ARTIKEL PENELITIAN

Penanganan nipple discharge di RS Onkologi Surabaya

ARIO DJATMIKO1 WIWIEN RISTANTO1, ISKANDAR ALI1, DWI HARI SUSILO1, ANGGRAHENY2, LIES MARDIYANA2, TRI WULANHANDARINI2, SINDRAWATI3, DUTI AZIZ3
RS Onkologi Surabaya (Tim Medik RSOS:1 Ahli Bedah,2 Ahli Radiologi,3 Ahli Pathologi) RS Onkologi Surabaya Diterima tanggal, 4 Juli 2010, Direview, 21 Juli 2010, Disetujui 27 Agustus 2010.

ABSTRACT Nipple secretion in nonlactating period often creates anxiety. Frequently this was the reason women came to hospital to be examined. Not all nipple secretion can be defined as nipple discharge. The terminology of nipple discharge is spontaneous fluid secretion from single duct in the nipple in nonlactating women. Generally, nipple discharge is related to non cancerous cause. Yet, many researchers stated that nipple discharge is a sign of breast malignancy. Therefore, accurate diagnostic is vital to differentiate the normal and abnormal nipple discharge. In final analysis, there must be a correct procedure to decide whether nipple discharge is to be operated or not. From January 2007 to December 2009, 10,033 new patients came to Surabaya Oncology Hospital with breast complaints. It turned out 950 cases (9,47%) were malignant. Out of 10,033 patients, 510 (5.08%) complained of nipple secretion. From 510 nipple secretions, 62 were nipple discharge (0.62%). Following the indication, 15 out of 62 cases were operated duct exploration with result 10 were malignant and 5 were benign. From the 15 cases which were operated and preceded by ultrasonography (USG), duct dilatation can be seen. From 10 nipple discharge with malignancy, 7 cases (70%) did not display any Ca suspicion in their mammography examination. Malignancy cases were found more in older age: 7 cases (70%) were above 50 years old. From these 10 cases with malignancy, only 1 case clinically had palpable mass. Pathology anatomy report revealed 10 cancer cases, 1,1% from 950 all cases who came to RSOS from Januari 2007 until December 2010. 4 cases are insitu carcinoma, 1 nipple discharge with palpable mass, tumor was found 6x6x4 cm. There were 5 cases non cancer, 4 cases intraductal papilloma and 1 periductitis. Keywords: nipple discharge, duct exploration, pathology report

KORESPONDENSI: dr. Ario Djatmiko, Sp B Onk. Ahli Bedah Onkologi RS. Onkologi Surabaya E-mail: mik_mmb@yahoo.com

