Anda di halaman 1dari 29

REFERAT NEUROLOGI NYERI KEPALA PRIMER

Nama Dokter Muda: Gathot Adi Yanuar Niken Widyaningsih (06711111) (06711115)

Dokter Pembimbing:

dr. Pitojo Tjatoer Rijanto, Sp. S dr. Dinik W., Sp.S

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Provinsi dr. Soedono Madiun 2011

Referat

NYERI KEPALA PRIMER

Oleh: Gathot Adi Yanuar 06711111 Niken Widyaningsih 06711115

Dipresentasikan tanggal : Januari 2011 Dan disetujui oleh:

Pembimbing 1

Pembimbing 2

dr. Pitojo Tjatoer Rijanto, Sp. S

dr. Dinik W., Sp.S

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb. Segala puji bagi Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya, sehingga laporan Referat guna memenuhi penugasan ujian stase saraf dapat kami selesaikan. Shalawat beserta salam kami haturkan kepada Nabi Muhammad SAW, yang telah membawa manusia dari zaman jahiliyah ke zaman yang penuh ilmu pengetahuan dan tekhnologi seperti saat ini. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Pitojo Tjatoer R, Sp.S dan dr. Dinik W., Sp.S selaku dokter pembimbing Rumah Sakit yang telah banyak mengajarkan ilmu serta pengetahuan kepada penulis, serta semua pihak yang membantu penyelesaian penulisan referat ini. Tak ada gading yang tak retak, untuk itu saran dan kritik yang membangun sangatlah diperlukan untuk penyempurnaan referat ini dimasa yang akan datang. Billahittaufiq wal hidayah,

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Madiun, Januari 2011

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................................................... Lembar Pengesahan

1 2

Kata Pengantar ........................................................................................................... 3 Daftar Isi .................................................................................................................... 4

Pendahuluan ... 5 Migren ........................................................................................................ 6 Pembahasan ................................................................................................................ 25

PENDAHULUAN
Nyeri kepala merupakan masalah umum yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Nyeri kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bagian tubuh di wilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bukan hanya masalah fisik semata sebagai sebab nyeri kepala tersebut namun masalah psikis juga sebagai sebab dominan. Untuk nyeri kepala yang disebabkan oleh faktor fisik lebih mudah didiagnosis karena pada pasien akan ditemukan gejala fisik lain yang menyertai sakit kepala, namun tidak begitu halnya dengan nyeri kepala yang disebabkan oleh faktor psikis. Nyeri kepala yang sering timbul di masyarakat adala h nyeri kepala tanpa kelainan organik, dengan kata lain adalah nyeri kepala yang disebabkan oleh faktor psikis. Dalam anamnesis akan ditanyakan kualitas nyeri, intensitas, lokasi, durasi, frekuensi, gejala yang mnyertai serta perjalanan penyakitnya. Nyeri kepala yang berlangsung kronik dan sering kambuh tentu berbeda dengan nyeri dengan nyeri yang akut. Nyeri yang kronik dan sering kambuh cenderung ke penyebab vaskuler dan psikogenik, sedangkan yang akut dan berat mungkin mempunyai latar belakang yang lebih serius. Secara garis besar nyeri kepala dibagi menjadi dua macam; primer dan sekunder. Pada nyeri kepala primer, nyeri kepala merupakan keluhan utama, artinya nyeri kepala tersebut bukan timbul karena ada kelainan yang mendasari. Dengan kata lain, nyeri kepala merupakan penyakit tersendiri, dengan patofiologi tersendiri pula. Nyeri kepala primer yang utama berdasarkan klasifikasi dari IHS adalah: (1) migren dengan dan tanpa aura, (2) nyeri kepala tipe tegang (tension-type headache), dan (3) nyeri kepala berkelompok (cluster headache). Sedangkan nyeri kepala sekunder dapat dibagi menjadi nyeri kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher, nyeri kepala akibat kelainan vaskular kranial dan servikal, nyeri kepala yang bukan disebabkan kelainan vaskular intrakranial, nyeri kepala akibat adanya zat atauwithdrawal, nyeri kepala akibat infeksi, nyeri kepala akibat gangguan homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan kranium, leher, telinga, hidung, dinud, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan wajah, sakit kepala akibat kelainan psikiatri. Klasifikasi dan perbedaan nyeri kepala primer: Nyeri kepala Migren umum Sifat nyeri Berdenyut Lokasi Unilateral atau bilateral Lama nyeri 6-48 jam Frekuensi Gejala ikutan Sporadik, Mual, beberapa kali muntah,
5

sebulan Migren klasik Berdenyut Unilateral 3-12 jam

Klaster

Menjemukan, Unilateral, tajam orbita

15-120 menit

Tipe tegang

Tumpul, ditekan

Difus, bilateral

Terus menerus

malaise, fotofobia Sporadik, Prodoma beberapa kali visual, mual, sebulan muntah, malaise, fotofobia Serangan Lakrimasi berkelompok ipsilateral, dengan wajah merah, remisi lama hidung tersumbat, horner Konstan Depresi, ansietas

MIGREN
A. Definisi Migren merupakan nyeri kepala akibat gangguan pembuluh darah yang biasanya bersifat unilateral dan seringkali memiliki kualitas berdenyut. Seringkali berasosiasi dengan mual, muntah, fotofobia, fonofobia.

B. Prevalensi Prevalensi migren ini beranekaragam bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin. Migren dapat tejadi dari mulai kanak-kanak sampai dewasa. Dari penelitian
6

dengan mengunakan titik terang diungkapkan migren lebih sering ditemui pada wanita daibandingkan pria yaitu 2:12. Wanita hamil pun tidak luput dari serangan migren yang biasanya menyerang pada trimester I kehamilan. Migren biasanya jarang terjadi seteah usia 40 tahun. Risiko mengalami migren semakin besar pada orang yang mempunyai riwayat keluarga penderita migren.

