22/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira.

Traumatismo Cranioenceflico (TCE)

Introduo
O TCE responsvel por pelo menos 50% das mortes associadas ao trauma. A presena de TCE o principal determinante isolado de mortalidade nestes pacientes. A populao jovem, com idade entre 15 e 24 anos, o grupo mais acometido pelo TCE. O sexo masculino supera o feminino em incidncia Os traumas relacionados com transporte (acidentes automobilsticos e atropelamento) so as causas mais comuns de TCE, representando mais da metade das leses graves (Glasgow 3-8) e dos bitos. Outras causas incluem quedas (crianas e idosos), violncia interpessoal e trauma associado a atividades esportivas e recreacionais.

Anatomia dos Envoltrios do SNC

Da poro mais externa, podemos identificar 3 camadas que envolvem o encfalo e o tronco cerebral: couro cabeludo, crnio e meninges. O couro cabeludo caracteriza-se por sua rica irrigao, podendo suas laceraes levar a sangramentos importantes, principalmente em crianas. O crnio pode ser dividido em duas pores: abbada, que recobre o encfalo, e a base. A abbada mais fina nas regies temporais, o que explica seu frequente envolvimento nas fraturas de crnio. Linhas de fratura na regio temporal devem chamar ateno para possvel leso associada da artria menngea mdia, causadora do hematoma extradural. J a base firme e spera, ocasionando leses por meio de movimentos de acelerao e desacelerao, comuns no TCE. As meninges constituem o revestimento mais interno. So formadas por trs camadas: duramter, aracnide e pia-mter. A dura-mter constituda por dois folhetos de tecido conjuntivo denso, um em contato com o peristeo craniano e outro com a aracnide. Em algumas regies, como por exemplo, na parietal, o folheto externo encontra-se frouxamente aderido tbua interna do crnio, facilitando o acmulo de sangue nesta topografia, formando o hematoma extradural, ou epidural. J o folheto interno, em alguns pontos, forma dependncias que determinam compartimentos neste espao, como a foice do crebro, que o divide em dois hemisfrios, a tenda do cerebelo ou tentrio. Este delimita a loja que abriga o cerebelo e divide a cavidade craniana em duas pores: supratentorial (que compreende a fossa cerebral anterior e mdia) e infratentorial

(que compreende a fossa cerebral posterior). Atravs de um orifcio existente no tentrio, passam as estruturas que formam o tronco cerebral em direo coluna vertebral. O sistema venoso cerebral drena para os seios venosos, dentre eles o sagital (especialmente sensvel ao trauma pela localizao superior na linha mdia), que se encontra entre os folhetos da dura. A aracnide formada por uma camada frouxamente aderida dura-mter e apresenta prolongamentos digitiformes que a comunicam com a pia-mter, a camada mais interna. O lquido cefalorraquidiano (LCR) corre neste espao, entre a aracnide e a pia-mter. Existem pequenas veias que unem a dura aracnide (binding veins). Estas estruturas, quando lesadas podem levar ao acmulo de sangue entre a dura e a aracnide, formando o hematoma subdural.

Avaliao
A avaliao inicial do paciente com TCE deve seguir o ABCDE do exame primrio, dando prioridade manuteno de uma via area prvia e proteo da coluna cervical, alm de uma boa oxigenao. Qualquer alterao hemodinmica deve ser corrigida. Uma boa oxigenao associada correo das perdas de volume so elementos fundamentais na preveno das leses cerebrais secundrias. O choque hipovolmico nos pacientes com TCE no decorrente de sangramento intracraniano. Esta perda sangunea no volumosa; quando presente deve-se buscar a origem do choque em outra hemorragia. Aps as medidas iniciais, procede-se um exame neurolgico mnimo, visando estimar o nvel de comprometimento das funes neurolgicas e permitir interveno cirrgica precoce, quando necessrio. Este exame consiste em: (1) Avaliao do nvel de conscincia pela escala de coma de Glasgow. Lembrar sempre de afastar outras causas de diminuio do Glasgow, como alcoolismo, uso de drogas, hipercapnia, entre outras. Fora estas ressalvas, alterao do nvel de conscincia sinal de leso intracraniana. (2) Avaliao da funo pupilar: so avaliados simetria e o reflexo fotomotor. Qualquer assimetria maior que 1 mm (anisocorase) deve ser considerada indicativa de acometimento cerebral. Leses expansivas cerebrais (hematomas) graves levam ao aumento da presso intracraniana (PIC) e fazem com que a parte medial do lobo temporal, o uncus, sofra herniao atravs da tenda do cerebelo e comprima o III par craniano (oculomotor) no mesencfalo; este fenmeno ocasiona midrase e perda do reflexo fotomotor ipsilateral leso do III par (portanto, ipsilateral leso expansiva). Outro achado da herniao de uncus o surgimento de dficit motor lateralizado, contralateral leso expansiva, devido compresso do trato corticoespinhal (primeiro neurnio motor) em sua passagem pelo mesencfalo; importante lembrar que leses motoras no SNC so referidas contralateralmente pela decussasso das pirmides no bulbo (antes de descer na medula).

