Majelis Pendidikan Tinggi, Penelitian dan Pengembangan Muhammadiyah

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TAPANULI SELATAN FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN ( FKIP ) PADANGSIDIMPUAN
Jl. St. Mohd. Arif No. 32 Padangsidimpuan 22716 Telp. ( 0634 ) 21696

LAMPIRAN :

SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor Nomor : SE-1.38/DJA/1./7/1980 : 19/ SE/1980 SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH Nomor : /01/ket/II.3.AU/F/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama 2. NIDN 3. Pangkat dan Golongan /Ruang 4. Jabatan 5. Pada Sekolah/Kursus/Kuliah Dengan Lama Pekerjaan Untuk Dengan ini menyatakan sesungguhnya : 6. Nama 7. NPM 8. Tempat /Tanggal Lahir Adalah benar Mahasiswa 9. Kuliah Pada 10. Program Studi 11. Tingkat/Semester 12. Tahun Akademik Dan bahwa wali dari anak tersebut 13. Nama 14. NIP 15. Pangkat dan Golongan /Ruang 16. Instansi

: H. MHD ARIS LUBIS, S.Pd : 0120095601 : Asisten Ahli :Dekan FKIP UMTS : S.1 5 s/d 7 Tahun

: FERI KURNIAWAN : 090109.0093-P : Manunggang Jae, 11 November 1987 : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan ( FKIP ) : Universitas Muhammadiyah Tapanuli Selatan : Bimbingan dan Konseling : III/ V : 2012-2013

: ROBERT LUBIS,A.Ma.Pd : 19611231 198201 1 008 : Pembina IV / a : SD Negeri No. 100970 Sigalangan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dengan catatan bahwa ia tidak/belum pernah menerima Beasiswa/ Tunjangan Ikatan Dinas.

25 September 2012