat dan terjadi ekskorisasi (ledes). Infeksi subklinis (atau kolonisasi ) merupakan kasus terbanyak. Toksin dapat menyebabkan myocarditis dengan heart block dan kegagalan jantung kongestif yang progresif,timbul satu minggu setelah gejala klinis difteri. Bentuk lesi pada difteri kulit bermacam-macam dan tidak dapat dibedakan dari lesi penyakit kulit yang lain, bisa seperti atau merupakan bagian dari impetigo (Kadun,2006). b. Penyebab Penyebab penyakit difteri adalah Corynebacterium diphtheriae. Berbentuk batang gram positif, tidak berspora, bercampak atau kapsul. Infeksi oleh kuman sifatnya tidak invasive, tetapi kuman dapat mengeluarkan toxin, yaitu exotoxin. Exotoxin yang diproduksi oleh bakteri merupakan suatu protein yang tidak tahan terhadap panas dan cahaya. Bakteri dapat memproduksi toksin bila terinfeksi oleh bakteriofag yang mengandung toksigen. Toxin difteri ini, karena mempunyai efek patoligik meyebabkan orang jadi sakit. Ada tiga tipe variants dari Corynebacterium diphtheriae ini yaitu : tipe mitis, tipe intermedius dan tipe gravis. Corynebacterium diphtheriae dapat

dikalsifikasikan dengan cara bacteriophage lysis menjadi 19 tipe. Tipe 1-3 termasuk tipe mitis, tipe 4-6 termasuk tipe intermedius, tipe 7 termasuk tipe gravis yang tidak ganas, sedangkan tipe-tipe lainnya termasuk tipe gravis yang virulen. Corynebacterium diphtheriae ini dalam bentuk satu atau dua varian yang tidak ganas dapat ditemukan pada tenggorokan manusia, pada selaput mukosa.1,2,5 Organisme ini terlokalisasi di tenggorokan yang meradang bila bakteri ini tumbuh dan mengeluarkan eksotoksin yang ampuh. Sel jaringan mati, bersama dengan leukosit, eritosit, dan bakteri membentuk eksudat berwarna kelabu suram yang disebut pseudomembran pada faring. Di dalam pseudomembran, bakteri berkembang serta menghasilkan racun. Jika pseudomembran ini meluas sampai ke trakea, maka saluran nafas akan tersumbat dan si penderita akan kesulitan bernafas. Sebelum era vaksinasi, racun yang dihasilkan oleh kuman ini sering meyebabkan penyakit yang serius, bahkan dapat menimbulkan kematian. Tapi sejak vaksin difteri ditemukan dan imunisasi terhadap difteri digalakkan, jumlah kasus penyakit dan kematian akibat kuman difteri menurun dengan drastis. c. Cara Penularan Sumber penularan penyakit difteri ini adalah manusia, baik sebagai penderita maupun sebagai carier. Cara penularannya yaitu melalui kontak dengan penderita pada masa inkubasi atau kontak dengan carier. Caranya melalui pernafasan atau droplet infection. Masa inkubasi penyakit difteri ini 2 5 hari, masa penularan penderita 2-4 minggu sejak masa inkubasi, sedangkan masa penularan carier bisa sampai 6 bulan. Penyakit difteri yang diserang terutama saluran pernafasan bagian atas. 3 Ciri khas dari penyakit ini ialah pembekakan di daerah tenggorokan, yang berupa reaksi radang lokal, dimana pembuluh-pembuluh darah melebar mengeluarkan sel darah putih sedang sel-sel epitel disitu rusak, lalu terbentuklah disitu membaran putih keabu-abuan (psedomembrane). Membran ini sukar diangkat dan mudah berdarah. Di bawah membran ini bersarang kuman difteri dan kuman-kuman ini mengeluarkan exotoxin yang memberikan

gejala-gejala yang lebih berat dan Kelenjer getah bening yang berada disekitarnya akan mengalami hiperplasia dan mengandung toksin. Eksotoksin dapat mengenai jantung dapat menyebabkan miyocarditisct toksik atau mengenai jaringan perifer sehingga timbul paralisis terutama pada otot-otot pernafasan. Toksini ini juga dapat menimbulkan nekrosis fokal pada hati dan ginjal, malahan dapat timbul nefritis interstisial. Penderita yang paling berat didapatkan pada difterifauncial dan faringea karena terjadi penyumbatan membran pada laring dan trakea sehingga saluran nafas ada obstruksi dan terjadi gagal napas, gagal jantung yang bisa mengakibatkan kematian, ini akibat komplikasi yang seriing pada bronkopneumoni. 7. Bagaimana riwayat alamiah penyebaran penyakit? Perjalanan penyakit dimulai dengan terpaparnya individu sebagai penjamu yang rentan (suspectible) oleh agen kausal. Paparan (exposure) adalah kontak atau kedekatan (proximity) dengan sumber agen penyakit. Konsep paparan berlaku untuk penyakit infeksi maupun non-infeksi. Contoh, paparan virus hepatitis B (HBV) dapat menginduksi terjadinya hepatitis B, paparan stres terus-menerus dapat menginduksi terjadinya neurosis, paparan radiasi menginduksi terjadinya mutasi DNA dan menyebabkan kanker, dan sebagainya. Arti induksi itu sendiri merupakan aksi yang mempengaruhi terjadinya tahap awal suatu hasil, dalam hal ini mempengaruhi awal terjadinya proses patologis. Jika terdapat tempat penempelan (attachment) dan jalan masuk sel (cell entry) yang tepat maka paparan agen infeksi dapat menyebabkan invasi agen infeksi dan terjadi infeksi. mendorong terjadinya menyadarinya. Periode waktu sejak infeksi hingga terdeteksinya infeksi melalui tes laboratorium/ skrining disebut window period. Dalam window period individu telah terinfeksi, sehingga dapat menularkan penyakit, meskipun infeksi tersebut belum terdeteksi oleh tes laboratorium. Implikasinya, tes laboratorium hendaknya tidak dilakukan selama window period, sebab infeksi tidak akan Agen infeksi melakukan multiplikasi yang perubahan patologis, tanpa penjamu proses

