Endotoxemia en equinos Tambin conocido como sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

Estado clnico sistmico causado por la activacin generalizada de los mecanismos de defensa del hospedador, en respuesta a la accin de endotoxinas bacterianas en la sangre. Las endotoxinas son agregados de lipopolisacridos (LPS) y protenas derivadas de la pared externa de las bacterias Gram negativas. La pared externa est constituida por:

Lipoprotenas, con tres partes, la cadena O (algo diferente entre las bacterias Gram negativas, por lo que se la puede usar para diferenciarlas), la parte central de polisacridos (con capacidad antignica) y el lpido A (de l dependen la mayor parte de los efectos txicos de las endotoxinas). Fosfolpidos

Las causas la diseminacin de endotoxinas son variadas desde una peritonitis, pleurinitis, metritis, neumona, sobrecarga de hidratos de carbono inducido por laminitis e isquemia intestinal causadas por vlvulos intestinales o taponamiento. La pared intestinal proporciona una barrera de seguridad por lo que las toxinas no tienen acceso al resto del cuerpo. En condiciones normales, no tienen efectos nocivos sobre el animal. En un intestino sano, siempre hay una mezcla de bacterias gram positivas y de las bacterias Gram negativas, trabajando juntos para fermentar y romper la alimentacin del caballo. Hay casos donde la permeabilidad de la barrera mucosa intestinal aumenta, con frecuencia, en casos de enfermedades gastrointestinales agudas. Los pacientes con clico son los principales candidatos para el desarrollo de la endotoxemia, y las endotoxinas plasmticas se detectan en el 10 al 40% de los pacientes con clico en el momento de la admisin. Se evalu un porcentaje ms alto de caballos positivos a las endotoxinas cuando los animales eran presentados para intervenciones quirurgicas. Para que la translocacin de endotoxinas se vuelva peligrosa, deben cruzar la barrera intestinal excesivas cantidades y as superar al sistema fagoctico mononuclear, o por otro lado, la capacidad del hgado para destoxificar lipopolisacridos debe estar comprometida. Esto ultimo puede ser importante en condiciones tales como hepatitis, colangiohepatitis o derivaciones portosistmicas. Los efectos responden a mediadores inflamarios endgenos incluyendo endotoxinas, citosinas, eicosanoides, complementos y hormonas del estrs. El mecanismo de defensa autnomo se activa de manera exagerada, se produce dao colateral en el husped, progresando a un sndrome multiple de disfuncin de rganos y a veces puede causar choque. Los organismos responsables ms comunes de endotoxemia y la septicemia neonatal en los potros son bacterias gram-negativas, tales como E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Actinobacillus, y

Pseudomonas. El Sndrome Metritis Endotoxemia Laminitis (SMEL), tambin conocido como Complejo metritis laminitis septicemia; no es ms que una complicacin en yeguas recin paridas que padecen de infeccin uterina. Sus caractersticas estn bien definidas y debe considerarse como una verdadera emergencia veterinaria, ya que suele ser mortal en yeguas que no reciben el tratamiento adecuado. ACCIONES DE LAS ENDOTOXINAS. Tras su paso por el hgado (excedido en su capacidad de eliminacin), se distribuyen por todo el organismo, unidas a unas protenas transportadoras (se est investigando frmacos que bloqueen esta unin, de modo que las endotoxinas no lleguen hasta las clulas), hasta llegar a los neutrfilos y clulas del sistema mononuclear fagoctico, como macrfagos y monocitos (en investigacin: frmacos que bloqueen los receptores CD4 en estas clulas), donde producen la liberacin del factor de necrosis tumoral (FNT) y de citokinas, como la IL1 e IL6 (interleukinas), que inician la siguiente cascada de inflamacin: FACTOR DE NECROSIS TUMORAL CITOKINAS (IL1, IL6) Clulas Granululadas. Macrfagos. Clulas. Plaquetas Endoteliales cebadas PGI2 LEUCOTRIENOS HISTAMINA TXA2 (tromboxano A2) PAF (factor liberador de plaquetas) PAF PAF ROS (radicales libres de oxigeno) ROS SEROT. PGE2 Algunas caractersticas de las endotoxinas En contraste con las exotoxinas termolbiles secretada por las bacterias, las endotoxinas fueron reconocidos por sus propiedades de resistencia al calor y el hecho de que se asocia con la estructura de las bacterias, en lugar de ser activamente secretada por ellas. Se componen de regiones hidrfobas e

