Anda di halaman 1dari 29

CASE REPORT

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK TIPE MALIGNA + ABSES MASTOID

Oleh : Ihsanur Ridha (0818011067)

PEMBIMBING : dr. Hadjiman Yotosoedarmo, Sp.THT dr. Rully Satriawan

SMF ILMU PENYAKIT THT RSU JENDERAL AHMAD YANI METRO

September 2012
STATUS PENDERITA Masuk RSAY Pukul : 30 Agustus 2012 : 14.15 WIB

IDENTITAS PASIEN - Nama penderita - Jenis kelamin - Umur - Agama - Suku - Alamat I. ANAMNESIS Riwayat Penyakit Keluhan utama Keluhan tambahan : Keluar cairan dari liang telinga kanan sejak 5 bulan SMRS. : Demam, bengkak dan nyeri pada belakang telinga kanan, penurunan pendengaran telinga kanan Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSAY dengan keluhan keluar cairan dari telinga kanan sejak 5 bln SMRS. Cairan yang keluar berwarna kekuningan, berbau dan agak kental. Sebelum muncul keluhan, OS mengaku sering mengalami batuk pilek. Keluhan disertai dengan penurunan pendengaran pada telinga kanan. Keluhan tidak disertai dengan demam, mual ataupun muntah. OS juga mengeluh terdapat benjolan nyeri dan kemerahan sebesar telur puyuh di belakang telinga kanan

: An. R : Laki-laki : 10 Tahun : Islam : Jawa : Negara Nabung, Lampung Timur

Untuk orang yang aku cintai SHT

sejak 5 hari SMRS. Bejolan dirasakan semakin membesar dan dirasakan sangat sakit. OS belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter atau mantri setempat.

Riwayat Penyakit Dahulu


OS belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat darah tinggi dan kencing manis tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga OS yang pernah memiliki keluhan yang sama dengan OS.

II.

PEMERIKSAAN FISIK Status Present - Keadaan umum - Kesadaran - HR - Respirasi - Suhu - Tekanan Darah Status Generalis Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh - Pucat - Sianosis - Ikterus - Perdarahan - Oedem umum - Turgor - Pembesaran KGB generalisata KEPALA - Bentuk : Normocephalik : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : Cukup : (-) : Tampak sakit sedang : Compos Mentis / E4V5M6 : 84 x/menit : 32 x/menit : 36,1 C : 110/70

Untuk orang yang aku cintai SHT

- Rambut - Mata

: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut : Tak cekung,edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya +/+

- Hidung - Mulut - Telinga LEHER - Inspeksi - Palpasi PARU-PARU - Inspeksi - Palpasi - Perkusi

: Lihat status THT : Sianosis (-), pucat (-) : Lihat status THT

: Simetris, trachea ditengah, JVP tidak meningkat : Massa (-), nyeri tekan (-), KGB tidak terdapat pembesaran

: Gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri : Fremitus taktil simetris, ekspansi dada simetris, massa (-), nyeri tekan (-) : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri

- Auskultasi : Suara nafas vesikuler kanan = kiri, ronkhi -/-,wheezing -/JANTUNG - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis tidak teraba : Batas jantung atas Batas jantung kiri : ICS II linea parasternal sinistra : ICS V linea midklavikula sinistra Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal dextra - Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-) ABDOMEN - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : Perut datar, simetris, tidak terlihat adanya massa : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba, : Timpani

tegang (-), massa (-)

Untuk orang yang aku cintai SHT

- Auskultasi : Bising usus (+) normal. GENITALIA - Tidak dilakukan pemeriksaan SISTEM UROGENITAL - Tidak dilakukan pemeriksaan EKSTREMITAS - Superior - Inferior : Oedem (-), sianosis (-), pucat (-), kekuatan otot 5/5 : Oedem (-), sianosis (-), pucat (-), kekuatan otot 5/5

Status Generalis TELINGA Auricula Telinga Kanan Trauma (-), Tanda radang (-), Nyeri tekan tragus (+), Auricula terdorong ke arah lateral (+) Edema (-), Hiperemis (-), Massa (-), Fistula (-), Abses (-) Tanda radang (+), Fistula (+), Abses (+), Nyeri tekan (+) Serumen (+), Sekret (+), Canal oedem (+), Hiperemis (+) Tidak bisa dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Telinga Kiri Trauma (-), Tanda radang (-), Nyeri tekan tragus (-), Posisi auricula normal Edema (-), Hiperemis (-), Massa (-), Fistula (-), Abses (-) Tanda radang (-), Fistula (-), Abses (-), Nyeri tekan (-) Serumen (+), Sekret (-), Canal oedem (-), Hiperemis (-) Intak, Warna putih, Cone of light (+), Retraksi (-), Bulging (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pre Auricula Retro Auricula Canalis Akusticus Eksternus Membran Timpani Tes Rinne Tes Weber Tes Swabach

