*#

PIi RTUB U H A N S I I.dI' SfiN I t;AY{ )N{i ll'{rt I--,{YSI A

pinfensns, eniny"*la* Dato'Menr Flahrnan pEHCfpfAOnr"r Ahd DPCM SUKAN O9I1I 2OOI APS AKIA PEMBANGUNAN
l.lo. llendaftararr: it6 1{i t 96.3i

MENJADI AHLI PERMOHONAN

Kepada Agung Setiausaha penrnttonaq Ahli menjadi PSSGM. Seliranya sayaOiHima'; sayame$gak, nemdronunhrk dibawah Sayayaq bertandatangar ini. dar. aftanpatuhke@a perbmbagaan peratlra*perabranPertubuhsr Sayabaikrarbdawa segdailmuyan$sayapd;*fli berlaht dengatkeizinan Gm atar PertuhrharSayabersetuju sekiranya td* boleh dtunlukaiakepadaoranglainmelainkan jawabkan. pihakPertubuhan boH' dipertanggung {idak ahrr persemb*ran, kernahrgarsnma lalihan @+apa : berkut Bersana dsedakan lni @arar seperti kddaratAhli YuranT*runan
Jutddt

RM5.00 RM5.00

Fldup Yuran irerda'lrar Sarnur YuranPendaftaran KelbuF{# Terus

R\tl00.m RM10.00

E
Td,IHP Pekerjan TadkhLdrir Pernotpn Tanda Tangan Cop TandaTargarddt

Nala Po.nuh

Alanat

No.KadFengenalan TempatLdrir SekofahInslihrsi Maiikat I / 3rulath

Tarikh SO(OHGAN OLEH DAEMH Takh Tedma No.Reit oldt Ahli SOKOT'IGAI| BAHAGIAN NEGERI Nomb,or dipenuhi Negeri ) {

iia aicli:
Tadkh Terima hb. Restt

t-T-l
dan TandaTangan CoP

( Nombor Kawalan dipenuhi lbupejabat Pusat oleh UNTUK KEGUNAAN IzuPEJABAT ) PenrdmandilukskanDiblak / :
Ta*hTerima No-Resit Tangan Cop Tanda dan