C. Klasifikasi Menurut Headache Classification Committee of the International Headache Society 2nd Edition, migren dibagi atas: 1. Migrain wihout aura 2. Migrain with aura 2.1 Typical aura with migrain headache 2.2 Typical aura with non-migrain headache 2.3 Typical aura without headache 2.4 Familial hemiplegic migrain (FHM) 2.5 Sporadic hemiplegic migrain 2.6 Basilar type migrain 3. Childhood periodic syndromes that are commonly precursor of migrain 3.1 Cyclical vomiting 3.2 Abdominal migrain 3.3 Benign paroxysmal vertigo of childhood 4. Retinal migren 5. Complication of migrain 5.1 Chronic migrain 5.2 Status migrainosus 5.3 Persisten aura without infarction 5.4 Migrainous infarction 5.5 Migrain triggered seizure 6. Probable migrain 6.1 Probable migrain without aura 6.2 Probable migrain with aura 6.3 Probable chronic migraine

D. Etiologi
7

1. Teori vaskular Menyatakan bahwa nyeri kepala migren disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah di kepala. Sehingga banyak pengobatan yang digunakan berefek pada vasokonstriksi pembuluh darah. 2. Teori neurologis Edward Living (1873) mengajukan teori bahwa migren disebabkan oleh kekacauan saraf diotak. 3. Neurotransmiter Berdasarkan penelitian, perubahan konsentrasi serotonin (5-hydroxytryptamine atau 5HT) selama berlangsungnya serangan migren ketika dikeluarkan dari tempat penyimpanannya di dalam tubuh.

E. Faktor pemicu 1. Perubahan hormon estrogen Hormon estrogen yang banyak terdapat pada wanita dapat memicu migren. Khususnya pada saat jumlah estogen sedang tidak stabil, misalnya pada saat sebelum dan selama masa haid, selama masa kehamilan, penggunaan alat kontrasepsi atau jika sedang menjalani terapi hormon. 2. Stimulasi indra tubuh Cahaya yang terlalu terang, suara yang terlalu keras,atau bau tertentu yang sangat menyengat seperti bau parfum dan asap rokok dapat menjadi pemicu. 3. Perubahan cuaca Perubahan cuaca yang ekstrem atau tidak menentu serta perubahan tekanan udara dapat menjadi pemicu migren. 4. Jadwal tidur yang tidak biasa Jika pola tidur Anda tidak seperti biasanya. Misalnya, jangka waktu tidur yang sebentar bahkan tidur terlalu lama bisa membuat Anda mengalami migren. Jika Anda baru berpergian, jet lag juga dapat menjadi penyebabnya. 5. Kelelahan Berolahraga atau melakukan aktivitas fisik yang lebih berat dari biasanya dapat memperbesar kemungkinan terkena migren. 6. Makanan dan Minuman Kandungan yang terdapat pada makanan dan minuman dapat menjadi pemicu. Minuman beralkohol seperti bir dan wine atau kandungan kafein yang terdapat
8

pada kopi sebaiknya dihindari. Mengkonsusmsi coklat, keju tua, makanan yang banyak mengandung MSG atau pengawet juga merupakan pemicu migrain.

F. Patofisiologi Cutaneous allodynia (CA) adalah nafsu nyeri yang ditimbulkan oleh stimulus non noxious terhadap kulit normal. Saat serangan/migren 79% pasien menunjukkan cutaneus allodynia (CA) di daerah kepala ipsilateral dan kemudian dapat menyebar kedaerah kontralateral dan kedua lengan. Allodynia biasanya terbatas pada daerah ipsilateral kepala, yang menandakan sensitivitas yang meninggi dari neuron trigeminal sentral (second-order) yang menerima input secara konvergen. Jika allodynia lebih menyebar lagi, ini disebabkan karena adanya kenaikan sementara daripada sensitivitas third order neuron yang menerima pemusatan input dari kulit pada sisi yang berbeda, seperti sama baiknya dengan dari duramater maupun kulit yang sebelumnya. Ada 3 hipotesa dalam hal patofisiologi migren yaitu: a. Pada migren yang tidak disertai CA, berarti sensitisasi neuron ganglion trigeminal sensoris yang menginervasi duramater b. Pada migren yang menunjukkan adanya CA hanya pada daerah referred pain, berarti terjadi sensitisasi perifer dari reseptor meningeal (first order) dan sensitisasi sentral dari neuron komu dorsalis medula spinalis (second order) dengan daerah reseptif periorbital. c. Pada migren yang disertai CA yang meluas keluar dari area referred pain, terdiri atas penumpukan dan pertambahan sensitisasi neuron talamik (third order) yang meliputi daerah reseptif seluruh tubuh. Pada penderita migren, disamping terdapat nyeri intrakranial juga disertai peninggian sensitivitas kulit. Sehingga patofisiologi migren diduga bukan hanya adanya iritasi pain fiber perifer yang terdapat di pembuluh darah intrakranial, akan tetapi juga terjadi kenaikan sensitisasi set safar sentral terutama pada sistem trigeminal, yang memproses informasi yang berasal dari struktur intrakranial dan kulit. Pada beberapa penelitian terhadap penderita migren dengan aura, pada saat paling awal serangan migren diketemukan adanya penurunan cerebral blood flow (CBF) yang dimulai pada daerah oksipital dan meluas pelan-pelan ke depan sebagai

seperti suatu gelombang ("spreading oligemia'; dan dapat menyeberang korteks dengan kecepatan 2-3 mm per menit. Hal ini berlangsung beberapa jam dan kemudian barulah diikuti proses hiperemia. Pembuluh darah vasodilatasi, blood flow berkurang, kemudian terjadi reaktif hiperglikemia dan oligemia pada daerah oksipital, kejadian depolarisasi set saraf menghasilkan gejala scintillating aura, kemudian aktifitas set safar menurun menimbulkan gejala skotoma. Peristiwa kejadian tersebut disebut suatu cortical spreading depression (CDS). CDS menyebabkan hiperemia yang berlama didalam duramater, edema neurogenik didalam meningens dan aktivasi neuronal didalam TNC (trigeminal nucleus caudalis) ipsilateral. Timbulnya CSD dan aura migren tersebut mempunyai kontribusi pada aktivasi trigeminal, yang akan mencetuskan timbulnya nyeri kepala. Pada serangan migren, akan terjadi fenomena pain pathway pada sistem trigeminovaskuler, dimana terjadi aktivasi reseptor NMDA, yang kemudian diikuti peninggian Ca sebagai penghantar yang menaikkan aktivasi proteinkinase seperti misalnya 5-HT, bradykinine, prostaglandin, dan juga mengaktivasi enzim NOS. Proses tersebutlah sebagai penyebab adanya penyebaran nyeri, allodynia dan hiperalgesia pada penderita migren.