Untuk orang yang aku cintai SHT

HIDUNG Pemeriksaan Luar Lubang Hidung Kanan Bentuk dbn, deviasi (-), deformitas (-), nyeri tekan (-) Lubang Hidung Kiri Bentuk dbn, deviasi (-), deformitas (-), nyeri tekan (-) Hiperemis (-), Sekret (-), Massa (-), Atrofi (-) Deviasi (-), Perdarahan(-) Edema (-), Atrofi (-) Sekret (-), Massa (-)

Rhinoskopi Anterior Mukosa Hidung Hiperemis (-), Sekret (-), Massa (-), Atrofi (-) Septum Deviasi (-), Perdarahan(-) Konka Inferior Edema (-), Atrofi (-) dan Media Meatus Inferior Sekret (-), Massa (-) dan Media Rhinoskopi Posterior (Tidak Dilakukan) TENGGOROKAN Arkus Faring Mukosa Faring Dinding Posterior Faring Uvula Tonsila Palatina Laringoskopi Indirect

Keterangan Simetris, Hiperemis (-) Hiperemis (-) Hiperemis (-) Letak tengah, Simetris, Hiperemis (-) T1/T1, Hiperemis (-), Kripte (-), Detritus (-) Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (30 Agustus 2012) 1. Hematologi : 8600 : 13,4 : 40,4 : 73,7 : 24,5 : 33,2 : 367000 (5.000-10.000/ uL) (14,8-18 g/dL) (41-54 %) (80-92 Fl) (27-31 pg) (32-36 g/dL) (150-450 rb/uL) WBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT

Untuk orang yang aku cintai SHT

2. Foto Rontgen Mastoid Kanan Kiri III. : Air celulae mastoidea dekstra tertutup perselubungan : Dalam batas normal

DIAGNOSIS KERJA OMSK Tipe Maligna AD + Abses Mastoid Dekstra

IV.

DIAGNOSIS BANDING - OMSK Tipe Benigna - OMA + Abses retroaurikuler

V. VI.

PENGOBATAN Non medikamentosa : Rawat inap Irigasi cairan yang keluar dari liang telinga untuk membersihkan Insisi abses dan pengeluaran cairan abses Antibiotik Pro mastoidektomi Pro timpanoplasty Terapi simptomatik PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungtionam Quo ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

liang telinga dan melihat kondisi membran timpani Medikamentosa :

Untuk orang yang aku cintai SHT

DISKUSI KASUS

Pada kasus ini diperoleh informasi yang dapat mendukung diagnosis baik dari anamnesa maupun pemeriksaan fisik yang dilakukan. Dari hasil anamnesa didapatkan : Pasien datang ke IGD RSAY dengan keluhan keluar cairan dari liang telinga kanannya. Cairan yang keluar berwarna kekuningan, berbau dan agak kental. Pasien mengatakan kalau sebelumnya sering batuk dan pilek. Pasien mengeluh pendengarannya juga sedikit berkurang. Pasien juga mengeluh terdapat
terdapat benjolan nyeri dan kemerahan sebesar telur puyuh di belakang telinga kanan sejak 5 hari SMRS. Bejolan dirasakan semakin membesar dan dirasakan sangat sakit. OS belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter atau mantri setempat. Dari pemeriksaan klinis pada telinga didapatkan adanya otore pada telinga kanan yang bersifat mukopurulen. Otore ini menyebabkan membran timpani telinga kanan tidak dapat dinilai dengan baik. Ditemukan juga benjolan pada belakang telinga berwarna keunguan dan nyeri bila ditekan. Selain itu didapatkan juga telinga kanan yang terdorong ke arah lateral akibat pembengkakan di belakan telinga tersebut. Sedangkan pemeriksaan telinga kanan dalam batas normal. Pada pemeriksaan hidung tidak ditemukan adanya kelainan seperti peradangan atau kelainan lainnya. Begitu pula dengan pemeriksaan tenggorokan, tidak tampak adanya peradangan pada mukosa dinding faring serta tonsil.

Berdasarkan data pasien diatas dapat mengarahkan diagnosis yaitu Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) AD Tipe Maligna. Diagnosis kronis dapat dilihat dari hasil anamnesis dimana pasien telah menderita penyakit ini sejak 5 bulan yang lalu. Meskipun membran timpani tidak dapat dinilai dengan baik, pasien ini bisa didiagnosis dengan OMSK Tipe Maligna karena memenuhi beberapa gejala yaitu terdapat abses pada retroaurikuler, sekret berbentuk nana dan berbau khas kolesteatoma dan terlihat bayangan kolesteatoma pada foto Rontgen mastoid.

Untuk orang yang aku cintai SHT

Prinsip pengobatan OMSK Tipe Maligna adalah pembedahan. Pembedahan yang dilakukan adalah mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasty. Selain itu karena terdapat abses retroaurikular, maka sebaiknya dilakukan insisi abses sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi. Terapi konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan yaitu dengan pemberian antibiotik. Agar pemilihan antibotiknya tepat maka dianjurkan untuk dilakukan tes resistensi antibiotik dulu sebelunya. Pada pasien ini telah diberikan antibiotik dengan prinsip empiris. Pada pasien ini juga telah dilakukan insisi abses dan pengeluaran sekret sehingga abses sudah terlihat mengecil dan tidak mengeluarkan sekret lagi. Pasien kemudian dianjurkan untuk segera dilakukan mastoidektomi unuk mencegah penyebaran penyakit yang lebih luas.

