Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

FAKULTAS TEKNIK
Jl. Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang Semarang, Kode Pos 50275 Telp. (024) 7460053, 7460055 Fax. (024) 746055

Situs : http://www.ft.undip.ac.id Email : teknik@undip.ac.id

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN


KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: SE. 1.38/DJA/l .0/7/80 (NO.SE/117/80)
NOMOR
: 19/SE/1980
TANGGAL
: 7 JULI 1980
SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
NO.:

............................/UN7.3.3/PP/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama

: Dra. Sukasmi

2. NIP

: 196411301986032005

3. Pangkat/Golongan

: Penata Tingkat I/III-D

4. Jabatan

: KEPALA BAGIAN TATA USAHA


Fakultas Teknik UNDIP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:


5. Nama
: ...................................................................
6. NIM
: ...................................................................
adalah benar mahasiswa
7. Pada Jur./Prog. Studi
: ...................................................................
8. Semester
: ...................................................................
9. Pada tahun pelajaran
: ...................................................................
Dari bahwa orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah:
10. Nama
: ...................................................................
11. NIP/Pensiun
: ...................................................................
12. Pangkat/Golongan/Ruang
: ...................................................................
13. Instansi
: ...................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila kemudian hari surat pernyataan ini ternyata
tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.
Semarang, ...........................................
Dekan
U.b. Kepala Bagian Tata Usaha
Fakultas Teknik UNDIP

Dra. Sukasmi
196411301986032005