22/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira. Em poucos casos, a leso de massa pode empurrar o lado oposto do mesencfalo contra a tenda do cerebelo, comprimindo a via motora contralateral leso expansiva, fenmeno que provoca hemiplegia do mesmo lado do hematoma; esta condio conhecida como sndrome de Kernohan. Nesses casos, o III par contralateral leso expansiva no afetado, por isso somente haver midrase e perda de reflexo ipsilaterais, em conjunto com hemiplegia ipsilateral. (3) Dficit motor lateralizado: deve ser observada a presena de assimetria nos movimentos voluntrios ou desencadeada por estmulos dolorosos, nos pacientes comatosos. Com base neste exame, classificamos como TCE grave o paciente que apresenta: (1) pupilas assimtricas; (2) assimetria motora; (3) fratura aberta de crnio com perda de LCR ou exposio de tecido cerebral; (4) Glasgow menor ou igual a 8 ou queda maior que 3 pontos na reavaliao e (5) fratura de crnio com afundamento. Estes pacientes requerem ateno imediata da neurocirurgia e devem ser tratados em centros de terapia intensiva.

Procedimentos diagnsticos
Tomografia computadorizada (TC) de crnio de urgncia deve ser realizada aps a normalizao hemodinmica. O exame deve ser repetido na presena de alteraes neurolgicas e, de rotina, 12 e 24h aps o trauma em casos de contuso ou hematoma na primeira TC. Achados relevantes na TC incluem inchao do couro cabeludo ou hematomas subgaleais na regio do impacto. As leses de maior gravidade incluem hematoma intracraniano, contuses e desvio da linha mdia (efeito de massa). O septo pelcido, que fica entre os dois ventrculos laterais, deve estar localizado na linha mdia. O desvio de linha mdia diagnosticado e quantificado pelo grau de afastamento do septo pelcido contralateral ao hematoma e o grau de desvio real usando uma escala impressa ao lado da imagem tomogrfica. Um desvio de 5 mm ou mais frequentemente indicativo da cirurgia para evacuar o cogulo ou contuso causadora do desvio. A radiografia de crnio , geralmente, dispensvel, exceto em alguns casos de suspeita de leso em osso temporal, onde a presena de um trao de fratura pode estar relacionada ao surgimento de hematoma extradural. Nos traumas penetrantes, geralmente o exame clnico e a inspeo da ferida fornecem informaes mais importantes do que o raios-X.

Tipos particulares de Trauma

De forma geral, o tratamento do TCE envolve duas fases. Inicialmente, tratam-se as leses que podem levar morte imediata do paciente, como em qualquer outro politraumatizado, seguida de um suporte clnico que visa impedir as leses secundrias, geralmente resultado de acidose, hipovolemia ou hipxia.

