Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR KECAMATAN NUHA KELURAHAN MAGANI RT..

LINGKUNGAN
SURAT KETERANGAN NO. /SKET/RT- /KM/V/2012 Ketua RT menerangkan bahwa : Nama : Umur : Tempat / Tgl. Lahir : Pekerjaan : Agama : Suku / Bangsa : Alamat Lengkap : No. KTP : Benar adalah Penduduk RT.. Lingkungan Kelurahan Magani Kecamatan Nuha sebagai berikut : a. Selama berdomisili di RT.. Berkelakuan baik b. Tidak / sedang tersangkut perkara pidana c. Ridak pernah menjadi / menyokong salah satu perkumpulan yang dilarang Pemerintah serta tidak pernah menjadi anggota Ormas terlarang. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk mendapatkan SKCK guna keperluan. Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan seperlunya. Catatan : coret yang tidak perlu Reg. No. : Mengetahui, Kepala Lingkungan Sorowako, 2012

Ketua RT..

Mengetahui, Lurah Magani

Anda mungkin juga menyukai