10

G. Manifestasi Klinis Gambaran klinis yang sering ditemui antara lain: 1. Nyeri kepala : bersifat unilateral (pada salah satu sisi), bentuknya berdenyut menandakan adanya rangsangan aferean pada pembuluh darah. 2. Mual : mual adalah gejala yang paling sering dikemukakan oleh penderita, menunjukkan adanya ekstravasasi protein. 3. Aura : aura yang timbul biasanya berupa gangguan penglihatan (fotofobia atau fonofobia), bunyi atau bebauan tertentu, menandakan adanya proyeksi difus locus ceruleus ke korteks serebri, adanya gejala produksi monocular pada retina dan produksi bilateral yang tidak normal. 4. Rasa kebal / baal 5. Vertigo : pusing, karena gerakan otot yang tidak terkontrol,menandakan adanya gejala neurologic yang berasal dari korteks serebri dan batang otak. 6. Rasa lemas waktu berdiri : disebabkan oleh turunnya tekanan darah waktu berdiri (postural hypotension). 7. Kontraksi otot-otot : disekitar dahi, pipi, leher, dan bahu, menandakan adanya ganguan mekanisme internal tubuh yang disebut jam biologis (biological clock).

11

H. Diagnosis Tidak ada tes laboratorium yang dapat mendukung penegakan diagnosis migren. Migren kadangkala sulit untuk didiagnosis karena gejalanya dapat menyerupai gejala sakit kepala lainnya. Pemeriksaan standar yang dilakukan adalah dengan menggunakan kriteria International Headache Society yaitu, seseorang didiagnosis migren jika mengalami 5 atau lebih serangan sakit kepala tanpa aura (atau 2 serangan dengan aura) yang sembuh dalam 4 sampai 72 jam tanpa pengobatan dan diikuti dengan gejala mual, muntah, atau sensitif terhadap sinar dan suara. Kriteria diagnosis bagi migren tanpa aura dikemukakan oleh HIS sekurangkurangnya terdapat 5 serangan, diantaranya : a. Nyeri kepala berlangsung 4-74 jam (bila tidak diobati atau pengobatan gagal) b. Nyeri kepala sekurang-kurangnya memenuhi 2 kriteria: Lokasi unilateral Sifat berdenyut Intensitas nyerinya sedang atau berat Agravasi (bertambah berat) atau mengganggu aktivitas

c. Sewaktu berlangsung nyeri nyeri kepala terdapat sekurang-kurangnya satu gejala: Nausea dan/atau muntah Fatofobia dan fonofobia

d. Tidak disebabkan gejala lain

12

Kriteria diagnosis bagi migren dengan aura dikemukakan oleh HIS sekurangnya terdapat 2 serangan, diantaranya: a. Aura terdiri dari satu gejala berikut (tanpa kelemahan motorik): Gejala visual: cahaya berkunang-kunang, bercak atau garis, atau penglihatan hilang Gejala sensoris: semutan atau rasa baal Gejala gangguan bicara

b. Sekurangnya ada 2 gejala berikut: Gejala visual homonim dan/atau gejala sensorik unilateral Sekurangnya 1 gejala aura yang muncul gradual 5 menit dan/atau berbagai gejala aura muncul berurutan selama 5 menit Tiap gejala berlangsung 5 menit, namun 60 menit

c. Nyeri kepala mulai sewaktu aura atau mengikuti aura dalam waktu 60 menit d. Tidak disebabkan gangguan lain

Gejala migren yang timbul perlu diuji dengan melakukan pemeriksaan lanjutan untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain dan kemungkinan lain yang menyebabkan sakit kepala. Pemeriksaan lanjutan tersebut adalah: 1. MRI atau CT Scan, yang dapat digunakan untuk menyingkirkan tumor dan perdarahan otak. 2. Punksi Lumbal, dilakukan jika diperkirakan ada meningitis atau perdarahan otak

I. Diagnosis banding Nyeri kepala migren tanpa aura sering kali sulit dibedakan dengan nyeri kepala tegang (tension headache), nyeri kepala claster (clusther headache), dan gangguan peredaran darah sepintas (transient ischemic attacks).

J. Penatalaksanaan a. Terapi umum 1. Menghindari pencetus 2. Jika ada factor psikogenik, harus dihilangkan 3. Pada sepertiga wanita sebabnya ialah kontrasepsi oral, ini dapat diganti b. Terapi abortif dan simtomatik
13

1. Anti-Inflamasi Non Steroid (NSAID), misalnya aspirin, ibuprofen, yang merupakan obat lini pertama untuk mengurangi gejala migraine. 2. Triptan (agonis reseptor serotonin). Obat ini diberikan untuk menghentikan serangan migrain akut secara cepat. Triptan juga digunakan untk mencegah migrain haid. 3. Ergotamin, misalnya Cafegot, obat ini tidak seefektif triptan dalam mengobati migrain. Dosis: 1 mg pada awalnya, diikuti 1 mg tiap jam, maksimal 5 mg tiap serangan atau 10 mg/ minggu 4. Midrin, merupakan obat yang terdiri dari isometheptana, asetaminofen, dan dikloralfenazon. Dosis isometheptana: 2 kapsul pada awalnya, diikuti 1 kapsul/jam, maksimal 5 kapsul tiap serangan. 5. Analgesik, mengandung butalbital yang sering memuaskan pada terapi 6. Opioid analgesik, pada umumnya lapang perantaranya memberikan hasil yang mengecewakan 7. Korticosteroid unsur yang membutuhkan waktu singkat untuk mengurangi tingkat nyeri migraine 8. Isometheptene, tidak dapat digunakan pada vasokonstriktor c. Terapi preventif 1. Pencegahan farmakologi, diantaranya : Ergotamine 1 mg, 2 kali sehari Bellergal (ergotamine 0,3 mg, belladonna 0,1 mg, fenobarbital 20 mg) 2-4 kali perhari Metisergid 4-8 mg perhari, dosis terbagi -bloker (propanolol) 80-160 mg, terbagi Amitriptilin 50-75 mg, dosis terbagi atau diminum saat akan tidur Fenitoin 200-400 mg/hari Ibufrofen 400 mg, 3 kali perhari

