Endoftalmitis Akut Pascaoperasi Bedah Katarak: tinjauan Pathengay, Avinash FRCS*; Khera, Manav MS; Das, Taraprasad MD,

FRCS; Sharma, Savitri MD, FAMS; Miller, Darlene DHSc, MPH*; Flynn, Harry W. Jr MD Abstrak Abstrak: Endoftalmitis pasca operasi katarak jarang tetapi bisa menjadi komplikasi serius pascaoperasi katarak. Selama bertahun-tahun, kejadian endoftalmitis telah menurun karena tindakan pra operasi dan perioperatif bervariasi. Mereka termasuk penggunaan antiseptik dan teknik draping bedahyang tepat. Dalam tinjauan ini, kita fokus pada kejadian, faktor risiko yang ada, gambaran klinis berbagai strategi manajemen, dan profilaksis pasca operasi yang berkaitan dengan endophthalmitis pascaoperasi katarak. Hasil dan perangkap 2 studi tengara, yaitu, Studi Vitrectomy Endophthalmitis dan the Europian Society of Cataract and Refractive Surgeon Endophthalmitis Study, secara singkat disebutkan. Infeksi endophthalmitis pasca operasi katarak adalah komplikasi yang ditakuti. Identifikasi faktor risiko pra operasi dan profilaksis yang efektif dapat membantu dalam mengurangi insiden. Diagnosis dini diikuti oleh manajemen pasien baik dengan vitreous tap atau vitrectomy ditambah dengan antibiotik intravitreal memegang kunci. (Asia Pac J Ophthalmol 2012;1: 35Y42) Akut onset endophthalmitis pascaoperasi (APE) ditandai oleh peradangan berat dari bagian dalam mata yang disebabkan oleh kemasukan mikroorganisme ke dalam mata setelah operasi. Meskipun intervensi terapi yang tepat, endophthalmitis sering menyebabkan kehilangan penglihatan yang berat. Endophthalmitis pascaoperasi telah dilaporkan dalam setiap jenis operasi mata, tetapi karena operasi katarak adalah jenis operasi mata yang paling umum dilakukan, pengaturan ini adalah penyebab paling sering dalam praktek klinis. INSIDEN Insiden APE ( Tabel 1 ) setelah operasi katarak telah terus menurun dari 2% pada semester pertama abad ke-20 untuk level saat ini mulai dari 0,03% sampai 0,2%. 1-9 Tingkat endophthalmitis onset kronis (tertunda) pasca operasi (CPE) dilaporkan adalah 0,017%. 10

FAKTOR RISIKO Ada kekhawatiran bahwa insisi temporal kornea yang tidak dijahit pada operasi katarak dapat meningkatkan risiko endophthalmitis. 11 Dalam sebuah survei nosokomial (2002-2009) di rumah sakit universitas pendidikan yang melibatkan residen, rekan, dan ahli bedah fakultas, tidak ada peningkatan dalam kejadian endophthalmitis di era operasi katarak dengan kornea yang tidak dijahit. 9 Faktor risiko lain yang didapatkan untuk berkembang menjadi endophthalmitis akut pascaoperasi termasuk pasien dengan diabetes mellitus, kasus dengan ruptur kapsul posterior, dan pasien yang lebih tua. 12,13 Berbagai faktor risiko APE diringkas dalam Tabel 2.

KLASIFIKASI, ISOLAT, DAN FITUR KLINIS Diagnosis endophthalmitis dibuat dari gejala klinis dan tanda-tanda. Gejala dan tanda-tanda bervariasi menurut waktu presentasi. Dua varietas yang diterima adalah APE, yang terjadi dalam waktu 6 minggu operasi katarak, dan CPE, yang terjadi pada atau setelah 6 minggu operasi katarak. 14 Endophthalmitis onset akut pasca operasi berhubungan dengan onset yang cepat kehilangan penglihatan, nyeri, dan peradangan intraokular ditandai biasanya dengan hipopion ( Gambar. 1 ) dan disebabkan oleh bakteri yang tumbuh cepat. Staphylococcus koagulase negatif ( Gambar. 2 ) adalah organisme yang paling sering diisolasi dan diikuti oleh organisme gram positif lainnya(seperti Staphylococcus aureus, Streptococcus) dan bakteri gram negatif. 15 Endophthalmitis disebabkan oleh stafilokokus koagulasenegatif mungkin memiliki sedikit tanda-tanda inflamasi, sering menciptakan kesulitan dalam membedakan antara infeksi dan etiologi nonininfeksi. Endophthalmitis onset akut pasca operasi, apabila disebabkan oleh organisme yang lebih virulen, seperti spesies Streptococcus lain dan organisme gram negatif, dapat berhubungan dengan infiltrasi kornea, kelainan luka katarak ( Gambar. 2 ), defek pupil aferen, kehilangan refleks merah, inisial penglihatan persepsi cahaya dan onset gejala dalam waktu 2 hari operasi. 16 Peradangan ini sering ringan dan progresif lambat di CPE disebabkan oleh bakteri kurang virulen dan jamur ( Tabel 3 ) Propionibacterium acnes adalah organisme yang paling umum terisolasi di CPE. , 10,17 dan lain-lain termasuk bakteri gram positif kurang virulen (Staphyloccocus koagulase-negatif, Corynebacterium spp), 18 gram negatif bakteri (Alcaligenes xylosoxidans, 19 Acinetobacter calcoaceticus, 20 Ochrobactrum anthropi 21 ), dan jamur (Candida, Aspergillus, dan Curvularia). 22,23 staphylococci Coagulase-negatif adalah sekelompok cocci,