Untuk orang yang aku cintai SHT

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Telinga Tengah Telinga tengah terdiri dari membran timpani, kavum timpani, tuba auditiva dan prosessus mastoideus (Dhingra, 2007). 1. Membran Timpani Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani yang memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Membran ini memiliki panjang vertikal rata-rata 9-10 mm dan diameter antero-posterior kira-kira 8-9 mm dengan ketebalannya rata-rata 0,1 mm (Dhingra, 2007). Secara Anatomis membran timpani dibagi dalam 2 bagian, yaitu: Pars tensa dan pars flaksida. Pars tensa merupakan bagian terbesar dari membran timpani suatu permukaan yang tegang dan bergetar dengan sekelilingnya yang menebal dan melekat di anulus timpanikus pada sulkus timpanikus pada tulang dari tulang temporal. Pars flaksida atau membran Shrapnell, letaknya dibagian atas muka dan lebih tipis dari pars tensa. Pars flaksida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu plika maleolaris anterior (lipatan muka) dan plika maleolaris posterior (lipatan belakang) (Dhingra, 2007).

Gambar 1. Membran timpani (Probst dan Grevers, 2006)

Untuk orang yang aku cintai SHT

10

2. Cavum Timpani Kavum timpani merupakan rongga yang disebelah lateral dibatasi oleh membran timpani, disebelah medial oleh promontorium, di sebelah superior oleh tegmen timpani dan inferior oleh bulbus jugularis dan n. Fasialis. Dinding posterior dekat ke atap, mempunyai satu saluran disebut aditus, yang menghubungkan kavum timpani dengan antrum mastoid melalui epitimpanum. Pada bagian posterior ini, dari medial ke lateral, terdapat eminentia piramidalis yang terletak di bagian superior-medial dinding posterior, kemudian sinus posterior yang membatasi eminentia piramidalis dengan tempat keluarnya korda timpani (Helmi, 2005).

Gambar 2. Kavum timpani (Probst dan Grevers, 2006) Kavum timpani terutama berisi udara yang mempunyai ventilasi ke nasofaring melalui tuba Eustachius. Menurut ketinggian batas superior dan inferior membran timpani, kavum timpani dibagi menjadi tiga bagian, yaitu epitimpanum yang merupakan bagian kavum timpani yang lebih tinggi dari

Untuk orang yang aku cintai SHT

11

batas superior membran timpani, mesotimpanum yang merupakan ruangan di antara batas atas dengan batas bawah membran timpani, dan hipotimpanum yaitu bagian kavum timpani yang terletak lebih rendah dari batas bawah membran timpani. Di dalam kavum timpani terdapat tiga buah tulang pendengaran (osikel), dari luar ke dalam maleus, inkus dan stapes. Selain itu terdapat juga korda timpani, muskulus tensor timpani dan ligamentum muskulus stapedius (Helmi, 2005; Dhingra, 2007). 3. Tuba Auditiva Tuba Eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani, bentuknya seperti huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang menghubungkan antara kavum timpani dengan nasofaring. Tuba Eustachius terdiri dari 2 bagian yaitu : bagian tulang yang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian) dan bagian tulang rawan yang terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian).

Gambar 3. Tuba Eustachius (Probst dan Grevers, 2006) Fungsi tuba Eusthachius untuk ventilasi telinga yang mempertahankan keseimbangan tekanan udara di dalam kavum timpani dengan tekanan udara luar, drainase sekret yang berasal dari kavum timpani menuju ke

Untuk orang yang aku cintai SHT

12

nasofaring dan menghalangi masuknya sekret dari nasofaring menuju ke kavum timpani (Dhilon, 2000; Helmi, 2005). 4. Prosessus Mastoideus Rongga mastoid berbentuk seperti segitiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap mastoid adalah fossa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fosa kranii posterior. Sinus sigmoid terletak di bawah duramater pada daerah tersebut dan pada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum (Dhingra, 2007).