ABSTRAK Keluarnya cairan dari puting susu di luar masa laktasi sering menimbulkan rasa cemas penderita. Hal ini membuat penderita segera datang untuk memeriksakan diri ke rumah sakit. Tidak semua keluarnya cairan dari puting susu merupakan nipple discharge. Dikatakan nipple discharge bila keluar cairan spontan dari satu lubang di puting susu di luar masa laktasi. Umumnya nipple discharge berhubungan dengan penyebab yang bukan keganasan. Tetapi, banyak penulis menyatakan bahwa keganasan payudara dapat memberi gejala nipple discharge. Oleh karena itu, perlu ketajaman diagnostik untuk membedakan nipple discharge yang normal atau abnormal. Kemudian, diperlukan tata-cara seleksi yang tepat untuk menentukan pasien nipple discharge memerlukan tindakan operasi atau tidak. Selama 3 tahun, Januari 2007 s.d. Desember 2009, terdapat 10.033 pasien baru dengan keluhan payudara datang di RS Onkologi Surabaya. Didapat kasus keganasan payudara sebanyak 950 kasus (9,47%). Dari 10.033 keluhan payudara, didapat 510 pasien (5,08%) mengeluh keluar cairan dari puting susu. Sebanyak 62 (0,62%) kasus digolongkan sebagai kasus nipple discharge. Sesuai dengan indikasi, dari 62 kasus telah dilakukan tindakan operasi eksplorasi duktus pada 15 kasus. Didapatkan 10 kasus kanker dan 5 kasus bukan kanker. Pasien keganasan didapat lebih banyak pada usia yang lebih tua 7 kasus (70%) pada usia > 50 tahun. Dari 10 pasien keganasan nipple discharge, 1 kasus secara klinis teraba massa. Pemeriksaan ultrasonografi dapat membantu menggambarkan arah dilatasi duktus. Pada 15 pasien yang dilakukan operasi, dengan ultrasonografi, gambaran dilatasi duktus jelas terlihat. Sedangkan pemeriksaan mamografi pada kasus kanker dengan nipple discharge, 7 kasus kanker (70%) tidak tampak gambaran mencurigakan Ca. Pada laporan PA, 10 kasus kanker pada nipple discharge, merupakan 1,1% dari 950 kasus kanker selama 3 tahun di RSOS. Dari 10 kasus Kanker pada nipple discharge, 4 kasus merupakan Kanker insitu. Didapat 1 kasus kanker pada nipple discharge dengan tumor yang teraba pada pemeriksaan klinis. Pemeriksaan PA pada kasus ini ditemukan tumor dengan diameter 6 x 6 x 4 cm. Terdapat 5 kasus bukan kanker, 4 kasus intraductal papilloma, dan 1 kasus periductitis. Kata Kunci: nipple discharge, eksplorasi duktus, laporan patologi anatomi

Indonesian Journal of Cancer Vol. 4, No. 4

October - December 2010

125

Penanganan Nipple Discharge di RS Onkologi Surabaya.

125130

PENDAHULUAN anker payudara dapat memberi beberapa macam gejala. Keluarnya cairan dari puting susu di luar masa laktasi sering menimbulkan ketakutan pada pasien. Sebenarnya, keluarnya cairan dari puting susu bukan merupakan gejala utama kanker payudara. Sabel mencatat, hanya 1-2% kanker payudara ditemukan dari nipple discharge (tanpa gejala atau kecurigaan pada gambaran radiologi). Pada laporan beberapa penulis, keluhan nipple discharge yang datang ke klinik payudara juga tidak banyak, hanya 5-7% dari keluhan payudara.1,2,3,4 Harris menulis, bila puting susu dibersihkan, dua pertiga wanita mengeluarkan cairan. Umumnya cairan berjumlah sedikit, mungkin berwarna seperti susu, jernih atau keruh, ini disebut secretion.5 Hal ini karena payudara adalah kelenjar apocrine yang mempunyai fungsi sekresi. Tetapi, bila jumlah cairan banyak, harus dipikirkan ada kelainan lain yang mendasari. Misalnya, kelainan endokrin, nikotin, kafein, gagal ginjal kronis, atau beberapa obat-obatan. Berbeda dengan nipple discharge (ND), cairan keluar spontan dari satu lubang di puting dan sering dalam jumlah cukup banyak. Kualitas cairan dapat bermacammacam: jernih kekuningan, nanah, seperti susu (milky), keruh kehijauan, sero-sanguinous, atau darah. Penyebab ND dapat disebabkan bermacam-macam, salah satunya adalah kanker. Oleh karena itu, ND memerlukan penanganan yang seksama. Perlu ketelitian untuk menilai ND atau secretion, membedakan normal atau tidak normal. Diperlukan penilaian komprehensif untuk menentukan tindakan operasi eksplorasi duktus atau tidak.