2. Pencegahan non-farmakologi, diantaranya : Terapi relaksasi Terapi tingkah laku

14

Nyeri Kepala Klaster


A. Definisi Nyeri kepala tipe klaster adalah jenis nyeri kepala yang berat, unilateral yang timbul dalam serangan-serangan mendadak, sering disertai dengan rasa hidung tersumbat, rinore, lakrimasi dan injeksi konjungtiva di sisi nyeri. Dalam klinik dikenal dua tipe - yaitu tipe episodik - orang yang menderita tipe ini mengalami masa serangan nyeri selama waktu tertentu (periode klaster), kemudian diseling dengan masa bebas nyeri (remisi) yang lamanya bervariasi; sedangkan tipe khronik ialah bila serangan-serangan nyeri tersebut masih tetap timbul selama sedikitnya 12 bulan. Jenis nyeri kepala ini pertama-tama dideskripsikan oleh Romberg (1840) dan Eulenberg (1874) secara sendiri-sendiri; disebut sebagai migrainous neuralgia oleh Harris (1936) dan rnulai dikenal sebagai sindrom tersendiri oleh Horton dkk. (1939). Sifat periodiknya dikenali oleh Ekbom (1947) dan sifat clustering (serangan dalam kelompok/periode tertentu) dideskrip- sikan oleh Kunkle dkk. (1954) - sejak saat itu nyeri kepala ini dikenal sebagai nyeri kepala kiaster (cluster headache). Istilah nyeri kepala kiaster ini telah dikenal dan dideskrip- sikan sejak tahun 1962 dan terakhir disempurnakan dalam klasifikasi menurut International Headache Society (1988)

B. Prevalensi Secara pasti tidak diketahui; dan catatan beberapa klinik nyeri kepala, diperkirakan sebesar 0,04% sampai 1,5%. Diderita terutama oleh pria; perbandingan antara pria: wanita antara 4,5: 1 sampai 6,7: 1. Mulai diderita umumnya pada usia 27-30 tahun, meskipun ada beberapa laporan yang menemukan kasus nyeri kepala tipe kiaster pada anak usia 1 tahun sampai pada dewasa usia sekitar 60 tahun. Dibandingkan dengan migren, prevalensinya berkisar an- tara 1: 5,6 sampai 1:47,1. Pada nyeri tipe episodik, 70% pasien menderita serangan 1-2 kali setahun; dan pada penelitian lain diketahui bahwa lamaperiode nyeri antara 2-4 bulan (rata-rata 3 bulan) pada 84% pasien. Lamanya remisi rata-rata kurang dari 2 tahun; dan catatan 428 pasien nyeri kepala tipe klaster, 19,2% masa remisinya 1-6 bulan, 47,7% antara 7-12 bulan, 14,3% selama 2 tahun dan sisanya mengalami remisi lebih dari 2 tahun.

C. Etiologi D. Patogenesis

15

1. Perubahan vaskuler dan hemodinamik Horton - salah satu ahli yang banyak meneliti penyakit ini beranggapan bahwa gejala klinis disebabkan oleh dilatasi arteri karotis eksterna yang dicetuskan oleh kenaikan kadar histamin dalam darah. Dia mengamati adanya kemerahan wajah bersamaan dengan kenaikan suhu kulit 1-2C; meskipun demikian, peneliti lain menganggap bahwa kemerahan wajah bukanlah gejala yang karakteristik untuk nyeri kepala kiaster. Perubahan-perubahan pada arteri karotis interna juga diteliti, tetapi temyata tidak dijumpai perubahan aliran darah pada saat serangan. Penelitian menggunakan angiografi karotis dan Doppler juga tidak menghasilkan kesimpulan yang bermakna. Pengukuran aliran darah serebral (cerebral blood flow - CBF) menunjukkan adanya peningkatan selama serangan, mungkin disebabkan gangguan autoregulasi, hiperemi reaktif atau akibat reaksi terhadap nyeri; ada juga yang mengaitkannya dengan reaksi terhadap perubahan kadar gas darah. 2. Gangguan aktivitas saraf simpatis Beberapa peneliti mengaitkan perubahan vaskuier dengan aktifitas susunan saraf otonom; Fanciullaci dkk (1982) mendemonstrasikan gangguan sistim simpatis yang terbukti dari perbedaan respons pupil terhadap penetesan larutan tiramin 2%; peneliti lain juga mendapatkan perubahan EKG yang juga dikaitkan dengan perubahan aktifitas sistim sataf simpatis. Aktifitas tersebut juga dapat diduga dari berkeringatnya sebagian wajah selama serangan. 3. Perubahan biokimiawi dan hormonal Dugaan Horton atas peranan histamin diperkuat oleh Sjaastad (1970) yang mendapatkan peningkatan kadar histamin dalam urine selama serangan nyeri; peningkatan kadarhistamin ini juga telah dibuktikan oleh beberapa peneliti lain. Pengukuran kadar histamin darahjuga menunjukkan adanya perbedaan antara pada saat remisi dengan pada saat nyeri; kenaikan kadarnya dapat mencapai 20,5%. Meskipun demikian, pemberian antagonis H2 ataupun H1 tidak mengurangi serangan nyeri. Kadar testosteron dan LH plasma juga dilaporkan menurun selama periode klaster; tetapi penurunan serupa juga terjadi di kalangan penderita neuralgia trigeminal dan di kalangan penderita migren dengan aura; oleh karena itu ada yang berpendapat bahwa perubahan tersebut lebih berkaitan dengan rasa nyeri, bukan pada sindrom tertentu. Teori lain mengaitkan perubahan kadar testosteron dengan irama sirkadian; ada yang berpendapat bahwa siklus nyeri pada

16

nyeri kepala kiaster berkaitan dengan gangguan irama sirkadian dan zat-zat neurohormonal. 4. Perubahan sistim saraf Kunkle (1959) menganggap bahwa serangan-serangan nyeri kepala klaster disebabkan oleh gangguan parasimpatis n. Fasialis dan n. glosofaringeus, yang ditandai dengan ditemukannya zat mirip asetilkolin di cairan serebrospinal; peneliti lain menganggap adanya peranan n. petrosus superfisialis magnus karena reseksi saraf ini menyembuhkan 25% pasiennya dan 50% lainnya mengalami pengurangan serangan. Peranan n. trigeminus juga diteliti; Moskowitz (1984) menganggap ada reaksi inflamasi n. trigeminus, mungkin di daerah sinus kavernosus. Dari hasil-hasil pengamatan di atas, muncul pendapat bahwa asetilkolin yang berasal dari sistim parasimpatis merangsang pelepasan histamin dan sel mast, menyebabkan respons antidromik n. trigeminus dengan pelepasan substance P yang menyebabkan degranulasi sel mast lebih lanjut, dengan akibat timbulnya reaksi inflamasi dan nyeri.