dan beberapa adalah exotoxins. Exotoxins ini terlibat dalam infeksi akut, dan yang lain terlibat dalam infeksi kronis. Vitritis, plak kapsuler posterior putih ( Gambar. 3 ), dan presipitat keratik merupakan tanda-tanda klinis umum di CPE. 10,17 Hypopyon kurang sering terlihat di CPE dibandingkan dengan APE. 17 Keberadaan plak putih di dalam kantong kapsuler telah didapatkan pada pasien dengan P. acnes endophthalmitis. 11 Namun, plak ini tidak biasanya pada P. acnes dan telah dijelaskan dalam CPE yang disebabkan oleh mikroorganisme lainnya. 10,23

DIAGNOSIS BANDING Diagnosa banding dari endophthalmitis pascaoperasi katarak termasuk toksik sindrom segmen anterior (TASS), mempertahankan masalah lensa, flare-up yang sudah ada sebelum uveitis, dan perdarahan vitreous dehemoglobinized. Sindrom toksik segmen anterior dapat sama dengan infektif endophthalmitis dan seringkali dihubungkan dengan berbagai toksin yang masuk ke mata pada saat operasi. 24,25 Respon inflamasi biasanya terlihat dalam 24 jam pertama setelah operasi, dan ada rasa sakit sedikit atau tidak ada. Edema kornea dapat berat di TASS, dan selalu, itu adalah "dinding ke dinding" ekstensi. Ini mungkin terkait dengan hipopion dan pembentukan fibrin di bilik mata depan; vitreous biasanya tidak terlibat, seperti dalam kasus dengan infeksi endophthalmitis. Fitur yang membedakan dari TASS dan infektif endophthalmitis dirangkum dalam Tabel 4 . 26 Dehemoglobinized sel darah merah dalam rongga vitreous dan mempertahankan fragmen lensa dengan reaksi inflamasi yang ditandai dan hypopyon secara klinis dapat menyerupai infeksi endophthalmitis. 27,28

MANAJEMEN Penting untuk memeriksa luka bedah untuk kebocoran dan penahanan vitreous, yang mungkin perlu ditangani pada saat pengobatan. Jika visualisasi segmen posterior dibatasi oleh materi inflamasi atau edema kornea, sebuah ultrasonografi (B scan) dapat dipertimbangkan untuk menilai tingkat kekeruhan vitreous dan untuk menentukan adanya perlekatan baik Choroidal atau retina (RD).

Pengobatan endophthalmitis biasanya dilakukan di bawah anestesi peribulbar. Tap vitreous lebih sering digunakan; Pars Plana vitrectomy dianggap dalam kasus-kasus yang lebih maju. Meskipun pilihan antara tap dan vitrectomy dibuat oleh ahli bedah yang merawat, Studi Vitrectomy Endophthalmitis (EVS) rekomendasi didasarkan pada presentasi penglihatan-tap untuk mata dengan visus lambaian tangan atau lebih dan vitrectomy untuk mata dengan visus persepsi cahaya atau kurang . 29 Tujuan vitrectomy meliputi: (1) memperoleh cairan intraokular untuk analisis mikrobiologi (spesimen vitreous umumnya menghasilkan tingkat kultur positif yang lebih tinggi dibandingkan dengan air 15 ), (2) debulk vitreous dari racun, mikroorganisme, dan debris inflamasi 30 ; dan (3) menyediakan ruang untuk injeksi antibiotik intravitreal. Meskipun endophthalmitis pascaoperasi adalah diagnosis klinis, konfirmasi oleh kultur cairan intraokular merupakan langkah penting dalam manajemen. Spesimen vitreous murni dapat diperoleh dengan menggunakan jarum (tap vitreous) atau dengan vitrectomy. Tap vitreous dilakukan dengan menggunakan jarum 23-gauge yang melekat pada syringe. Dilakukan pada jarak 3,5 mm jauh dari limbus (region Pars Plana) ke dalam rongga midvitreous, dan itu sudah cukup untuk menarik 0,2 sampai 0,5 mL vitreous murni. Kami telah melaporkan keuntungan menggunakan jarum kupu-kupu 23-gauge ( Gambar. 4 ). 31 Spesimen vitreous murni kemudian diinokulasikan ke media kultur. The EVS menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara 3-port vitrectomy dan jarum tap/ biopsi terhadap hasil mikrobiologi, komplikasi operasi, jangka pendek (9-12 bulan) risiko RD, atau hasil visual. 32