Dicari kelainan puting, tumor yang mungkin berhubungan dengan discharge. Kualitas, jenis, dan warna cairan amat menentukan keputusan medik yang akan diambil. Pemeriksaan tambahan: USG (bertujuan untuk melihat adanya massa padat, tanda-tanda maligna, pelebaran duktus, dan kemungkinan adanya massa intraluminar; mamografi untuk tujuan diagnostik dilakukan disesuaikan dengan usia. Dilihat kemungkinan adanya tanda-tanda keganasan berupa kalsifikasi atau massa. Pembacaan mamografi dan USG menggunakan klasifikasi BIRADS. RS Onkologi tidak melakukan pemeriksaan cytology discharge, guaiac test, ductal lavage, ductoscopy maupun ductography. Indikasi operasi (cukup salah satu di antara ini): discharge yang berkualitas darah atau kemerahan (serosanguinous); persisten lebih dari 2 minggu dan keluar dari 1 lubang/duktus; teraba massa; pada pemeriksaan USG dan mamografi dinilai sebagai BIRADS C-4 atau C-5; usia di atas 50 tahun di mana kualitas discharge yang bukan berkualitas seperti keju (cheesy) atau kental.2 Tujuan operasi: mencari sumber discharge dengan melakukan eksplorasi duktus. Untuk mengetahui hasil Patologi Anatomi (PA), dilakukan potong beku atau parafin bila meragukan. Terapi operatif definitif dilakukan sesuai hasil PA. Teknik operasi Eksplorasi Duktus Beberapa hal penting harus diperhatikan sebelum operasi. Penderita diminta untuk tidak memijat puting susu dalam 2 hari. Sesaat sebelum dilakukan pembiusan, dilakukan pijatan ringan pada puting yang akan dieksplorasi. Tujuannya sekadar untuk memastikan discharge masih ada. Karena eksplorasi duktus dilakukan dengan berpedoman pada duktus yang mengeluarkan discharge . Ultra Sonografi (USG) berguna untuk menentukan letak insisi dan memperkirakan arah eksplorasi. Operasi dilakukan dengan pembiusan, dimasukkan abbocath berukuran 24 secara hati-hati ke lubang yang mengeluarkan discharge. Tanda bahwa jarum telah masuk dengan baik dapat dilihat discharge akan keluar melalui pangkal jarum tadi. Kemudian suntikkan Methylene Blue melalui abbocath tadi pelan-pelan, tanpa memijat puting. Pada beberapa kasus, jarum mungkin gagal masuk ke duktus. Pada kasus seperti ini, dilakukan insisi vertikal pada puting di jarak terdekat dengan duktus yang mengeluarkan discharge . Insisi diteruskan perlahan-lahan menuju duktus yang mengeluarkan discharge. Pelebaran duktus akan jelas terlihat akibat terisi cairan duktus yang memberi warna lain. Jarum akan dengan mudah dimasukkan melalu duktus yang telah diinsisi dan Methylene blue dapat disuntikkan dengan cara yang sama. Insisi kulit melingkari areola mamma pada lokasi terdekat dengan titik keluarnya discharge dan berpegang pada gambaran

MATERI DAN METODA PENELITIAN Tulisan ini adalah penelitian deskriptif retrospektif. Laporan berdasarkan kasus-kasus nipple discharge yang datang di RS Onkologi Surabaya, Januari 2007 hingga Desember 2009. Dicatat dan dilakukan analisis data sebagai berikut: karateristik kasus, tindakan diagnostik, hasil eksploratif operatif, dan analisis hasil patologi pascaoperasi. Tata Laksana ND1,2,3,7,9 Dalam menunjang diagnosis, diperlukan beberapa data penting: berapa lama dan frekuensi discharge; spontan atau harus dipijat; warna discharge putih (milky), nanah, kehijauan, coklat kehitaman, jernih, keruh, darah atau sanguinous; kental (thick) atau encer; unilateral atau bilateral; keluar dari satu duktus atau beberapa duktus; usia penderita dan adanya faktor risiko kanker. Pemeriksaan status generalis dilakukan, mencari kemungkinan kelainan lain yang mungkin berhubungan dengan keluhan secretion atau ND. Pemeriksaan status lokalis diawali dengan pemeriksaan puting dan sekitarnya.

126

Indonesian Journal of Cancer Vol. 4, No. 4

October - December 2010

ARIO DJATMIKO, WIWIEN RISTANTO, ISKANDAR ALI, DWI HARI SUSILO, ANGGRAHENY, LIES MARDIYANA, TRI WULANHANDARINI, SINDRAWATI, DUTI AZIZ.