E. Manifestasi Klinis Nyeri umumnya didahului oleh rasa penuh di telinga yang kadang-kadang meluas ke seluruh kepala, disusul beberapa menit kemudian dengan seranganserangan mendadak berupa rasa seperti tertusuk, biasanya unilateral di daerah okulofrontal atau okulotemporal; serangan tersebut sangat hebat (excruciating) dan menetap, tidak berdenyut, hilang timbul secara tiba-tiba, dapat berpindah-pindah tempat. Serangan-serangan nyeri tersebut membuat penderitanya gelisah, mondarmandir dan kadang-kadang memukuli kepalanya sendiri; beberapa penderita bahkan merasa ingin bunuh diri untuk mengakhiri nyeninya. Perilaku yang demikian jelas berbeda dengan penderita migren yang justru menghindani aktivitaslkeramaian. Nyeri disertai dengan rinore, laknimasi dan pelebaran pembuluh darah konjungtiva; kadangkadang disertai rasa bengkak di wajah dan sekitar mata di sisi nyeri, dapat disertai sindrom Homer di sisi sama. Selama serangan wajah menjadi pucat, sebaliknya konjungtiva tampak kemerahan dan berair. Nyeri dapat dirasakan di 'belakang mata', seolah-olah mendorong mata ke luar. Umumnya dimulai saat bangun tidur siang atau di malam hari, biasanya dalam 90 menit setelah tertidur. Serangan nycri dapat dicetuskn oleh nitrogliserin, histamin atau alkohol.

17

Sifat periodisitas Sifat peniodisitas ini khas pada nyeri kepala klaster; terdapat periode tertentu (periode kiaster) saat penderitanya mengalami serangan-serangan nyeri dan rentan terhadap pencetus tertentu; kemudian disusul dengan periode remisi saat penderitanya bebas nyeri sama sekali meskipun terpapar pada hal-hal yang biasanya mencetuskan nyeri di saat periode klaster. Periode klaster umumnya berkisar antara 2-4 bulan, kemudian disusul dengan masa remisi yang Iamanya antara 1-2 tahun pada 70% pasien. Periode kiaster cenderung berulang pada selang waktu yang teratur.

F. Diagnosis Tabel. Diagnostic Criteria Cluster headache and chronic paroxysmal hemicrania 3.1. Cluster headache A. At least 5 attacks fulfilling B-D. B. Severe unilateral orbital. supraorbital and/or temporal pain lasting 15 to 180 minutes untreated. C. Headache is associated with at least one of the following signs which have to be present on the pain-side: 1. Conjunctival injection 2. Lacrimation 3. Nasal congestion 4. Rhinorrhea 5. Forehead and facial sweating 6. Miosis 7. Ptosis 8. Eyelid edema D. Frequency of attacks: from 1 every other day to 8 per day. 3.1.1 Cluster headache periodicily undetermined A. Criteria for 3.1 fulfilled B. Tooearlytocla.ssify as 3 3.1.2 Episodic cluster headache A. All the letter headings of 3.1. B. At least 2 periods of headaches (cluster periods) lasting (untreated patients) from 7 days to one year, separated by remissions of at least 14 days.
18

3.1.3 Chronic cluster headache A. All letter headings of 3.1 B. Absence of remission phases for one year or more or with remissions lasting less than 14 days. 3.2. Chronic paroxysmal hemicrania A. At least 50 attacks fulfilling B-E. B. Attacks of severe unilateral orbital, supraorbital and/or temporal pain always on the same side lasting 2 to 45 minutes. C. Attack frequency above 5 a day for more than half of the time. D. Pain is associated with at least one of the following signs/symptoms on the pain side: 1. Conjunctival injection 2. Lacrimation 3. Nasal congestion 4. Rhinorrhea 5. Ptosis 6. Eyelid edema E. Absolute effectiveness of indomethacin (150 mg/day or less). 3.3. Cluster headache-like disorder not fulfilling above criteria

G. Diagnosis Banding Bila serangan nyeri kepalanya khas, umumnya diagnosis hampir dapat dipastikan. Beberapa keadaan yang mungkin mirip gainbaran klinisnya ialah chronic paroxysmal hemicrania, migren, neuralgia trigeminal, arteritis temporalis,

faeokhromo- sitoma dan sindrom Raeder. 1. Chronic paroxysmal hemicrania Pertama dilaporkan oleh Sjaastad dan Dale (1974). Berbeda dari nyeri kepala tipe kiaster dalam hal serangan nyeri yang lebih sering, tetapi lebih singkat dan kurang menyebabkan kegelisahan. Jenis nyeri kepala ini tidak dapat diatasi dengan obat-obatan yang biasanya efektif untuk nyeri kepala kiaster, sebaliknya responsif terhadap indometasin. 2. Migren Serangan migren umumnya 1-3 kali sebulan, berlangsung selama 1-3 hari dan rasa nyeni memberat secara berangsur-angsur; : terutama di satu sisi kepala di
19

