Firma Delegado que recoge la solicitud:

PAGADO
Metlico-Caja Ingreso-Banco

D./Da. Pablo Coronado Romero

C/ Carretas 14 5 B ( 28012 MADRID ) Telef.: 91-5213111 C/ ODonnell 42 1 A (28009 MADRID) Telef.: 91-5214348 Fax: 91-5230404

PENDIENTE
Domiciliacin

A L T A S

CONTROL
N Afiliado Carnet Zona Cobrado

ANPE SINDICATO INDEPENDIENTE SOLICITUD DE AFILIACIN DATOS PERSONALES

1.- Apellido 2.- Apellido Nombre

NIF

Letra

Fecha de nacimiento

Sexo
M H

Domicilio

Cdigo Postal

Localidad

Provincia

Telfono

Otro Telfono

Nmero de cuenta donde domicilia el pago de cuotas

E-Mail

DATOS PROFESIONALES
Nmero del registro Personal Cdigo Centro destino No Universitaria Universitaria

Pblica Nombre del Centro de destino Localidad del Centro de destino Tfno del Centro

Privada Fax del Centro

Docente Administracin Laboral Otro Centro de Educacin

Diplomado Licenciado Doctor Otro Infantil Primaria

Activo Pasivo Excedente Paro Secundaria Bachillerato

Maestros P. Secundaria P. Tcnicos Catedrticos F. Profesional

Definitivo Provisional Interino Expectativa destino E.A. Idiomas

Especialidad por la que est ejerciendo

Otras especialidades que posee

Todos los datos solicitados en ste documento sern tratados de acuerdo a la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, evitando su alteracin, prdida, tratamiento o acceso no autorizado. El tratamiento de los datos facilitados tendr como finalidad realizar la representacin sindical as como tramitar y enviar informacin y correspondencia al domicilio particular. El interesado podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, oposicin y cancelacin de sus datos personales, mediante solicitud escrita y firmada dirigida a ANPE Madrid. C/ Carretas 14. 5 B 28012 Madrid.

Madrid, a

de Firma

de 201__

(Nota) LA CUOTA SINDICAL ES DEDUCIBLE NTEGRAMENTE EN EL I.R.P.F.

N DE CUENTA BANCARIA: 2038-1000-91-6001381990