125130

Gambar 1: Teknik operasi eksplorasi Tabel 1: Pasien baru dengan keluhan payudara di RSOS, Januari 2007 Desember 2009 Keluhan Nyeri Benjolan tidak nyeri Benjolan disertai nyeri Keluar cairan dari puting Keluhan Puting Bengkak Ulkus Perubahan bentuk Tidak spesifik Total 2007 1254 1100 371 125 85 15 8 20 61 3038 % 41.28 36.2 12.22 4.1 2.8 0.5 0.25 0.65 2 100 2008 1382 1141 502 179 131 10 7 72 14 3438 % 40.21 33.2 14.59 5.2 3.8 0.3 0.2 2.1 0.4 100 2009 1407 1194 470 206 132 8 12 60 68 3557 % 39.56 33.58 13.2 5.8 3.7 0.23 0.33 1.7 1.9 100 Jumlah 4044 3436 1342 510 347 34 26 152 142 10033 % 40.30 34.24 13.38 5.08 3.46 0.34 0.26 1.52 1.42 100

Tabel 2: Kanker payudara primer (baru) di RSOS Januari 2007 Desember 2009 Keluhan Benjolan tanpa nyeri Benjolan + nyeri nipple discharge Keluhan puting Ulkus Nyeri Tidak spesifik Jumlah 2007 147 24 4 4 4 2 3 188 % 78.2 12.5 2.1 2.2 2.2 1.2 1.57 100 2008 276 58 0 5 5 5 15 364 % 75.8 16 0 1.3 1.5 1.4 4 100 2009 290 65 6 7 9 9 12 398 % 72.8 16.4 1.5 1.7 2.2 2.2 3.2 100 Jumlah 713 147 10 16 18 16 31 950 % 75.1 15.5 1.1 1.7 1.9 1.7 3.3 100a

USG. Dilakukan eksisi jaringan yang mengandung warna biru Methylene Blue secara utuh dengan mengikuti arah duktus yang berwarna biru. Jaringan dikirim untuk pemeriksaan potong beku. Tindakan operasi eksplorasi

duktus memerlukan waktu 30-40 menit. HASIL Selama 3 tahun, sejak Januari 2007 sampai dengan

Indonesian Journal of Cancer Vol. 4, No. 4

October - December 2010

127

Penanganan Nipple Discharge di RS Onkologi Surabaya.

125130

Tabel 3: Keluhan cairan puting susu di RSOS Januari 2007Desember 2009 Golongan Keluhan Sekresi nipple discharge Total 2007 96 29 125 % 76.7 23.3 100 2008 163 16 179 % 91 9 100 2009 189 17 206 % 92 8.2 100 Jumlah 448 62 510 % 87.8 12.2 100

Tabel 4: Tindakan terhadap ND di RSOS Januari 2007Desember 2009 2007 nipple discharge Operasi Ca (+) Ca (-) 29 7 4 3 2008 16 2 0 2 2009 17 6 6 0 Jumlah 62 15 10 5 %

Tabel 7: Hasil mammografi nipple discharge di RSOS Januari 2007Desember 2009 Mamografi Diagnosis Ca % 3 3 1 1 2 10 60,0 75,0 50,0 100,0 100,0 71,4 Jumlah Non Ca 2 1 1 0 0 4 % 40,0 25,0 50,0 0 0 28,6 5 4 2 1 2 14 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 %

67.4 16.3 10.9 5.4

Tabel 5: Jenis cairan nipple discharge di RSOS Januari 2007Desember 2009 Jenis Cairan Diagnosis Ca % 4 0 3 3 10 75 0 75 60 66,7 Jumlah h % 5 1 4 5 15 100 100 100 100 100