1 Fratura de Crnio
So frequentes, mas no esto relacionadas obrigatoriamente com um quadro clnico adverso; pode haver muitos casos de leso cerebral grave sem que haja uma fratura craniana. Portanto, o diagnstico de uma fratura no crnio nunca deve retardar a avaliao ou o tratamento de uma leso cerebral. O principal significado clnico das fraturas que este grupo de pacientes apresenta maior risco de hematomas intracranianos. Identificam-se quatro grupos de fraturas: Fraturas lineares simples, que no necessitam de tratamento cirrgico devendo-se apenas observar se a linha da fratura cruza algum territrio vascular no raio-X de crnio, o que aumenta a probabilidade de hematomas intracranianos. Fraturas com afundamento, seu tratamento dirigido para a leso cerebral subjacente, havendo indicao de fixao cirrgica apenas nos casos em que a depresso supera a espessura da calota craniana, porque h risco de sequelas neurolgicas, como crises convulsivas. Fraturas abertas so aquelas em que h rompimento da dura-mter e comunicao entre o meio externo e o parnquima cerebral. Necessitam de desbridamento e sutura das laceraes na dura-mter. Fraturas da base do crnio geralmente passam despercebidas no exame radiolgico, sendo seu diagnstico clnico feito atravs da presena de fstula liqurica atravs do nariz (rinorria) ou do ouvido (otorria); equimoses na regio mastidea (sinal de Battle) e equimoses periorbitrias (sinal do guaxinim) que resultam de fraturas da lmina crivosa. Podem ser observadas leses do VII e VIII pares cranianos provocando paralisia facial e perda da audio.

2 Leses Cerebrais Difusas

So produzidas pela desacelerao sbita do SNC dentro do crnio com interrupo da funo cerebral. Esta interrupo pode ser temporria, como na concusso, ou pode determinar envolvimento estrutural definitivo, como na leso axonal difusa (LAD). Concusso Cerebral. A concusso cerebral manifesta-se clinicamente por uma perda temporria da funo neurolgica, que nas suas formas mais brandas consiste em amnsia ou confuso, associada, frequentemente, perda temporria da conscincia. Todas essas alteraes tendem a desaparecer de forma rpida, geralmente antes da chegada do paciente sala de emergncia. Uma amnsia retrgrada a regra. Concusso leve, sem perda de conscincia, mas com distrbio temporrio da funo neurolgica. Concusso clssica, com perda temporria da conscincia por um perodo inferior a 6 horas. A memria usualmente recuperada em uma sequncia temporal, com os eventos mais distantes do trauma sendo relembrados primeiro. LAD. A LAD primariamente um diagnstico da patologia, sendo caracterizado por dano microscpico distribudo por todo o crebro. No entanto, correlaes clnicas e em mtodos

22/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira. de imagem tm sido encontradas. A LAD manifesta-se com a presena de coma decorrente de TCE com durao de mais de 6h. As alteraes estruturais ocorrem por leso por cisalhamento dos prolongamentos axonais, em ambos os hemisfrios. O mecanismo do trauma parece ser explicado por acelerao rotacional da cabea. A LAD costuma distribuir-se de forma difusa, mas estruturas inter-hemisfricas (corpo caloso) e a poro rostral do tronco enceflico costumam ser mais acometidas. Existe uma elevada frequncia de leses centromedianas associadas: hemorragia intraventricular e enceflica mltipla, assim como hemorragias do frnix, cavum e septo pelcido. Clinicamente, observa-se alterao importante do nvel de conscincia j no momento do trauma. O estado comatoso dura obrigatoriamente mais de 6h, diferenciando a LAD da concusso cerebral leve e clssica. A LAD grave aquela em que o estado comatoso perdura por mais de 24h e coexistem sinais de envolvimento do tronco enceflico, como decerebrao ao estmulo doloroso. O diagnstico confirmado pela TC de crnio, que exclui a possibilidade de leses expansivas e hipertenso intracraniana. Achados sugestivos dificilmente so visualizados, como pontos de hemorragias no corpo caloso e centro semioval. Dentro de alguns dias do trauma a RM capaz de demonstrar leses difusamente distribudas pela substncia branca. O tratamento o suporte clnico, no h indicao de tratamento cirrgico.