B. Otitis Media Supuratif Kronis 1. Definisi Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) adalah radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea) lebih dari tiga bulan baik terus menerus ataupun hilang timbul (Acuin, 2002; Telian dan Schmalbach, 2002). Penyakit ini merupakan salah satu penyakit infeksi kronis bidang THT di Indunesia yang masih sering menimbulkan ketulian dan kematian (Djaafar, 2001). 2. Epidemiologi Angka kejadian OMSK jauh lebih tinggi di negara-negara sedang berkembang dibandingkan dengan negara maju, karena beberapa hal misalnya higiene yang kurang, faktor sosioekonomi, gizi yang rendah, kepadatan penduduk serta masih ada pengertian masyarakat yang salah terhadap penyakit ini sehingga mereka tidak berobat sampai tuntas (Mills, 1997; Djaafar, 2003). Berdasarkan hasil survei epidemiologi yang dilakukan di tujuh propinsi di Indonesia tahun 1994-1996, didapati bahwa prevalensi OMSK secara umum adalah 3,8%. Disamping itu pasien OMSK merupakan 25% dari

Untuk orang yang aku cintai SHT

13

pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia. Angka kejadian OMSK yang rendah, di negara maju ditemukan pada pemeriksaan berkala, pada anak sekolah yang dilakukan oleh School Health Service di Inggris Raya sebesar 0,9%, tetapi prevalensi OMSK yang tinggi juga masih ditemukan pada ras tertentu di negara maju, seperti Native American Apache 8,2%, Indian Kanada 6%, dan Aborigin Australia 25% (Djaafar, 2005). Data poliklinik THT RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2006 menunjukkan pasien OMSK merupakan 26% dari seluruh kunjungan pasien (Aboet, 2007), sedangkan pada tahun 2007 dan 2008 adalah 28 dan 29%. Survei prevalensi diseluruh dunia, yang walaupun masih bervariasi dalam hal definisi penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban dunia akibat OMSK melibatkan 65330 juta orang dengan telinga berair, 60% di antaranya (39200 juta) menderita kurang pendengaran yang signifikan (Aboet, 2007). 3. Patogenesis Hingga saat ini patogenesis OMSK masih belum diketahui dengan jelas. Goodhill dan Paparella menyatakan bahwa OMSK merupakan penyakit yang sebagian besar sebagai komplikasi infeksi saluran pernapasan bagian atas, kelanjutan dari otitis media akut yang tidak sembuh. Kemungkinan besar proses primer terjadi pada sistem tuba eustachius, telinga tengah dan selulae mastoidea. Proses ini khas, berjalan perlahan-lahan secara kontinu dan dinamis, berakibat hilangnya sebagian mambran timpani sehingga memudahkan proses menjadi kronik (Ballenger, 1997; Sheahan, Donnelly & Kane, 2001). Faktor-faktor yang menyebabkan proses infeksi menjadi kronik sangat bervariasi, antara lain : a. Gangguan fungsi sistem tuba eustachius yang kronik akibat infeksi hidung dan tenggorok yang kronik atau berulang, atau adanya obstruksi tuba eustachius parsial atau total. b. Perforasi membran timpani yang menetap.

Untuk orang yang aku cintai SHT

14

c. Terjadinya metaplasia skuamosa atau perubahan patologik yang menetap pada telinga tengah. d. Gangguan aerasi telinga tengah atau rongga mastoid yang sifatnya menetap. Hal ini disebabkan oleh jaringan parut, penebalan mukosa, polip, jaringan granulasi atau timpanoslerosis. e. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelembaban umum atau perubahan mekanisme pertahanan tubuh (Ballenger, 1997; Antonelli, 2006). 4. Patologi Infeksi kronis maupun infeksi akut berulang pada hidung dan tenggorok dapat menyebabkan gangguan fungsi tuba eustachius sehingga rongga timpani mudah mengalami gangguan fungsi hingga infeksi dengan akibat mengeluarkan sekret terus-menerus atau hilang timbul (Adhikari, 2007). Peradangan pada membran timpani menyebabkan proses kongesti vaskuler, sehingga terjadi suatu daerah iskemi, selanjutnya terjadi daerah nekrotik yang berupa bercak kuning, yang bila disertai tekanan akibat penumpukan sekret dalam rongga timpani dapat mempermudah terjadinya perforasi membran timpani. Perforasi yang menetap akan menyebabkan rongga timpani selalu berhubungan dengan dunia luar, sehingga kuman dari kanalis auditorius eksternus dan dari luar dapat dengan bebas masuk ke dalam rongga timpani, menyebabkan infeksi mudah berulang atau bahkan berlangsung terus-menerus. Keadaan kronik ini lebih berdasarkan waktu dan stadium daripada keseragaman gambaran patologi. Ketidakseragaman gambaran patologi ini disebabkan oleh proses yang bersifat kambuhan atau menetap, efek dari kerusakan jaringan, serta pembentukan jaringan parut (Lasisi, 2008; Lin, Lin, Lee et al, 2009). Selama fase aktif, epitel mukosa mukosa mengalami perubahan menjadi mukosa sekretorik dengan sel goblet yang mengekskresi sekret mukoid atau mukopurulen. Adanya infeksi aktif dan sekret persisten yang