C- 1 C- 2 C- 3 C- 4 C- 5 Jumlah

Non Ca 1 1 1 2 5

% 25 100,0 25 40 33,3

Ket: 1 pasien tidak melakukan mamografi

Jernih kekuningan Keruh kehijauan Kemerahan (sero sanguinous) Darah Total

Tabel 8: Usia penderita dengan nipple discharge di RSOS Januari 2007Desember 2009 Usia (tahun) Diagnosis Ca % 0 0 1 2 7 10 0 0 50,0 66,7 87,5 66,7 Jumlah Non Ca 1 1 1 1 1 5 % 100,0 100,0 50,0 33,3 12,5 33,3 1 1 2 3 8 15 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 %

Tabel 6: Hasil USG nipple discharge di RSOS Januari 2007Desember 2009 USG Diagnosis Ca % 0 0 7 1 2 10 0 0 70 50 100 71,4 Jumlah h 0 0 10 2 2 14

< 35 35 < 40 40 - < 45 45 - < 50 > 50 Jumlah

Non Ca 0 0 3 1 0 4

% 0 0 30 50 0 28,6

% 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

C- 1 C- 2 C- 3 C- 4 C- 5 Jumlah

15 kasus. Didapat 10 kasus keganasan, ini merupakan 1,1% dari 950 Ca Payudara. Didapat 1 kasus ND dengan tumor yang teraba pada pemeriksaan klinis. Pada kasus ini, USG dan mamografi menunjukkan BIRAD C-5 dan pada laporan patologi anatomi: Papillary Ca dengan diameter 6 cm. DISKUSI Pada beberapa senter dilakukan pemeriksaan tambahan untuk melengkapi prosedur diagnostik ND berupa: pemeriksaan cytology discharge, ductal lavage, guaiac test, ductography, dan ductoscopy.1,2,5,7,8,9 Pemeriksaan sitologi pada ND masih menjadi kontroversi.11 Di RS Onkologi Surabaya, pemeriksaan sitologi cairan discharge tidak dilakukan. Groves menyatakan, pemeriksaan sitologi cairan discharge tidak bisa dijadikan pegangan, sensitivitas, dan spesifitasnya rendah 34,6% dan 46,4%.12

C-3 : Dilatasi ductus C-4 : Massa solid intracystic C-5 : Malignant

Desember 2009, telah datang 10.033 pasien baru dengan keluhan payudara di RS Onkologi Surabaya. Diperoleh 950 kasus kanker payudara (9,47% dari 10.033 pasien baru). Terdapat 510 kasus (5,08%) dengan keluhan keluar cairan dari puting susu. Sesuai dengan kriteria, 62 kasus (0,62%) tergolong ND. Dilakukan eksplorasi duktus pada

128

Indonesian Journal of Cancer Vol. 4, No. 4

October - December 2010

ARIO DJATMIKO, WIWIEN RISTANTO, ISKANDAR ALI, DWI HARI SUSILO, ANGGRAHENY, LIES MARDIYANA, TRI WULANHANDARINI, SINDRAWATI, DUTI AZIZ.

125130

Gambar 2: Massa solid intrakistik

Gambar 3: Dilatasi duktus

GAMBARAN PATOLOGI ANATOMI Tabel 9: Gambaran patologi anatomi nipple discharge kelompok Ca di RSOS Januari 2007Desember 2009 T 1 3 Tis Tis Tis 2 1 2 1 Tis N 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 Grade III III I I II 0 I III I I I Type Medullary like, infiltrating Papillary imfiltrating papillary type Clinging & papillary type Intraductal papillary carcinoma Ductal carcinoma mixed papillary Comedo infiltrating Comedo infiltrating Ductal carcinoma infiltrating Ductal carcinoma insitu ER Negative stained Positive 100%, strongly stained Positive 80%, strongly stained Positive 80%, strongly stained Positive 80%, strongly stained Negative stained Positive 80%, strongly stained Positive 80%, strongly stained Positive 100%, strongly stained PR Negative stained Positive 100%, strongly stained Positive 60%, strongly stained Positive 80%, strongly stained Positive 30%, moderately stained Negative stained Positive 60%, strongly stained Positive 80%, strongly stained Positive 80%, moderately stained HER2 + 3 on herceptest score + 1 on Herceptest score (were considered to be negative) + 1 on Herceptest score (were considered to be negative) not evaluated + 2 (need fish evaluation) + 3 on herceptest score + 3 on Herceptest score + 1 on Herceptest score (were considered to be negative) negative on Herceptest score not evaluated