terdeteksi. Contoh, antibodi HIV (Human Immuno-deficiency Virus) hanya akan muncul 3 minggu hingga 6 bulan setelah infeksi. Jika tes HIV dilakukan dalam window period, maka sebagian besar orang tidak akan menunjukkan hasil positif, sebab dalam tubuhnya belum diproduksi antibodi. Karena itu tes HIV hendaknya ditunda hingga paling sedikit 12 minggu (3 bulan) sejak waktu perkiraan paparan. Jika seorang telah terpapar oleh virus tetapi hasil tes negatif, maka perlu dipertimbangkan tes ulang 6 bulan kemudian. Selanjutnya berlangsung proses promosi pada tahap preklinis, yaitu keadaan patologis yang ireversibel dan asimtomatis ditingkatkan derajatnya menjadi keadaan dengan manifestasi klinis (Kleinbaum et al., 1982; Rothman, 2002). Melalui proses promosi agen kausal akan meningkatkan aktivitasnya, masuk dalam formasi tubuh, menyebabkan transformasi sel atau disfungsi sel, sehingga penyakit menunjukkan tanda dan gejala klinis. Dewasa ini telah dikembangkan sejumlah tes skrining atau tes laboratorium untuk mendeteksi keberadaan tahap preklinis penyakit (US Preventive Services Task Force, 2002; Barratt et al., 2002; Champion dan Rawl, 2005). Waktu sejak penyakit terdeteksi oleh skrining hingga timbul manifestasi klinik, disebut sojourn time, atau detectable preclinical period (Brookmeyer, 1990; Last, 2001; Barratt et al., 2002). Makin panjang sojourn time, makin berguna melakukan skrining, sebab makin panjang tenggang waktu untuk melakukan pengobatan dini (prompt treatment) agar proses patologis tidak termanifestasi klinis. Kofaktor yang mempercepat progresi menuju penyakit secara klinis pada sojourn time (detectable preclinical period) disebut akselerator atau progresor (Achenbach et al., 2005). \Waktu yang diperlukan mulai dari paparan agen kausal hingga timbulnya manifestasi klinis disebut masa inkubasi (penyakit infeksi) atau masa laten (penyakit kronis). Pada fase ini penyakit belum menampakkan tanda dan gejala klinis, disebut penyakit subklinis (asimtomatis). Masa inkubasi bisa berlangsung dalam hitungan detik pada reaksi toksik atau hipersentivitas. Contoh, gejala kolera timbul beberapa jam hingga 2-3 hari sejak paparan dengan Vibrio cholera yang toksigenik. Pada penyakit kronis masa inkubasi (masa laten) bisa berlangsung sampai beberapa dekade. Kovariat yang berperan

dalam masa laten (masa inkubasi), yakni faktor yang meningkatkan risiko terjadinya penyakit secara klinis, disebut faktor risiko. Sebaliknya, faktor yang menurunkan risiko terjadinya penyakit secara klinis disebut faktor protektif. Selanjutnya terjadi inisiasi penyakit klinis. Pada saat ini mulai timbul tanda (sign) dan gejala (symptom) penyakit secara klinis, dan penjamu yang mengalami manifestasi klinis disebut kasus klinis. Gejala klinis paling awal disebut gejala prodromal. Selama tahap klinis, manifestasi klinis akan diekspresikan hingga terjadi hasil akhir/ resolusi penyakit, baik sembuh, remisi, perubahan beratnya penyakit, komplikasi, rekurens, relaps, sekuelae, disfungsi sisa, cacat, atau kematian. Periode waktu untuk mengekspresikan penyakit klinis hingga terjadi hasil akhir penyakit disebut durasi penyakit. Kovariat yang mempengaruhi progresi ke arah hasil akhir penyakit, disebut faktor prognostik (Kleinbaum et al., 1982; Rothman, 2002). Penyakit penyerta yang mempengaruhi fungsi individu, akibat penyakit, kelangsungan hidup, alias prognosis penyakit, disebut ko-morbiditas (Mulholland, 2005). Contoh, TB dapat menjadi ko-morbiditas HIV/AIDS yang meningkatkan risiko kematian karena AIDS pada wanita dengan HIV/AIDS (Lopez-Gatell et al., 2007). 8. Bagaimana upaya deteksi dini terhadap KLB?