Untuk orang yang aku cintai SHT

15

berlangsung lama menyebabkan mukosa mengalami pross pembentukan jaringan granulasi dan atau polip. Jaringan patologis dapat menutup membran timpani, sehingga menghalangi drainase, menyebabkan penyakit menjadi persisten (Kenna dan Latz, 2006). Perforasi membran timpani ukurannya bervariasi. Pada proses

penutupannya dapat terjadi pertumbuhan epitel skuamosa masuk ke telinga tengah, kemudian terjadi proses deskuamasi normal yang akan mengisi telinga tengah dan antrum mastoid, selanjutnya membentuk kolesteatoma akuisita sekunder, yang merupakan media yang baik bagi pertumbuhan kuman patogen dan bakteri pembusuk. Kolesteatoma ini mampu menghancurkan tulang di sekitarnya termasuk rangkaiain tulang pendengaran oleh reaksi erosi dari enzim osteolitik atau kolegenase yang dihasilkan oleh proses kolesteatoma dalam jaringan ikat subepitel. Pada proses penutupan membran timpani dapat juga terjadi pembentukan membran atrofi dua lapis tanpa unsur jaringan ikat, dimana membran bentuk ini akan cepat rusak pada periode infeksi aktif (Kenna dan Latz, 2006; Bhat dan Manjunath, 2007). 5. Etiologi OMSK dapat disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :
a. Lingkungan

Hubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas, tetapi mempunyai hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan sosioekonomi, dimana kelompok sosioekonomi rendah memiliki insiden yang lebih tinggi. Tetapi sudah hampir dipastikan hal ini berhubungan dengan kesehatan secara umum, diet dan tempat tinggal yang padat.

b. Genetik

Untuk orang yang aku cintai SHT

16

Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah insiden OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai faktor genetik. Sistem sel-sel udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis media, tapi belum diketahui apakah hal ini primer atau sekunder.
c. Otitis Media Sebelumnya

Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis media akut atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa yang menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi keadaan kronis.
d. Infeksi

Bakteri yang diisolasi dari mukopus atau mukosa telinga tengah baik aerob ataupun anaerob menunjukkan organisme yang multipel. Organisme yang terutama dijumpai adalah gram negatif, bowel-type flora dan beberapa organisme lainnya.
e. Infeksi Saluran Nafas Atas

Banyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran nafas atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah dan menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara normal berada dalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri.
f. Autoimun

Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar terhadap otitis media kronis.

g. Alergi

Untuk orang yang aku cintai SHT

17

Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi dibanding yang bukan alergi.
h. Gangguan Fungsi Tuba Auditiva

Pada otitis media supuratif kronis aktif, tuba eustachius sering tersumbat oleh edema tetapi apakah hal ini merupakan fenomena primer atau sekunder masih belum diketahui (Ballenger, 1997; Kenna dan Latz, 2006; Akinpelu, Amusa, Komolafe et al, 2007). 6. Klasifikasi Secara klinis OMSK dapat dibagi atas dua tipe yaitu:
a. Tipe Tubotimpanal (tipe mukosa = tipe benigna)

Disebut juga tipe aman/benigna, karena jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Biasanya tipe ini didahului oleh gangguan fungsi tuba yang menyebabkan kelainan di kavum timpani. Tipe ini disebut juga dengan tipe mukosa karena proses peradangannya biasanya hanya pada mukosa telinga tengah. Perforasi pada tipe ini biasanya letaknya sentral. Penyakit tubotimpanal ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dengan gejala klinik yang bervariasi dari luas serta tingkat keparahan penyakit. Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba Eustachius, infeksi saluran nafas atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamous (Dhingra, 2007). Secara klinis penyakit tipe tubotimpanal terbagi atas: penyakit aktif dan tidak aktif. Pada yang aktif terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba Eutachius atau setelah berenang, kuman masuk melalui liang

Untuk orang yang aku cintai SHT

18

telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen. Ukuran perforasi bervariasi dari sebesar jarum sampai perforasi subtotal pada pars tensa. Jarang di temukan polip yang besar pada liang telinga luar. Sedangkan yang tidak aktif, pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga (Dhingra, 2007).
b. Tipe Atikoantral (tipe tulang = tipe maligna)

Disebut juga tipe maligna/berbahaya karena dapat menimbulkan komplikasi yang serius dan mengancam jiwa penderita. Biasanya dapat juga terjadi proses erosi tulang atau kolesteatoma, granulasi atau osteitis. Perforasi letaknya marginal atau atik (Ballenger, 1997, Lasisi, Olaniyan, Mulbi et al, 2007). Pada tipe atikoantral ditemukan adanya kolesteatom yang berbahaya. Penyakit atikoantral lebih sering mengenai pars flaksida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang terdapatnya tumpukan keratin yang sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega dan berwarna putih. Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu : kolesteatom kongenital dan kolesteatom didapat. Kriteria untuk mendiagnosa kolesteatom kongenital, menurut Derlaki dan Clemis (1965) adalah: Berkembang dibelakang dari membran timpani yang masih utuh, tidak ada riwayat otitis media sebelumnya, dan pada mulanya dari jaringan embrional dari epitel skuamous atau dari epitel undiferential yang berubah menjadi epitel skuamous selama perkembangan (Mills, 1997). Kolesteatom didapat terbagi atas primary acquired cholesteatoma dimana kolesteatom terjadi pada daerah atik atau pars flaksida, dan secondary acquired cholesteatoma yang berkembang dari suatu