Tabel 10: Gambaran patologi anatomi nipple discharge Kelompok nonCa di RSOS Januari 2007Desember 2009 Diagnosis Intraductal papilloma Periductitis Jumlah Jumlah 4 1 5 % 80 20 100

Pertimbangan lain, bila pemeriksaan sitologi ternyata negatif, secara psikologis penderita merasa aman. Dapat berakibat pasien tidak kontrol lagi, padahal kemungkinan

keganasan masih ada. Pemeriksaan Guaiac test untuk mendeteksi adanya darah tidak dilakukan. Harris menyatakan, tidak adanya darah pada tes tidak dapat menyingkirkan kemungkinan adanya keganasan. Tes darah dapat positif akibat pijatan yang terlalu keras. Ductal Lavage mempunyai hasil yang lebih akurat.3,6 RSOS tidak melakukan Ductal Lavage dengan pertimbangan memasukkan microcatheter ke lubang discharge tidak mudah. Akibatnya, dapat merusak permukaan lubang duktus dan akan mempersulit proses eksplorasi duktus nantinya. Telah dilakukan operasi eksplorasi duktus pada 15 kasus ND. Pada kasus-kasus ND yang tidak dilakukan

Indonesian Journal of Cancer Vol. 4, No. 4

October - December 2010

129

Penanganan Nipple Discharge di RS Onkologi Surabaya.

125130

operasi (47 kasus), dilakukan observasi ketat dengan melakukan USG berkala setiap 6 bulan. Dari 15 tindakan operasi eksplorasi duktus, diperoleh 10 kasus karsinoma, 1,1% dari 950 kasus keganasan payudara selama 3 tahun di RSOS. Peran USG dalam prosedur diagnostik ND amat penting. Dilatasi duktus dapat terlihat jelas pada semua kasus ND. Gambaran USG berguna untuk membantu menentukan arah eksplorasi duktus. Kilgore dalam Bland, Copeland melaporkan 35% kasus keganasan didapat pada ND tanpa teraba tumor, 3 Syphax dalam Bland. Copeland melaporkan angka 82%.3 Kasus (9 dari 10 kasus) kanker pada ND tidak teraba tumor. Beberapa penulis menganjurkan mamografi pada semua kasus ND spontan unilateral, tanpa melihat usia. Tetapi, Sabel menyatakan bahwa mamografi umumnya tidak memberikan informasi tambahan pada kasus ND.10 RSOS melakukan pemeriksaan mamografi sesuai usia. Usia merupakan faktor penting untuk menentukan indikasi operasi. Keganasan condong terjadi pada pasien ND yang berusia lebih tua. 12 Laporan RSOS tampak sesuai: diperoleh 7 kasus (70%) keganasan pada ND didapat pada usia > 50 tahun. Jenis cairan discharge merupakan pertimbangan penting dalam menentukan indikasi operasi. Dari 5 kasus dengan kualitas cairan yang jernih kekuningan yang dilakukan operasi, diperoleh 4 kasus keganasan. Pada kasus dengan cairan serosanguinous, diperoleh 3 kasus keganasan dari 4 operasi. Pada kasus ND dengan kualitas darah diperoleh 3 keganasan dari 5 kasus. Hasil patologi anatomi: diperoleh 4 kasus merupakan karsinoma insitu, 6 kasus sudah terjadi infiltrasi pada keganasan ND. Diperoleh 4 kasus termasuk dengan jenis Papillary Carcinoma dan 6 kasus dengan jenis Ductal Cell Carcinoma. Pada kasus-kasus ND yang non-Carcinoma: didapat 4 kasus Intraductal Papilloma dan 1 kasus Periductitis. Untuk 47 kasus ND yang tidak dioperasi, dilakukan observasi lebih ketat dengan melakukan pemeriksaan fisik dan USG setiap 6 bulan. Sampai laporan ini selesai dibuat (dari Januari 2007 s.d. Desember 2009), belum ada kasuskasus yang diobservasi berkembang menjadi keganasan. KESIMPULAN Diperlukan pemeriksaan seksama pada setiap kasus ND. Karena, walaupun prosentasenya tidak besar (1,1% dari 950 kasus malignansi selama 3 tahun di RSOS), kemungkinan adanya keganasan pada ND tetap harus dipertimbangkan. Usia dan jenis cairan merupakan faktor penting untuk menentukan indikasi operasi. Keberhasilan