Vitrectomy dapat dilakukan dengan menggunakan gauge kecil yang tidak dijahit 33 ( Gambar. 4 ) atau teknik dan instrumentasi 20-gauge vitrectomy. Dalam EVS, tujuan vitrectomy adalah penghapusan sekitar 50% dari vitreous terbentuk. Jika kornea sudah jelas, dan pupil mata mudah berdilasi, sebuah vitrectomy lebih lengkap dapat dipertimbangkan. Dalam APE khas, umumnya tidak perlu membuang lensa intraokuler (IOL). Pada beberapa pasien, peglihatan dapat ditingkatkan dengan membuang fibrin dari iris atau permukaan IOL. 34 Dalam kasus tertentu dari endophthalmitis kronis pasca operasi yang disebabkan oleh P. acnes atau jamur yang tidak responsif terhadap pengobatan awal atau ketika ada kekambuhan dari peradangan, eksplantasi IOL dapat dipertimbangkan bersama dengan pembuangan kantong kapsuler keseluruhan. 17 Terapi antibiotik intravitreal adalah standar saat perawatan di endophthalmitis pascaoperasi ( Tabel 5 ). Pilihan awal terhadap terapi antibiotik intraokular sebelum hasil kultur tersedia selalu empiris. Regimen saat ini berdasarkan rekomendasi EVS kombinasi vankomisin (1 mg/0.1 mL) dan seftazidim (2,25 mg/0.1 mL). 29 Hal ini biasanya efektif terhadap spektrum yang luas dari bakteri penyebab endophthalmitis onset akut pascaoperasi. Dalam EVS, 100% dari bakteri gram positif rentan terhadap vankomisin, 89% dari bakteri gram negatif rentan terhadap kedua amikasin dan ceftazidime, dan 11% sisanya resisten terhadap amikasin baik dan ceftazidime. 15 EVS merekomendasikan ceftazidime lebih amikasin karena dilaporkan toksisitas retina mengikuti aminoglikosida intravitreal. 35 Ceftazidime, generasi ketiga sefalosporin, dianggap alternatif yang efektif. 36,37 Vankomisin dan seftazidim diambil bersama-sama dalam presipitat jarum suntik. Presipitat ini tergantung pH. Namun, aktivitas antibakteri tidak mengurangi baik dalam situasi eksperimental atau dalam pengaturan klinis. 38,39 Pilihannya adalah antibiotik kelompok organisme yang luas; mekanisme kerja yang tercantum dalam Tabel 6 . Endophthalmitis jamur pascaoperasi lebih sering muncul sebagai kasus onset tertunda (kronis). Jamur harus dicurigai pada kasus yang gagal merespons terhadap terapi antibiotik standar intravitreal. Secara tradisional, intravitreal amfoterisin B digunakan untuk mengobati endophthalmitis jamur yang dicurigai, tetapi intravitreal vorikonazol (dengan atau tanpa terapi oral tambahan) semakin banyak digunakan. 40

Kortikosteroid pada endophthalmitis Terapi kortikosteroid adalah tambahan yang diterima dalam pengelolaan APE. Tujuan utamanya adalah untuk mengurangi inflamasi respon host terhadap infeksi dan kerusakan jaringan yang dihasilkan. Respon

