KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

SERSE:

A.7

PRO JUSTISIA

SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN

No. Pol: .
PERTIMBANGAN

: Untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, perlu dilakukan tindakan

pengeledahan rumah.

DASAR

: 1. Pasal 1 butir 17, pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, pasal 7 ayat (1) huruf
d, pasal 11, pasal 32, pasal 36, pasal 125, pasal 126, pasal 127
KUHAP.
2. Laporan Polisi No. Pol : .tanggal
3. Permintaan dari ...
4. Surat izin Pengeledahan dari Ketua Pengadilan Negeri .
No. tanggal ...
DIPERINTAHKAN

KEPADA

: 1. Nama
Pangkat/Nrp

: .

Alamat

: .

2. Nama

UNTUK

: .

: ..

Pangkat/Nrp

: .

Alamat

: .

: 1. Melakukan Penggeledahan rumah dari

terletak di , guna melakukan ...............
a. Pemeriksaan , dan atau
b. Penyitaan, dan atau
c. Penangkapan

Sehubungan dengan terjadinya tindak pidana

Sebagaimana dimaksud dalam pasal .
2. Dalam waktu dua hari setelah melaksanakan Surat Perintah ini harus
membuat Berita Acara Penggeledahan.

DIKELUARKAN DI

: .

PADA TANGGAL

: .....

KEPALA .......

Selaku
Penyidik/ Penyidik Pembantu

.., Nrp .

Tanda Tangan
Yang Menerima Perintah

KEPALA ...
selaku
Penyidik/Penyidik Pembantu