daerah temporal. Nyeri bersifat berdenyut disertai mual, muntah, fotofobi dan fonofobi. Serangan migren yang khas didahului oleh aura. 3. Neuralgia trigeminal Penyakit ini dijumpai baik pada pria maupun wanita, umumnya pada usia yang lebih lanjut. Nyeri bersifat tajam, seperti teriris.dan mendadak; dirasakan berat. Dapat dicetuskan oleh sentuhan, bahkan kadang-kadang oleh tiupan angin, di daerah wajah tertentu; umumnya di dekat lipatan nasolabial. Kadangkadangjugadicetuskan oleh gerakan mengunyah. 4. Arteritis temporalis Umumnya dijumpai pada kelompok usia yang lebih lanjut; mengenai terutama anteri temporalis, arteri vertebralis dan/atau arteri oftaimika. Pada 50% kasus didahului dengan rasa kaku leher dan bahu, atau di daerah panggul (polimialgia reumatika). Nyeri kepala pada kasus ini bersifat persisten, berfluktuasi sepanjang hari, unilateral dan berkaitan dengan daerah arteri temporalis superfisialis. Pada awalnya terasa berdenyut, rasa terbakar yang hebat, kemudian berangsur-angsur rasa berdenyutnya mereda. Diagnosis pasti ditetapkan melalui biopsi arteri temporalis. 5. Faeokromositoma Pada penyakit ini terjadi pelepasan katekolaniin berlebihan yang menyebabkan episode hipertensi yang mendadak, disertai nyeni kepala, pucat, takikardi dan keringat berlebihan; nyeri bersifat mendadak, berat dan panoksismal, sering menyebabkan pasien terbangun dari tidurnya. Nyeri dirasakan berdenyut, bilateral dan di oksipital; diperberat bila batuk, bersin, mengejan atau membungkuk. Serangan-serangan nyeri dapat dirasakan setiap hari, umumnya singkat, kurang dari satu jam. 6. Sindrom paratrigeminal Raeder Nyeri pada sindrom ini bersifat menetap (persisten), dapat berlangsung sampai beberapa bulan. Pada minggu-niinggu awal, pasien sering terbangun dari tidur akibat nyeri unilateral yang bersifat membakan(burning), berdenyut atau menetap yang sangat berat; berangsur-angsur nyeri makin berat dan menetap - terasa terus sampai beberapa saat lamanya. Sering disertai dengan ptosis dan miosis di sisi nyeri, sehingga sering dianggap sebagai nyeri kepala tipe klaster; perbedaannya ialah pada sindrom ini nyeri bersifat menetap, dibandingkan dengan nyeri kepala tipe kiaster yang sifatnya paroksismal.
20

H. Penatalaksanaan 1. Penjelasan kepada pasien Pada kebanyakan pasien, ditemukan anxietas dan rasa kuatir akan timbulnya periode nyeri berikut, anxietas juga sering ditemukan pada periode klaster yang berkepanjangan. Perlu dipahami bahwa kebanyakan serangan nyeri dapat dihindari atau diperpendek/diperingan, meskipun lamanya periode nyeri sampai saat ini belum dapat dipersingkat atau dihilangkan. Para pasien dianjurkan untuk menghindari tidur siang, minuman alkohol, zat mudah menguap, terutama pada periode klaster; sedangkan pengaruh diet sangat kecil. Gangguan emosional seperti rasa marah, frustrasi ataupun aktifitas fisik yang berat dapat mencetuskan serangan atau memulai periode nyeri. Pengaruh ketinggian juga disebut-sebut dapat mencetuskan serangan, sehingga harus diwaspadai bila berada di ketinggian/pegunungan atau naik pesawat terbang; ada yang menganjurkan penggunaan asetazolamid 2 dd 250 mg. dimulai 2 hari sebelum nya untuk mencegah serangan tersebut. Perubahan siklus tidur juga dapat mencetuskan serangan, misalnya akibat perubahan shift kerja, atau perubahan cara hidup. 2. Pengobatan pencegahan Serangan saat tidur dapat dicegah dengan 2 mg. Ergotamin tartrat 1-2 jam sebelum tidur; penggunaan ergotamin ini harus hati-hati padapasien-pasien dengan gangguan vaskuler,jantung, serebral, atau pada kehamilan, adanya penyakit ginjal atau hati, infeksi dan masa pasca bedah. Serangan di saat lain dapat diatasi dengan metisergid 3-4 dd 40 mg., verapamil 4 dd 80 mg., lithium 2 dd 300 mg. Atau prednison 40 mg./hari selama 3 minggu. Metisergid terutama efektif bila digunakan sejak awal, efektivitasnya kira-kira 65%; obat ini mempunyai efek samping gastrointestinal, parestesi dan nyeri ekstremitas bawah dan kemungkinan fibrosis retroperitoneal, endomiokardial atau pulmonal yang berbahaya; obat ini tidak tersedia di Indonesia. Verapamil cukup efektif untuk kebanyakan pasien, digunakan selama periode nyeri. Penggunaan lithium hams disertai dengan pengamatan efek samping seperti tremor karena obat ini mempunyai rentang dosis terapeutik yang relatif sempit. Kombinasi empat obat di atas dapat mengatasi kira-kira 90% kasus episodik; dalam hal resistensi, dapat dicoba penambahan prednison 40 mg./hari selama 5 hari, kemudian diturunkan dosisnya selama 3 minggu (tapering off); penggunaan prednison harus hati-hati pada pasien dengan ulkus peptikum, hipertensi atau diabetes melitus. Pasien21

pasien khronik dapat resisten terhadap pengobatan, mungkin berkaitan dengan sifatlkepribadian tertentu; ada peneliti yang mencoba Na valproat 600-2000 mgihari sebagai profilaktik. Pengobatan eksperimental berupa gangliolisis trigeminal, atau penggunaan cahaya terang untuk mengubah siklus sirkadian. 3. Pengobatan saat serangan Serangan klaster akut dapat diatasi dengan inhalasi oksigen; untuk memperoleh manfaat maksimum, oksigen diberikan segera di awal serangan sebanyak 7-ll menit menggunakan facial mask; pasien duduk, dianjurkan bemapas biasa selama 15 menit. Alternatif lain ialah menggunakan 1 tablet (1 mg.) ergota mm sublingual, dapat diulang sampai dua kali setelah 15 menit; dosis maksimum 2 mg./24 jam. Ergotaniin juga dapat diberikan secara intramuskuler dalani bentuk dihidroergotamin 1 mg. Atau ergotamin tartrat 0,5 mg.; atau secara inhalasi sebanyak 2 kali dengan interval 5 menit. Dosis maksimum 4 mg./24 jam. Obat simtomatik lain ialah kokain HCI 5% atau lidokain HCI 4% intranasal.

I. Prognosis Suatu studi longitudinal menunjukkan bahwa setelah 20 tahun, 1/3 pasien akan mengalami remisi total, 1/3 pasien serangannya makin ringan dan pada 1/3 lainnya sifat serangannya menetap. Serangan-serangan nyeri dapat diperingan atau dihindari dengan meniperhatikan faktor-faktor pencetus.

Tension Type Headache (TTH)


A. Definisi Tension type headache disebut pula muscle contraction headache merupakan nyeri tegang otot yang timbul karena kontraksi terus menerus otot-otot kepala dan tengkuk (m.Splenius kapitis, m.Temporalis, m.Maseter, m.Sternokleidomastoideus, m.Trapezius, m.Servikalis posterior, dan m.Levator skapule). Sakit kepala tipe ini banyak terdapat pada wanita masa menopause dan premenstrual. TTH didefinisikan sebagai serangan nyeri kepala berulang yang berlangsung dalam hitungan menit sampai hari, dengan sifat nyeri yang biasanya berupa rasa tertekan atau diikat, dari ringan sampai berat, dirasakan di seluruh kepala, tidak dipicu oleh aktifitas fisik dan gejala penyerta nya tidak menonjol.