inflamasi tidak dapat ditekan dengan terapi antimikroba saja, karena keduanya hidup dan organisme mati bisa bertanggung jawab. Namun demikian, kortikosteroid selalu hanya digunakan dalam hubungannya dengan terapi antibiotik yang tepat. Kortikosteroid dihindari atau digunakan dengan sangat hati-hati dalam kasus-kasus infeksi jamur yang dicurigai. Mekanisme Aksi Mekanisme berbagai terapi kortikosteroid dalam peradangan menekan meliputi 41 (1) penghambatan migrasi makrofag dan neutrofil, (2) stabilisasi membran lisosomal (hasil penghambatan degranulasi neutrofil, sel mast, makrofag, dan basofil), dan (3) penghambatan fosfolipase A 2 (menyebabkan penurunan sintesis prostaglandin dan mengurangi permeabilitas kapiler). Rute dan Dosis Terapi kortikosteroid topikal sangat dianjurkan untuk mengurangi peradangan segmen anterior dan gejala sisa. Hal ini dimulai bersamaan dengan terapi antibiotik yang tepat. Pilihan yang paling umum adalah prednisolon asetat 1% topikal ditanamkan sesering praktis. Terapi intensif dilanjutkan selama beberapa hari sebelum itu meruncing, pengobatan mungkin diperlukan untuk beberapa minggu. Injeksi subconjunctival dari deksametason (biasanya 4 mg) diberikan pada saat awal terapi antibiotik intravitreal. Intravitreal kortikosteroid tidak termasuk dalam rejimen obat standar dalam EVS. 29 Dalam sebuah studi prospektif, kami telah menunjukkan bahwa deksametason intravitreal, 400 mg dalam 0,1 mL, mengurangi peradangan lebih cepat dan tidak menghambat hasil visual. 42 Dalam kasus bandel, intravitreal triamsinolon juga dapat mengurangi peradangan lebih cepat. 43 EVS ini juga merekomendasikan lisan kortikosteroid prednison 30 mg dua kali sehari selama 5 sampai 10 hari, dimulai pada hari pertama pasca operasi dan berakhir dengan lancip cepat. 29 Endophthalmitis vitrectomy STUDI The EVS adalah uji coba klinis multicenter acak ( Tabel 7 ). Sebanyak 420 pasien dengan onset akut endophthalmitis setelah operasi katarak secara acak untuk menjalani 3-pelabuhan vitrectomy atau keran / biopsi. Mereka juga diacak untuk menerima baik antibiotik sistemik (seftazidim dan amikasin) atau tidak ada antibiotik sistemik. Pada akhir 9 bulan, pasien dinilai untuk ketajaman visual akhir dan kejelasan media. Primer Hasil The EVS tidak menunjukkan manfaat dengan vitrectomy segera pada pasien yang disajikan dengan ketajaman tangan gerak atau lebih baik. Ada manfaat besar dari vitrectomy segera pada pasien yang disajikan dengan cahaya persepsi hanya ketajaman visual. Tidak ada perbedaan dalam ketajaman visual akhir atau kejelasan Media apakah antibiotik sistemik yang digunakan. 29 Hasil lain Pertumbuhan mikrobiologi Dikonfirmasi telah didemonstrasikan di 69,3% pasien EVS. Vitreous murni dihasilkan persentase yang lebih tinggi dari budaya positif dikonfirmasi bila dibandingkan dengan sampel aqueous humor. 44 bakteri Gram-positif telah diisolasi dari pasien 94%, dan bakteri gram negatif di 6%. Micrococci koagulase-negatif adalah bakteri yang paling umum diisolasi pada 68% pasien.

Prosedur tambahan (sebagai akibat dari memburuknya inflamasi intraokular / infeksi atau komplikasi) setelah pengobatan awal dilakukan di mata 10,5%. Itu kurang di mata vitrectomy awal dibandingkan dengan mata keran awal (8% dari vitrectomy mata banding 13% dari mata keran). 45 Hasil visual yang lebih buruk pada pasien yang membutuhkan prosedur tambahan dibandingkan dengan yang tidak membutuhkannya. Dalam EVS, kejadian RD adalah 8,3%, dan tidak ada perbedaan dalam frekuensi RD apakah manajemen awal adalah vitrectomy atau keran biopsi. 46 Meskipun pasien dalam EVS berasal tidak memberikan manfaat nyata dari antibiotik sistemik (amikasin dan ceftazidime) , studi ini tidak membuat rekomendasi mengenai pengobatan dengan antibiotik sistemik lain (misalnya, fluoroquinolones sistemik) atau untuk jenis lain endophthalmitis (misalnya, kronis, bleb terkait, bentuk traumatis, jamur, dan endogen). 47 Pasien endophthalmitis dengan kekeruhan yang signifikan dari bilik anterior menghalangi penggunaan vitrectomy atau tanpa persepsi cahaya dikeluarkan dari EVS. Karena mata dengan infeksi yang lebih berat atau melibatkan organisme yang lebih mematikan dikeluarkan dari EVS, efeknya mungkin telah bergeser hasil EVS untuk hasil yang lebih menguntungkan. Meskipun EVS memberikan panduan umum, dokter akhirnya harus memutuskan pada strategi pengobatan terbaik untuk setiap pasien. Dalam sebuah studi oleh Lalwani et al, 48 fitur dan hasil dari endophthalmitis (1996-2005) yang terkait dengan operasi katarak jelas kornea adalah serupa dengan yang dilaporkan dalam EVS (1991-1994), yang dikaitkan dengan sayatan scleral. the Europian Society of Cataract and Refractive Surgeon Endophthalmitis Study

The Europian Society of Cataract and Refractive Surgeon Endophthalmitis Study the Europian Society of Cataract and Refractive Surgeon Endophthalmitis Study (ESCRS) studi endophthalmitis dilakukan di 24 pusat di 9 negara Eropa dari 2003 sampai 2006. Itu adalah sebagian bertopeng acak terkontrol placebo mengevaluasi dampak profilaksis injeksi cefuroxime intracameral dan / atau levofloksasin topikal perioperatif pada kejadian endophthalmitis setelah operasi katarak. Sebanyak 16.603 pasien direkrut dalam 4 kelompok penelitian.