Untuk orang yang aku cintai SHT

19

kantong retraksi yang disebabkan peradangan kronis, biasanya bagian posterosuperior dari pars tensa. Khasnya perforasi marginal pada bagian posterosuperior (Meyer, 2006). 7. Gejala Klinis a. Telinga berair (otorhea) Otore (aural discharge) merupakan manifestasi otitis media kronis yang paling sering dijumpai (Mills, 1997). Pada OMSK tipe benigna, cairan yang keluar biasanya bersifat mukopurulen yang tidak berbau busuk. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Sedangkan pada OMSK tipe maligna, sekret yang keluar bersifat purulen dan berbau busuk, berwarna abu-abu kotor kekuning-kuningan oleh karena adanya kolesteatoma yang menyebabkan proses degenerasi epitel dan tulang (Mills, 1997; Djaafar, 2004).

Keluarnya sekret dapat didahului oleh infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang (Mills, 1997). Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatoma yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer tanpa disertai rasa nyeri mengarahkan kemungkinan suatu tuberkulosis (Paparella, Adams & Levine, 1997).

b. Gangguan Pendengaran Pada umumnya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatoma dapat menghantarkan bunyi dengan efektif ke fenestra ovale (Paparella, Adams & Levine, 1997).

Untuk orang yang aku cintai SHT

20

c. Nyeri Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu tanda yang serius. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya duramater atau dinding sinus lateralis atau ancaman pembentukan abses otak (Paparella, Adams & Levine, 1997). d. Vertigo Hal ini merupakan gejala serius lainnya. Gejala ini memberikan kesan adanya suatu fistula, berarti ada erosi pada labirin tulang dan sering terjadi pada kanalis semisirkularis horizontal (Paparella, Adams & Levine, 1997; Helmi, 2005). e. Perforasi Membran Timpani Perforasi membran timpani dapat bersifat sentral, subtotal, total, atik ataupun marginal. Pada perforasi atik atau marginal perlu dicurigai adanya kolesteatoma. Jaringan granulasi atau polip dapat juga ditemukan. (Helmi, 2005). Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna: Terdapat abses atau fistel retroaurikuler. Terdapat polip atau jaringan granulasi di liang telinga luar yang berasal dari dalam telinga tengah. Terlihat kolesteatoma pada telinga tengah terutama di epitimpani. Sekret berbentuk nanah dan berbau khas (aroma kolesteatoma). Terlihat bayangan kolesteatoma pada foto Rontgen mastoid (Djaafar, 2004).

Untuk orang yang aku cintai SHT

21

8. Diagnosis Diagnosis OMSK dapat ditegakkan berdasarkan :


a. Anamnesis

Anamnesis yang lengkap sangat membantu menegakkan diagnosis OMSK. Biasanya penderita datang dengan riwayat otore menetap atau berulang lebih dari tiga bulan. Penurunan pendengaran juga merupakan keluhan yang paling sering. Terkadang penderita juga mengeluh adanya vertigo dan nyeri bila terjadi komplikasi.
b. Pemeriksaan Otoskopi

Pada pemeriksaan otoskopi dapat dibedakan jenis OMSK berdasarkan perforasi pada membran timpani, yang terdiri dari perforasi sentral, marginal dan atik. Gambaran yang terlihat dengan otoskopi pada perforasi sentral adalah tampak perforasi yang letaknya sentral pada pars tensa, dapat berbentuk bundar, oval, bentuk ginjal atau hati. Perforasinya dapat subtotal atau total, masih terlihat pinggir membran timpani (annulus timpanikus), melalui perforasi tampak mukosa kavum timpani bewarna pucat, bila ada eksaserbasi akut maka warna mukosa menjadi merah dan jarang terdapat granulasi atau polip. Gambaran otoskopi pada perforasi marginal adalah tampak perforasi yang letaknya marginal, pada pars tensa belakang atas biasanya besar, atau pada pars flaksida muka atau belakang (kecil), prosesnya bukan hanya pada mukosa kavum timpani dan tulang-tulang pendengaran ikut rusak, sering terdapat granulasi atau polip, annulus timpanikus tidak terlihat lagi dan terlihat gambaran nekrosis tulang. Sedangkan gambaran pada perforasi atik adalah perforasi yang letaknya di pars flaksida (Mills, 1997; Telian, 2002; Kenna dan Latz, 2006).
c. Pemeriksaan Audiometri

Untuk orang yang aku cintai SHT

22

Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif, tetapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensorineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistim penghantaran suara ditelinga tengah (Mills, 1997; Telian, 2002; Kenna dan Latz , 2006).
d. Pemeriksaan Radiografi

Pemeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis nilai diagnostiknya terbatas dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan audiometri. Pemeriksaan radiologi biasanya mengungkapkan mastoid yang tampak sklerotik, lebih kecil dengan pneumatisasi lebih sedikit dibandingkan mastoid yang satunya atau yang normal. Erosi tulang, terutama pada daerah atik memberi kesan kolesteatom (Mills, 1997; Telian, 2002; Kenna dan Latz, 2006).
e. Pemeriksaan Mikrobiologi