22

B. Prevalensi Penelitian yang dilakukan di Surabaya (1984) menunjukkan bahwa di antara 6488 pasien baru, 1227 (18,9%) datang karena keluhan nyeri kepala; 180 di antaranya didiagnosis sebagai migren. Sedangkan di RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta(1986) didapatkan 273 (17,4%) pasien baru dengan nyeri kepala di antara 1298 pasien baru yang berkunjung selama Januari sd. Mei 1986. Di Amerika Serikat, dalam satu tahun lebih dari 70% penduduknya (pernah) mengalami nyeri kepala, lebih dari 5% mencari/mengusahakan pengobatan, tetapi hanya 1% yang datang ke dokter/rumah sakit khusus untuk keluhan nyeri kepalanya.

C. Klasifikasi 1. Episodik , jika serangan yang terjadi kurang dari 1 hari perbulan (12 hari dalam 1 tahun). 2. Kronik, jika serangan minimal 15 hari perbulan selama paling sedikit 3 bulan (180 hari dalam 1 tahun). Tension headache kronik dibagi 2 macam, yaitu: a) Short-duration, jika Serangan terjadi kurang dari 4 jam. b) Long-duration, jika Serangan berlangsung lebih dari 4 jam.

D. Etiologi Faktor-faktor penyebab dari TTH bukan merupakan infeksi virus ataupun bakteri melainkan tetapi keadaan-keadaan seperti Stres, Kecemasan, Depresi, Konflik emosional, Kelelahan. Nyeri kepala yang timbul adalah manifestasi dari reaksi tubuh terhadap stres, kecemasan, depresi, konflik emosional atau kelelahan. Respon fisiologis yang terjadi meliputi refleks vasodilatasi pembuluh darah ekstrakranial serta kontraksi otot-otot skelet kulit kepala (scalp), wajah, leher dan bahu secara terus menerus.

E. Patofisiologi Meskipun nyeri kepala tegang otot ini sangat umum ditemukan, patofisiologinya masih tetap tidak jelas. Penelitian menunjukkan bahwa mekanisme nyeri kepala ini tergantung terhadap otot yang terlibat yakni otot wajah,leher dan bahu. Patomekanisme nyeri kepala tegang otot ini masih
23

menjadi bahan penilitian tetapi telah ada beebrapa teori -teori yang diduga menyebabkan nyeri kepala jenis ini. Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab nyeri kepala ini adalah kontraksi otot wajah, leher, dan bahu. Otot-otot yang biasanya terlibat antara lain m. splenius capitis, m. temporalis, m. masseter, m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, m. cervicalis posterior, dan m. levator scapulae. Penelitian mengatakan bahwa para penderita nyeri kepala ini mungkin mempunyai ketegangan otot wajah dan kepala yang lebih besar daripada orang lain yang menyebabkan mereka lebih mudah terserang sakit kepala setelah adanya kontraksi otot. Kontraksi ini dapat dipicu oleh posisi tubuh yang dipertahankan lama sehingga menyebabkan ketegangan pada otot ataupun posisi tidur yang salah. Ada juga yang mengatakan bahwa pasien dengan sakit kepala kronis bisa sangat sensitif terhadap nyeri secara umum atau terjadi peningkatan nyeri terhadap kontraksi otot. Sebuah teori juga mengatakan ketegangan atau stres yang

menghasilkan kontraksi otot di sekitar tulang tengkorak menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah sehingga aliran darah berkurang yang menyebabkan terhambatnya oksigen dan menumpuknya hasil metabolisme yang akhirnya akan menyebabkan nyeri. Para peneliti sekarang mulai percaya bahwa nyeri kepala ini bisa timbul akibat perubahan dari zat kimia tertentu di otak - serotonin, endorphin, dan beberapa zat kimia lain - yang membantu dalam komunikasi saraf. Ini serupa dengan perubahan biokimia yang berhubungan dengan migren. Meskipun belum diketahui bagaimana zat-zat kimia ini berfluktuasi, ada anggapan bahwa proses ini mengaktifkan jalur nyeri terhadap otak dan mengganggu kemampuan otak untuk menekan nyeri. Pad a satu sisi, ketegangan otot di leher dan kulit kepala bisa menyebabkan sakit kepala pada orang dengan gangguan zat kimia. Di sisi lain, ketegangan otot bisa merupakan hasil dari perubahan zat kimia ini. Karena nyeri kepala tipe ini dan migren melibatkan perubahan yang mirip pada otak, beberapa peneliti percaya bahwa kedua tipe sakit kepala ini berhubungan. Beberapa ahli berpendapat bahwa migren bisa disebabkan oleh nyeri kepala tegang otot yang berulang. Migren bisa dibedakan saat nyeri

24

yang terasa menjadi sangat hebat. Ada juga yang beranggapan migren yang ringan adalah suatu jenis nyeri kepala tegang otot yang ringan.

F. Manifestasi Klinis Gejala-gejala yang bisa digolongkan dalam nyeri kepala tipe tegang adalah :

Nyeri kepala bersifat konstan dan terus menerus. Terasa berat seperti tertekan atau seperti terikat, diperas, mau meledak. Tempat sakitnya tidak dapat ditentukan Frekuensi, fluktuasi, dan intensitas nyeri sangat bervariasi. Biasanya akan bertambah pd masa2 penuh tekanan seperti pubertas, pindah sekolah, masalah pekerjaan atau perkawinan. Biasanya nyeri kepala tipe tegang dikaitkan dgn kelainan yg disebut

spasmohilia. Kelainan ini adalah kecenderungan seseorang yg otot2nya lebih mudah utk kontraksi (tegang). Spasmohilia memiliki kemungkinan diturunkan atau ada faktor keluarga. Selain itu juga akan ditanyakan mengenai kemungkinan adanya stres fisik maupun psikis.