Deteksi Dini KLB Deteksi dini KLB merupakan kewaspadaan terhadap timbulnya KLB dengan mengidentifikasi kasus berpotensi KLB, pemantauan wilayah setempat terhadap penyakit-penyakit berpotensi KLB dan penyelidikan dugaan KLB a. Identifikasi Kasus Berpotensi KLB. Setiap kasus berpotensi KLB yang datang ke Unit Pelayanan Kesehatan, diwawancarai kemungkinan adanya penderita lain disekitar tempat tinggal, lingkungan sekolah, lingkunganperusahaan atau asrama

yang kemudian dapat disimpulkandugaan adanya KLB. Adanya dugaan KLB pada suatu lokasitertentu diikuti dengan penyelidikan. b. Pemantauan Wilayah Setempat Penyakit Berpotensi KLB Setiap Unit Pelayanan Kesehatan merekam data epidemiologi penderita penyakit berpotensi KLB menurut desa atau kelurahan. Setiap Unit Pelayanan Kesehatan menyusun tabel dan grafik pemantauan wilayah setempat KLB. Setiap Unit Pelayanan Kesehatan melakukan analisis terusmenerus dan sistematis terhadap perkembangan penyakit yang berpotensi KLB di daerahnya untuk mengetahui secara diniadanya KLB. Adanya dugaan peningkatan penyakit dan faktor resiko yangberpotensi KLB diikuti dengan penyelidikan. c. Penyelidikan Dugaan KLB Penyelidikan dugaan KLB Hal ini dilakukan dengan cara : 1) Di Unit Pelayanan Kesehatan, petugas kesehatan menanyakan

setiap pengunjung Unit Pelayanan Kesehatan tentang kemungkinan adanya peningkatan sejumlah penderita penyakit yang diduga KLB pada lokasi tertentu. 2) Di Unit Pelayanan Kesehatan, petugas kesehatan meneliti register rawat inap dan rawat jalan terhadap kemungkinan adanya peningkatan kasus yang dicurigai pada lokasi tertentu berdasarkan alamat penderita, umur dan jeniskelamin atau karakteristik lain. 3) Petugas kesehatan mewawancarai kepala desa, kepala asrama dan setiap orang yang mengetahui keadaan masyarakat tentang adanya peningkatan penderita penyakityang diduga KLB. 4) Membuka pos pelayanan di lokasi yang diduga terjadi KLB dan menganalisis data penderita berobat untuk mengetahui kemungkinan adanya peningkatan penyakit yang dicurigai.

5)

Mengunjungi rumah-rumah penderita yang dicurigai atau

kunjungan dari rumah ke rumah terhadap semua penduduk tergantung pilihan tim penyelidikan 9. Apa yang disebut dengan pandemik, endemik, serta wabah?

Pandemik : Pandemik adalah terjadinya suatu masalah kesehatan dengan frekuensi yang meningkat tinggi dalam waktu singkat dan mencakup suatu wilayah yang sangat luas. Menurut WHO, dikatakan sebagai suatu pandemic jika memenuhi ketiga syarat berikut: a. Timbulnya penyakit bersangkutan merupakan suatu hal yang baru pada populasi bersangkutan b. Agen penyebab penyakit menginfeksi manusia dan menyebabkan sakit serius c. Agen penyebab penyakit menyebar dengan mudah dan berkelanjutan pada manusia Suatu penyakit atau keadaan tidak dapat dikatakan sebagai pandemik hanya karena menewaskan banyak orang. Sebagai contoh, kelas penyakit yang dikenal sebagai kanker menimbulkan angka kematian yang tinggi namun tidak digolongkan sebagai pandemi karena tidak ditularkan. Endemik: Endemik adalah terjadinya suatu masalah kesehatan yang umumnya dikarenakan penyakit, dengan frekuensi yang tetap pada suatu wilayah tertentu dalam waktu yang lama. Suatu infeksi penyakit dikatakan sebagai endemik bila setiap orang yang terinfeksi penyakit tersebut menularkannya kepada tepat satu orang lain (secara rata-rata). Bila infeksi tersebut tidak lenyap dan jumlah orang yang terinfeksi tidak bertambah secara eksponensial, suatu infeksi dikatakan berada dalam keadaan tunak endemik (endemic steady state). Suatu infeksi yang dimulai sebagai suatu epidemi pada akhirnya akan lenyap atau mencapai keadaan tunak endemik, bergantung pada sejumlah faktor, termasuk virulensi dan cara penularan penyakit bersangkutan.

