Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 44 TAHUN DENGAN DEEP VEIN TROMBOSIS (DVT) DAN CHRONIC MYELOID LEUKEMIA (CML)

Oleh : Safratul Dalilah Yuliana Pujo Ari Revianto Yustin Kurnia Khonita Adian Utami Wiraditya Sandi DP G0006511 G0006027 G0007040 G0007177 G0007202 G0007172

Pembimbing :

Dr. Didik

Dr. S. Muktiatmojo, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

DAFTAR MASALAH
Problem Aktif 1 2 Klinis DVT CML Problem Pasif Tanggal 28 - 03 - 12 28 - 03 - 12 Keterangan

LAPORAN KASUS

I.

ANAMNESA A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM Tanggal masuk : Ny. S : 44 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Tipes 3/15 Serengan, Surakarta : 01076447 : 28 Maret 2012

Tanggal pemeriksaan : 2 April 2012

Anamnesis secara autoanamnesis dilakukan pada penderita tanggal 2 April 2012 di Kamar 3H Melati I. B. Keluhan Utama Nyeri pada tungkai kanan C. Riwayat penyakit sekarang : Sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit (datang ke IGD tanggal 28 maret 2012, keluhan dirasakan 1 minggu SMRS) pasien mengeluh nyeri pada tungkai sebelah kanan yang diikuti dengan bengkak dan berwarna kebiruan. Pasien kemudian beristirahat untuk mengurangi keluhan yang dirasakan namun keluhan tidak berkurang dan dirasakan semakin bertambah berat, maka pasien memeriksakan diri ke RSUD Dr. Moewardi. Keluhan nyeri awalnya dirasakan hilang timbul, namun semakin lama nyeri dirasakan menetap, bertambah berat dan tidak menghilang dengan istirahat. Nyeri dirasakan tidak menjalar ke atas ataupun ke bawah. Tungkai kanan dirasakan bengkak, bengkak tidak dipengaruhi oleh waktu maupun aktivitas, tidak berkurang dengan istirahat. Tungkai kanan dirasakan berwarna kebiruan. Tidak ada rasa kesemutan dan mati rasa. Bila dipegang terasa hangat dibandingkan dengan tungkai sebelah kiri. Buang Air Kecil (BAK) lancar, 4-5x/hari,warna kuning jernih, @ -1 gelas belimbing, tidak ada nyeri, darah, pasir ataupun batu yang keluar. Buang Air Besar (BAB) lancar 1x/hari, konsistensi lunak, warna coklat, tidak ada darah, lendir, maupun nyeri saat BAB. :

Sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri, bengkak dan kebiruan pada tungkai kiri. Nyeri awalnya dirasakan hilang timbul, kemudian semakin lama menetap dan bertambah berat, tidak berkurang dengan istirahat. Bengkak tidak dipengaruhi oleh waktu maupun aktivitas. Tungkai berwarna kebiruan dan bila dipegang terasa hangat. Tidak ada kesemutan maupun mati rasa. BAK dan BAB tidaka ada keluhan. Kemudian pasien memeriksakan diri ke RSDM, mondok diinfus dan diberikan obat, tapi pasien tidak mengetahui nama obatnya dan saat ini keluhan pada tungkai kiri tidak dirasakan lagi. Sejak delapan bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut sebelah kiri terasa merongkol, membesar, tidak ada nyeri , pasien merasakan mual tetapi tidak muntah. Terkadang gusi mengeluarkan darah terutama setelah pasien menyikat gigi. Pasien juga merasa lemas dan cepat lelah, nggliyer, nggliyer tidak berkurang dengan pemberian makanan, mata berkunang-kunang terutama setelah bangun dari posisi tidur. Nafsu makan dan berat badan dirasakan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Karena keluhan tersebut pasien memeriksakan diri ke poliklinik penyakit dalam RSUD Dr. Moewardi, dilakukakan BMP dan didiagnosis Chronic Myelositic Leukemia (CML) diberikan obat citodrox 500 mg (0-0-3) dan transfusi, saat itu mondok tetapi pasien pulang paksa.