hidrfilas. La porcin hidrfila de endotoxina consta de los polisacridos Oespecficos y una regin central. La regin O-especfica polisacridos proporcionan endotoxinas con sus especificidades serotipo bien reconocidos, Considerando que la regin hidrfoba contiene el txico "lpido A" regin que imparte los efectos deletreos de endotoxinas. Las bacterias con endotoxinas que

contienen completa las regiones de polisacridos tienen un aspecto liso, mientras que las bacterias mutantes con polisacridos incompletos tienen un aspecto rugoso. Debido a que el ncleo y el lpido A regiones han sido bien conservadas a travs de bacterias Gram-negativas, las endotoxinas se han utilizado en las vacunas para generar anticuerpos diseados para proporcionar una proteccin cruzada contra endotoxinas de diferentes especies de bacterias Gram-negativas
Causas Es causada por la presencia de los lipopolisacridos (entodoxinas) de la pared celular de bacterias Gram negativas en la sangre, que se caracteriza clnicamente por alteraciones de todos los sistemas corporales principales. Estas anomalas son: Alteraciones importantes de la funcin cardiopulmonar. Transtornos de los elementos celulares de la sangre, que con frecuencia generan coagulopatas. Cambios en la integridad vascular. Disminucin del metabolismo y del flujo de sangre a los rganos, lo que genera insuficiencia cardiaca y renal. Cambios importantes en la funcin gastrointestinal, especialmente en la motilidad. Disminucin de la perfusin de los tejidos perifricos, lo que produce shock. Necesidad de tratamiento intensivo y complejo. Tasa de mortalidad elevada. Fisiopatologa En el desarrollo de la enfermedad se contemplan 3 fases: a) Fase de hipercoagulabilidad: se desencadena la cascada de coagulacin dentro de los vasos sanguneos y se producen cogulos que dan paso a la siguiente fase. b) Fase de trombosis: corresponde a la formacin de trombos que se diseminan en la circulacin capilar provocando trombosis con necrosis de los rganos o tejidos afectados, que en la mayora de los casos corresponden a rin y pulmn. c) Fase de hemorragia: la presencia de trombos producidos en la fase anterior desarrollan la fase de fibrinlisis, aumentando la tasa de plasmina circulante.

Aparecen as los factores de degradacin de la fibrina, productos anticoagulantes por inhibir la polimerizacin del fibringeno. Se da una alta tendencia a la hemorragia Signos clnicos Durante el examen fsico no son especficos y puede ser confundido por los signos de la enfermedad principal responsable de la liberacin de endotoxinas: -Isquemia -Taquicardia -Taquipnea -Membranas mucosas oral y esclertica: Plidas o congestionadas, en tonos desde rosa plido, rojo obscuro, o azul-morado presentando o no un anillo txico gingival, decoloracin en la periferia de la encia encima de los incisivos y mas evidente en el adulto. Ya que los cambios en el color de la mucosa estn asociados a lesiones que conllevan estrangulacin vascular causando cambios hipovolmicos por la redistribucin de los fluidos. -Tiempo de llenado capilar elevado. -Pulso arterial disminuido: Puede indicar que el caballo esta entrando en shock hipovolmico -Hipertermia: Por la isquemia y necrosis que puede haber en el rgano, o ya hay peritonitis. -Deshidratacin por sudoracin o por prdidas de lquidos en la isquemia. -Extremidades fras por trombos. -Disminucin en los ruidos gastrointestinales por: Desplazamiento, torsin, intususcepcin, vlvulo, impactacin. -Dolor abdominal de leve a moderado: se rascan con los miembros anteriores, se miran los flancos, se revuelcan. -Escretas parecidas a las heces de vaca Con endotoxemia prolongada o grave, los signos de colapso cardiovascular y la falla mltiple de rganos predominan. Y sus signos son estupor, extremidades fras, sudoracin profusa, debilidad de los pulsos perifricos, temblores musculares, congestin difusa prpura de las membranas mucosas, edema,