Dalam bahasa percakapan, penyakit endemik sering diartikan sebagai suatu penyakit yang ditemukan pada daerah tertentu. Sebagai contoh, AIDS sering dikatakan "endemik" di Afrika walaupun kasus AIDS di Afrika masih terus meningkat (sehingga tidak dalam keadaan tunak endemik). Lebih tepat untuk menyebut kasus AIDS di Afrika sebagai suatu epidemi. Wabah : kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dalam masyarakat yang jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi dari pada keadaan yang lazim pada waktu dan daerah tertentu serta dapat menimbulkan mala petaka 10. Bagaimana langkah investigasi KLB?

a. Identifikasi outbreak Outbreak adalah peningkatan kejadian kasus penyakit yang lebih banyak daripada ekspektasi normaldi di suatu area atau pada suatu kelompok tertentu, selama suatu periode waktu tertentu. Informasi tentang potensi outbreak biasanya datang dari sumber-sumber masyarakat, yaitu laporan pasien (kasus indeks), keluarga pasien, kader kesehatan, atau warga masyarakat. Tetapi informasi tentangpotensi outbreak bisa juga berasal dari petugas kesehatan, hasil analisis data surveilans, laporankematian, laporan hasil pemeriksaan laboratorium, atau media lokal (suratkabar dan televisi).Hakikatnya outbreak merupakan deviasi (penyimpangan) dari keadaan rata-rata insidensi yang konstan dan melebihi ekspektasi normal Karena itu outbreak ditentukan dengan cara membandingkan jumlah kasus sekarang dengan rata-rata jumlah kasus dan variasinya di masa lalu (minggu, bulan, kuartal, tahun). Besar deviasi yang masih berada dalam ekspektasi normal bersifat arbitrer, tergantung dari tingkat keseriusan dampak yang diakibatkan bagi kesehatan masyarakat dimasa yang lalu. Sebagai ancar-ancar kuantitatif, pembuat kebijakan dapat menggunakan

mean+3SD sebagai batas untuk menentukan keadaan outbreak. Batas mean+/- 3SD lazim digunakan dalam biostatistik untuk menentukan observasi ekstrim yang disebut outlier (Duffy dan Jacobsen, 2001), jadi suatu kondisi yang sesuai dengan definisi epidemi/ outbreak. Sumber data kasus untuk menenetukan terjadinya outbreak: (1) Catatan surveilans dinaskesehatan; (2) Catatan morbiditas dan mortalitas di rumah sakit; (3) Catatan morbiditas danmortalitas di puskesmas; (4) Catatan praktik dokter, bidan, perawat; (5) Catatan morbiditas upayakesehatan sekolah (UKS). b. Investigasi kasus DEFINISI KASUS Peneliti melakukan verifikasi apakah kasus-kasus yang dilaporkan telah didiagnosisdengan benar (valid). Peneliti outbreak mendefinisikan kasus dengan menggunakan seperangkatkriteria sebagai berikut: (1) Kriteria klinis (gejala, tanda, onset); (2) Kriteria epidemiologis (karakteris-tik orang yang terkena, tempat dan waktu terjadinya outbreak); (3) Kriteria laboratorium (hasilkultur dan waktu pemeriksaan) (Bres, 1986). Definisi kasus harus valid (benar), baku, dan sebaiknya seragam. Definisi kasus yang bakudan seragam penting untuk memastikan bahwa setiap kasus didiagnosis dengan cara yang sama,konsisten, tidak tergantung pada siapa yang mengidentifikasi kasus, maupun di mana dan kapankasus tersebut terjadi. Definisi kasus yang baku memungkinkan dilakukannya perbandingan jumlahkasus penyakit yang terjadi di suatu waktu atau tempat dengan jumlah kasus yang terjadi di waktuatau tempat lainnya. Sebagai contoh, dengan definsi kasus baku dapat dibandingkan jumlah kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang terjadi pada Januari 2010 di Surakarta dengan jumlah kasuspada Februari 2010 di kota itu. Demikian pula dapat dibandingkan jumlah kasus DBD yang terjadipada Januari 2010 di Surakarta dengan jumlah kasus pada Januari 2010 di Jakarta. Dengan definisikasus standar, maka jika ditemukan perbedaan jumlah kasus maka merupakan perbedaan yangsesungguhnya, bukan karena perbedaan dalam mendiagnosis (CDC, 2010a). Penggunaan definisikasus seperti yang direkomendasikan Standar Surveilans WHO memungkinkan pertukaran

