Anda di halaman 1dari 35

Dokumentasi Keperawatan

STANDAR DOKUMENTASI Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dalam situasi tertentu. Standar dokumentasi konsisten, memiliki pola yang efektif, lengkap dan akurat Merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses kep. Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Penggunaan pola standar dokumentasi 1. 2. 3. 4. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catata kesehatan Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catata pelayanan kesehatan Pedoman akreditasi harus diikuti

Karakteristik dalam standar dokumentasi 1. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat. 2. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien Tujuan dokumentasi a. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep. b. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan. d. Perawat dapat perlindungan secara hukum e. Terjaminya kualitas askep f. Memberi data bagi penelitian, penulisan kti dll.

Kegunaan 1. Sebagai alat komunikasi

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sebagai mekanisme pertanggung gugatan Metode pengumpulan data Sarana pelyanan kep secara individual Sarana evaluasi Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan Sarana pendidikan lanjutan Audit pelayanan keperawatan. Model - model Dokumentasi Keperawatan PENGERTIAN Dari keempat model yang disebutkan setiapmodel memiliki pengertian atau definisi masing masing. Sehingga dapat dibedakan antara satu model dengan model yang lain. 1. Progres Oriented Record

Progres Oriented Record atau sering juga disebut denganProgres Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an sistem pencatatan ini muncul. Model pencatatan ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed.

2. Charting By Exception (CBE)

CBE adalah sistem dokumentasi yang mencatat hasil atau temuan klinis tertentu secara naratif. CBE merupakan suatu pencatatan yang spesifik dan akurat dengan mendiskripsikan kondisi pasien dan asuhan keperawatan yang telah diberikan / dilakukan. CBE juga berisi form tentang penyuluhan kesehatan kepada pasien. Pencatatan ini bersifat harian atau secara kontinyu diisi atau diperbarui. Hal ini sangat membantu bagi perawat karena sistem ini memperkecil angka kelalaian dan kesalahan yang sering dilakukan dalam pencatatan.

3. Problem Intervention and Evaluation (PIE)

PIE merupakan pencatatan yang tidak memasukan pengkajian didalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis / dicatatat dalam lembar yang terpisah (flow sheet). Hal ini dilakukan guna mencegah terjadinya duplikasi data, tindakan maupun informasi. PIE ini dapat dijelaskan sebagai berikut: P (Problem / masalah) : masalah yang dihadapai klien yang ditulis dalam benuk diagnosis. I (Intervention / intervensi) : tindakan keperawatan digunakan untuk mengatasi masalah

E (Evaluation / evaluasi) : evaluasi yang diberikan terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (intervensi)

4. Process Oriented System

Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus. Pencatatan FOCUS adalah suatu proses orientasi dan klien - focus. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan. Jika menuliskan catatan perkembnagan, format DAR (Data Action Response) dengan 3 kolom. Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan. Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : 1. SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medic Catatan perawat Laporan khusus 2. POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) 3. Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note)

Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) 4. .CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). 5. .PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan. 6. FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana: Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan

CONTOH DAN APLIKASI Pada dasarnya suatu model pencatatan keperawatan dibuat untuk dapat digunakan dan diaplikasikan secara langsung dalam rangka pemberian asuhan keperawatan. Berikut dipaparkan contoh dan aplikasi praktis dalam penggunaan tiap model pencatatan 1. Progres Oriented Record

Pada model pencatatan ini ada beberapa contoh bentuk pencatatan yang termasuk dalam kategori ini: Catatan Perawat Pencatatan ini harus diisi dalam 24 jam biasanya sering dipakai pada bangsal bangsal. Karena bentuk dan fungsinya yang sangat cocok dan sesuai dengan tipe pemberian asuhan keperawatan pada bangsal daripada pada pada ruang ICU / UGD. Hal hal yang mencakup dalam pencatatan ini antara lain : Pengkajian Tindakan keperawatan mandiri, seperti perawatan kulit dan pendidikan kesehatan Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian, seperti pemberian obat obatan Evaluasi keberhasilan setiap tindakan keperawatan Tindakan kolaborasi dokter perawat Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan lain, pekerja sosial, atau pemuka agama Lembar Alur (Flow Sheet)

