BERITA ACARA PEMERIKSAAN Nomor : .

PEMERIKSAAN ATASAN LANGSUNG BENDAHARAWAN KHUSUS BARANG Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga puluh Satu bulan Mare tahun Dua ribu Empat, yang bertandatangan dibawah ini selaku atasan langsung Bendaharawan Khusus Barang Unit Dinas ……………….. Kabupaten ……………., Tahun Anggaran 2004 yang ditunjuk dengan Surat Keputusan …………………. Nomor : 027/39/I/2004/BP Tanggal 14 Januari 2004, telah melakukan terhadap penyelenggaraan tugas-tugas Bendaharawan Khusus Barang sebagaimana tersebut pada Berita Acara ini. Adapun Bendaharawan Khusus Barang tersebut adalah : Nama NIP. : :

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : (terlampir) Kesimpulan Pemeriksaan : Tidak ditemukan masalah. Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Diperiksa : Bendaharawan Khusus Barang

Kepala Dinas …… Kabupaten ………….. Atasan Langsung Bendaharawan Khusus Barang

nama NIP. …..

Nama .NIP. …..

Catatan tentang mengerjakan buku/kartu berdasarkan Peraturan yang berlaku 5. Atasan Langsung Bendaharawan Khusus Barang nama NIP.NIP. . Keterangan tentang selisih lebih/kurang 2. : : : : : sesuai ketentuan yang berlaku : sesuai ketentuan yang berlaku : Kabag Tata Usaha : Sesuai dengan Kepmendagri dan Otda Nomor 11 Tahun 2001. : Diketahui oleh Atasan Langsung Bendaharawan Khusus Barang - : Atasan Langsung Yang Diperiksa : Bendaharawan Khusus Barang Kepala Dinas …… Kabupaten …………. …. Catatan lain buat mempertimbangkan caranya Menguasai pengelolaan barang dan cara yang Dianggap perlu Demikian pendapat kami atas pemeriksaan gudang/brang tersebut.. Ditinjau dari segi perhubungan b. Nama . Catatan tentang Penutupan Buku Penerimaan/ Buku Pengeluaran Barang 6. …. Catatan tentang adanya barang titipan 8. Dintinjau dari segi keamanan 3. Lokasi gudang/tempat penyimpanan barang a. Catatan tentang tata cara penyimananan barang : 7. Tempat penyimpanan kunci gudang kedua 4.. Pemeriksaan gudang/barang terakhir dikerjakan oleh 9.-2PEMERIKSAAN BARANG (GUDANG) INI MEMBERIKAN PANDANGAN SEBAGAI BERIKUT : 1..