informasi tentang kejadian penyakit-penyakit secara internasional. Dengan menggunakan definisi kasus, maka individu yang diduga mengalami penyakit akan dimasukkan dalam salah satu klasifikasi kasus. Berdasarkan tingkat ketidakpastian diagnosis, kasus dapat diklasifikasikan menjadi: (1) kasus suspek (suspected case, syndromic case), (2) kasus mungkin (probable case, presumptive case), dan (3) kasus pasti (confirmed case, definite case) c. Investigasi kausa WAWANCARA DENGAN KASUS Intinya, tujuan wawancara dengan kasus dan nara sumber terkaitkasus adalah untuk menemukan kausa outbreak. Dengan menggunakan kuesioner dan formulir baku, peneliti mengunjungi pasien (kasus), dokter, laboratorium, melakukan wawancara dan doku-mentasi untuk memperoleh informasi berikut: (1) Identitas diri (nama, alamat, nomer telepon jikaada); (2) Demografis (umur, seks, ras, pekerjaan); (3) Kemungkinan sumber, paparan, dan kausa; (4)Faktor-faktor risiko; (5) Gejala klinis (verifikasi berdasarkan definisi kasus, catat tanggal onset gejalauntuk membuat kurva epidemi, catat komplikasi dan kematian akibat penyakit); (6) Pelapor(berguna untuk mencari informasi tambahan dan laporan balik hasil investigasi). Pemeriksaan klinisulang perlu dilakukan terhadap kasus yang meragukan atau tidak didiagnosis dengan benar(misalnya, karena kesalahan pemeriksaan laboratorium). Informasi tentang masing-masing kasus yang diwawancara/ ditemui dimasukkan dalam tabel outbreak (line listing). Dalam tabel outbreak, variabelvariabel tentang informasi kasusdiletakkan pada kolom, sedang urutan kasus diletakkan pada baris. Ikhtisar informasi tentang kasusyang dicatat dalam tabel outbreak berguna untuk merumuskan teori/ hipotesis tentang sumber,kausa, dan cara penyebaran penyakit. d. Melakukan pencegahan dan pengendalian Bila investigasi kasus dan kausa telah memberikan fakta di pelupuk mata tentang kausa, sumber, dancara transmisi, maka langkah pengendalian

hendaknya segera dilakukan, tidak perlu melakukan studi analitik yang lebih formal. Prinsipnya, makin cepat respons pengendalian, makin besar peluang keberhasilan pengendalian. Makin lambat repons pengendalian, makin sulit upaya pengendalian, makin kecil peluang keberhasilan pengendalian, makin sedikit kasus baru yang bisa dicegah. Prinsip intervensi untuk menghentikan outbreak sebagai berikut: (1) Mengeliminasi sumber patogen; (2) Memblokade proses transmisi; (3) Mengeliminasi kerentanan (Greenberg et al., 2005;Aragon et al., 2007). Sedang eliminasi sumber patogen mencakup: (1) Eliminasi atau inaktivasi pato-gen; (2) Pengendalian dan pengurangan sumber infeksi (source reduction); (3) Pengurangan kontakantara penjamu rentan dan orang atau binatang terinfeksi (karantina kontak, isolasi kasus, dan seba-gainya); (4) Perubahan perilaku penjamu dan/ atau sumber (higiene perorangan, memasak dagingdengan benar, dan sebagainya); (5) Pengobatan kasus.Blokade proses transmisi mencakup: (1) Penggunaan peralatan pelindung perseorangan(masker, kacamata, jas, sarung tangan, respirator); (2) Disinfeksi/ sinar ultraviolet; (3) Pertukaranudara/ dilusi; (4) Penggunaan filter efektif untuk menyaring partikulat udara; (5) Pengendalianvektor (penyemprotan insektisida nyamuk Anopheles, pengasapan nyamuk Aedes aegypti,penggunaan kelambu berinsektisida, larvasida, dan sebagainya).Eliminasi kerentanan penjamu (host susceptibility) mencakup: (1) Vaksinasi; (2) Pengobatan(profilaksis, presumtif); (3) Isolasi orangorang atau komunitas tak terpapar (reverse isolation); (4)Penjagaan jarak sosial (meliburkan sekolah, membatasi kumpulan massa). e. Melakukan studi analitik (jika perlu) Dalam investigasi outbreak, tidak jarang peneliti dihadapkan kepada teka-teki menyangkut sejumlahkandidat agen penyebab. Fakta yang diperoleh dari investigasi kasus dan investigasi kausa kadangbelum memadai untuk mengungkapkan sumber dan kausa outbreak. Jika situasi itu yang terjadi,maka peneliti perlu melakukan studi analitik yang lebih formal. Desain yang digunakan lazimnyaadalah studi kasus kontrol atau studi kohor