D. Riwayat penyakit dahulu - Riwayat CML - Riwayat mondok : (+) sejak 8 bulan yang lalu : (+) tahun 2012 di RSDM (keluhan yang sama) (+) tahun 2011 di RSDM (penyakit CML) - Riwayat Hipertensi - Riwayat DM - Riwayat sakit kuning - Riwayat sakit jantung - Riwayat sakit asma - Riwayat alergi - Riwayat trauma : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

E. Riwayat penyakit keluarga - Riwayat sakit serupa : disangkal

- Riwayat hipertensi - Riwayat DM - Riwayat asma

: disangkal : disangkal : disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan sambilan bertani. Pasien sudah beberapa minggu ini hanya berbaring di tempat tidurnya, karena pasien sering merasa lemas.

G. Riwayat Gizi Pasien sehari makan 3 kali sehari 1 piring, dengan nasi dan lauk pauk biasanya tempe dan tahu kadang-kadang dengan daging ayam, jarang makan sayuran dan mengkonsumsi buah-buahan. Jarang mengkonsumsi makanan kaleng, makanan yang diasinkan, makanan yang diawetkan, minuman es dan minuman penyegar rasa buah.

II. ANAMNESA SISTEMIK Kepala : rambut rontok (-/-), bercak kemerahan di wajah(-/-), sakit kepala (-), migrain (-/-), nggliyer (+), kepala terasa berat (-) Mata : pandangan kabur (-), mata kuning (-), bengkak (-), mata berkunang-kunang (+) terutama saat bangun tidur. Hidung Telinga : pilek (-), mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). Mulut : gusi berdarah (+) bila sikat gigi, sariawan (-),mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), sulit membuka mulut (-). Tenggorokan Sistem Respirasi : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-). : sesak napas (-), batuk (-), riak(-), batuk darah (-), mengi (-). Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas saat berjalan jauh (-).

Sistem Gastrointestinal

: nafsu makan menurun (+), mual (-), muntah (-), muntah darah (-), nyeri ulu hati (-), perut sebah (-),

Sistem Muskuloskeletal

: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), badan lemah (-), kejang (-), badan lemas (+)

Sistem Genitourinaria

: BAK sulit (-), BAK nyeri (-), panas saat berkemih (-) BAK bercampur darah (-), anyang-anyangan (-).

Ekstremitas Atas : luka (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri sendi (-/-), bengkak(-/-), lemah(-/-), spoon nail(-/) Bawah : luka (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri sendi (-/-), bengkak (+/-), nyeri (+/-), kebiruan (+/-), lemah (-/-), spoon nail(-/-) Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), gelisah (-), mengigau (-), kesemutan (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK (2/4/2012) A Keadaan Umum . Tanda Vital Tensi : 120/80 Nadi : frekuensi 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,5 0C Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

Status Gizi

BB: 56 kg, TB: 158 cm BMI: 22,43 kg/m2 Lingkar perut: 90 cm Lingkar pinggang: 95 cm Lingkar pinggul: 98 cm (Normoweight)

C .

Kulit

Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), gatal (-), ikterik (-), ekimosis (-)

D Kepala

Bentuk mesocephal, ruam muka (-), rambut hitam, lurus, rambut kering (-), mudah dicabut (-), moon face (-)

E .

Mata

Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

F .

Telinga

Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu baik Sianosis (-), gusi berdarah (+), bibir kering (-), mukosa pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-)

G Hidung . H Mulut .

I.

Leher

JVP R+2cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-vena leher (-)

J.

Thorax

Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung : Inspeksi Palpasi Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea medioclavikularis sinistra, IC tidak kuat angkat Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis dekstra Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea medioklavicularis sinistra konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi Heart rate 76x/ menit, bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo : Inspeksi Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar (). Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Auskultasi Sonor / Sonor Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus basal paru (-/-), krepitasi (-/-)

K Punggung

kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen : Inspeksi Dinding perut sejajar dari dinding thorak, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-) Auscultasi Perkusi Bising usus (+) normal Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-) Liver span 10 cm Area troube pekak Palpasi Supel, nyeri tekan daerah epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-), hepar tidak teraba, lien teraba pada schuffner V

M Genitourinaria N. Ekstremitas Superior dekstra

Sekret (-), radang (-)

Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petechie (-) Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-), parese (-)