Studi ESCRS didokumentasikan bahwa penggunaan intracameral cefuroxime dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam kejadian endophthalmitis pascaoperasi dibandingkan dengan suntikan antibiotik topikal. Tingkat endophthalmitis adalah 4,92 kali lebih tinggi pada kelompok kontrol dibandingkan pada kelompok yang diobati cefuroxime. Levofloksasin topikal perioperatif dikaitkan dengan kejadian penurunan endophthalmitis, namun perbedaan ini tidak mencapai signifikansi statistik. 49 Faktor risiko yang diidentifikasi termasuk sayatan kornea yang jelas (5.88 tinggi dibandingkan dengan terowongan scleral), silikon IOL (3,13 lebih tinggi dibandingkan dengan IOL akrilik), komplikasi bedah (4,95 tinggi), ahli bedah berpengalaman, dan seks pria. 50 Profilaksis Sumber diduga dari organisme kausatif di EVS dan dalam studi endophthalmitis ESCRS adalah permukaan okular pasien studi. 51,52 Untuk mengurangi kejadian endophthalmitis pasca operasi, upaya yang dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan kelopak mata dan konjungtiva mikroflora baik sebelum operasi dan intraoperatively . Antibiotik topikal pra operasi dan agen antiseptik topikal, perioperatif irigasi intracameral antibiotik atau suntikan, dan antibiotik subconjunctival pasca operasi semuanya telah digunakan untuk mengurangi beban mikroba masuk ke dalam mata. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa perendaman lensa intraokular dengan vankomisin mengurangi Staphyloccoccus kepatuhan epidermidis untuk IOL. 53 Dalam review sistematis dari semua metode profilaksis untuk operasi katarak, berangsur-angsur dari 5% povidone-iodine pada 3 menit sebelum operasi konjungtiva menerima tertinggi Peringkat dan satu-satunya ukuran yang memperoleh peringkat B kelas berdasarkan bukti dari percobaan prospektif acak. 54 Povidone-iodine telah membuktikan keberhasilan dalam mengurangi beban bakteri dalam forniks dan menunjukkan pengurangan 4 kali lipat mengesankan dalam kejadian endophthalmitis dibandingkan dengan penggunaan larutan protein perak tanpa efek samping. 55 Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa irigasi berulang bidang operasi dengan povidon-iodin pada konsentrasi 0,25% mencapai tingkat kontaminasi sangat rendah bakteri dalam ruang anterior pada penyelesaian operasi katarak. 56 Administrasi antibiotik pra operatif telah dilaporkan memiliki penurunan yang signifikan dalam konjungtiva jumlah koloni bakteri setelah penggunaan antibiotik tertentu tetapi tidak menunjukkan keunggulan untuk antisepsis dengan povidone-iodine. 57-59 Antibiotik dalam cairan pengairan untuk operasi katarak telah dilaporkan untuk mengurangi anterior ruang tingkat kontaminasi bakteri secara signifikan. 60,61 Ruang anterior menunjukkan adanya bakteri pada tarif sebesar 6,8% dan 7,7% bahkan setelah penambahan antibiotik. Kurangnya efektivitas kedua vankomisin dan gentamisin dalam cairan irigasi mungkin karena kebutuhan lebih dari 140 menit untuk menunjukkan efek bakterisidal, sedangkan paruh antibiotik dalam ruang anterior hanya 51 menit. sebesar 62,63 Intracameral antibiotik memiliki banyak konsekuensi negatif termasuk toksisitas potensial, tingginya biaya untuk pemakaian umum, dan potensi untuk munculnya cepat lebih bakteri resisten. Sedikitnya 10 pasien dalam EVS dikembangkan endophthalmitis meski menerima antibiotik dalam cairan pengairan untuk operasi katarak. Antibiotik lain yang digunakan intracamerally termasuk vankomisin, Cefazolin, dan moksifloksasin. 64-66 Meskipun laporan yang diterbitkan beberapa keprihatinan tentang antibiotik intracameral meliputi kurangnya ketersediaan komersial, masalah dengan dosis, pH, dan konstituen yang tidak benar dalam injeksi yang dapat menyebabkan TASS pasca operasi , jamur atau bakteri kontaminasi selama pencampuran, dan edema makula cystoid. Penggunaan povidone-iodine untuk mengurangi beban intraoperatif bakteri dan penciptaan andal diri penyegelan sayatan untuk mengurangi masuknya kontaminan mungkin yang paling penting dari semua faktor ini dalam mengurangi risiko akut endophthalmitis bakteri pasca operasi. Tabel 8 merangkum teknik dalam pencegahan endophthalmitis setelah operasi katarak.

