Anda di halaman 1dari 33

1

BAB I PENDAHULUAN
Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan indikator yang paling peka untuk menilai keberhasilan program kesehatan ibu dan anak1. Salah satu penyebab kematian perinatal adalah malpresentasi, termasuk di antaranya adalah kelainan presentasi bokong, kejadian hipoksia, dan trauma lahir pada perinatal yang sering ditemui pada kasus persalinan dengan malpresentasi yaitu pada presentasi bokong2. Presentasi bokong atau sering dikenal dengan letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri3. Persalinan dengan presentasi bokong menyebabkan kematian perinatal langsung sebesar 4-5 kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada persalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnya persalinan4. Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Frekuensi dari letak sungsang ditemukan kira-kira 4,4% di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan dan 4,6% di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung5,6. Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong, di antaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding pada primigravida, sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah pada panggul sempit. Hal ini dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul6.

BAB II PRESENTASI BOKONG


2.1. DEFINISI Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah sehingga kepala berada di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri2,3,5,6. 2.2. EPIDEMIOLOGI Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan ( 37 minggu)3,6. Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.6 Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang6. Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%. Mortalitas perinatal pada presentasi bokong 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Sedangkan morbiditas perinatal 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin, dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala6,7. 2.3. ETIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32

minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong atau letak lintang5. Karena berbagai sebab yang belum diketahui begitu jelas, menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal dengan presentasi belakang kepala. Presentasi bokong umumnya terjadi pada akhir trimester kedua kehamilan atau mendekati aterm6. Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain usia kehamilan adalah relaksasi uterus yang dapat disebabkan oleh multiparitas, bayi multipel, hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, presentasi bokong sebelumnya, anomali uterus dan berbagai tumor dalam panggul juga pada plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri5,6. Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornufundal6. Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang. Ada beberapa situasi akan mendapatkan kemungkinan untuk terjadinya letak sungsang:

Kelahiran prematur. Bila lahir saat bayi masih berukuran kecil untuk bergerak secara bebas didalam uterus. Plasenta terletak di daerah fundus. Plasenta mengambil ruang dari bagian atas uterus sehingga fetus mempunyai ruang yang lebih sempit. Bentuk irreguler dari uterus ibu, atau terdapat jaringan fibroid di bagian bawah dari uterus. Fetus yang berjumlah lebih dari satu (seperti kembar) Multiparitas Terlalu sedikit atau terlalu banyak cairan amnion. Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai dengan pintu atas panggul

2.4. PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang8. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala8. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang saat usia kehamilan aterm. 2.5. KLASIFIKASI Berikut adalah beberapa klasifikasi presentasi bokong, antara lain6:
1. Presentasi bokong murni (Frank Breech) yaitu fleksi ekstremitas bawah

pada sendi paha dan ekstensi lutut sehingga kaki terletak berdekatan dengan kepala.
2. Presentasi bokong lengkap (Complete Breech) yaitu satu atau kedua lutut

lebih banyak dalam keadaan fleksi dari pada ekstensi.


3. Presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete Breech) yaitu satu atau

kedua sendi paha tidak dalam keadaan fleksi dan satu atau kedua kaki atau lutut terletak di bawah bokong, sehingga kaki atau lutut bayi terletak paling bawah pada jalan lahir, terdiri dari: Kedua kaki terletak di bawah (letak kaki sempurna) Hanya satu kaki terletak di bawah (letak kaki tak sempurna) Kedua lutut terletak paling rendah (letak lutut sempurna)

Hanya satu lutut terletak paling rendah (letak lutut tak sempurna)

Presentasi bokong pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin < 2500 gram, yaitu:
1. 40% adalah Frank Breech 2. 10% adalah Complete Breech 3. 50% adalah Footling Breech

Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin > 2500 gram, yaitu:
1. 65% adalah Frank Breech 2. 10% adalah Complete Breech 3. 25% adalah Footling Breech

Gambar 1. Variasi Presentasi Bokong Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai denominator (fetal point of reference to the maternal pelvis) sedangkan stasiun janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica.