oliguria o anuria, distensin abdominal de leo, y puede haber signos de Coagulacin intravascular diseminada. Estos signos ms tarde se asocian generalmente con un pobre pronstico grave. Los cambios en el hemograma son leucopenia, caracterizado por neutropenia, aumento del nmero de bandas, y la presencia de txicos en la morfologa de los neutrfilos (organismos Doehle, citoplasma basfilo, vacuolizacin o granulado) son los cambios clsicos hematolgicas vistos durante la endotoxemia aguda o infeccin bacteriana abrumadora. Otros cambios clnico-patolgicos que acompaan a la endotoxemia son inespecficos, pero pueden incluir hemoconcentracin, azotemia, acidosis metablica, hipoglucemia en recin nacidos, el aumento de anin gap, hipocalcemia, aumento de las enzimas celulares, y la hipoxemia, trombocitopenia, prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activado y tiempo de protrombina y aumento de la concentracin de productos de degradacin de fibrina y de muestras del sello de coagulopata intravascular diseminada. Diagnostico de laboratorio Hemograma: Hemoconcentracin, Neutropenia con desviacin a la izquierda y toxicidad, evolucionando despus hacia neutrofilia. Trombocitopenia (menos de 100.000/Ul) cuando existe CID. Tener cuidado al valorar las plaquetas en un caballo endotoxmico. El EDTA puede inducir agregacin plaquetaria, dando lugar a una seudotrombocitopenia. No obstante, esta agregacin es ms intensa en caballos endotxicos. Por ello, siempre es recomendable realizar una extensin sangunea, para apreciar si las plaquetas estn agregadas(seudotrombocitopenia) o si existe una verdadera trombocitopenia. Bioqumica plasmtica: Acidosis metablica: aumento de cido lctico, incremento del anion gap y reduccin de la PaO2.Elevacin de las enzimas hepticas y musculares, indicando lesin por falta de riego en estos rganos, as como por la actuacin directa de las endotoxinas. Azotemia prerenal, que evolucionar hacia renal.Alteraciones en la coagulacin sangunea cuando existe CID (Esto lo veremos en el tema de CID) Tratamiento Existen cuatro momentos de actuacin teraputica en una endotoxemia: 1. Prevencin de la entrada de endotoxinas hacia la circulacin: Es difcil, pero se puede llevar a cabo en aquellos animales con isquemia intestinal severa, en los que se sabe que la mucosa digestiva est desvitalizada y permitir la entrada de endotoxinas. El tratamiento es quirrgico, eliminando la zona afectada.