KESIMPULAN Insiden endophthalmitis setelah operasi katarak adalah variabel dari 0,03% menjadi 0,2%. Povidoneiodine profilaksis umumnya direkomendasikan untuk operasi katarak. Intracameral perioperatif cefuroxime terbukti mengurangi kejadian pasca operasi endophthalmitis bakteri akut. Blepharitis, kehilangan vitreus, dan kebocoran luka adalah faktor risiko potensial untuk endophthalmitis endophthalmitis pascaoperasi akut. Organisme yang paling umum yang menyebabkan endophthalmitis pascaoperasi adalah koagulase-negatif staphylococci. Dalam pengobatan dianggap vankomisin bakteri endophthalmitis, intravitreal dan seftazidim biasanya digunakan untuk cakupan empiris dari kedua bakteri gram positif dan gram-negatif, masing-masing. Di sekitar setengah dari pasien, 20/40 atau lebih baik ketajaman visual dapat dicapai setelah pengobatan.

REFERENCES
1. Leopold I. Incidence of endophthalmitis after cataract surgery. Trans Ophthalmol Soc UK. 1971; 191: 575609. 2. Allen HF, Mangiaracine AB. Bacterial endophthalmitis after cataract extraction: a study of 22 infections in 20,000 operations. Arch Ophthalmol. 1964; 72: 454462. 3. Aaberg TM Jr, Flynn HW Jr, Schiffman J, et al.. Nosocomial acute-onset postoperative endophthalmitis surgery: a ten-year review of incidence and outcomes. Ophthalmology. 1998; 105: 10041010. 4. West ES, Behrens A, McDonnell PJ, et al.. The incidence of endophthalmitis after cataract surgery among U.S. Medicare population increased between 1994 and 2001. Ophthalmology. 2005; 112: 13881394. 5. Jensen MK, Fiscella RG, Moshirfar M, et al.. Third-and fourth-generation fluoroquinolones: retrospective comparison of endophthalmitis after cataract surgery performed over 10 years. J Cataract Refract Surg. 2008; 34: 14601467. 6. Moshirfar M, Feiz V, Vitale AT, et al.. Endophthalmitis after uncomplicated cataract surgery with the use of fourth-generation fluoroquinolones. Ophthalmology. 2007; 114: 686691. 7. Freeman EE, Roy-Gagnon MH, Fortin E, et al.. Rate of endophthalmitis after cataract surgery in Quebec, Canada 19962005. Arch Ophthalmol. 2010; 128: 230234. 8. Ravindran RD, Venkatesh R, Chang DF, et al.. Incidence of post-cataract endophthalmitis at Aravind Eye Hospital, outcomes of more than 42000 consecutive cases using standardized sterilization and prophylaxis protocols. J Cataract Refract Surg. 2009; 35: 629636. 9. Wykoff CC, Parrott MB, Flynn HW Jr, et al.. Nosocomial acute-onset postoperative endophthalmitis at a university teaching hospital (20022009). Am J Ophthalmol. 2010; 150: 392398. 10. Mezaine HS, Al-Assiri A, Al-Rajhi AA. Incidence, clinical features, causative organisms, and visual outcomes of delayed-onset pseudophakic endophthalmitis. Eur J Ophthalmol. 2009; 19: 804811. 11. Nichamin LD, Chang DF, Johnson SH, et al.. American Society of Cataract and Refractive Surgery Cataract Clinical Committee. ASCRS white paper: what is the association between clear corneal cataract incisions and postoperative endophthalmitis? J Cataract Refract Surg. 2006; 32: 15561559. 12. Hatch WV, Cernat G, Wong D, et al.. Risk factors for acute endophthalmitis after cataract surgery: a populationbased study. Ophthalmology. 2009; 116: 425430. 13. Doft BH, Wisniewski SR, Kelsey SF, et al.. Endophthalmitis vitrectomy study Group. Diabetes and postoperative endophthalmitis in the endophthalmitis vitrectomy study. Arch Ophthalmol. 2001; 119: 650656. 14. Johnson MW, Doft BH, Kelsey SF, et al.. The Endophthalmitis Vitrectomy Study: relationship between clinical presentation and microbiologic spectrum. Ophthalmology. 1997; 104: 261272. 15. Han DP, Wisniewski SR, Wilson LA, et al.. Spectrum and susceptibilities of microbiologic isolates in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Am J Ophthalmol. 1996; 122: 117. 16. Johnson MW, Doft BH, Kelsey SF, et al.. The Endophthalmitis Vitrectomy Study. Relationship between clinical presentation and microbiologic spectrum. Ophthalmology. 1997; 104: 261272.