tindakan operasi eksplorasi duktus amat tergantung pada masih adanya discharge saat eksplorasi dilakukan. Persiapan operasi yang baik, menjaga agar cairan masih tetap ada saat operasi berlangsung, banyak membantu tindakan operasi. Pemeriksaan USG dapat membantu menentukan arah eksplorasi, tetapi tidak dapat menggantikan peran Methylene Blue sebagai pertanda duktus saat operasi. Pemeriksaan mamografi pada kasus ND tetap dianjurkan dengan tujuan melihat gambaran kondisi kedua payudara. Pada kasus-kasus ND yang tidak dilakukan eksplorasi duktus, dilakukan observasi lebih ketat dengan melakukan USG secara berkala. v
DAFTAR PUSTAKA 1. Goodson III WH, King EB. Discharges and secretions of the nipple. In Bland, Copelands The Breast 3 rd edition. USA: Saunders. 2004:65-90 Harris JR, Lippman ME, Osborn CK. Diseases of the breast, 4th edition: Management of disorders of the ductal system and infection. Philadelphia: Lippencott Williams & Williams. 2010; 42-51. Selzer MH, Perloff LJ, Kelley RI, et al. Significance of age in patients with nipple discharge. Surg Gynecol Obstet. 1970;131:519. Sharma R, Dietz J, Wright H, et al. Comparative analysis of minimally invasive microductectomy versus major duct ecxcision in patients with pathologic nipple discharge. Surgery. 2005;138:591-596. Sabel MI. Essentials of Breast Surgery: Management of nipple discharge. Philadelphia: Mosby. 2009:73-82. Carty NJ, Mudan SS, Ravichandran D, et al. Prospective study of outcome in women presenting with nipple discharge. Ann R Coll Surg Engl. 1994; 76:387 Gabioglu N, Hunt KK, Singletary SE, et al. Surgical decision making and factors determining a diagnosis of breast carcinoma in women presenting with nipple discharge. J Am Coll Surg. 2003;196:354. Hussain AN, Policarpio C, Vincent MT. Evaluating nipple discharge. Obstet Gynecol Surv. 2006; 61(4): 278-283. Govindarajulu S, Narreddy SR, Shere MH, et al. Sonographically guided mammotome excision of ducts in the diagnosis and management of single duct nipple discharge. Eur J Surg Oncol. 2006;32:725-728 Richards T, Hunt A, Courtney S, Umeh H. nipple discharge: A sign of breast cancer? Ann R Coll Surg Engl. 2007; 89(2):124-126. Sartorius OW, Smith HS, Morris P, et al. Cytologic evaluation of breast fluid in the detection of breast disease. J Natl Cancer Inst. 1977;59:1073. Groves AM, Carr M, Wadhera V, et al. An audit of cytology in the evaluation of nipple discharge: a retrospective study of 10 yearsexperience. Breast. 1996;5:96 Kline TS, Lash SR: Nipple secretion in pregnancy: a cytologic and histologic study. Am J Clin Patho. 1962;37:262.

2.

3. 4.

5. 6.

7.

8. 9.

10. 11.

12.

13.

130

Indonesian Journal of Cancer Vol. 4, No. 4

October - December 2010