3 Leses Focais
Estas leses so restritas a uma determinada rea do encfalo; podem exercer efeito de massa, com desvio da linha mdia, ou podem levar hipertenso intracraniana, caso atinjam volume significativo. Como em muitos casos o tratamento cirrgico, todos os esforos propeduticos devem ser direcionados no diagnstico precoce. As principais leses focais incluem o hematoma subdural, o epidural e o intraparenquimatoso. Hematoma subdural Agudo. Entre as leses focais, o hematoma subdural o mais frequente, sendo a causa mais comum de efeito de massa no TCE. Esta leso pode estar presente em at 30% dos traumas graves. Idosos e alcolatras, por aumento do espao subdural devido atrofia cerebral, e pacientes em uso de anticoagulantes representam a populao mais suscetvel. O hematoma subdural geralmente consequncia de leso de pequenas veias localizadas entre a dura e a aracnide, seguida do acmulo progressivo de sangue no espao subdural. A leso unilateral em 80% dos casos e a localizao mais comum a regio frontotemporoparietal. Alterao do nvel de conscincia, dficits lateralizados, anisocoria, posturas patolgicas e arritmia respiratria so encontrados em combinaes variadas. Dependendo do volume e da velocidade de instalao do hematoma, pode ocorrer efeito de massa significativo, com desenvolvimento de sndrome de hipertenso intracraniana; esta se manifesta muitas vezes por meio da trade de Cushing: hipertenso arterial, bradicardia e bradipnia.

A trade de Cushing est relacionada presena de hipertenso intracraniana grave, com herniao transtentorial iminente. A TC de crnio o exame de escolha. O mtodo evidencia, na totalidade dos casos, imagem hiperdensa que acompanha a convexidade cerebral. Edema cerebral e desvios da linha mdia usualmente so encontrados. A abordagem do hematoma com desvio da linha mdia de 5 mm ou mais cirrgica. A drenagem deve ser realizada atravs de craniotomia ampla. O prognstico sombrio, principalmente por causa das leses parenquimatosas adjacentes, sendo a mortalidade de at 60%. Hematoma Epidural Agudo. Hematoma bem menos frequente que o subdural, ocorrendo em apenas 0,5 a 0,9% dos casos de TCE. As leses representam sangue no espao entre a face interna da calota craniana e o folheto externo da dura-mter. Este acmulo de sangue decorrente de leses dos ramos da artria menngea mdia que cruzam o osso temporal, onde esto expostos ao trauma direto; em poucos casos o hematoma resulta da leso do seio venoso sagital, da veia menngea mdia e das veias diplicas. Embora seja decorrente de um trauma craniano grave, o hematoma epidural no costuma vir acompanhado de grande dano ao crtex cerebral subjacente. Devido a sua origem arterial frequente, o hematoma epidural de instalao imediata. O aumento progressivo do hematoma descola a dura-mter do osso, o que faz com que alcance grandes volumes em um breve intervalo de tempo. O aumento da presso intracraniana e a herniao de uncus so complicaes temidas. Clinicamente, a perda inicial da conscincia decorrente da concusso cerebral; aps um tempo inferior a seis horas, o paciente recobra a conscincia (intervalo lcido); quando sangue que est acumulado no espao extradural atinge volume considervel, o doente apresenta piora neurolgica sbita, podendo evoluir com herniao do uncus. Em relao ao intervalo lcido, em alguns doentes a perda inicial da conscincia por concusso cerebral pode no acontecer. Apenas 55 a 60% dos pacientes com hematoma epidural apresentam intervalo lcido. A radiografia simples de crnio tem valor. O achado de fratura de crnio que cruza o trajeto dos ramos da artria menngea mdia ou dos seios sagitais pode ser de auxlio diagnstico. Assim como no hematoma subdural, a TC de crnio o mtodo diagnstico de escolha. O hematoma caracteriza-se por leso hiperdensa, biconvexa na maioria dos casos. Outros achados que podem ou no estar presentes incluem edema cerebral, desvios da linha mdia, apagamento de cisternas superficiais e apagamento das estruturas do sistema ventricular. As localizaes temporal, temporoparietal e fontotemporoparietal so as mais frequentes. O tratamento cirrgico est indicado nos hematomas sintomticos com pequenos desvios na linha mdia maiores ou iguais a 5 mm e nos hematomas assintomticos com espessura maior do que 15 mm. Uma craniotomia ampla frontotemporoparietal, seguida de tratamento da