Lembar ini merupakan salah satu bentuk format yang mencantumkan angka angka dan grafik yang harus diisi oleh perawat yang berkaitan dengan data data klinis, seperti tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu, berat badan, masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam, pemberian obat, dan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan Catatan pemulangan ini mencakup masalah kesehatan aktif, penobatan terakhir, tindakan yang harus dilanjutan, pola makan dan istirahat serta asuhan mandiri. Pencatatan ini biasa dibuat ketika seorang pasien pulang dari RS setelah proses perawatan. Atau bisa juga ketika pasien dirujuk dari puskesmas atau rumah sakit kecil (kota/kabupaten) menuju ke rumah sakit yang lebih besar (rumah sakit pusat). Charting By Exception (CBE) Dalam penulisannya CBE yang mengandalakan tipe checklist memiliki beberapa pedoman dalam penulisannya. Yaitu sebagai berikut: Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan permanen Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang SOAPIER digunakan sebagai catatan trespon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan pada setiap klien Sehingga dengan pedoman aplikasi pencatatan dengan model ini dapat distandarkan bukan hanya secara nasional namun juga internasional. Problem Intervention and Evaluation (PIE) Model pencatatan PIE yang menekankan pada intervensi (penanganan) problem dan evaluasi untuk mementukan hasil dan intervensi lebih lanjut ini, contoh dan aplikasinya dapat dilihat pada bagian berikut. Tanggal: 16/9/2007 P = Diagnosis keperawatan = Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai prosedur operasi. I = Jelaskan pada klien tentang persiapan praoperatif yang akan dilakukan. Ajarkan pada klien mengenai teknik nafas dalam. Berikan lembar panduan tentang asuhan keperawatan pascaoperatif kepada klien. E = Klien mampu mendemonstrasikan latihan pernafasan dengan benar. Process Oriented System

Dalam pengunaannya FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terdahap kewajiban orientasi proses. Format contoh dapat dilihat sebagai berikut : Tgl/Wkt/ Ttd 22/08/2001 FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori : DAR 1. Berikan minuman yang disukai: the,juice dan coke 2. Berikan cairan sebelum dan sesudah makan 3. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan

Intake cairan yang tidak adekuat

Penyusunan Dokumen keperawatan Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). CARA PENGUMPULAN DATA Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.

WAWANCARA Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. PENGAMATAN / OBSERVASI Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. ANALISIS DATA Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. PRIORITAS MASALAH Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu. Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri. DOKUMENTASI PENGKAJIAN Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. L EMBAR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal : Nama Pemberi asuhan : Ruangan : Inisial Pasien : Diagnosa medis : Pengkajian : Diagnosa Keperawatan: copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atauklik disiniDefinisi : copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atau klik disiniData Objektif/subjektif : Perencanaan NOC

Tujuan : Definisi setiap Kriteria hasil (copy and paste dari NNN Linkages or, lihat NOC) Aktivitas Keperawatan NIC Kelompok Nursing Intervention (Ceklist) (Lihat diagram dibawah): 1. Dasar : Fisiologi (Class A-F ) 2. Kompleks : Fisiologis (Class G-N) 3. Perilaku (Class O-T) 4. Keamanan (Class U-V) 5. Keluarga (Class W, X, Z) 6. Sistem Kesehatan (Class Ya-Yb) 7. Komunitas (Class Yc-Yd) Definisi dari tiap intervensi : (copy and paste dari NNN Linkages or, see NIC): References (APA style) : Kelompok NIC 1. Dasar : Fisiologis A. Manajemen Aktivitas dan latihan B. Manajemen Eliminasi C. Manajemen Immobilisasi D. Dukungan Nutrisi E. Promasi kesehatan fisik F. Fasilitasi Perawatan diri 2. Kompleks : Fisiologis G. Manajemen elektrolit dan asam-basa H. Manajemen obat I. Manajemen neurology J. Perawatan Perioperatif K. Manajemen Respiratori L. Manajemen kulit/luka M. Thermoregulasi N. Manajemen perfusi jaringan S. Pendidikan pasien 3. Perilaku O. Terapi perilaku P. Terapi kognitif Q. Peningkatan komunikasi T. Promosi kesehatan psikologis