G. Diagnosis Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang-kurangnya dua dari berikut ini : (1) adanya sensasi tertekan/terjepit, (2) intensitas ringan sedang, (3) lokasi bilateral, (4) tidak diperburuk aktivitas. Selain itu, tidak dijumpai mual muntah, tidak ada salah satu dari fotofobia dan fonofobia. Gejala klinis dapat berupa nyeri ringan- sedang berat, tumpul seperti ditekan atau diikat, tidak berdenyut, menyeluruh, nyeri lebih hebat pada daerah kulit kepala, oksipital, dan belakang leher, terjadi spontan, memburuk oleh stress, insomnia, kelelahan kronis, iritabilitas, gangguan konsentrasi, kadang vertigo, dan rasa tidak nyaman pada bagian leher, rahang serta temporomandibular. Tidak ada uji spesifik untuk mendiagnosis TTH dan pada saat dilakukan pemeriksaa neurologik tidak ditemukan kelainan apapun. TTH biasanya tidak memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, CTsc an kepala maupun MRI.

H. Diagnosis Banding

25

Diagnosis banding dari TTH adalah sakit kepala pada spondilo-artrosis deformans, sakit kepala pasca trauma kapitis, sakit kepala pasca punksi lumbal, migren klasik, migren komplikata, cluster headache, sakit kepala pada arteritis temporalis, sakit kepala pada desakan intrakranial, sakit kepala pada penyakit kardiovasikular, dan sakit kepala pada anemia.

I. Penatalaksanaan Tindakan umum Pembinaan hubungan empati awal yang hangat antara dokter dan pasien merupakan langkah pertama yang sangat penting untuk keberhasilan pengobatan. Penjelasan dokter yang meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik dalam rongga kepal atau dalam otaknya dapat menghilangkan rasa takut akan adanya tumor otak atau penyakit intrakranial lainnya. Penilaian adanya kecemasan atau depresi harus segera dilakukan. Sebagian pasien menerima bahwa nyeri kepalanya berkaitan berkaitan dengan penyakit depresinya dan bersedia ikut program pengobatan sedangkan sebagian pasien lain berusaha menyangkalnya. Oleh sebab itu pengobatan harus ditujukan kepada penyakit yang mendasari dengan obat anti cemas atau anti depresi serta modifikasi pola hidup yang salah, disamping pengobatan nyeri kepala. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien harus dirujuk ke ahli jiwa.

Farmakoterapi nyeri kepala tipe tegang Analgesik Pemakaian tablet analgetik harian dapat memacu timbulnya rebound headache sebagai efek wears off dan akan menjadi predisposisi timbulnya nyeri kepala harian yang kronis (Lance & Goadsby, 1988) Amitriptilin Digunakan juga pada pasien migren, terutama yang berhubungan dengan nyeri kepala tipe tegang. Mekanismenya tidak berhubungan dengan aktivitasnya sebagai antidepresan. Amitriptilin bekerja memodulasi neurotransmiter, menghambat pengambilan kembali (reuptake) noradrenalin dan serotonin serta

26

mengurangi fungsi -adrenergik dan reseptor serotonin sentral (Pryse-Phillips, 1997). Dosisnya dimulai dengan 10 mg atau setengah dari tablet amitriptilin 25 mg pada malam hari, kemudian ditanyakan pada pasien jika akan menaikkan dosisnya secara perlahan sampai mencapai dosis 75 mg tiap malam jika pasien dapat mentolerir tanpa mengantuk pada pagi harinya (Lance & Goadsby, 1998). Sodium valproat Sebuah studi melaporkan bahwa sodium valproat dalam dosis 1000-2000 mg per hari yang diberikan selama 3 bulan menurunkan indeks nyeri kepala harian yang kronis sampai setengahnya tau menurun pada 18 pasien (dari 30 pasien) dengan rata-rata bebas nyeri kepala hariannya tiap bulan meningkat 5,5 sampai 17,7 (Lance & Goadsby, 1998). Bezodiazepin Pemakaian benzodiazepin juga banyak menolong tetapi mempunyai resiko tinggi untuk kebiasaan untuk meneruskan penggunaannya (adiktif) (Lance & Goadsby, 1998). Tizanidin Aslan (1996) telah melakukan studi terhadap tizanidin secara acak ganda tersamar untuk nyeri kepala tipe tegang. Hasil studi tersebut menyimpulkan bahwa tizanidin ternyata efektif untuk nyeri kepala tipe tegang. Pada studi lainnya, Saper et. al. (2001) dengan open-label study pemberian tinzanidin ternyata efikasius, aman dan dapat ditoleransi pada terapi profilaksis nyeri kepala harian. Botulin toksin Botulin toksin A adalah obat yang poten untuk beberapa penyakit berat yang berhubungan dengan kenaikan tonus otot, seperti tortikolis spasmodik, blefarospasm, distoni anggota gerak, hemispasm facial dan spastisitas. Botulinum toksin juga dapat digunakan pada terapi nyeri spasme otot dan miofacial pain syndrome. Beberapa studi juga menyarankan bahwa botulinum toksin dapat dipakai untuk terapi tension headache (Zwart et. al. 1994; Rejla, 1997; Wheeler, 1998 cit. Rolnik, 2000). Sebuah studi acak buta ganda terkendali pada terapi botulinum toksik A telah dilakukan Rollink et. al. (2000) untuk terapi nyeri kepala tension headache. Kelompok terapi diberi

27

obat (injeksi intrakranial 10x20 mu botulin toksin A) dan hasilnya adalah tidak ada perbedaan bermakna antara kelompok plasebo dan kelompok terapi.

28

Daftar Pustaka
1. Harsono (2005) , Buku Ajar Neurologi Klinis, Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia , Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. Hal 289-99. 2. Sylvia, Lorraine (1995), Patofisiologi Konsep Klinis Penyakit Ed.4 , EGC, Jakarta. Hal 973-74 3. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid kedua. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI. Hal 35-40 4. Jay A, Van ett (2000), Migrain Diagnosis, Prevention and treatmant, Jacsonville Medicine.

2. Diamond S, Dalessio DJ. Cluster headache. Dalam: Diamond S, Dalessio DJ. 3. The Practicing Physicians Approach to Headache. 4th ed. 1986. hal. 66-75. 4. International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for 5. headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 6. supp. 7: 1-96. 7. Kudrow L. Clusterheadache: diagnosis, management and treatment. Dalam: 8. Dalessio DJ, Silberstein SD. Wolff's Headache and other head pain. 6th ed. 9. Oxford University Press, 1993. hal. 17 1-97

10.

29