N Ekstremitas Superior sinistra . Bawah

Edema (-), :kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral

: oedem (+/+), akral (-), petekie dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik dingin (-/-), luka (-/-), clubbing fin (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-), parese (-)

Inferior dekstra

Edema (+), kebiruan (+), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), Spoon nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-) nyeri tekan

Inferior sinistra

Edema (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-) hiperpigmentasi (-), parese (-)

Well score DVT Kriteria Well score 1. Terakhir pengobatan untuk kanker (6 bulan terakhir) atau paliatif saat ini 2. Kelumpuhan, paresis ekstremitas bawah 3. Terbaring di tempat tidur minimal 3 hari dalam 4 minggu terakhir atau operasi besar dalam 12 minggu terakhir 4. Nyeri tekan ringan di sepanjang sistem vena dalam 5. Pembengkakan di kedua kaki 6. Pembengkakan salah satu betis > 3 cm dibandingkan dengan sisi lain 7. pitting edema pada salah satu kaki 8. varises tungkai 9. Alternatif diagnosis lain atau yang lebih mungkin dibandingkan DVT + + + + Skor 1 + Skor -2

Jumlah skor : 5 (resiko tinggi)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah April 2010 HEMATOLOGI RUTIN Hb HCT 28 03 9.9 18 29 03 7.7 22 30 03 31 03 02 04 7.7 26 SATUAN g/dl RUJUKAN 12,0-15,6 33-45

AL AT AE Gol.darah INDEX ERITROSIT MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW HITUNG JENIS Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC LED 1 jam LED 2 jam Retikulosit HEMOSTATIS PT APTT INR KIMIA KLINIK GD GDS GDP GD2PP

329 221 2.08 O

420 260 2.38

280 357 2.86

103/l 103/l 106/l

4,5-14.5 150-450 4.10-5.10

92.7 32.3 34.9 20.8 3.7 8.9 66

/um Pg g/dl % g/dl Fl %

80-96.0 28.0-33.0 33.0-36.0 11.6-14.6 2.2-3.2 7.2-11.1 25-65

0.70 0.00 93.5 3.80 2.00 1.50

% % % % % % mm/jam mm/jam

0-4 0-2 55-80 22-44 0-7 0 15 0 15 0.5 1.5

4.95

15.4 35.4 1.19

15.8 24.5

Detik

10-15 20-40 -

mg/dL mg/dl mg/dl

80-140 70-110 80-140

HbA1c SGOT SGPT GT ALP Bil. Tot Bil. Direk Bil. Indirek Prot Total Albumin Globulin Kreatinin Ureum Asam urat Kolest. Total HDL-Kolesterol LDL-Kolesterol Trigliserid CK-MB HbsAg LDH Besi TIBC Na K Cl Ca
2+

% 17 21 U/L U/L U/L u/l 0.70 0.26 0.44 mg/dl mg/dl mg/dl g/dl g/dl g/dl 0.7 30 mg/dL mg/dL mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl u/l (-) u/l 35 221 136 3.6 104 1.21 141 4.4 ug/dl ug/dl mmol/ L mmol/ L mmol/ L mmol/ L

4,8-5,9 0-38 0-45 <55 53-128 0-1.00 0-0.30 0-0.70 6.4-8.3 3.5-5.2 0,7-1,3 <50 2.4-6.1 50-200 34-88 74-174 <150 <24

140-300 27 138 228-428 136-145 3,3-5,1 98-106 1.17-1.29

Urinalisis (tanggal 11 mei 2012) Pemeriksaan Makroskopis Hasil Satuan Rujukan

Warna Kejernihan Kimia urin Berat jenis Ph Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Leukosit Epitel Epitel squamosa Epitel transisional Epitel bulat Silinder Hialin Granulated Leukosit Kristal Lain lain

Yellow very cloudy 1,015 1,025 4,5 8,0 /ul Negatif Negatif mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl /ul Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif

1.025 5.0 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif

0 5

/lpb /lpb

0-1 3-8

/lpk /lpk /lpk

Negatif Negatif Negatif 03 Negatif Negatif Negatif

0 Negatif Bakteri (-)

/lpk /lpk /lpk /LPB

Pemeriksaan Feses Rutin (tanggal 11 Mei 2011) Makroskopis Warna Konsistensi Lendir coklat Lunak -

