CUSTOMER WELLNESS CARE FORM

NAME GENDER HP NO.

: : :

DATE HEIGHT AGE

: : :

DATE

WEIGHT

BODY FAT (%)

BWR (%)

MUCLE MASS

PHYSIQUE RATING

BMR

BMA

BONE MASS

VISCERAL FAT

STANDARD

DATE

ABDOMEN (CM)

WAISLINE (CM)

HIPLINE (CM)

THIGHT (CM)

CALF (CM)

ARM (CM)

SUSAH BANGKIT/MAMUN/TIDAK BERTENAGA LETIH/MENGANTUK LENGUH SELURUH BADAN GASTRIK/UBAT ANGIN/UBAT CEPAT LUPA CEPAT MARAH/HOT TEMPER TEKANAN (KERJA/RUMAH/KEWANGAN) KENCING MANIS/UBAT ( KENCING TENGAH MALAM SUSAH TIDUR/TAK LENA MALAM SENANG TERJAGA BERDENGKUR SAKIT BELAKANG/PINGGANG SAKIT URAT SAKIT SENDI (LUTUT/LENGAN/BAHU) SAKIT PUNGGUNG/PAHA/BETIS ) ) TEKANAN DARAH TINGGI/RENDAH/UBAT (

SEMBELIT(JARANG/SUSAH/KERAS) BUASIR/ BERDARAH TEGANG DI BAHAGIAN LEHER KOLESTROL TINGGI/UBAT ( ) HAID TIDAK TEPAT (AWAL/LEWAT/KERAP) KETULAN DARAH/WARNA COKLAT/BERBAU SENGGUGUT/UBAT KEPUTIHAN/BANYAK/BERBAU/WARNA HIJAU PENING KEPALA SAKIT KEPALA/MIGRANE SAKIT TUMIT KAKI/TAPAK KAKI KEBAS KAKI/TANGAN/BADAN GOUT ASMA/PENAT MASALAH JANTUNG RESEDUNG (BERSIN/SELESEMA/HIDUNG BERAIR) ALERGI (SEAFOOD/UBAT/SERANGGA) KEGUGURAN RAMBUT/GUSI BERDARAH

PAKEJ 3+2 DEPOSIT (RM10) BALANCE FULL PAYMENT (RM39)

YOUR PERSONAL WELLNESS COACH: DIYANA 017-5366072 / SHUBAN 019-7529100

CUSTOMER WELLNESS CARE FORM

NAME GENDER HP NO.

: : :

DATE HEIGHT AGE

: : :

DATE

WEIGHT

BODY FAT (%)

BWR (%)

MUCLE MASS

PHYSIQUE RATING

BMR

BMA

BONE MASS

VISCERAL FAT

STANDARD

DATE

ABDOMEN (CM)

WAISLINE (CM)

HIPLINE (CM)

THIGHT (CM)

CALF (CM)

ARM (CM)

SUSAH BANGKIT/MAMUN/TIDAK BERTENAGA LETIH/MENGANTUK LENGUH SELURUH BADAN GASTRIK/UBAT ANGIN/UBAT CEPAT LUPA CEPAT MARAH/HOT TEMPER TEKANAN (KERJA/RUMAH/KEWANGAN) KENCING MANIS/UBAT ( KENCING TENGAH MALAM SUSAH TIDUR/TAK LENA MALAM SENANG TERJAGA BERDENGKUR SAKIT BELAKANG/PINGGANG SAKIT URAT SAKIT SENDI (LUTUT/LENGAN/BAHU) SAKIT PUNGGUNG/PAHA/BETIS ) ) TEKANAN DARAH TINGGI/RENDAH/UBAT (

SEMBELIT(JARANG/SUSAH/KERAS) BUASIR/ BERDARAH TEGANG DI BAHAGIAN LEHER KOLESTROL TINGGI/UBAT ( ) HAID TIDAK TEPAT (AWAL/LEWAT/KERAP) KETULAN DARAH/WARNA COKLAT/BERBAU SENGGUGUT/UBAT KEPUTIHAN/BANYAK/BERBAU/WARNA HIJAU PENING KEPALA SAKIT KEPALA/MIGRANE SAKIT TUMIT KAKI/TAPAK KAKI KEBAS KAKI/TANGAN/BADAN GOUT ASMA/PENAT MASALAH JANTUNG RESEDUNG (BERSIN/SELESEMA/HIDUNG BERAIR) ALERGI (SEAFOOD/UBAT/SERANGGA) KEGUGURAN RAMBUT/GUSI BERDARAH

PAKEJ 3+2 DEPOSIT (RM10) BALANCE FULL PAYMENT (RM39)

YOUR PERSONAL WELLNESS COACH: DIYANA 017-5366072 / SHUBAN 019-7529100