4. Keamanan U. Manajemen Krisis V. Manajemen risiko 5. Keluarga W. Perawatan Childbearing Z. Perawatan Childrearing X. Lifespan Care 6. Sistem Kesehatan Y. Mediasi Sistem Kesehatan Ya. Manajemen Sistem Kesehatan Yb. Manajemen Informasi 7. Komunitas Yc. Promosi kesehatan Komunitas Yd. Manajemen komunitas berisiko NANDA : North American Nursing Diagnosis Association NOC : Nursing Intervention Classification NIC : Nursing Outcome Classification CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN : Kerusakan pertukaran gas Definisi : Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan CO2) yang aktual atau risiko antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular.

TANDA DAN GEJALA Data mayor : Dispnea saat melakukan aktivitas Data minor :

Bingung/agitasi. Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk, 1 tangan pada setiap lutut, condong kedepan). Bernapas dengan bibir dengan fase ekspirasi yang lama. Letargi dan keletihan. Peningkatan tahanan vaskular pulmonal. Penurunan motilitas lambung.

Penurunan isi oksigen, penurunan saturasi O2, penurunan PCO2 seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah. Sianosis. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 3.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan. 2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. 2.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. 3.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. 5.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. 6.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. 7.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian: 1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan, pulang dan keuangan 2.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi. 5.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. 6.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya 7.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN

PENJELASAN FORMAT 1.General survey 2.Pola fungsi kesehatan 3.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala (mata hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa) a.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. b.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda 4.Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. 8.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. 9.Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi. 10.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan. 11.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah

yang berosientasi pada pencatatan perawat 12.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. 2.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1.Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan, 3.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. 4.Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. 5.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis. 6.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan

tindakan. 8.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. 9.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktuwaktu diperlukan.

DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative

Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apayang terjai, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya, miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. 2. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan

entu perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. 2.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. 5.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. 6.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN


Posted on Juni 23, 2008 by harnawatiaj

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1)Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: a)SOR (Source Oriented Record) Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. b)Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. c)POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang

berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. Sistem POR ini mempunyai 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Rencana awal Catatan perkembangan 2)Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: a)Format naratif Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. b)Format Soapier Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. Format soapier terdiri dari: S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan.

c)Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon (R) d)Format DAE Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan. e)Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain : Adanya perubahan kondisi pasien Berkembangnya masalah baru Pemecahan masalah lama Respon pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien untuk belajar Perubahan rencana keperawatan Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan Petunjuk membuat catatan perkembangan : Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif) Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi. dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan. Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan. Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut : Perhatikan dan ikuti petunjuk Lengakapi format dengan menggunakan kunci Gunakan tanda cek () atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya Beri tanda tangan dan nama jelas Dokumentasikan waktu dan tanggal Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan: Aktifitas sehari-hari Tanda-tanda vital Keseimabngan cairan Pengkajian kulit Gangguan system tubuh

Pemantauan prosedur keperawatan Pemberian obat-obatan Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku. Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.

Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : a.SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus b.POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) c.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note) Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) d.CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). e.PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan. f.FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana:

Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas, maka secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh) Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain: 1). CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus. 2). CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien. 3). CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/ diagnose keperwatan, tanggal ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien 4). CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnose keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai, rencana tindakan dan rasionalisme. 5). CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang diperoleh. 6). CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning). 7). CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan pasien pulang. Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan Sistem Pencatatan Medis atau biasa disebut dengan Rekam Medis Kesehatan (RMK) yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Dalam PERMENKES No.749a.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan

dikerjakan oleh perawat 2.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 3.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan. 2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. 2.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. 3.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. 4.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. 5.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. 6.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. 7.Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian: 1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan, pulang dan keuangan 2.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi. 5.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. 6.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya 7.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1.General survey 2.Pola fungsi kesehatan

3.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala (mata hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa) a.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. b.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda 4.Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. 8.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. 9.Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi. 10.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan. 11.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang

berosientasi pada pencatatan perawat 12.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. 2.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1.Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan, 3.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. 4.Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. 5.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis. 6.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan

Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan. 8.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. 9.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.

DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang

Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apayang terjai, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya, miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. 2. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal

3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN

Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. 2.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. 5.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. 6.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam. DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi : 1.Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat 2.Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. 3.Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar

dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan. 2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1.Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. 2.Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. 3.Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. 4.Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. 5.Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. 6.Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. 7.Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut. METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.

Petunjuk penulisan pengkajian: 1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien Riwayat pengotan Data pasien rujukan, pulang dan keuangan 2.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan : mayor body sistem Sistem respirasi Sistem kardiovaskular Sistem persarafan Sistem perkemihan Sistem pencernaan 3.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas) 4.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi. 5.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif. 6.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya 7.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi 8.Tuliskan ecara jelas dan singkat JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT 1.General survey 2.Pola fungsi kesehatan 3.ROS (review of body system) Untuk menentukan keadaan klien secara umum Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budaya Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh Mengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien: Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan. Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala (mata hidung,

mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin. PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa) a.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah. b.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda c.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya 2.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi 3.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda 4.Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan 5.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan 6.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan 7.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. 8.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan. 9.Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi. 10.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan. 11.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat 12.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi : 1.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.

2.Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien 3.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan. Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif: 1.Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan, 3.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. 4.Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. 5.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis. 6.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan. 8.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. 9.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani 10.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen 11.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 12.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.

DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi : 1.Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan 2.Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan (Terapeutik) Therapi Medicus Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Cemas Penurunan Cardiac out put Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen Suction bila tidak ada kontra indikasi Mengajarkan tehnik batuk Mengambil sample blood gas arteri Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress Mengatur lingkungan yang aman Mengalihkan orientasi yang realitas Atur posisi fowler/semi fowler Mengurangi pergerakan Mengatur lingkungan yang merangsang Mengatur pemberian Oksigen Pemberian obat ekspektoran Memeriksa sputum Mengukur blood gas arteri Memberi obat transquilizer sedative

Mengurangi diet yang mengandung sodium Infus cairan elektrolit sesuai BB Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apayang terjai, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi : Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya, miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat. Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu : 1. Prosedur invasive Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan. 2. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan 1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal 3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah 1. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan 2. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar 3. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN

Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi 1.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat. 2.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat 3.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 4.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan. 5.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit. 6.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam. Dokumentasi Keperawatan.Dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien,dokumentasi keperawatan adalah bagian yang tidak bisa dipisahkan.Dalam setiap pelaksaaan tugas, harus ada bukti yang tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang mempunyai nilai hukum.Tanpa adanya dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilakukan oleh tiap perawat tidak akan mempunyai nilai dan makna dalam tanggung jawab dan tanggung gugat.Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik' yang dituliskan dalam format yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan / paraf nama perawat dan juga menyatu dalam rekam medis pasien.Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, maka setiap langkah dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam dokumentasi keperawatan.

Tujuan pembuatan dari Dokumentasi keperawatan ini adalah sebagai berikut : 1. Sebagai Sarana Komunikasi.Dokumentasi yang dikomunikasikan dengan baik, lengkap serta akurat dapat berguna untuk membantu koordinasi antara para perawat, mencegah terjadinya perulangan informasi yang diberikan perawat kepada pasien sehingga tumpang tindih, meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan, dan dapat mempergunakan waktu dengan sebaik-baiknya. 2. Sebagai Tanggung Jawab Dan Tanggung Gugat.Jadi setiap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan bisa dipertanggungjawabkan secara hukum karena ada bukti tertulisnya. Dengan kita para perawat melakukan dokumentasi keperawatan maka segala tindakan kita bisa untuk dipertangungjawabkan baik kepada pasien atau pun di hadapan hukum.