Pus Darah Parasit Mikroskopis Sel epitel Eritrosit Lekosit Protozoa Telur cacing Jamur Kristal Lain-lain

+ kuman (+)

Kesan : tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun jamur pathogen

V. RESUME Sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri pada tungkai sebelah kanan, dirasakan hilang timbul namun sekarang menetap dan tidak menghilang dengan istirahat, nyeri dirasakan semakin bertambah berat. Bengkak (+), tidak dipengaruhi waktu maupun aktivitas. Kaki kanan berwarna kebiruan (+). Bila dipegang terasa panas, tidak ada kesemutan dan mati rasa. BAK dan BAB tidak ada keluhan. keluhan serupa juga dirasakan pada satu bulan sebelum masuk rumah sakit namun sekarang keluhan tidak dirasakan lagi. Sejak delapan bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mulai merasakan perut seperti ada yang merongkol dan membesar, nyeri (-), mual (+), muntah (-). Pasien juga mengeluh terkadang gusi mengeluarkan darah terutama pada saat menyikat gigi. badan terasa lemas, nggliyer, mata berkunang-kunang. Karena keluhan tersebut pasien memeriksakan diri ke poliklinik RSDM diperiksa BMP, didiagnosa sebagai CML. Riwayat mondok dengan penyakit yang sama pada tahun 2012 di RSDM. Riwayat mondok dengan penyakit CML tahun 2011 di RSDM. Pada pemeriksaan fisik (4/4/2012) didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup, TD : 120/80 mmHg, nadi : 90x/menit, respiratory rate : 20x/menit, suhu : 36,5c. Konjungtiva pucat (+/+), gusi berdarah (+), pada perkusi abdomen didapatkan pekak pada area troube, pada palpasi didapatkan

pembesaran lien pada schuffner V, pada ektremitas inferior dekstra didapatkan pitting oedema, kebiruan dan nyeri tekan. Pada pemeriksaan penunjang, laboratorium darah, didapatkan Hb: 9,9 g/dl, Hct: 18%, AL: 329.103/l, AT: 221. 103/l, AE: 2,08.106/l, golongan darah O, RDW: 20,8, HDW: 3,7, hitung jenis neutrofil: 93.5%, limfosit: 3.8%, retikulosit: 4.95, PT: 15.4 detik, pemeriksaan urine dan feses rutin dalam batas normal

VI. DAFTAR MASALAH 1. Klinis DVT 2. CML

VII.RENCANA PEMECAHAN MASALAH 1. Klinis DVT Ass : Anamnesa : Nyeri, bengkak, panas dan kebiruan pada tungkai kanan Bed rest lebih dari 3 hari Dalam masa pengobatan untuk penyakit CML

(Citodrox/Hydrea) Pemeriksaan fisik : ekstremitas inferior dekstra : pitting oedema, nyeri tekan, kebiruan, teraba hangat Differential diagnosa : PAD (Peripheral Arterial Disease) IpDx : D-dimer, USG doppler, fibrinogen IpTx : - Bed rest tidak total (mobilisasi tungkai) - O2 2 lpm - Diet TKTP 1700 kalori - Infus ringer laktat 20 tpm - Injeksi ketorolac (k/p) - Aspilet 1 x 80 mg - Clopidogrel IpMx : PT/APTT IpEx : Edukasi untuk mobilisasi tungkai

2. CML Ass : Anamnesa : Perut sebelah kiri terasa membesar, nyeri (-) Badan terasal emas, nggliyer, mata berkunang-kunang Gusi kadang mengeluarkan darah setelah menyikat gigi Nafsu makan dan berat badan dirasakan menurun Pemeriksaan Fisik : Konjungtiva pucat (+/+) Hipersplenisme Pemeriksaan Penunjang : Hb: 9,9 g/dl, Hct: 18%, AL: 329.103/l, AT: 221. 103/l,AE: 2,08.106/l pasien merupakan pasien poliklinik penyakit dalam RSDM yang sudah tegak diagnosis CML (telah dilakukan BMP)

IpDx : IpTx : Hydroxyurea (Hydrea) 500 mg (0-0-3) IpMx : DR3, Ur/Cr, SGOT/SGPT IpEx : Edukasi mengenai penyakit dan terapi.