17. Clark WL, Kaiser PK, Flynn HW Jr, et al.. Treatment strategies and visual acuity outcomes in chronic postoperative Propionibacterium acnes endophthalmitis. Ophthalmology. 1999; 1 (06); 16651670. 18. Fox GM, Joondeph BC, Flynn HW Jr, et al.. Delayed-onset pseudophakic endophthalmitis. Am J Ophthalmol. 1991; 111: 163173. 19. Aaberg TM Jr, Rubsamen PE, Joondeph BC, et al.. Chronic postoperative gram-negative endophthalmitis. Retina. 1997; 17: 260262. 20. Gopal L, Ramaswamy AA, Madhavan HN, et al.. Postoperative endophthalmitis caused by sequestered Acinetobacter calcoaceticus. Am J Ophthalmol. 2000; 129: 388390. 21. Song S, Ahn JK, Lee GH, et al.. An epidemic of chronic pseudophakic endophthalmitis due to Ochrobactrum anthropi: clinical findings and managements of nine consecutive cases. Ocul Immunol Inflamm. 2007; 15: 429434. 22. Pflugfelder SC, Flynn HW Jr, Zwickey TA, et al.. Exogenous fungal endophthalmitis. Ophthalmology. 1988; 95: 1930 23. Pathengay A, Shah GY, Das T, et al.. Curvularia lunata endophthalmitis presenting with a posterior capsular plaque. Indian J Ophthalmol. 2006; 54: 6566. 24. Doshi RR, Arevalo JF, Flynn HW Jr, et al.. Evaluating exaggerated, prolonged or delayed postoperative intraocular inflammation. Am J Ophthalmol. 2010; 150: 295304. 25. Cutler Peck CM, Brubaker J, Clouser S, et al.. Toxic anterior segment syndrome: common causes. J Cataract Refract Surg. 2010; 36: 10731080. 26. Das T, Padhi TR, Sharma S. Endophthalmitis management in India: a decade and half after the Endophthalmitis Vitrectomy Study. E J Ophthalmol. 2010. www.ejournalofophthalmology.com. 27. Nguyen JK, Fung AE, Flynn HW Jr, et al.. Hypopyon and pseudo endophthalmitis associated with chronic vitreous hemorrhage. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2006; 37: 317319. 28. Irvine WD, Flynn HW Jr, Murray TG, et al.. Retained lens fragments after phacoemulsification manifesting as marked intraocular inflammation with hypopyon. Am J Ophthalmol. 1992; 114: 610614. 29. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995; 113: 14791496.

30. Das T, Dogra M, Gopal L, et al.. Postsurgical endophthalmitis. Diagnosis and management. Indian J Ophthalmol. 1995; 43: 103116. 31. Raju B, Das THyderabad Endophthalmitis Research Group. Simple and stable technique of vitreous tap. Retina. 2004; 24: 803805. 32. Han DP, Wisniewski SR, Kelsey SF, et al.. Microbiologic yields and complication rates of vitreous needle aspiration versus mechanized vitreous biopsy in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Retina. 1999; 19: 98102. 33. Tan CS, Wong HK, Yang FP, et al.. Outcome of 23-gauge suture less transconjunctival vitrectomy for endophthalmitis. Eye. 2008; 22: 150151.

34. Friberg TR. En bloc removal of inflammatory fibrocellular membranes from the iris surface in endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1991; 109: 736737. 35. Campochiaro PA, Lim JI. Aminoglycoside toxicity in the treatment of endophthalmitis. The Aminoglycoside Toxicity Study Group. Arch Ophthalmol. 1994; 112: 4853. 36. Jay WM, Fishman P, Aziz M, et al.. Intravitreal ceftazidime in a rabbit model: dose and time-dependent toxicity and pharmacokinetic analysis. J Ocul Pharmacol. 1987; 3: 257262. 37. Roth DB, Flynn HW Jr. Antibiotic selection in the treatment of endophthalmitis: the significance of drug combinations and synergy. Surv Ophthalmol. 1997; 41: 395401. 38. Raju B, Bali T, Thiagarajan G, et al.. Physicochemical properties and antibacterial activity of the precipitate of vancomycin and ceftazidime: implications in the management of endophthalmitis. Retina. 2008; 28: 320325. 39. Kwok AK, Hui M, Pang CP, et al.. An in vitro study of ceftazidime and vancomycin concentrations in various fluid media: implications for use in treating endophthalmitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002; 43: 11821188. 40. Vasconcelos-Santos DV, Nehemy MB. Use of voriconazole in the surgical management of chronic postoperative fungal endophthalmitis. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2009; 40: 425431. 41. Schulman JA, Peyman GA. Intravitreal corticosteroids as adjunct in the treatment of bacterial and fungal endophthalmitis. A review. Retina. 1992; 12: 336340. 42. Das T, Jalali S, Gothwal V, et al.. Intravitreal dexamethasone in exogenous bacterial endophthalmitis: result of a prospective randomized study. Br J Ophthalmol. 1999; 83: 10501055. 43. Pathengay A, Shah GY, Das T, et al.. Intravitreal triamcinolone acetonide in the management of exogenous bacterial endophthalmitis. Am J Ophthalmol. 2006; 141: 938940. 44. Barza M, Pavan PR, Doft BH, et al.. Evaluation of microbiological diagnostic techniques in postoperative endophthalmitis in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Arch Ophthalmol. 1997; 115: 11421150. 45. Doft BH, Kelsey SF, Wisniewski SR. Additional procedures after the initial vitrectomy or tap-biopsy in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Ophthalmology. 1998; 105: 707716. 46. Doft BM, Kelsey SF, Wisniewski SR. Retinal detachment in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Arch Ophthalmol. 2000; 118: 16611665. 47. Flynn HW Jr, Scott IU. Legacy of the endophthalmitis vitrectomy study. Arch Ophthalmol. 2008; 126: 559561. 48. Lalwani GA, Flynn HW Jr, Scott IU, et al.. Acute-onset endophthalmitis after clear corneal cataract surgery (19962005). Clinical features, causative organisms, and visual acuity outcomes. Ophthalmology. 2008; 115: 473 476. 49. Barry P, Seal DV, Gettinby G, et al.. ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery; preliminary report of principal results from a European multicenter study; the ESCRS Endophthalmitis Study Group. J Cataract Refract Surg. 2006; 32: 407410. 50. Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007; 33: 978988.