22/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira. leso com remoo do hematoma e coagulao bipolar das reas de hemorragia, o procedimento correto a ser utilizado. A interveno neurocirrgica precoce (primeiras duas horas) melhora muito o prognostico do paciente. Contuso cerebral. Comprometimento da superfcie do crebro (crtex e subcrtex). Consiste em graus variados de hemorragia petequial, edema e destruio tecidual. Assim como os hematomas intracerebrais, a contuso decorrente de um fenmeno de desacelerao que o encfalo sofre no crnio, chocando-se contra sua superfcie. A gravidade do dficit neurolgico varia conforme o tamanho da leso. Um quadro semelhante ao AVE isqumico em territrio de artria cerebral mdia tpico. Uma complicao tardia das contuses a formao de cicatrizes corticais, que favorecem o aparecimento de epilepsia ps-traumtica. Hemorragias profundas no parnquima (hematomas intraparenquimatosos) podem ser observadas alguns dias aps o TCE e contribuir de forma sbita para um aumento inesperado da PIC.

4 Leses aos Pares Cranianos decorrentes do TCE

Nervo Olfatrio (I par). Anosmia e perda da sensibilidade gustativa para sabores aromticos. O nervo comprometido nas fraturas do osso frontal, quando seus filamentos so lesados na placa cribriforme. Nervo ptico (II par). Cegueira unilateral completa ou diminuio importante da acuidade visual. Ocorre raramente nas fraturas do osso esfenide. A pupila no reativa, entretanto o reflexo consensual encontra-se preservado. Nervo Troclear (IV par). Diplopia na mirada para baixo. Geralmente a leso ocorre no TCE leve, e a clnica surge aps alguns dias do trauma. O acometimento do nervo troclear consequente a fraturas da asa menor do esfenide. Nervo Facial (VII par). Leso direta decorrente da fratura de base de crnio, ocorrendo em cerca de 3% dos casos. A paralisia facial pode surgir aps cerca de 5 a 7 dias do trauma. Nervo Vestibulococlear (VIII par). Perda da audio, vertigem e nistagmo logo aps o trauma. A leso decorrente de fratura do osso petroso. O quadro vertiginoso faz diagnstico diferencial com a disseco traumtica da artria vertebral. Alm da leso do VIII par, a perda da audio no TCE pode ter outras etiologias, como hemotmpano, envolvimento direto dos ossculos do ouvido mdio e comprometimento da cclea.

Tratamento em Terapia Intensiva das Leses Graves

PIC, PCC e Monitorizao no TCE: Alguns minutos aps o TCE ocorre perda da capacidade de auto-regulao cerebrovascular, ou seja, os vasos arteriais do encfalo so incapazes de se acomodar a diminuies ou aumentos sbitos da PAM.

Em indivduos saudveis, aumentos da PAM fazem com que os vasos cerebrais se contraiam (proteo do SNC da onda de presso arterial elevada) e diminuies da PAM fazem com que haja vasodilatao cerebral, para manter o fluxo sanguneo para o encfalo. No TCE grave, h uma elevao intensa do fluxo sanguneo cerebral (sem correlao com a demanda metablica) em um sistema que perdeu a auto-regulao; este fenmeno responsvel por elevao da PIC. Leses expansivas (causam efeito de massa) e um aumento da permeabilidade da barreira hematoenceflica so fenmenos que tambm agravam a hipertenso intracraniana. Nos pacientes comatosos com TCE grave (Glasgow <9) e alteraes na TC de crnio est indicada monitorizao da PIC. Nesses casos, os valores da PIC servem como guia teraputico, visto que os procedimentos empregados podem comprometer a perfuso cerebral (hiperventilao com consequente diminuio do PCO, levando vasoconstrio pode causar isquemia). O posicionamento de um cateter de monitorizao dentro do ventrculo cerebral o mtodo de escolha para monitorar a PIC. Em pacientes com PIC monitorada, comum que sejam observadas interrupes da PIC de repouso por ondas em plateau, que representam aumento sbito do fluxo sanguneo cerebral. O surgimento dessas ondas pode ocorrer de forma espontnea ou aps procedimentos como aspirao de secrees, fisioterapia e administrao excessiva de fluidos. O ideal que se mantenha a PIC em nveis <20 mmHg. A PPC a diferena entre a PAM e a PIC. O ideal mantermos a PPC em um valor maior ou igual a 70 mmHg. A monitorao da saturao de oxignio no sangue venoso jugular (Sjvo) tem como base o seguinte princpio: o crebro isqumico extrai mais oxignio que o normal. Este fenmeno faz com que a saturao de oxignio no sangue jugular, ou seja, o sangue que retorna do crebro, diminua. Isto importante para guiar a ventilao. Na presena de aumentos da PIC, a intensificao da hiperventilao pode ser obtida, contanto que no haja queda da saturao do Sjvo. Recomendaes Gerais de Tratamento: Os cuidados intensivos tm como principal objetivo a preveno da leso secundria (por isquemia e/ou hipxia) em um crebro j comprometido. O paciente comatoso ou torporoso deve ser submetido intubao orotraqueal e acoplado prtese ventilatria. importante que o neurocirurgio instale um cateter para a medida da PIC, que geralmente funciona como guia para a teraputica. Os cateteres em posio intraventricular (ventriculostomia) apresentam dispositivos que permitem drenagem liqurica em casos de elevao da PIC. Para obtermos uma PAM adequada, a presso sistlica deve ser mantida em nveis maiores do que 100 mmHg, mesmo que para isso sejam utilizados vasopressores e infuso de cristalides. O aumento da PIC >20 mmHg por mais de 5 min caracteriza a hipertenso intracraniana e requer terapia imediata. As medidas empregadas com este fim incluem:

