Anda di halaman 1dari 4

STATUS PASIEN

No. Rekam Medis Tanggal dan Pukul Masuk RSAY

: : 30 Agustus 2012 pukul 11.00 WIB

I.

Anamnesis a. Identitas Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Agama Suku Alamat : Ny. J : Perempuan : 54 th : Islam : Lampung : ganjar Sari

b. Riwayat Penyakit

Keluhan Utama Batuk-batuk kurang lebih 2 minggu

Keluhan Tambahan Tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang Os datang dengan batuk-batuk kurang lebih 2 minggu , batuk berdahak berwarna agak coklat, kurang lebih 1 minggu terakhir ini berwarna kuning kental, sekarang berwarna putih. Sesak nafas tidak ada. Nyeri dada disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Os tidak pernah menderita penyakit serius.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita gejala yang sama.

II. Pemeriksaan Fisik a. Status Present Keadaan Umum Kesadaran Suhu : tampak sakit sedang : compos mentis : 37 derajat celcius

Frekuensi nadi Frekuensi nafas Status gizi

: 80 : 20 x/menit : baik

b. Status Generalis KEPALA Muka Rambut Mata Telinga Hidung Mulut : simetris, tidak ada pembengkakan : hitam, lebat, distribusi rambut normal, kulit kepala sehat : konjungtiva non-anemis, sclera non-ikterik, kornea jernih, pupil normal : bentuk normal, serumen -, nyeri -, membrane timpani normal : tidak ada napas cuping hidung, bentuk hidung normal, secret tidak ada. : trismus (-), halitosis (-), bibir mencucu.

LEHER Bentuk Trakea KGB JVP : normal, tidak ada massa : berada di tengah leher : tidak membesar : meningkat

TORAKS Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : bentuk toraks normal, pergerakan simetris, tidak ada retraksi : pergerakan simetris, fremitus vocal kanan=kiri, tidak teraba massa : sonor : wheezing ronki

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS IV linea aksila anterior sinistra, diameter 2 cm : batas kiri jantung melebar ke linea aksila anterior sinistra : murmur +, gallop -.

PARU POSTERIOR Inspeksi : bentuk dan ukuran toraks normal, penggunaan otor-otot bantu pernafasan (-), ruang antar iga tidak melebar, tidak ada retraksi Palpasi Perkusi Auskultasi : pergerakan pernafasan simetris, fremitus vocal kanan=kiri : sonor : vesikuler

PARU ANTERIOR Inspeksi : bentuk dan ukuran toraks normal, penggunaan otor-otot bantu pernafasan (-), ruang antar iga tidak melebar, retraksi Palpasi Perkusi Auskultasi : pergerakan pernafasan simetris, fremitus vocal kanan=kiri : sonor : vesikuler

ABDOMEN Inspeksi Auskultasi Palpasi : bentuk normal, massa (-) : bising usus 6x/menit, tidak ada bruit : hepar teraba 14 jari di bawah costa, spleen berada di shuffner nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan andomen (-) Perkusi : pekak

GENITALIA EKSTERNA Laki-laki, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS Superior Inferior : sianosis -/-, edema -/: sianosis -/-, edema -/-

III. Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin Tidak dilakukan

Urin Rutin Tidak dilakukan

Feces Rutin Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang Lain/Anjuran Foto Toraks : corakan vaskuler meningkat

IV. Diagnosis Banding

V.

Diagnosis Kerja Bronchitis Akut

VI. Penatalaksanaan Ixor 2 dd 1 50 mg Bisolvon 1/3 / GG 1 / DMP 1/3 / Terasmo / Iners 1/3 Sidiadril 3 dd I C 2x1

VII. Prognosis Dubia