Pemeriksaan bakteriologi sekret telinga penting untuk menentukan bakteri penyebab OMSK dan antibiotika yang tepat (Mills, 1997; Telian, 2002; Kenna dan Latz, 2006). 9. Penatalaksanaan Ada dua hal yang penting diperhatikan apabila kita merawat penderita OMSK yaitu kelainan patologi yang berperan sebagai sumber infeksi di dalam telinga tengah serta seberapa jauh kelainan patologi tersebut sudah mengganggu fungsi pendengaran (Wang, Nadol, Austin et al, 2000; Yuen, Ho, Wei et al, 2000). Prinsip terapi OMSK tipe benigna adalah konservatif atau medikamentosa. Bila sekret keluar terus-menerus, maka diberikan obat pencuci telinga berupa larutan H2O2 3% selama tiga sampai lima hari. Setelah sekret berkurang maka terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika. Secara oral diberikan antibiotika sesuai

Untuk orang yang aku cintai SHT

23

kultur dan tes sensitivitas (Alper, Dohar, Gulhan et al, 2000; Djaafar, 2004). Bila sekret telah kering tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selama 2 bulan, maka idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti. Operasi ini bertujuan untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran (Djaafar, 2004). Prinsip pengobatan pada OMSK tipe maligna adalah pembedahan, yaitu mastoidektomi. Jadi bila terdapat OMSK tipe maligna maka terapi yang tepat adalah dengan melakukan mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti. Terapi konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses retroaurikular, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi (Veldman, Braunius, 1998; Djaafar, 2004). Mastoidektomi sederhana Dilakukan pada OMSK tipe tubatimpani yang tidak sembuh dengan pengobatan konservatif. Pada tindakan ini dilakukan pembersihan ruang mastoid dari jaringan patologik, dengan tujuan agar infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi. Mastoidektomi radikal Dilakukan pada OMSK tipe atikoantral dengan infeksi atau kolesteatom yang sudah meluas.Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi satu ruangan. Tujuan

Untuk orang yang aku cintai SHT

24

operasi ini adalah untuk membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intrakranial.

Mastoidektomi radikal dengan modifikasi (Operasi Bondy) Dilakukan pada OMSK dengan kolesteatom di daerah atik, tetapi belum merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang telinga direndahkan. Tujuan operasi adalah untuk membuang semua jaringan patologik dari rongga mastoid dan mempertahankan pendengaran yang masih ada. Miringoplasti Dilakukan pada OMSK tipe tubatimpani yang sudah tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membran timpani. Operasi ini merupakan jenis timpanoplasti yang paling ringan, dikenal juga dengan nama timpanoplasti tipe 1. Rekonstruksi hanya dilakukan pada membran timpani. Tujuan operasi adalah untuk mencegah berulangnya infeksi telinga tengah ada OMSK tipe tubatimpani dengan perforasi yang menetap. Timpanoplasti Dikerjakan pada OMSK tipe tubatimpani dengan kerusakan yang lebih berat atau OMSK tipe tubatimpani yang tidak bisa diatasi dengan pengobatan medikamentosa. Tujuan operasi adalah menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran. Pada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani seringkali harus dilakukan juga rekonstruksi tulang pendengaran. Berdasarkan bentuk rekonstruksi tulang yang dilakukan maka dikenal istilah timpanoplasti tipe II, III, IV dan V. Timpanoplasti dengan pendekatan ganda (Combined Approach Tympanoplasty)

Untuk orang yang aku cintai SHT

25

Dikerjakan pada kasus OMSK tipe atikoantral atau OMSK tipe tubatimpani dengan jaringan granulasi yang luas. Tujuan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal (tanpa meruntuhkan dinding posterior liang telinga). Yang dimaksud dengan combined approach di sini adalah membersihkan kolesteatom dan jaringan granulasi di kavum timpani melalui dua jalan, yaitu liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. Namun teknik operasi ini pada OMSK tipe atikoantral belum disepakati oleh para ahli karena sering timbul kembali kolesteatoma (Soepardi EA, 2007). 10. Komplikasi Adams (1989) mengemukakan klasifikasi komplikasi sebagai berikut :
a. Komplikasi di telinga tengah -

Perforasi membran timpani persisten Erosi tulang pendengaran Paralisis nervus fasialis

b. Komplikasi di telinga dalam -

Fistula labirin Labirinitis supuratif Tuli saraf (SNHL)

c. Komplikasi di ekstradural -

Abses Ekstradural Trombosis sinus lateralis Petrositis

d. Komplikasi ke susunan saraf pusat -

Meningitis Abses otak Hidrosefalus otitis (Kenna dan Latz, 2006).