2. Neutralizacin de la endotoxina antes de que interaccione con las clulas inflamatorias: POLIMIXINA B, un antibitico que forma un complejo estable con el lpido A de la endotoxina. Hay que tener en cuenta que la polimixina B es un antibitico muy txico, pero a las dosis a las que se usa estos efectos son mnimos (dosis antibitica, 30.000UI/kg, dosis antiendotxica, 6.000 UI/kg, 2.5 mg/kg). Hay sueros hiperinmunes con anticuerpos antiendotoxinas frente a la regin O central de E coli o de S. typhymurium. No obstante, su administracin es cara y an no se ha demostrado de un modo cientfico su efecto beneficioso. Un inconveniente es que su accin sera positiva slo al inicio del proceso, antes de que las endotoxinas interaccionen con las clulas inflamatorias. En la actualidad se est valorando su uso como medida profilctica. Hasta que no se disponga de datos exactos, el frmaco ms til dentro de este segundo punto de actuacin. 3. Prevencin de la sntesis, liberacin o accin de los mediadores de la inflamacin: AINEs: flunixin meglumine debido a su capacidad de inhibicin de la sntesis de prostaglandinas, es el AINE endotxico ms potente. Se debe usar a dosis reducidas (0.25 mg/kg), debido asus efectos secundarios (ulceracin gastrointestinal y fallo renal). Los otros AINEs tienen una accin endotxica ms limitada. AIEs: NO SE USAN EN EL CABALLO ENDOTXICO. Si bien hay que considerar que podran tener efectos beneficiosos, ya que reducen la sntesis de eicosanoides, inhiben la produccin del FNT, estabilizan las membranas celulares y previenen la activacin de los neutrfilos. Sin embargo, sus efectos negativos dominan sobre los positivos. As, deprimen la actividad fagoctica de los macrfagos y neutrfilos, inhiben la respuesta inmune, retrasan la recuperacin de las lesiones, y sobre todo, incrementan sobremanera el riesgo de LAMINITIS. Los acidos omega 3; como el cido linoleico y el cido eicosapentanoide, son una forma efectiva de reducir la sntesis de los mediadores de la inflamacin derivados del cido araquidnico es la sustitucin de dicho cido con otros cidos grasos. Estos cidos se encuentran en el aceite del pescado, aceite de soja y semillas de lino. El ms utilizado en el caballo es el aceite de soya. 4. Prevencin de la activacin celular inducida por la endotoxina. Esta aproximacin teraputica est en investigacin en la actualidad. Se basa en el estudio de genes que se expresan en funcin de las endotoxinas. Adems de estas aproximaciones de tratamiento, se debe hacer un manejo mdico de las complicaciones, del siguiente modo: control de la hipovolemia: Mirar en el tratamiento del clico la fluidoterapia en un caballo con clico. El uso de antibiticos son un tema controvertido ya que pueden aumentar la liberacin de endotoxinas, hay casos donde se utilizan: En

todos los potros menores de 6 meses, debido al gran riesgo de septicemia. Cuando se sospecha o se sabe que existe una proliferacin de bacterias gram negativas, con un cambio en el leucograma, como por ejemplo, se produce en una salmonelosis o en una clostridiosis Cuando existen evidencias de alteraciones en la hemostasia, tales como trombosis yugular o hemorragias petequiales en la mucosa. Se usarn antibiticos de amplio espectro o frente a Salmonella si los cultivos dan positivo en este caso. La administracin previa de frmacos antiendotxicos, como el flunixn y la polimixina B reduce el empeoramiento de la endotoxemia por antibiticos. Uso de anticoagulantes, como la heparina es controvertido, por que se consume muy rpidamente durante las coagulopatias sistmicas y debido a su reducido peso molecular se puede perder cuando existen erupciones e la barrera digestiva. Actualmente se tiende a usar ms la aspirina, ya que sta adems de actuar como agregante plaquetario, reducir el riesgo de laminitis. Su efecto analgsico es leve. En caballos con alteraciones hemorrgicas es til la plasmoterapia, ya que sta proporcionar protenas plasmticas, factores de coagulacin y posiblemente anticuerpos frente a las endotoxinas. Tambin se utilizan compuestos eliminadores de radicales libres de oxgeno: Tienen gran importancia en la fisiopatologa de la endotoxemia y se relacionan, asimismo, con la aparicin de laminitis. Aunque se ha descrito la administracin de alopurinol (un inhibidor de la xantina oxidasa), el ms empleado es el dimetilsulfxico o DMSO (solucin IV al 10% en una solucin de dextrosa al 5%, a dosis de 0.5 a 1 g/kg, cada 6 -12 h). debe de haber cierta precaucion con su uso, ya que es nefrotoxico y en dosis elevadas causa hemolisis. La utilizacin de soporte de miembros tambin son tiles, adems de una buena cama abundante y limpia, el uso de vitamina B y uso de protectores hepticos, por su accin de destoxificacion. Se usaran compuestos con glucosidos y con agentes lipotropicos (metionina y la colina). Bibliografa 1. - Clinical, Hematological, and Biochemical Analysis of Experimental Endotoxemia in Thoroughbred Horses; Oikawa, M., Yamaoka S.; J. equine Sci.; 2003. 2. https://sites.google.com/site/endotoxemiaencaballos2011/causas 3. Endotoxemia and colic; Smith Thomas, H.; California thoroughbred; 2006.