51. Bannerman TL, Rhoden DL, McAllister SK, et al.. The source of coagulase-negative staphylococci in the Endophthalmitis Vitrectomy Study; a comparison of eyelid and intraocular isolates using pulsed-field gel electrophoresis; the Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Arch Ophthalmol. 1997; 115: 357361. 52. Seal D, Reischl U, Behr A, et al.. ESCRS Endophthalmitis Study Group. Laboratory diagnosis of endophthalmitis: comparison of microbiology and molecular methods in the European Society of Cataract &Refractive Surgeons multicenter study and susceptibility testing. J Cataract Refract Surg. 2008; 34: 14391450. 53. Das T, Sharma S, Muralidhar AV. Endophthalmitis Research Group. Effect of vancomycin on Staphylococcus epidermidis adherence to poly(methyl methacrylate) intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2002; 28: 703708. 54. Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an evidence-based update. Ophthalmology. 2002; 109: 1324. 55. Speaker MG, Menikoff JA. Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidone-iodine. Ophthalmology. 1991; 98: 17691775. 56. Shimada H, Arai S, Nakashizuka H, et al.. Reduction of anterior chamber contamination rate after cataract surgery by intraoperative surface irrigation with 0.25% povidone-iodine. Am J Ophthalmol. 2011; 151: 1117. 57. Isenberg SL, Apt L, Yoshmori R, et al.. Chemical preparation of the eye in ophthalmic surgery: IV comparison of povidone-iodine on the conjunctiva with a prophylactic antibiotic. Arch Ophthalmol. 1985; 103: 13401342. 58. Moss JM, Sanislo SR, Ta CN. A prospective randomized evaluation of topical gatifloxacin on conjunctival flora in patients undergoing intravitreal injections. Ophthalmology. 2009; 116: 14981501. 59. Halachimi-Eyal O, Lang Y, Keness Y, et al.. Preoperative topical moxifloxacin 0.5% and povidone-iodine 5.0% versus povidone-iodine 5.0% alone to reduce bacterial colonization in the conjunctival sac [published correction appears in J Cataract Refract Surg 2010;36:535]. J Cataract Refract Surg. 2009; 35: 21092114. 60. Sobaci G, Tuncer K, Tas A, et al.. The effect of intraoperative antibiotics in irrigating solutions on aqueous humor contamination and endophthalmitis after phacoemulsification surgery. Eur J Ophthalmol. 2003; 13: 773778. 61. Srinivasan R, Gupta A, Kaliaperumal S, et al.. Efficacy of intraoperative vancomycin in irrigating solutions on aqueous contamination during phacoemulsification. Indian J Ophthalmol. 2008; 56: 399402. 62. Gritz DC, Cevallos AV, Smolin G, et al.. Antibiotic supplementation of intraocular irrigating solutions. An in vitro model of antibacterial action. Ophthalmology. 1996; 103: 12041208. 63. Lehmann OJ, Thompson JP, White LO, et al.. Half-life of intracameral gentamicin after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 1997; 23: 883888. 64. Arbisser LB. Safety of intracameral moxifloxacin for prophylaxis of endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2008; 34: 11141120. 65. Anijeet DR, Palimar P, Peckar CO. Intracameral vancomycin following cataract surgery: an eleven-year study. Clin Ophthalmol. 2010; 26: 321326. 66. Romero P, Mndez I, Salvat M, et al.. Intracameral cefazoline as prophylaxis against endophthalmitis in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2006; 32: 438441.