retrospektif. Seperti desain studi epidemiologi analitiklainnya, studi analitik untuk investigasi outbreak mencakup: (1) pertanyaan penelitian; (2) signifikansi penelitian; (3) desain studi; (4) subjek; (5) variabel-variabel; (6) pendekatan analisis data; (7)interpretasi dan kesimpulan.Contoh, 75 orang menghadiri sebuah acara kenduri di sebuah desa. Terdapat 5 jenismakanan dihidangkan. Esok harinya mulai berjatuhan sejumlah kasus penyakit, sehingga disimpul-kan terjadi outbreak karena makanan terkontaminasi (foodborne disease). Makanan mana dari ke 4 jenis tersebut yang mengandung agen kausal dan merupakan penyebab outbreak? Karena sebagianbesar kasus telah terjadi, maka peneliti melakukan studi kohor retrospektif untuk menjawab perta-nyaan tersebut. Data yang dikumpulkan disajikan dalam f. Mengkomunikasikan temuan Temuan dan kesimpulan investigasi outbreak dikomunikasikan kepada berbagai pihak pemangkukepentingan kesehatan masyarakat. Dengan tingkat rincian yang bervariasi, pihak-pihak yang perludiberitahu tentang hasil penyelidikan outbreak mencakup pejabat kesehatan masyarakat setempat, pejabat pembuat kebijakan dan pengambil keputusan kesehatan, petugas fasilitas pelayanan kesehatan, pemberi informasi peningkatan kasus, keluarga kasus, tokoh masyarakat, dan media. Penyajian hasil investigasi dilakukan secara lisan maupun tertulis (laporan awal dan laporan akhir). Pejabat dinas kesehatan yang berwewenang hendaknya hadir pada penyajian hasil investigasioutbreak. Temuan-temuan disampaikan dengan bahasa yang jelas, objektif dan ilmiah, dengan kesimpulan dan rekomendasi yang dapat dipertanggungjawabkan. Peneliti outbreak memberikan laporan tertulis dengan format yang lazim, terdiri dari: (1) introduksi, (2) latar belakang, (3) metode, (4) hasil-hasil, (5) pembahasan, (6) kesimpulan, dan (7)rekomendasi. Laporan tersebut mencakup langkah pencegahan dan pengendalian, catatan kinerjasistem kesehatan, dokumen untuk tujuan hukum, dokumen berisi rujukan yang berguna jika terjadisituasi serupa di masa mendatang

g. Mengevaluasi dan meneruskan surveilans Pada tahap akhir investigasi outbreak, Dinas Kesehatan Kota/ Kabupaten dan peneliti outbreak perlumelakukan evaluasi kritis untuk mengidentifikasi dilakukannya berbagai kelemahan program lebih maupun defisiensi untuk infrastruktur dalam sistem kesehatan. Evaluasi tersebut memungkinkan perubahan-perubahan yang mendasar memperkuat upaya program, sistem kesehatan, termasuk surveilans itu sendiri. Investigasi outbreak memungkinkan identifikasi populasi-populasi yang terabaikan atau terpinggirkan, kegagalan strategi intervensi, mutasi agen infeksi, ataupun peristiwa-peristiwa yang terjadi di luar kelaziman dalam program kesehatan. Evaluasi kritis terhadap kejadian outbreak memberi kesempatan kepada penyelidik untuk mempelajari kekurangankekurangan dalam investigasi outbreak yang telah dilakukan, dan kelemahan-kelemahan dalam sistemkesehatan, untuk diperbaiki secara sistematis di masa mendatang, sehingga dapat mencegah terulangnya outbreak.

D. JUMP 4: INVENTARISASI PERMASALAHAN

E. JUMP 5: TUJUAN PEMBELAJARAN 1. Trias epidemiologi 2. Surveilans 3. Cara deteksi dini KLB 4. Langkah-langkah investigasi KLB F. JUMP 7: MEMBAHAS DAN MENATA KEMBALI INFORMASI YANG DIPEROLEH Kabupaten Bojonegoro belum melaporkan jumlah kasus yang terjadi ataupun korban meninggal. Jumlah penderita difteri terbanyak ditemukan di Situbondo dan Jombang. Penyebabnya, salah satunya karena cakupan imunisasi kurang. Cakupan imunisasi dalam program imunisasi nasional merupakan parameter kesehatan nasional. Besar cakupan imunisasi harus mencapai lebih dari 80%, artinya di setiap desa, anak-anak berusia di bawah 12 bulan, 80% harus sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap. Tetapi saat ini, cakupan imunisasi belum memuaskan. Salah satu dampak cakupan imunisasi yang tidak sesuai target adalah terjadinya kejadian luar biasa (KLB). Penyakit dapat dicegah bila cakupan imunisasi sebesar 80% dari target. Penularan berbanding searah dengan cakupan imunisasi. Apbila anak yang tidak diimunisasi semakin banyak maka penularan akan semakin meningkat. Sedangkan cakupan imunisasi yang tinggi akan mengurangi penularan (majalah farmacia, 2012).