2.6. TANDA DAN GEJALA Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih banyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I di fundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain. Leopold III-IV teraba bokong di bagian bawah uterus. Kadangkadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus6,7. Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping

bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi6. 2.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan jika masih ada keraguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak 6,7. 2.8. DIAGNOSIS Diagnosis letak s u n g s a n g pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. 1. Anamnesis Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak di bagian bawah rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. 2. Pemeriksaan Abdomen Pemeriksaan abdomen yang dilakukan, antara lain6: 1) Palpasi dengan perasat Leopold didapatkan, yaitu: Leopold I : Kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen menempati bagian fundus uteri Leopold II : Teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen dan bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain.

Leopold III : Bokong janin teraba di atas pintu atas panggul selama engagement belum terjadi.
2) Auskultasi

Denyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit diatas umbilikus, sedangkan bila ada engagement kepala janin, denyut jantung janin terdengar di bawah umbilikus. 3. Pemeriksaan Dalam Untuk mengetahui bokong dengan pasti, kita harus meraba os sacrum, tuber ossis ischii, anus5. 4. Pemeriksaan Penunjang Apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI5. 2.9. DIAGNOSIS BANDING Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan6,7. 2.10. PENATALAKSANAAN 1. Dalam Kehamilan Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa dari pada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi) 6 .

Gambar 2 . Knee Chest Position Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang.

Gambar 3. Versi Luar Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar: panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa 6,7 . Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58%). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).

10

Tabel 1. Bishop Score Skor 0 1 2 3 Dilatasi 0 cm 1-2 cm 3-4 cm 5-6 cm Pendataran 0-30% 40-50% 60-70% 80% Konsistensi Kaku kenyal lunak Posisi Posterior medial anterior Turunnya kepala -3 -2 -1 s.d 0 +1 sd +2 Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar 7. 2. Dalam Persalinan Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul 4. Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong6,7. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu: 1) Persalinan bokong

11

a.

Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.

b.

c.

Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

d.

Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

e.

f.

Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

g.

2) Persalinan bahu
a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi

melintang atau miring.


b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul. c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah

simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.


d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang. e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan

depan sehingga seluruh bahu janin lahir.


f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang

atau miring.
g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

12

3)

Persalinan kepala janin


a.

Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.

b.

c.

Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit (1-5).

d.

e.

JENIS-JENIS PERSALINAN SUNGSANG Sebelum melakukan pertolongan persalinan sebaiknya dilakukan penilaian persalinan sungsang. Metode penilaian yang lazim dipakai adalah dari Zatuchni-Andros. Tabel 2. Zatuchni- Andros Skor Paritas Masa Gestasi TBJ Riwayat Presbo Station Pembukaan Keterangan: < 4 : Sectio caesaria 4 : Reevaluasi 0 Primigravida 39 minggu 3130 gr -3 < 2 cm 1 Multigravida 38 minggu 3629-3175 gr 1x -2 3 cm 2 37 minggu 3175 gr 2x -1 atau lebih rendah >4 cm

13

> 4 : Pervaginam Persalinan Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:9
1) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan

kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht. a. Tahap pertama: fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan umbilikus, spontan. Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan. Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan.
b. Tahap kedua: fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut. Disebut

fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit (1 2 kali kontraksi uterus) fase ini harus sudah berakhir. Pada fase ini, tali pusat berada di antara kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin. c. Tahap ketiga: fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala. Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan intrakranial. d. Teknik: hiperlordosis badan bayi

14

15

Gambar 4. Proses Persalinan Janin dengan Presentasi Bokong Keuntungan : Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin. Kerugian : Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.
2) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery),

janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Indikasinya antara lain:

16

1. Bila pertolongan cara Bracht gagal


2. Elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan

manual aid. Tahapan dalam manual aid, antara lain: 1. Tahap pertama: lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan
2. Tahap kedua: lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga penolong.

Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :


a. b. c. d.

Klasik (Deventer) Mueller Lovset Bickenbach. Mauriceau (Veit-Smellie) Najouks Wigand Martin-Winckel Parague terbalik Cunam piper

3. Tahap ketiga: Lahirnya kepala dengan cara: a. b. c. d. e.

Teknik : Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong:
1.