Untuk orang yang aku cintai SHT

26

DAFTAR PUSTAKA

Aboet A, 2007. Radang Telinga Tengah Menahun dalam Pidato pada Pengukuhan Sebagai Guru Besar pada FK USU. Medan. hal:1-11 Acuin J, 2002. Chronic Suppurative Otitis Media in British Medical Journal. 325(7373). pp : 1159-60 Adhikari P, 2007. Chronic Suppurative Otitis Media in School Children of Kathmandu Valley in International Archives of Otorhinolaryngology. Vol7. No 2. pp : 421-5 Akinpelu OV, Amusa YB, Komolafe et al, 2007. Challenges in Management of Chronic Suppurative Otitis Media in Developing Country in the Journal of Laryngology and Otology. 122. pp : 16-20 Antonelli PJ, 2006. Update on the Medical and Surgical Treatment of Chronic Suppurative Otitis Media without Cholesteatoma in Ear, Nose & Throat Journal. 85(10). pp: 12-5 Ballenger JJ, 1997. Penyakit Telinga Kronis dalam Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Jilid dua. Edisi 13. Binarupa Aksara. Jakarta. hal: 392-403. Bhat V, Manjunath D, 2007. Cerebrospinal Fluid Otorrhea Presenting in Complicated Chronic Suppurative Otitis Media in Ear, Nose & Throat Journal. 86(4). pp : 223-5 Dhingra PL, 2007. Anatomy of ear, in Disease of Ear, Nose, and Throat. 3rd ed. Elsevier. New Delhi. p 3-13. Dhingra PL, 2007. Cholesteatoma and Chronic Suppurative Otitis Media, in Disease of Ear, Nose, and Throat. 3rd ed. Elsevier. New Delhi. p 66-73.

Untuk orang yang aku cintai SHT

27

Djaafar ZA, 2001. Panduan Penatalaksanaan Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) di Indonesia Disampaikan pada Seminar II Penyusunan Konsep Panduan (Guideline) Penatalaksanaan Penyakit THT di Indonesia. Jakarta. hal: 1-13. Djaafar ZA, 2001. Konsep Penatalaksanaan Pasien OMSK di Bagian THT/FK UI RS. Cipto Mangunkusumo Disampaikan pada Simposium dan Demo Operasi Rinosinusitis-Onkologi-Otologi. Jakarta. Helmi, 2005. Otitis Media Supuratif Kronis, dalam Otitis Media Supuratif Kronis Pengetahuan Dasar Terapi Medik Mastoidektomi. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. Hal 55-72. Kenna MA dan Latz AD, 2006. Otitis Media and Middle Ear Effusion, in Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, editors. Head and Neck SurgeryOtolaryngology. 4thed . vol 1. Philadelphia, USA. Lippincott Williams & Wilkins. p 1265-75. Lasisi AO, 2008. The Chronic Discharging Ear in the Subsaharan Africa Need for Improved Management in the Internet Journal of Otorhinolaryngology. Vol 7. No 2 Lasisi AO, Olaniyan FA, Muibi SA et al, 2007. Clinical and Demographic Risk Factors Associated with Chronic Suppurative Otitis Media in Int Journal Pediatric Otorhinolaryngology. 71(10). pp : 1549-54 Lin YS, Lin LC, Lee FP et al, 2009. The Prevalence of Chronic Otitis Media and its Complication Rates in Teenagers and Adults Patients in American Academy of Otolaryngology- Head & Neck Surgery. 140. pp : 165-70 Meyer TA, 2006. Cholesteatoma, in Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, editors. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 4thed . vol 2. Philadelphia, USA. Lippincott Williams & Wilkins. p 2081-91. Mills RP, 1997. Management of Chronic Suppurative Otitis Media, in Kerr AG (Ed) Scott-Browns Otolaryngology. Vol 3. 6th ed. ButterworthHeinemann. p 3/10/1-19. Paparella MM, Adams GL, Levine SC, 1997. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid dalam Adams GL, Boies LR, Higler PA (Ed). Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi keenam. EGC. Jakarta. hal: 88-118. Probst R, Grevers G, 2006. The Middle Ear in Basic Otorhinolaryngology-A stepby-step Learning Guide. Thieme. New York. p 241-9 Sheahan P, Donnelly M, Kane R, 2001. Clinical Features of Newly Presenting Cases of Chronic Otitis Media in The Journal of Laryngology & Otology. Vol 115. pp: 962-6.

Untuk orang yang aku cintai SHT

28

Telian SA, Schmalbach CE, 2002. Chronic Otitis Media. In Snow JB. Ballengers Manual of Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery. London: BC Decker Inc. p 46-57. Wang PC, Nadol JB, Austin E et al, 2000. Validation of Outcomes Survey for Adults with Chronic Suppurative Otitis Media in Journal of Otology, Rhinology & Laryngology. 109(3). pp: 249-54 Yuen APW, Ho WK, Wei WI et al, 2000. Correlation of Pure Tone Audiogram Results and Hearing Benefit of Tympanoplasty for Chronic Suppurative Otitis Media in Journal of Otology, Rhinology and Laryngology. 109(4). pp : 381-4

Untuk orang yang aku cintai SHT

29