Rendahnya cakupan imunisasi dapat diakibatkan oleh beberapa faktor. Faktor tersebut adalah aspek geografis dimana di daerah pelosok akses pelayanan kesehatan masih minim termasuk imunisasi. Selain itu, masyarakat sering menganggap bahwa anak yang menderita batuk pilek tidak boleh diimunisasi. Faktor lain adalah kurangnya kesadaran masyarakat atas imunisasi akibat minimnya pendidikan. Sehingga tenaga kesehata seperti dokter, bidan atau perawat memiliki kewajiban mengingatkan pasien tentang jadwal imunisasi. Faktor lain adalah munculnya kelompok anti vaksin. Selain itu, kesalahan pemahaman masyarakat mengenai ASI juga turut mempengaruhi kesediaan untuk melakukan imunisasi. ASI memang meningkatkan daya tahan, namun perlindungan ASI juga akan berkurang seiring munculnya paparan pada anak (majalah farmacia, 2012). Dalam program Intensifikasi Imunisasi Rutin, upaya pemberian imunisasi harus lebih intensif dibandingkan tahun lalu. Imunisasi dasar diketahui sangat efektif dalam memberikan perlindungan terhadap suatu penyakit pada masa depan kehidupan. Imunisasi dasar berfungsi membentuk sel memori yang akan dibawa seumur hidup. Jika imunisasi dasar diberikan lengkap dan sel memori terbentuk semakin dini, maka semakin bagus perlindungan yang diberikan (Hadinegoro, 2012). Namun pada vaksin tertentu (vaksin mati atau vaksin komponen, misalnya hepatitis B atau DTP), imunisasi dasar saja tidak cukup memberikan perlindungan dalam jangka panjang sehingga harus dilakukan booster atau penguat. Kekebalan yang diberikan imunisasi dasar tidak berlangsung seumur hidup dan ditandai dengan titer antibodi yang semakin lama semakin menurun. Pemberian booster dimaksudkan membangkitkan kembali sel memori untuk membentuk antibodi agar titer antibodi selalu di atas ambang pencegahan (protective level) (Hadinegoro, 2012). Vaksin DTP misalnya yang diberikan usia 2, 4, 6 bulan perlu diberikan booster pada usia 18-24 bulan dan 5 tahun. Di usia lima tahun kekebalan kembali turun sehingga perlu booster kedua bahkan ketiga dalam jangka waktu setiap 5-10 tahun. Komponen T (tetanus) pada vaksin DTP juga harus bisa memberikan perlindungan seumur hidup terhadap tetanus neonatorum (penting untuk

melindungi bayi yang dilahirkan dari infeksi tetanus apabila pemotongan tali pusat tidak steril). Vaksin TT diberikan pada anak usia sekolah dan ibu hamil (Hadinegoro, 2012). Sampai kapan booster diberikan, tergantung data epidemiologi dan pola penyakit dari kelompok usia yang rentan terkena penyakit. Misalnya penyakit difteri, pertusis, dan tetanus yang bisa dicegah dengan vaksin DTP bisa mengancam anak-anak maupun dewasa sehingga semua usia rentan terhadap penularan penyakit-penyakit ini (Hadinegoro, 2012). Penanganan Saat kejadian luar biasa (KLB) tahun lalu, lanjut Budi, pemerintah daerah bersama pemerintah pusat mengadakan imunisasi ulangin difteri. Imunisasi tersebut hanya dilakukan di 11 kabupaten dengan sasaran usia tertentu. Alasannya, alokasi anggaran terbatas. Dalam menghadapi KLB, diperlukan kesiapsiagaan sumber daya manusia, sistem konsultasi dan referensi, sarana penunjang, laboratorium dan anggaran biaya, strategi dan tim penanggulangan KLB. Kesiapsiagaan sumber daya manusia meliputi tenaga dokter, perawat, surveilans epidemiologi, sanitarian dan entomologi serta tenaga lain sesuai dengan kebutuhan. Kesiapsiagaan sistem konsultasi dan referensi meliputi identifikasi dan kerjasama dengan ahli baik para ahli setempat, kabupaten/kota atau propinsi lain, nasional dan internasional, termasuk rujukan laboratorium. Kesiapsiagaan sarana penunjang dan anggaran biaya seperti peralatan komunikasi, transportasi, obat-obatan, laboratorium, bahan dan peralatan lainnya, termasuk pengadaan anggaran dalam jumlah yang memadai apabila terjadi suatu KLB. Kesiapsiagaan strategi dan tim penanggulangan KLB dimana setiap daerah menyiapkan pedoman penyelidikan penanggulangan KLB dan membentuk tim penyelidikan penanggulangan KLB yang melibatkan lintas program dan unit-unit pelayanan kesehatan. Serta yang terakhir yaiut kesiapsiagaan kerjasama penanggulangan KLB kabupaten/kota, propinsi dan pusat (Kemenkes RI, 2004). Menaggapi merebaknya kasus difteri di Jatim, Dierktur Jendral Pengendalian Penyakit dan Pengendalian Lingkungan Kementrian Kesehatan Tjandra Yoga Aditama SpP(K) mengatakan, pemerintah pusat bersama