Cara klasik Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah

17

mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

Gambar 5. Perasat Klasik Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relatif tinggi di dalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.
2.

Cara Mueller Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

18

Gambar 6. Perasat Mueller


3.

Cara lovset Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.

Gambar 7. Perasat Lovset

4.

Cara Bickhenbach Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.

19

Tahap ketiga: melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)


1. Cara Mauriceau

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

Gambar 8. Perasat Mauriceau

2. Cara Naujoks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan

20

penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.
3. Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

Gambar 9. Perasat Prague Terbalik


4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha

21

belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Gambar 10. Cunam Piper


3) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan

seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Cara ini dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk menolong persalinan dengan ekstraksi total. PROSEDUR PERSALINAN SUNGSANG PERABDOMINAM Persalinan presentasi bokong dengan Sectio Cesaria merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan presentasi bokong secara pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak pada waktu persalinan maupun di kemudian hari. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua presentasi bokong harus harus dilahirkan secara perabdominam. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa presentasi bokong harus dilahirkan secara perabdominam, antara lain: 1. Primigravida tua 2. Nilai sosial janin tinggi 3. Riwayat persalinan yang buruk 4. Taksiran berat janin besar > 3500 g

22

5. Dicurigai terdapat kesempitan panggul 6. Prematuritas

Gambar 10. Syarat-Syarat Persalinan Pervaginam atau Perabdominam


2.11.

KOMPLIKASI

Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:


1. Dari faktor ibu:

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits) Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi:

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-abdominal. Infeksi karena manipulasi Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian

23

leher, rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati 6,7.
2.12. PROGNOSIS

Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala, morbiditas dan mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar. Morbiditas maternal adalah lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi sungsang termasuk sectio caesaria menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain5: 1. Morbiditas infeksi. 2. Ruptura uteri. 3. Laserasi servik. 4. Luka episiotomi yang meluas. 5. Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca persalinan. Morbiditas dan mortalitas perinatal adalah lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang kepala (vertex)5. 1. Trauma persalinan 1) Fraktura humerus dan klavikula 2) Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus 3) Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu 2. Persalinan preterm 3. Asfiksia intrapartum (janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin) 4. Kelainan kongenital

24

BAB III LAPORAN KASUS


3.1. IDENTIFIKASI Nama Pasien Umur Pendidikan Terakhir : Ny. Erni Widiastuti : 36 tahun : SLTA

25

Pekerjaan Agama Nama Suami Umur Pendidikan Terakhir Pekerjaan Agama Alamat Palembang No.MedRec

: Ibu Rumah Tangga : Islam : Tn. Ansar : 29 tahun : SLTA : Wiraswasta : Islam : Kelurahan Talang Betutu, Sukarami, RT 18/ RW 07 : 627158

Tgl Pemeriksaan: 4 Juni 2012 3.2. ANAMNESIS UMUM


1. Riwayat Perkawinan

: 1 kali, lamanya 2 tahun : Cukup : G2P0A1


Penyulit Nifas baik JK Anak BB Keadaan -

2. Riwayat Sosioekonomi dan Gizi


3. Riwayat Obstetri
No. 1. 2. Tempat Bersalin Abortus Hamil ini 2011 Tahun Hasil Kehamilan Mati Jenis Persalinan Kuretase

4. Riwayat Kontrasepsi

Tidak

pernah

menggunakan

kontrasepsi 5. Riwayat Penyakit Dahulu 6. Riwayat Penyakit dalam Keluarga 7. Riwayat Kehamilan Lalu PE/E/HEG Perdarahan Post Partum Penyakit-penyakit lain Operasi yang lalu Riwayat Imunisasi Tetanus Desember 8. Riwayat Kehamilan Sekarang : : Tidak ada : Tidak ada : : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : 2 kali, pada bulan Oktober dan