22/09/2012 Por: Vitor Emmanuel Nogueira. (1) Cabeceira do leito elevada a 30 (2) Administrao de manitol (0,25 1g/kg a cada 3/3 ou 6/6h), objetivando seu efeito diurtico osmtico. (3) Administrao de furosemida (0,3 a 0,5 mg/kg). Pode ser utilizada juntamente com o manitol. (4) Hiperventilao controlada: o ideal que os pacientes em ventilao mecnica sejam mantidos em normocapnia (PaCO 35 mmHg). Mas na presena de dficit neurolgico agudo, a teraputica ventilatria recomendada. Esta tem como base o princpio de que: Uma reduo na PaCO leva vasoconstrio cerebral, o que ocasiona diminuio do hiperfluxo para o sistema nervoso, levando a uma queda da PIC. O respirador ajustado para manter uma PaCO por curtos perodos entre 30-34 mmHg. Uma PaCO inferior a 30 mmHg (hiperventilao agressiva) est associada isquemia cerebral e s pode ser objetivada em casos de aumentos refratrios da PIC. (5) Administrao de barbituratos (induo de coma barbitrico): provoca supresso metablica do tecido neuronal, produzindo um efeito terico de proteo cerebral. Todavia, esta droga s traz benefcio quando h monitorizao eletroencefalogrfica confivel. Alm disso, no pode ser empregada na presena de hipotenso ou hipovolemia. Embora efetivamente reduzam a PIC, os barbituratos no alteram a mortalidade no TCE grave. (6) Uso de anticonvulsivantes (fenitona e carbamazepina) de forma profiltica recomendado apenas na preveno de convulses ps-traumticas precoces, ou seja, aquelas que ocorrem na primeira semana do TCE. importante lembrarmos que os episdios convulsivos aumentam perigosamente a PIC. (7) Induo de hipotermia leve (34-35C) tem sido utilizada em alguns servios de terapia intensiva como medida de proteo cerebral no paciente crtico. Esta medida faz com que o crebro, frente a uma PIC elevada, tolere a isquemia por mais tempo sem apresentar leso neuronal. (8) A drenagem peridica do LCR atravs do cateter de ventriculostomia outra medida que pode ser recomendada no tratamento da PIC elevada. Outras medidas envolvidas no tratamento intensivo do paciente consistem em manuteno do pH gstrico acima de 3,5 (evitar lceras lceras de Cushing), tratamento de nveis elevados de presso arterial sistmica, quando presentes (betabloqueadores e inibidores da enzima conversora de angiotensina so as melhores drogas), correo dos fatores que venham a agravar a leso neurolgica (hipertermia, acidose, hiperglicemia, hiponatremia e hipxia) e profilaxia de TVP (uso de heparina subcutnea em dose profiltica).