pemerintah daerah sudah menangani. Diantaranya menemukan kasus dan mengobati, termasuk mengisolasi penderita. Selain itu melacak orang-orang yang kontak dengan penderita. Dalam hal ini pemerintah telah melakukan penanganan difteri sekaligus pencegahannya. Penanganannya dengan mengobati sedangkan pencegahannya dengan mengisolasi penderita supaya tidak bias menyebarkan penyakit difteri ke masyarakat lain. Penyakit difteri dapat ditularkan melalui kontak langsung dan tidak langsung sehingga dengan melacak orang-orang yang kontak dengan penderita, maka ikut melacak masyarakat yang terkena difteri sehingga dapat langsung ditangani. Pelacakan disertai tindakan menjaga kesehatan dan mencegah penyebaran penyakit. Caranya, memberikan eritromisin, antibiotic yang bekerja menghambat protein bakteri. Langkah yang diambil pemerintah sudah tepat karena dengan memberikan antibiotic, maka dapat mencegah penyebaran penyakit ke masyarakat yang telah kontak dengan penderita. Selain eritromisin dapat digunakan juga penicillin procain secara intramuscular. Selain di Jatim, penyakit difteri juga mengancam Kalimantan Timur. Pada 2010 ditemukan 47 kasus di sana, 2011 ada 52 kasus, dan pada 2012 belum ditemukan lagi kasus di Kaltim. Kaltim dapat mengatasi kasus pada tahun 2012 sehingga tidak ditemukan kasus lagi di kaltim. Hal ini dapat dicontoh oleh pemerintah Jatim supaya dapat mengatasi kejadian KLB Difteri dengan baik. BAB III PENUTUP

A. SIMPULAN Kejadian Luar Biasa adalah peningkatan insidensi kasus yang melebihi ekspektasi normal secara mendadak pada suatu komunitas, di suatu tempat terbatas, misalnya desa, kecamatan, kota, atau institusi yang tertutup (misalnya sekolah, tempat kerja, atau pesantren) pada suatu periode waktu tertentu.

Suatu daerah dikatakan mengalami kejadian luar biasa jika ada unsur timbulnya suatu penyakit menular yang sebelumnya tidak ada atau tidak dikenal, peningkatan kejadian penyakit terus-menerus selama 3 kurun waktu berturut-turut menurut penyakitnya, peningkatan kejadian penyakit atau kematian 2 kali lipat atau lebih dibandingakan dengan periode sebelumnya dan jumlah penderita baru dalam satu bulan menunjukkan kenaikan 2 kali lipat atau lebih bila dibandingkan dengan angka rata-rata perbulan dalam tahun sebelumnya. B. SARAN 1. Sebaiknya diberikan penyuluhan mengenai penyakit difteri dan pentingnya imunisasi lengkap. 2. Pemerintah disarankan menyediakan dana yang cukup agar dapat maksimal dalam memberikan imunisasi dan mengatasi kejadian KLB tersebut. 3. Pemerintah Jatim sebaiknya mengikuti langkah-langkah provinsi lain dalam menangani KLB sehingga KLB difteri di Jatim dapat ditangani.

DAFTAR PUSTAKA Achenbach TM, Ruffle TM. The child behavior checklist and relatedforms for assessing behavioral/emotional problems andcompetencies. Pediatr Rev. 2000;21:265-71 Bustan, M.N.2006. Pengantar Epidemiologi, Edisi Revisi. Rineka Cipta: Jakarta. CDC : Preventing tetanus, diphtheria, and prtussis among adolescents ; Use of tetanus toxoid and acellular pertussis vaccine. Reccomendation of The Advisory Committee on Immunization Practice. MMWR 55(3) : 1-25,2006.

D.G. Kleinbaum, L.L. Kupper and H. Morgenstern, Epidemiologic Research: Principleand Quantitative Methods. New York: Van Nostrand Reinhold (2002). DepKes (2004). Keputusan Menteri Kesehatan No. 1479/MenKes/SK/X/2003, tentang pedoman penyelenggaraan sistem surveilans epidemiologi penyakit menular dan penyakit tidak menularterpadu. Jakarta: DepKes RI. Duffy ME, Jacobsen BS (2001). Univariate descriptive statistics. In: Barbara Hazard Munro (ed.):Statistical methods for health care research. Philadelphia, PA: Lippincott. Gerstman, BB (1998). Epidemiology kept simple : An introduction to classic and modern epidemiology. New York : Wiley-Liss, Inc. Greenberg RS, Daniel SR, Flanders WD, Eley JW, Boring JR (2005). Medical Epidemiology. New York : Lange Medical Books/McGraw-Hill. Hadinegoro SR. 2012. Booster untuk perlindungan seumur hidup. http://www.majalahfarmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=2529 diakses September 2012. Iskandar,Nurbaiti,dkk.editor;Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2000.Hal 177-178. K.J.Rothman, Modern Epidemiology.Boston: Little, Brown (1982) Kemenkes RI. 2004. Pedoman penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini kejadian luar biasa (KLB). Last, JM (2001). A dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press, Inc.

Majalah Farmacia. 2012. Outbreak: Ketidaksempurnaan program imunisasi. http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=2529 diakses September 2012. Nasri, Noor,1997. Dasar Epidemiologi. Rineka Cipta: Jakarta. The Free 2012. Widoyono.2005.Penyakit Tropis Epidemiologi Penularan dan Pemberantasannya. Erlanggga: Jakarta. Dictionary. 2010. Community medicine. medical

dictionary.thefreedictionary.com/ community+medicine. Diakses September