26

Haid Siklus Lama HPHT Tafsiran tanggal persalinan Lama hamil Gerakan anak dirasakan Periksa hamil Desember, dan April 9. Riwayat Persalinan Dikirim oleh His mulai sejak tanggal Darah lendir sejak tanggal Rasa mengedan sejak tanggal Ketuban pecah sejak tanggal 3.3. ANAMNESIS KHUSUS Keluhan Utama:

: Teratur, Tidak sakit : 28 hari : 5 hari : lupa ::: sejak 4 bulan yang lalu : 3 kali, : : Datang sendiri : 4 Juni 2012 Jam 15.00 WIB : 4 Juni 2012 Jam 17.00 WIB : Belum ada : Belum pecah pada bulan Oktober,

Mau melahirkan dengan anak letak sungsang. Riwayat Perjalanan Penyakit: 5 jam SMRS, penderita mengeluh perut mules yang menjalar hingga ke pinggang, hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat ada. Keluar darah lendir ada. Keluar air-air tidak ada. Penderita lalu ke bidan dan dikatakan mau melahirkan dengan anak letak sungsang. Penderita kemudian dirujuk ke RSMH. Penderita mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan. 3.4. PEMERIKSAAN FISIK Status Present BB : 65 kg

27

TB Tipe Badan KU Kesadaran Gizi Payudara Jantung Gallop tidak ada Paru-paru Nadi Pernapasan Suhu Hati Limpa Edema Varises Refleks Status Obstetri

: 152cm : Atletikus : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : Cukup : Simetris, Hiperpigmentasi areola, Erosi/Laserasi/Ulkus : HR 82 x/m, reguler, BJ I dan II normal, Murmur tidak ada, : Vesikuler normal, Ronki tidak ada, Wheezing tidak ada : 82 x/m : 20 x/m : 36,6oC : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Tidak ada : Tidak ada : +/+

Anemia/Ikterus : Tidak ada

tidak ada, Retraksi papil tidak ada, Massa tidak ada

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Pemeriksaan Luar Fundus Uteri Lingkar Perut DJJ Letak Janin Terbawah Penurunan His TBJ : 3 jari di bawah proc.xifoideus : 32 cm : 142 x/m, teratur : Memanjang, Puka : Bokong : 4/5 : 2x/10/30 kuat : 3190 gr

28

Tanda Osborn

: Tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam Portio : Konsistensi Posisi Pendataran Pembukaan Ketuban Terbawah Penurunan Penunjuk :+ : sakrum kanan depan : H II : Belum dapat dinilai : Lunak : Medial : 80% : 2 cm

Pemeriksaan Panggul Promontorium : Tidak teraba KD KV Sakrum Arcus Pubis : 13 cm : 11,5 cm : Lengkung cukup : Sudut > 90o

Linea Inominata : Teraba 2/3 bagian Spina Ischiadika : Tidak menonjol Dinding Samping: Lurus Kesan Panggul : Luas Bentuk PAP DKP : Ginekoid : Tidak ada 0 Primigravida 39 minggu 3130 gr -3 1 Multigravida 38 minggu 3629-3175 gr 1x -2 2 37 minggu 3175 gr 2x -1 atau lebih rendah

Zatuchni-Andros : 4 Skor Paritas Masa Gestasi TBJ Riwayat Presbo Station

29

Pembukaan 3.5. DIAGNOSIS KERJA

< 2 cm

3 cm

>4 cm

G2P0A1, Hamil Aterm Inpart Kala I Fase Laten Janin Tunggal Hidup, Presentasi Bokong 3.6. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. DR: Hb, Ht, Leukosit, DC, Trombosit, CT, BT 2. KK: Albumin, Ureum, Kreatinin, Asam Urat, SGOT, SGPT, Bilirubin Total, Direk, Indirek, LDH, Na, K, Cl 3. UR: Protein, Leukosit, Eritrosit 4. USG 3.7. TERAPI 1. IVFD RL gtt XX x/m 2. Kosongkan kandung kemih 3. Rencana partus pervaginam 3.8. PROGNOSIS Ibu: Quo ad Vitam Quo ad Fungtionam Janin: Quo ad Vitam Quo ad Fungtionam : Dubia : Dubia : Dubia : Dubia

30

BAB IV KESIMPULAN
1.

Presentasi bokong (letak sungsang) merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah sehingga kepala berada di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.

31

2.

Ada beberapa faktor predisposisi yang memungkinkan untuk terjadinya letak sungsang, yaitu kelahiran prematur, plasenta terletak di daerah fundus, bentuk irreguler dari uterus ibu, atau terdapat jaringan fibroid di bagian bawah dari uterus, fetus yang berjumlah lebih dari satu (seperti kembar), multiparitas, terlalu sedikit atau terlalu banyak cairan amnion, kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai dengan pintu atas panggul.

3.

Klasifikasi presentasi kepala, meliputi presentasi bokong murni (Frank Breech), presentasi bokong lengkap (Complete Breech), presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete Breech) yang terdiri dari kedua kaki terletak di bawah, hanya satu kaki terletak di bawah, kedua lutut terletak paling rendah, hanya satu lutut terletak paling rendah.

4.

Diagnosis presentasi bokong dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan abdomen dimana pada palpasi dengan perasat Leopold, auskultasi, pemeriksaan dalam, dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan ultrasonografik atau MRI.

5.

Penatalaksanaan presentasi bokong dalam kehamilan (umur kehamilan 2830 minggu) adalah mencari kausa dari letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).

6.

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar: panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.

7.

Dalam Persalinan, penatalaksanaan presentasi bokong dapat dilakukan dengan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria) yang dinilai berdasarkan skor Zatuchni-Andros. Bila ZA < 4 dilakukan section Caesar, ZA = 4, reevaluasi, dan ZA > 4 dilakukan persalinan pervaginam.

8.

Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang:

32

bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.
9.

Persalinan dibagi menjadi 3, yaitu: Persalinan spontan (spontaneous breech), manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), dan ekstraksi sungsang (total breech extraction).

10. Kriteria presentasi bokong harus dilahirkan secara perabdominam, antara lain:

primigravida tua, nilai sosial janin tinggi, riwayat persalinan yang buruk, taksiran berat janin besar > 3500 g, dicurigai terdapat kesempitan panggul, prematuritas
11. Komplikasi persalinan letak sungsang, bagi ibu antara lain perdarahan oleh

karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta, infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits), trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis. Bagi bayi antara lain: perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat vital intraabdominal, infeksi karena manipulasi, persendian trauma leher, persalinan seperti vital dislokasi/fraktur ektremitas, rupture alat-alat

intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.

DAFTAR PUSTAKA
1. Yuliawati, S., Analisis faktor-faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya kematian perinatal di Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali tahun 19982000, Tesis FK UGM, Yogyakarta, 2001. 2. Collea,J.V., Malpresentation and cord accident, in; Pernoll,M.L., Benson,R.C., Current Obstetric and Gynecologic Diagnostic and treatment, Appleton and longer, LA,1987

33

3. Siswishanto, Rukmono. Malpresentasi dan Malposisi. Dalam: Wiknjosastro dkk, ed. Ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2008, hal 588-598 4. Benson,R.C., Current obstetric and gynecologic diagnostic and treatment, 3rd ed, Lange Medical Publication, Maruzen Asia, Singapore,1980 5. Martohoesodo,S., Hariadi,R., Distokia karena kelainan letak serta bentuk janin, dalam Ilmu Kebidanan Edisi III, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2002, hal;595-636 6. Cunningham, F.G., Mac.Donald, P.C., Gant, N.F., Distosia karena kelainan pada presentasi, posisi atau perkembangan janin , Obstetri Williams (18th ed), Suyono, J., Hartono, A., (Alih Bahasa), Jakarta : EGC, 2005
7. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and

outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8
8. Supono. Pimpinan persalinan letak sungsang. Dalam: Ilmu

kebidanan bagian patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi/Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Umum Pusat dr. Mohammad Hoesin, Palembang, 1983;15-33. 9. Angsar,M.D., Setjalilakusuma,L., Persalinan sungsang, dalam Ilmu Bedah Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2000, hal;104-122.